Terapia Nutricional nas Neuropatias I Consenso de Disfagia Úlceras de pressão

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CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA NEUROLÓGICA
Doenças neurológicas podem ser classificadas em 2 tipos:
1-Doença neurológica que surge de deficiência ou
excesso nutricional
As doenças de etiologia nutricional são atribuídas:
• Alcoolismo (causa mais freqüente);
• Desnutrição
• Má absorção
2-Doença neurológica com etiologia não nutricional
A terapia nutricional nesses casos é adjuvante ao controle
médico.
LESÕES, TRAUMAS E SINAIS DE LOCALIZAÇÃO
O cérebro é composto pela substância cinzenta (córtex
cerebral), substância branca e pelos gânglios da base. O
córtex cerebral possui diversas áreas com uma função
determinada, que pode ser perdida na ocorrência de uma
lesão nesta área.
Fig.1 – Anatomia
As lesões, traumas ou massas localizadas, acarretam uma
série de conseqüências dependendo do local afetado, como:
Lobo frontal – Manifestações psiquiátricas (depressão,
mania, alteração de personalidade);
Lobo frontal próximo a base do crânio – Pode perder
olfato e ter alterações visuais;
Porção central – Apraxia motora
Lobos temporais – Afeta memória, funções da fala e
pode ter convulsões;
Lobo parietal direito – incapacidade de focalizar atenção,
ignora o lado esquerdo do corpo;
Junção dos lobos temporal, parietal e frontal – problemas
na fala;
Lobos occipitais – cegueira cortical;
Cerebelo e tronco cerebral – Hidrocefalia;
Tronco cerebral - Pode afetar qualquer nervo craniano
que inerva a face e cabeça, prejudicando a nutrição do
paciente, já que não conseguem se alimentar sem o risco de
aspiração de líquidos e alimentos para os pulmões;
Medula – Afeta centro respiratório e cardíaco, causam
sinais do neurônio motor ao nível da massa e sinais motores
superiores abaixo da massa.
Hipófise e hipotálamo – Manifestações sistêmicas
(anormalidades eletrolíticas e metabólicas secundárias à
desregulação de hormônio adrenocortical, tireóideo e
antidiurético), déficits binoculares e síndrome da secreção
inapropriada de hormônio antidiurético.
Hipotálamo – Anorexia ou excesso de alimentação;
Nervos periféricos e junção neuromuscular – prejuízo no
ato de alimentar-se.
TERAPIA NUTRICIONAL
O tratamento do pacientes neurológico é complexo.
Esses pacientes estão em risco de desnutrição pelo
comprometimento de obter, preparar e levar os alimentos à
boca, da capacidade cognitiva e pela presença da disfagia.
A avaliação nutricional tem como objetivo melhorar os
resultados e a qualidade de vida do paciente. A avaliação
nutricional deve conter:
História dietética – avaliar mastigação, deglutição;
História de perda ou ganho de peso – Perda 10% -
risco nutricional;
Anemia não deve ser observada, pois o ferro é
necessário para síntese de dopamina e serotonina.
Alterações decorrentes da doença neurológica:
Declínio na função e capacidade de cuidar-se;
É necessário ajuda para realizar necessidades básicas,
como a busca pelo alimento;
Nas lesões agudas (Trauma, AVC) – Pode ser
necessário o suporte nutricional enteral;
Em situações onde o preparo dos alimentos torna-se uma
difícil tarefa:
Utilizar alimentos de conveniência;
Utilizar alimentos prontos, pré-embalados em porções
individuais.
Questões alimentares
O paciente com doença neurológica pode apresentar
algumas incapacidades de acordo com a região do SNC que
for lesada, incapacitando-o de alimentar-se.
Fraqueza dos membros, paralisia do lado
dominante – O ato de comer torna-se desagradável
e aumenta o risco de aspiração (sentar o paciente
ereto);
Saciedade precoce – Refeições pequenas e
freqüentes podem ajudar;
Hemianopsia e negligência – Pode prejudicar o
paciente, pois apresenta apenas a visão de uma
lado e ignora a parte afetada do corpo;
Confusão e demência – Paciente não lembra de
alimentar-se, não consegue preparar a alimentação
com segurança – É NECESSÁRIO SUPERVISÃO
E ASSISTÊNCIA.
Processo oral
Durante este estágio da alimentação alguns problemas
são encontrados, como:
Tosse
Alimentação prolongada
Disfagia
TERAPIA NUTRICIONAL NAS NEUROPATIAS
Aspiração de
alimentos para os
pulmões
Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
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A disfagia é um problema comum nesses pacientes e
tem sintomas associados como: babar, sufocar ou tossir
após ou durante as refeições, incapacidade de sugar, reflexo
de vômito ausente, infecções respiratórias crônicas, perda
de peso e anorexia.
Deglutição
O processo de deglutição pode ser dividido em 3 fases:
= O alimento combinado com a saliva é
mastigado (se necessário) e um bolo é formado pela língua
que empurra o alimento para trás da cavidade oral
espremendo-o contra o palato mole e duro.
Na Pressão Intracraniana aumentada ou lesão do nervo
craniano ocorre enfraquecimento dos movimentos linguais e
do músculo labial, levando a dificuldade de formar o bolo e
movê-lo.
= Esta fase ocorre em 4 eventos
consecutivos:
Palato mole eleva-se fechando a nasofaringe;
Hióide e a laringe se elevam e as cordas vocais
protegem a via aérea;
Faringe se contrai e o esfíncter cricofaríngeo relaxa
permitindo a passagem do alimento para o esôfago;
Reinicia-se a respiração.
Os sintomas de incoordenação nesta fase incluem
vômito, asfixia e regurgitação nasofaríngea.
= O bolo prossegue pelo esôfago até o
estômago. Esta fase é completamente involuntária.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Primeiro passo obrigatório. Deve incluir avaliação global
e histórico do peso. O reconhecimento de sinais precoces e
sintomas de disfunção é imprescindível para a rápida
implementação do plano de cuidado apropriado. As
variáveis-chaves que afetam a ingestão nutricional devem
ser avaliadas cuidadosamente (obtenção, preparo e ingestão
do alimento).
DISFAGIA (FICAR ATENTO AO GRAU DE DISGAFIA
SEGUNDO DAN WAITZBERG)
O grau de disfagia deverá ser avaliado e, desta forma,
traçada a conduta, objetivando a alimentação por via oral
segura ou alteração da consistência, do método de
administração ou ambos.
De acordo com o Dan, a textura é modificada de acordo
com o grau de disfagia, como:
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
Normal
Grau de
purê: purê,
preparações
homogêneas
e pudins
Grau de
alteração
mecânica:
coesividade de
Semi-sólidos,
requer
habilidade de
mastigação
frutas e
vegetais
Excluir
produtos secos
(crackers)
Grau de
maciez: Sólidos
macios
Requer
habilidade para
a mastigação
Fácil de cortar -
carnes, frutas e
vegetais
Excluir
alimentos duros
e muito secos
Qualquer
alimento
de
textura
sólida
A utilização de modificadores de consistência, além de
favorecer a deglutição, aumenta o aporte calórico e diminui o
risco de aspiração.
ATENÇÃO: Condutas da KRAUSE para líquidos e textura
para pacientes com dificuldades de deglutição.
Líquidos
• São facilmente aspirados para os pulmões - Pneumonia
• Engrossamento de líquidos (leite em pó magro, maisena,
suplementos modulares de CHO ou engrossadores
contendo maisena modificada);
• Preferir líquidos com alto percentual de água;
• Picolés, gelo e frutas frescas – Fonte adicional de água;
• Estimular fontes não cafeinadas – Cafeína tem efeito
diurético;
• Leite – Associado a sintomas de produção excessiva de
muco (Não tem comprovação) – Não retirar da alimentação!
Encorajar o uso com espessantes;
• Bexiga neurogênica –– Distribuir líquidos uniformemente;
OBS: Para diminuir a freqüência da ITU – Aumentar a
ingestão de suco de uva do monte.
Textura
• Progressão da doença - disfagia e eliminação de grupos
alimentares inteiros.
• Suplementação vitamínica pode ser necessária;
• Alterar a consistência para mole ou purê;
• Incentivar refeições pequenas e freqüentes;
• A deglutição pode ser melhorada acentuando o paladar,
textura e temperatura dos alimentos;
• Substituir água por sucos;
• Temperatura fria é melhor tolerada;
• Carbonação – Pode ser bem tolerada pela modificação da
textura;
• Molhos e condimentos – Facilitama deglutição;
• Massas úmidas, ensopados e ovos – Bem tolerados
As enfermidades sistêmicas como alcoolismo,
incapacidade de ingestão de alimentos, síndromes de má-
absorção, síndromes paraneoplásicas, hipotireoidismo,
insuficiência renal, SIDA, gastrectomia, cirurgia bariátrica,
dentre outras, podem causar DEP e/ou desnutrição
vitamínica.
O alcoolismo é a causa mais comum relaciona às
polineuropatias por deficiências nutricionais.
1.AMBIOPIA NUTRICIONAL causada por deficiência de
B12, tiamina, riboflavina e piridoxina.
2.DEGENERAÇÃO CEREBELAR relacionada ao
alcoolismo, mas também pode estar relacionada a outras
causas de desnutrição (CA TGI ou anorexia nervosa).
3.PELAGRA a deficiência de niacina também pode afetar
o SNC.
4.DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 resulta em mielopatia
combinada subaguda, degeneração de nervos ópticos e dos
nervos periféricos, além de substância branca encefálica.
Krause: ANEMIA PERNICIOSA (B12)
A tríade clássica: anemia, déficits neurológicos e atrofia
epitelial da língua.
Etiologia e fisiopatologia:
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• As lesões ocorrem inicialmente nas bainhas mielínicas dos
nervos ópticos, substância branca e nervos periféricos.
• A inserção de ácidos graxos irregulares nas bainhas
mielínicas.
Achados clínicos e tratamento:
• Anemia macrocítica;
• Fraqueza geral e parestesias;
• Não tratado: disgeusia, marcha deficiente, espasticidade,
contraturas, irritabilidade, apatia, sonolência, instabilidade
emocional, confusão acentuada, depressão e def. visual;
Diagnóstico:
• Determinação da B12 sérica – Níveis < 150mg/ml. Teste
mais definitivo: Teste Schilling (FI)
Considerações Nutricionais
• KRAUSE: Recomendado dieta com proteínas de alto valor
biológico, suplementação com ferro, vitamina C e outras
vitaminas do complexo B (inclusive ácido fólico).
Tratamento:
- Inicialmente – Doses diárias de 1000mcg de B12 IM
(semanas);
- Após, doses semanais de 100mcg de B12 IM (meses);
- Manutenção – Doses mensais de 100mcg administradas
por toda vida se houver ausência de FI.
5.DEFICIÊNCIA DE VITAMINA E pode causar neuropatia
sensitivo-motora, oftalmoplegia, degeneração retiniana e
miopatia. Pode ocorrer em distúrbios de absorção de
gorduras, como na fibrose cística.
6.DEFICIÊNCIA DE TIAMINA resulta em acúmulo de
ácido lático e em redução da absorção de oxigênio tecidual.
A deficiência está associada ao beribéri, síndrome de
Wernicke-Korsakoff, degeneração cerebelar cortical e
síndrome de Stracham.
O beribéri caracteriza-se como neuropatia periférica e
parestesias dolorosas que progridem dos segmentos distais
para proximais, déficit muscular distal e simétrico, amiotrofia,
cãibras, atrofia tegumentar além de insuficiência cardíaca.
A síndrome de Wernicke-Korsakoff é gerada pela
deficiência vitamínica B1 e desencadeada pela
administração de glicose, infecção e traumatismo.
Krause - SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF
• Resulta da deficiência crônica de Tiamina (B1);
• Ocorre com maior freqüência nos alcoólatras.
Etiologia e fisiopatologia
• A deficiência de B1 é a causa e sua depleção ocorre em 7
a 8 sem;
Achados clínicos e tratamento
• Encefalopatia, Nistagmo, Ataxia da marcha (Wernicke).
Tratamento:
• Dose: 50 a 100 mg/B1 via parenteral por vários dias.
• Nunca administrar glicose antes da B1;
• Hepatopatas- resposta pode ser demorada.
Considerações Nutricionais
• Suplementação de B1;
•Ingerir alimentos: grãos integrais, pães e cereais
enriquecidos;
• Eliminar o uso do álcool.
• Em casos de encefalopatia – verificar a necessidade de
restrição de proteínas.
7.TOXICIDADE POR VITAMINA A A hipervitaminose A
acentua a permeabilidade dos plexos coróides, causando
aumento de líquido céfalo-raquidiano e hipertensão
intracraniana.
8.TOXICIDADE POR VITAMINA B6 pode desencadear
neuropatia sensorial.
9.DOENÇA DE WILSON resultado de acúmulo de cobre
por deficiência de ceruloplasmina.
10.ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (KRAUSE) É
definido como um início agudo de déficit neurológico focal ou
global com duração > 24h, e atribuível a doenças da
neurovasculatura intra ou extracraniana.
Fatores de risco:
- Idade avançada (+ significativo);
- Modificáveis: hipertensão e o fumo;
- Outros fatores: doença cardíaca, FA, DM e uso de
contraceptivos orais.
Tratamento Nutricional:
• Após AVC: redução de colesterol, gordura e sal – é
questionável;
• Importante manter o EN adequado;
• Disfagia – freqüente contribui para as complicações e mau
prognóstico - associada a:
Risco aumentando de desnutrição;
Risco aumentando de Infecções pulmonares;
Incapacidade;
Internação hospitalar
Fig. 2: Fatores relacionados à nutrição e risco de AVC
(KRAUSE)
1.ADRENOMIELOLEUCODISTROFIA É uma deficiência
congênita de enzimas que afeta o metabolismo dos ácidos
graxos de cadeia muito longa, acarretando seu acúmulo no
cérebro e glândulas supra-renais.
Achados clínicos e tratamento:
• Mielopatia, neuropatia periférica e desmielinização cerebral
• Manifestações- 4 e 8 anos – Insuficiência adrenal;
• Disartria e disfagia – Prejuízo na alimentação
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Considerações Nutricionais:
• Exclusão dos ác. graxos de cadeia muito longa (VLCFA)
não comprovada;
•Óleo de lorenzo – diminui VLCFA – Evolução clínica não é
alterada.
2.DOENÇA DE ALZHEIMER (DA) É a causa mais
comum de demência em idosos.
Os fatores de risco são: ordem de nascimento, lesão
cefálica, baixo nível educacional e presença de Síndrome de
Down, além do componente genético.
Dentre os eventos fisiopatológicos mais importantes
estão a ocorrência de deposição extracelular de peptídeos
beta-amilóides com plaquetas senis e formação errática de
neurofibrilas intracelulares.
A nutrição parece ser um dos fatores que podem
desempenhar papel terapêutico na DA.
Antioxidantes, homocisteína, folato, vitamina B6 e B12
são fatores extensamente avaliados, mas ainda não
consolidados como relacionados à fisiopatologia da DA.
Achados clínicos:
A homocisteína é ativa no tecido encefálico e
possivelmente contribui para a DA via mecanismos
vasculares ou atuando como neurotoxina.
Ingestões elevadas de folato relacionam-se ao baixo
risco de acidente vascular encefálico, presumivelmente por
reduzir as concentrações de homocisteína.
A deficiência de B12, folato e B6 pode causar acúmulo
de homocisteína.
Orientações:
• Desligar rádios e televisões durante as refeições;
• Oferecer um alimento por vez em pratos pequenos;
• Supervisionar as refeições
• Utilizar pratos e tigela de cores diferentes dos alimentos
oferecidos;
• Estágio final – Disfagia.
Para diminuir a perda de peso:
Oferecer lanches frequentes;
Alimentos com alto teor de nutrientes;
Suplementos alimentares;
USO DE ALIMENTOS COM PROPRIEDADES
ANTIOXIDANTES
Muitos estudos sugerem que o estresse oxidativo e o
acúmulo de radicais livres associam-se à fisiopatologia da
neurodegeneração que ocorre na DA.
Os agentes antioxidantes (AO) podem ser classificados
em não-enzimáticos ou enzimáticos.
AO não enzimáticos: vitamina E, betacaroteno, vitamina C,
flavonóides, proteínas do plasma, selênio, glutationa,
clorofilina, L-cisteína e curcumina.
AO enzimático: superóxido dismutase, catalase, NADPH-
quinona oxidoredutase, glutationa peroxidase, enzimas de
reparo.
Além do uso de vitaminas e fitoquímicos, o uso de
minerais antioxidantes também tem sido estudado, como
selênio e zinco.
O selênio oferece proteção contra doenças crônicas
associadas ao envelhecimento. Está presente em brócolis,
couve, aipo, pepino, cebola, alho e rabanete. Deficiência de
selênio causa concentração reduzida de glutationa
peroxidase, presente no SNC.
O zinco atua como antioxidante via proteínas
antioxidantes como as metalotioneínas e a superóxido
dismutase, que ajudam a manter a integridade e a
instabilidade genômica.
Embora exista defesa AO enzimática endógena é
plausível o uso de AO exógenos.
ANTIOXIDANTE ALIMENTO
Ácidoelágico Uva
Antocianidina Mirtilo
Beta-caroteno Mamão, cenoura
Catequina Chá
Clorofila Espinafre
Curcumina Curry
Flavinóides Batata, repolho branco
Flavonóides Brócolis, salsa, berinjela,morango
Licopeno
(carotenóide) Tomate
Polifenóis Noz
Quercetina Vinho
Taninos Repolho
Vitamina C Laranja, morango
FATORES DE RISCO
A idade, a predisposição genética e o traumatismo
craniano consistem um forte grupo de fatores relacionados
com a doença de Alzheimer (DA). Outros incluem exposição
a metais pesados (alumínio), em conjunto com a
predisposição genética.
As alterações da proteína precursora de amiloide (APP)
são identificadas em situações de traumatismo craniano
agudo, que podem evoluir para uma disfunção
neurodegenerativa.
A dieta também é considerada um fator de risco, devido a
uma demonstração de forte correlação positiva entre a
ingestão de gorduras e de calorias totais, com a prevalência
de doença de Alzheimer. A ingestão adequada de vitaminas
C, E, B6, B12 e folato, bem como ácidos graxos insaturados,
diminui o risco de Alzheimer.
QUADRO CLÍNICO
A doença de Alzheimer associa-se a uma redução dos
níveis corticais de acetilcolina, colina-acetiltransferase e
norepinefrina, ressaltando-se a diminuição de acetilcolina e
degeneração neuronal.
O processo neurodegenerativo é atribuído à
hiperfosforilação da proteína tau, com consequente
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formação dos emaranhados neurofibrilares e dos distúrbios
metabólicos da proteína beta-amilóide que forma as placas
neuríticas.
TERAPIA NUTRICIONAL
O paciente portador torna-se incapaz de alimentar-se por
consequência das limitações cognitivas e físicas. Além
disso, devem-se considerar a perda de peso e a caquexia
que são achados clínicos frequentes relacionados com um
elevado risco de infecções, úlceras da derme e queda de
temperatura, com consequente redução da qualidade de
vida.
Alguns fatores podem contribuir para a redução do peso
corporal, como a atrofia do córtex temporal, a diminuição do
NPY, o aumento da TMB e o processo de envelhecimento.
Mesmo diante dessas alterações não existem
recomendações específicas para a avaliação nutricional dos
pacientes com DA, sendo seguidas as diretrizes de
avaliação de pacientes idosos.
Para a DA ainda não existem recomendações
específicas, uma vez que as DRIs foram desenhadas para
indivíduos saudáveis. A prática da alimentação saudável a
partir de princípios nutricionais ameniza as alterações
fisiológicas do envelhecimento e as metabólicas
desenvolvidas na DA, proporcionando melhor qualidade de
vida.
3.ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) Atrofia
progressiva dos nervos motores e fraqueza muscular
Fisiopatologia:
• Neurodegeneração na substância cinzenta da medula
espinhal e córtex cerebral;
• Mutações na superóxido dismutase cobre-zinco;
• Estresse oxidativo - proposta para a perda de neurônios;
• Defeito no transporte do glutamato.
Achados clínicos e tratamento:
• Diagnóstico é clínico – 95% casos;
• Fraqueza muscular – Pernas, mãos, braços e orofaringe;
• Perda dos neurônios motores – Perda da mobilidade;
• Perda de neurônios corticais – Disartria e disfagia
(insidiosa);
• Perda de função dos músculos bulbares e respiratórios,
disfagia oral e faríngea – Pode ser necessário suporte
nutricional;
• Não existe terapia – Medidas de suporte
Terapia Nutricional - As alterações nutricionais e
metabólicas:
A intervenção é dividida em 5 estágios:
1 – Hábitos alimentares normais (Escala 10-9):
• Iniciar a educação do paciente;
• Monitorar a hidratação e estado nutricional;
• Líquidos – 2l/dia – Fontes não cafeinadas (cafeína é
diurética);
• Perda de peso ≥10% - risco nutricional.
2 – Problemas alimentares precoces (Escala 8-7) – KRAUSE
• Pacientes começam a ter dificuldades com a alimentação;
• Tosse e tempo de refeição longo;
• Modificação da consistência, evitar líquidos finos e usar
alimentos de fácil mastigação e deglutição;
3 - Alteração da consistência dietética (Escala 6-5)
• Com a evolução dos sintomas o transporte oral do alimento
torna-se dificultado
• Alterar a consistência para mole ou purê;
• Evitar líquidos finos e vegetais e carnes crus;
• Espessamento de líquidos;
• Preferir líquidos com alto percentual de água para manter a
hidratação;
• Picolés, gelo e frutas frescas – Fonte adicional de água;
• Incentivar refeições pequenas e freqüentes;
• Substituir água por sucos;
• Temperatura fria é melhor tolerada;
• A carbonação também é benéfica;
• Pacientes na posição ereta
• Disfagia: Suplementação vitamínica e mineral pode ser
necessárias;
• Fibras - constipação.
4 – Alimentação por sonda (Escala 5-4)
• Desidratação aguda;
• Perda de peso – indicativos de suporte nutricional;
• TNE preferida a NPT - objetivo melhorar a qualidade de
vida;
• EN adequado – Mantém a saúde por mais tempo.
5 – (Escala 2-1)
• Não consegue alimentar-se por VO (nível final da disfagia)
• Ausência de deglutição – Ventilação mecânica
• Alimentação por sonda é permanente
4. EPILEPSIA Distúrbio intermitente do sistema nervoso
decorrente de descarga repentina, excessiva, desordenada
de neurônios.
Achados clínicos e tratamento:
• Convulsões generalizadas – Envolve todo o córtex
cerebral;
• Convulsões parciais – Envolve um foco isolado.
As Medicações utilizadas podem alterar o estado nutricional:
- Fenobarbital, fenitoína e primidona: Interfere na absorção
intestinal de Ca – Osteomalácia/ raquitismo – Recomenda-
se suplementação de vitamina D, suplementação de ácido
fólico interfere no metabolismo da fenitoína;
- Fenobarbital, fenitoína: Redução de albumina - aumento da
concentração da droga livre e possível toxicidade.
- Fenitoína: TNE contínua diminui sua absorção, o álcool
diminui o efeito desta droga e sua abs. é diminuída pela
presença de alimentos.
Recomendação: Alimentação por sonda antes e após a dose
de fenitoína varia de 1 a 4 h. O mais comum é um intervalo
de 2 h antes e após a dose de fenitoína.
TRATAMENTO NUTRICIONAL
Dieta cetogênica:
• Último recurso para o tratamento;
• Tratamento não convencional, mínimos efeitos colaterais e
não dispendioso;
• Controlará completamente 1/3 das crianças;
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A dieta cria e mantém um estado de cetose, seu
mecanismo de ação não está claro, mas seu benefício pode
ser devido a alteração no metabolismo neuronal, onde o
corpo cetônico comporta-se como um inibidor dos
neurotransmissores, produzindo um efeito anticonvulsivante.
• 2 formas de dieta cetogênica;
• Criança faz jejum de 24 a 72h até produzir um cetonúria
4+;
• Drogas devem ser suspensas.
Tradicional:
• Ingestão calórica 4:1 de gordura/proteína e carboidratos;
• Energia: 75% das recomendações para peso e altura ideal
como lipídeo;
• Proteína: 1g/kg/dia;
• CHO : fornecem o restante de calorias protéica e de CH;
• Fluidos: 65ml/kg/dia sem ultrapassar 2L/dia;
• Suplementação de vitaminas e cálcio.
Dieta cetogênica com base em TCM:
• Substitui as gorduras de cadeia longa pelo TCM;
• Dieta – maior quantidade de alimentos não cetogênicos:
frutas, vegetais, pequenas porções de pão e outros amidos;
• Não se limita os líquidos
OBS: A duração é limitada, pode ser descontinuada após 2 a
3 anos.
5. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB)
Polineuropatia inflamatória, desmielinizante, de início súbito,
agudo com predileção pelos nervos motores,
incluindo os cranianos e diafragma.
Achados clínicos e tratamento:
• Sintomas: arreflexia, fraqueza dos membros proximais,
fraqueza dos nervos cranianos e insuficiência respiratória.
• Diagnóstico é clínico;
• A capacidade vital e a deglutição podem deteriorar-se
rapidamente – cuidado intensivo;
• Tratamento: plasmaferese, imunoglobulina venosa,
esteróides.
Tratamento nutricional:
A SGB tem uma evolução rápida e durante a fase aguda
é semelhante ao neurotrauma.
• Suporte nutricional por sonda - ajudar a restabelecer um
equilíbrio positivo denitrogênio e atenuar o consumo
muscular.
Energia: 40 a 45kcal/kg não protéicas;
Proteínas: 2 a 2,5g/kg
6. ENXAQUECA Patologia do sistema neurológico
caracterizada por dor, fotofobia, náuseas e vômitos. Tem-se
liberação de substância P e neurotransmissores
inflamatórios em resposta ao estresse que afetam o fluxo
sanguíneo cerebral. A síndrome é definida como uma
cefaléia intensa, episódica, latejante, geralmente em um lado
da cabeça.
Fisiopatologia:
Os vasos sanguíneos durais estão dilatados e o fluxo de
sangue pulsátil através desses vasos faz com que ele
distenda e irrite a dura-máter sensível a dor.
Pacientes com enxaqueca apresentam
hiperagregabilidade plaquetária, decorrente do aumento de
serotonina, diminuição da atividade da MonoAminoOxidase
(MAO) e sensibilidade a PGI2.
Objetivos da Terapia Nutricional: diminuir a agregação
plaquetária e inibir neurotransmissores inflamatórios.
Formas de enxaqueca: sem aura (cefaléia unilateral, latejo,
fotofobia, náuseas e vômitos) e com aura (adicionam-se
alterações visuais como o escotoma (ponto cego).
Diagnóstico:
1.Sem aura: > 5 episódios de cefaléia de 4-72h de duração,
unilateral, latejante, de intensidade moderada a grave,
associada a náuseas e vômitos ou foto/fonofobia;
2.Com aura: > 2 ataques de 4-72h de duração, pontos cegos
e não atribuível a outras patologias.
Fatores desencadeantes:
- não alimentares
Tabela 5: Fatores não alimentares desencadeadores de enxaqueca – CHEMIN & MURA.
Categorias Desencadeantes Exemplos
Sono Alterações no padrão de sono Sono em excesso, sono insuficiente, cochilos
Hormônios Alterações e flutuações no níveis de
estrógeno
Ciclo menstrual, uso de anticoncepcionais, terapia de reposição
hormonal, perimenopausa, menopausa, ovulação
Ambiente Clima
Luzes
Sons
Odores
Poluentes
Alérgenos
Outros
Alterações na temperatura, frio ou calor extremos, umidade,
alterações na pressão barométrica
Luzes brilhanetes, ofuscantes, fluorescentes, piscantes ou telas
Sons altos
Perfumes, odores químicos
Nuvem de poluição, fumaça
Alta atitude, viagem de avião
Estresse Períodos de muito estresse
Estresse acumulado
Emoções reprimidas
Ansiedade, preocupação, choque, depressão, excitação, fadiga
mental, perca e tristeza intensa. Tanto estresse positivo como
negativo podem ser desencadeantes. A forma de reagir a situações
pode desencadear a enxaqueca.
Tarefas e situações estressantes
Droga Substâncias químicas, medicamentos Benzeno, inseticidas
Atenalol, cafeína (uso ou retirada), cimetidina, dianazol. Ciclofenaco,
bloqueadores de receptores de hidrogênio, hidralazina, indometacina,
nifedipina, nitrofurosamina, nitroglicerina, reserpina
Físico Exaustão
Visuais
Cansaço e fadiga
Exercício em excesso, em calor intenso, exaustivo (por exemplo,
maratona)
Força a vista, tela de computador, luzes
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- Alimentares: para ser desencadeado por alimento deve
ocorrer após 6h da ingestão alimentar, efeito reproduzível e
a retirada do alimento leva à melhora da cefaléia.
Corresponde a 20% dos episódios de enxaqueca, mesmo
com a fração IgE reduzida. Alimentos mais
desencadeadores: chocolate, queijo e bebidas
alcoólicas.
PRINCIPAIS FATORES ALIMENTARES
DESENCADEANTES
a)Aminas (tiramina, feniletilamina, octamina, histidina e
triptaminase) falsos neurtrasnmissores (anfetaminas).
Alimentos ricos em tiramina queijos maturados, cerveja,
casca de banana, embutidos, repolho fermentado, molho de
soja, chocolate e alimentos armazenados em temperaturas
inadequadas e por tempo prolongado.
Alimento rico em feniletilamina chocolate.
b)Cafeína.
c)Bebidas alcoólicas.
d)Nitratos e nitritos.
e)Alto conteúdo de W6 e W9 / alto conteúdo de lipídeos da
dieta.
f)Aspartame.
g)Presença de H. pylori.
h)Hipoglicemia.
i)Sorvete (após 30 a 60s da ingestão do alimento).
TRATAMENTO
- uso de drogas: beta-bloqueadores, antidepressivos, ISRS,
AINEs etc.
- estratégias nutricionais:
dieta de exclusão;
evitar jejum/hipoglicemia;
riboflavina 400mg (doses de 25mg por via oral);
magnésio (em casos de deficiência);
triptofano 500mg de 6/6 horas;
isoflavonas 60mg/dia; e
W3 e W6-GLA.
- uso de compostos de relevância nutricional/fitoterápico:
capsaicina e tanaceto.
Alimentos que provavelmente desencadeiam enxaquecas
subsequentes a hipoglicemia: Chocolate, queijo, frutas
cítricas, bananas, nozes, carnes curadas, produtos lácteos,
cereais, feijões, cachorro-quente, pizza, aditivos alimentares,
café, chá, bebidas a base de cola, bebidas alcoólicas (vinho,
cerveja e uísque).
Tabela 6: Fatores alimentares desencadeadores de enxaqueca – CHEMIN & MURA.
Categorias Possíveis desencadeantes
Bebidas Chocolate e cacau, bebidas alcoòlicas (especialmente vinho tinto, cerveja e xerez), cafeína
Frutas Figos, uva-passa, papaia, abacate, (especialmente se muito maduro), ameixas vermelhas, bananas
maduras e frutas cítricas (especialmente a laranja)
Hortaliças Sauerkraut (repolho fermentado), vagem, cebola, alho, conservas (picles), cogumelos
Leguminosas Em geral, principalmente ervilha. Molho de soja.
Pâes e cereais Pão fermentado, doughnuts
Lácteos Leite e derivados fermentados (por exemplo, creme azedo), queijos amarelos e azuis (por exemplo,
gouda, gruyêre, parmesão, emental, roquefort, gorgonzola, brie, camembert)
Carnes Carnes curadas (por exemplo, presunto, salame), peixe salgado, peixe em conserva (por exemplo,
sardinha, anchovas), patês, caviar. Carnes cntendo nitritos e nitratos.
Sopas Sopas enlatadas, cubos de carne concentrados
Doces Chocolate
Outros Trigo e derivados, oleaginosas, glutamatomonossódico, amaciantes de carne, aspartame, levedura,
alimentos fermentados, marinados ou em conserva (picles), ovos
Jejum prolongado
Nutrientes Quantidades excessivas de niacina e vitamina A
. MIASTENIA GRAVE (MG) É uma doença auto imune
bem caracterizada, onde o sistema imunológico dá origem a
uma resposta aos receptores de acetilcolina (AChR).
Achados clínicos e tratamento:
• Reincidiva e remissão da fraqueza e fadiga variam de
minutos a dias;
• Sintomas: diplopia, disartria, fraqueza muscular facial e
disfagia (desnutrição);
• 10% pacientes – Fraqueza diafragmática – dificuldades
respiratórias.
Tratamento Nutricional:
• Apresentam comprometimento da mastigação e deglutição;
• Ingerir alimentos com alto teor nutricional no início das
refeições;
• Preferir refeições pequenas e freqüentes;
• A atividade física é limitada antes das refeições;
• Nas crises respiratórias – Suporte nutricional. Avaliar a
capacidade de deglutição desses pacientes
ESCLEROSE MÚLTIPLA (EM) É caracterizada pela
destruição da bainha de mielina (formação de esclera ou
tecido de cicatrização) em múltiplas áreas dos nervos
ópticos, medula espinhal e cérebro.
Fisiopatologia:
• Causa é indeterminada e alguns fatores ambientais podem
contribuir como a latitude e a dieta.
•Vit D – Pode regular o sistema imune inibindo a doença
auto-imune;
• Estudos recentes: Ômega-3 não está relacionado ao risco
de EM – Porém, existe um risco menor de EM com ingestão
maior de ácido linolênico;
• Outros fatores de risco: idade, fumo e a disposição do
nascimento (região geográfica).
Efeitos colaterais do uso em curto prazo dos esteróides:
• Aumento do apetite, ganho de peso, retenção de líquidos,
nervosismo, insônia, redução de B12 e folato
(Suplementação pode ser necessária).
Achados Clínicos e Tratamento:
• Não há tratamento comprovado para alterar a evolução da
EM
• Terapia física e ocupacional;
8
• Medicamentos: esteróides,hormônio adrenocorticotrópico
(ACTH) e a prednisolona;
• Uso de Metrotexato: Anorexia e vômitos.
Bexiga neurogênica:
• Distribuir líquidos uniformemente;
• Diminuir a freqüência da ITU- Estimular ingestão de suco
de uva do monte.
Constipação intestinal ou Diarréia:
• Dieta com alto teor de fibras, ameixas adicionais e líquidos
Tratamento Nutricional:
• Dieta de baixoteor de gordura, sem glúten, com EPA e
DHA – sem resultados conclusivos.
• Suplementação com ácido linolênico (óleo de açafrão e
soja) pode ter algum efeito benéfico;
Disfagia:
• Alteração na consistência para itens macios ou líquidos
espessados;
Dificuldade de visão, disartria, ambulação precária:
• Usar alimentos prontos, pré-embalados, porções
individuais ou alimentos de conveniência.
9. DOENÇA DE PARKINSON (DP) É uma doença
progressiva e incapacitante devido a diminuição de
transmissão de dopamina
Fisiopatologia: Perda de neurônios dopaminérgicos na
substância negra assim como de tirosina hidroxilase, a
enzima de limitação da taxa da dopamina. São descritas 3
teoria para etiologia da DP:
1- Alt. do metabolismo da dopamina decorrente de lesão
neural;
2- Exposição a neurotoxinas ambientais;
3- Predisposição.
Vários fatores ambientais têm sido implicados na etiologia:
• Usuário de drogas endovenosas;
• Lipídeos e antioxidantes;
• Variação geográfica – Países industrializados e áreas
agrárias com uso de toxinas e sobrecarga de ferro e
manganês
Achados Clínicos e Tratamento:
• Diagnóstico clínico – Tremor, rigidez e bradicinesia.
• Tratamento - L-dopa (precurssor da dopamina que é
convertido em dopamina pela enzima dopa descarboxilase e
atravessa a BHE).
Tratamento Nutricional:
O tratamento é focado na interação droga –nutriente.
1- Grandes AAs competem pelo mecanismo de transporte:
• Eliminação ou diminuição (10g) de PTNs no desjejum e
almoço e adição na refeição da noite – Cuidado p/
deficiência em vitaminas do complexo B e cálcio;
• Estudo: Proporção de 5:1carboidrato/proteína – Aumento
nos Níveis L-dopa.
2- Piridoxina e o aspartame
• A descarboxilase é dependente de piridoxina, quantidade
excessiva desta vitamina pode levar a metabolização da L-
dopa na periferia e não no SNC;
• Fenilalanina compete com a L-dopa pela captação.
• Feijões de fava – ricos em L-dopa, pode ser utilizado
substituindo outros alimentos protéicos;
Em pacientes neurológicos agudos, tanto a dificuldade
de obter o alimento como a resposta endócrino-metabólica
ao trauma contribui sobremaneira para a desnutrição.
Reação metabólica ao jejum em pacientes normais e
em doentes neurológicos agudos
PACIENTE
NORMAL
DOENTE
NEUROLÓGICO
GEB ↓ Inicialmente ↓ /
posteriormente ↑
Uso de glicose limitado ↑
Uso de lipídeos ↑ ↑
Uso de cetonas ↑ ↓
Gliconeogênese Inicialmente ↑ ↑
Catabolismo
muscular
↓ após 5 a 7 dias ↑
A.TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
O GEB geralmente é bastante elevado e varia de 75 a 250%
do BEG (média 140%), dependendo:
- gravidade do trauma;
- lesões encefálicas secundárias (ex.: crise epiléptica);
- morbidades associadas (ex.: desnutrição pré-existente); e
- uso de medicações.
Doentes que pontuam em escala de Glasgow (CGS) de
4 a 5 têm gasto energético em torno de 26% acima do
previsto. Entre 6 e 7 possuem necessidades intermediárias
e aqueles com CGS superior a sete apresentam
necessidades menores. Em caso de uso de barbitúricos
pode ocorrer redução em até 14% do GEB.
Diretrizes para estimar o GET em pacientes com TCE:
CONDIÇÕES CONDUTAS
Sepse ↑ 7,2% calorias padrão para cada
1º.C > 37º.C
Postura anormal /
crises epilépticas
↑ 20 – 30% do padrão (Max 3.500 a
4.000kcal)
Com não sedado 140% do GEB
Coma barbitúrico 100 – 120% do GEB
TCE moderado 120 – 130% do GEB
TCE grave 140 – 200% do GEB
TCE leve – CGS entre 13 – 15;
TCE moderado – CGS entre 9 – 12;
TCE grave – CGS < 8.
TCE com hipermetabolismo muitas das vezes possuem
necessidades protéicas situando entre 2 – 2,5g/kg/dia,
entretanto, como não há evidências que suportem que o
aporte protéico intenso evite o BN negativo, recomenda-se:
- PTN = 1,5 – 2,0g/kg/dia;
- Relação caloria não-protéica/g de N2 = 100:1.
B.TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)
O cálculo das necessidades energéticas deve ser feito
por Harris-benedict e fator estresse. Recomenda-se relação
caloria não-protéica/g de N2 < 150:1, QUANDO AS
FUNÇÕES HEPÁTICAS E RENAIS ESTIVEREM
ADEQUADAS.
Após a fase aguda, o cálculo das necessidades calóricas
pode ser realizado de acordo com as seguintes fórmulas:
- Paraplegia: 28kcal/kg (subtraindo 4,5kg do peso ideal
calculado);
9
- Tetraplegia: 23kcal/kg (subtraindo 9,0kg do peso ideal
calculado).
C.LESÕES CRANIANAS
1.Avaliar a deglutição e presença de disfagia.
2.Avaliação do estado nutricional
a.Peso: O peso pode ser estimado com base na altura do
indivíduo, onde:
Peso desejável = [A (cm) – 100] – {[A (cm) – 150] / 5} ± 5
(+) 5kg para compleição física grande
(-) 5kg para compleição física pequena
A compleição física é dada pela determinação da medida do
perímetro do pulso (PP) e da estatura (E), onde:
Compleição física (CF) = E (cm) / PP (cm)
Homens
< 9,6 CF grande
> 10,5 CF pequena
Mulheres
< 10,1 CF grande
> 11,0 CF pequena
Em casos de IMC>27kg/m2, deve-se ajustá-lo, onde:
Peso ajustado = (Peso atual – Peso desejável) x 0,25 +
Peso desejável
b.Altura: Pode ser estimada pela altura do joelho.
c.Avaliação bioquímica: proteínas plasmáticas (avaliar a
alteração decorrente da doença aguda) e o BN.
3.Cálculo das necessidades energéticas: segundo Harris
Benedict ou utilizando fórmulas de bolso (25 a
30kcal/kg) à beira do leito, facilitando a prática do
profissional. Lembrar que situações de maior estresse
(politrauma) necessitam de mais de 30kcal/kg.
4.Cálculo das necessidades protéicas: em geral não
superam 1,5g/kg/dia.
A via de acesso preferencial em doenças neurológicas
agudas é a via enteral, precoce, ou seja, 24 a 48h após
admissão na UTI.
Inicia-se com 500 – 800mL (500 a 800kcal) nas 24h em
sistema fechado e em sistema aberto preconiza-se 50 –
100mL de 3/3h.
O objetivo calórico a ser atingido é de 70-80% nas
primeiras 48 – 72h.
A evolução deve ser gradativa (10 a 20mL/h/dia no
sistema fechado ou 50mL/dose no sistema aberto).
EXERCÍCIOS DE DOENÇAS PULMONARES E
NEUROLÓGICAS
1) (NutMed) A fibrose cística é um distúrbio complexo que
requer grande atenção do nutricionista. Leia atentamente as
afirmativas a seguir:
I - a terapia de reposição de enzimas pancreáticas é o
primeiro passo para corrigir a má digestão e má absorção
que ocorrem nesses pacientes;
II – a quantidade de enzimas administradas depende do
grau de insuficiência pancreática, da quantidade e qualidade
dos alimentos consumidos e do tipo de enzimas utilizadas;
III – as microesferas enzimáticas não devem ser misturadas
com alimentos que possuem pH acima de 6,0, como
produtos lácteos;
IV – mesmo com suplementação de enzimas pancreáticas
as vitaminas lipossolúveis são geralmente absorvidas
inadequadamente.
Assinale a alternativa correta:
(A) apenas a afirmativa I está correta;
(B) apenas a afirmativa II está correta;
(C) apenas as afirmativas I e II estão corretas;
(D) apenas as afirmativas III e IV estão corretas;
(E) todas as alternativas estão corretas.
2) (NutMed ) Na atualidade, os estudos sobre modificações
metabólicas e ventilatórias para pacientes com insuficiência
respiratória consideram que, para a obtenção de uma
diminuição de produção de CO2 em torno de 20%, a dieta
deverá contemplar diminuição da proporção de:
(A) glicose a favor de incremento de lipídios;
(B) lipídios a favor de incremento de glicose;
(C) proteínas a favor de incremento de glicose;
(D) lipídios a favor de incremento de proteínas;
(E) glicose a favor de incremento de proteínas.
3) (NutMed) No paciente enfisematoso que apresenta
diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica severa,
o cuidado nutricional deverá:
(A) o controle do quociente respiratório e a manutenção do
estado nutricional adequado;
(B) a redução da produção de CO2 e o estímulo a perda
ponderal;
(C) a redução da produção de CO2 e o aumento do
consumo de carboidratos complexos;
(D) o controle do quociente respiratório e a restrição do
consumo de lipídeos;4) (Residência / HUPE-2003) São objetivos do apoio
nutricional para pacientes com fibrose cística:
(A) controlar a malabsorção e prevenir as deficiências
nutricionais;
(B) manter o peso ideal e minimizar as interações droga-
nutriente;
(C) melhorar a resistência às infecções e facilitar a liberação
de ventilação mecânica;
(D) fornecer as necessidades nutricionais básicas e
preservar a massa corpórea magra.
5) (Residência / HUPE-2002) No tratamento dietético do
paciente desnutrido com DPOC, a oferta excessiva de
calorias sob a forma de glicídios leva a uma inadequada
elevação da freqüência respiratória, conseqüente a maior
produção de CO2. Este quadro é resultante de um aumento
na:
10
(A) lipólise;
(B) glicólise;
(C) lipogênese;
(D) glicogênese.
6) (Residência / HUPE-2002) A desnutrição da DPOC é do
tipo marasmática e é caracterizada por:
(A) elevação da resposta ventilatória;
(B) aumento da massa corpórea magra;
(C) diminuição da reserva gordurosa subcutânea;
(D) redução da taxa sérica das proteínas viscerais.
7) (NutMed ) As crianças prematuras são mais sujeitas à
displasia broncopulmonar, uma doença pulmonar crônica na
infância. Neste grupo de pacientes, o crescimento linear é
mais lento e as necessidades de energia em kcal/kg/dia,
está na faixa de:
(A) 50-85
(B) 90-110
(C) 120-130
(D) 140-160
8) (Residência HUPE-2000) Pacientes com fibrose cística
necessitam de cuidados especiais na tentativa de redução
dos sintomas característicos da doença. Objetivando isso,
utilizam-se no tratamento cápsulas contendo enzimas
pancreáticas. Nas crianças, estas são abertas e seu
conteúdo misturado ao alimento.
A alternativa que indica um alimento próprio para esta
utilização e a respectiva razão é:
(A) leite, devido ao seu odor;
(B) maçã, devido ao seu pH;
(C) pudim, devido a sua consistência;
(D) sorvete, devido a sua temperatura;
(E) vitamina, devido a sua solubilidade.
9) (NutMed) A utilização de uma dieta com baixa
concentração de hidrato de carbono, com intuito de reduzir a
produção de dióxido de carbono, deve ser instituída na
seguinte contexto clínico:
(A) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica;
(B) Infecção pulmonar;
(C) Edema pulmonar;
(D) Bronquite crônica;
10) (Residência HUPE-2006) Juliana, 22 anos, em
acompanhamento nutricional a nível ambulatorial, possui
disgnóstico de fibrose cística e faz uso regular de enzimas
pancreáticas. Para esta paciente, uma das recomendações
nutricionais deverá ser:
(A) suplementar vitaminas hidrossolúveis
(B) suplementar vitaminas lipossolúveis
(C) restringir ingestão de lipídeos
(D) restringir ingestão de sódio
11) A Residente de Nutrição, da área de pneumologia,
apresentará um caso clínico sobre mucoviscidose. Além da
evolução clínica e dietoterápica de seu paciente ela deverá
apresentar a fisiopatologia da doença. Sua exposição
iniciará esclarecendo que a causa da mucoviscidose e suas
implicações na viscosidade das secreções mucosas são,
respectivamente (Residência HUPE 2009):
(A) congênita /desidratação e redução
(B) idiopática / hiperidratação e redução
(C) hereditária / desidratação e aumento
(D) transmissível / hiperidratação e aumento
12) Na DPOC estável, a ingestão protéica deve ser de
(FESP 2009) por kg de peso seco:
(A)1,0 – 1,5
(B)1,0 – 2,0
(C)1,5 – 2,0
(D)2,0 – 2,5
(E)0,6 – 1,0
13)O cálculo de necessidades energéticas (Kcal/Kg
peso/dia), proposto por Deitel e cols para pacientes com
insuficiência respiratória na fase catabólica é de (EAOT
2002)
(A) 35 a 40.
(B) 20 a 25.
(C) 25 a 35.
(D) 40 a 45.
14) Com relação ao QR, assinale a opção INCORRETA
(CSM 2004):
(A)Dietas ricas em CHO aumentam o QR.
(B)É a razão CO2 produzido por O2 consumido.
(C)QR = 1,0 reflete a oxidação de lipídeos.
(D)A produção de co2 é maior em hipercatabólicos que em
desnutridos.
15)O QR acima de 1,0 durante a Terapia Nutricional refere-
se a (CSM 2005):
(A)Baixa oferta de glicose.
(B)Excessiva oferta de glicose.
(C)Maior consumo de o2 em relação ao co2 produzido.
(D)Excessiva oferta de lipídeos.
(E)Excessiva oferta de proteínas.
16)A nutrição enteral está indicada em crianças com fibrose
cística quando (CSM 2006):
(A)Se encontra em risco de desequilíbrio energético.
(B)Estão em crescimento rápido.
(C)Há diminuição na velocidade de ganho de peso.
(D)Relação P/A é de 85 – 90% do peso ideal.
(E)Relação P/A é menor que 75% do peso ideal.
17)A Síndrome de Wernicke-Korsakoff é uma doença do
cerebelo e tronco cerebral que ocorre mais
comumente em alcoólatras, sendo uma das mais
graves conseqüências do alcoolismo. Tal patologia
resulta da deficiência da vitamina (EAOT 2009):
(A) B12
(B) B6
(C) B1
(D) B2
18)A esclerose lateral amiotrófica ( ELA ) é uma patologia
que envolve a atrofia progressiva dos nervos motores e
fraqueza muscular em processo irreversível. O tratamento
nutricional está relacionado principalmente à (EAOT 2003)
(A) disfagia progressiva.
(B) alta demanda energética.
(C) perda acentuada de proteínas.
(D) alteração grave da absorção intestinal.
19)Na fase inicial da alimentação para pacientes com
disfagia e alto risco de broncoaspiração, NÃO deve ser
oferecido o seguinte alimento (CSM 2005)
(A) Flan
(B) Sopa liquidificada espessada
(C) Vitamina de frutas grossa
11
(D) Gelatina
(E) Purê de legumes
a)
20)A consistência de dieta mais adequada para um paciente
com disfagia é (CSM 2006):
a)
(A) Líquida espessada ou pastosa lisa
(B) Branda ou normal abrandada
(C) Líquida de prova ou líquida clara
(D) Semilíquida ou pastosa
(E) Semipastosa ou branda liquidificada
21) Em relação a disfagia, podemos afirmar que (NutMed):
(A) Os líquidos de consistência fina como a água e refrescos
são melhor deglutidos do que os espessados;
(B) O leite é considerado um líquido extremamente nutritivo,
não devendo ser retirado da dieta de pacientes disfágicos;
(C) A nutrição parenteral é sempre necessária nos primeiros
7 dias de tratamento, evitando assim o declínio da saúde
nutricional;
(D) O suporte nutricional em pacientes disfágicos ajuda a
evitar complicações como broncoaspiração, pneumonia,
flebite e sepse relacionadas às doenças neurológicas;
22) Não é fator de risco de acidente vascular cerebral
(NutMed):
(A) Índice de massa corporal >27kg/m2 em mulheres;
(B) Ganho de peso > 11kg em mulheres acima de 16 anos;
(C) Proporção tórax-quadril >0,7 em homens;
(D) Diabetes mellitus;
(E) Hipertensão.
23) Dentre os alimentos abaixo quais contribuem para o
desenvolvimento da crise de enxaqueca (NutMed):
(A) frutas cítricas, biscoito, avelã e leite;
(B) Nozes, leite, refrigerante a base de cola e feijão;
(C) Chá, café, frutas cítricas e nozes;
(D) Castanha, café, leite e carne de porco
24) (Residência UFF – 2010) Nem todas as doenças
neurológicas têm etiologia nutricional, entretanto, condutas
nutricionais são parte importante do tratamento. Marque a
alternativa que corresponde à enfermidade e terapia
nutricional adequada.
(A) Na adrenoleucodistrofia, devem ser evitados ácidos
graxos de cadeia curta, priorizando-se o uso de ácidos
graxos com cadeia de carbonos superior a vinte átomos.
(B) A encefalopatia de Wernicke é responsiva a tiamina,
enquanto a psicose de Korsakoff não o é, sendo seus
desarranjos mentais irreversíveis.
(C) Na Miastenia graves, não é recomendada a ingestão de
alimentos nutricionalmente densos, pois esses dificultam a
mastigação e deglutição.
(D) Na enxaqueca crônica, o nutricionista deve estimular o
consumo de chá, pois essa bebida possui alto teor de
flavonóides.
25) (FIOCRUZ 2010) Na doença pulmonar obstrutiva crônica
estável, para manutenção ou restauração dos pulmões e a
força muscular pulmonar, é necessária uma ingestão de
proteínas de:
(A) 1,2 a 1,7 gramas/Kg do peso seco.
(B) 0,8 gramas/Kg do peso seco.
(C) 0,7 a 0,9 gramas/Kg do peso seco.
(D) 0,5 a 0,7 gramas/Kg do pesoseco.
(E) 2,0 a 2,5 gramas/Kg do peso seco.
1 - E 2 – A 3 - A 4 – A 5 – B
6 – C 7 – A 8 – B 9 - A 10 – B
11 – C 12 - A 13 – C 14 – C 15 – B
16 - E 17 – C 18 – A 19 – D 20 – D
21 – B 22 – C 23 - C 24 – B 25 – A
12
TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL E DISFAGIA
O idoso com risco nutricional e de disfagia configura o
perfil tipicamente encontrado no ambiente hospitalar, em
instituições de longa permanência para idosos, ou nos casos
de idosos cronicamente enfermos em assistência
domiciliária.
A desnutrição e a disfagia em idosos são frequente e
erroneamente ignoradas, sendo associadas ao processo da
senescência, postergando intervenções.
Dessa forma, as avaliações nutricional e de disfagia são
fundamentais na avaliação geriátrica.
A triagem, diferentemente da avaliação, é considerada
um processo de identificação das características associadas
ao risco de desnutrição e disfagia, diferenciando indivíduos
em risco daqueles com comprometimento estabelecido.
Assim, a triagem promove a determinação de prioridades
de assistência.
A triagem para avaliação de risco nutricional e de
disfagia visa a transpor e otimizar o modelo da avaliação
geriátrica ampla (AGA) na determinação desses riscos,
porque a AGA consiste em ampla avaliação que geralmente
é realizada pelo médico, sob enfoque interdisciplinar,
compreendendo um processo diagnóstico multidimensional e
ramificando-se em domínios avaliados por meio de
protocolos específicos.
EQUIPE PARA TRIAGEM
Considerando-se a assistência aos idosos com risco
nutricional e de disfagia e partindo-se da premissa de que
muitos necessitarão de terapia nutricional enteral (TNE),
terapia nutricional parenteral (TNP/NPT – nutrition parenteral
therapy) ou terapia nutricional oral (TNO), considerou-se a
RDC n. 63, de 6 de julho de 2000 (Regulamento Técnico que
fixa os requisitos mínimos para TNE) como base para a
determinação da equipe assistencial.
A equipe profissional recomendável para aplicação da
triagem deve ser composta por nutricionista, médico,
enfermeiro e fonoaudiólogo, como mostra o Quadro 1.
EQUIPE MÍNIMA
Sugere-se que essa equipe seja representada por
enfermeiro e/ou médico na etapa de triagem de risco de
disfagia e desnutrição, principalmente por serem
profissionais sempre integrantes das equipes de saúde e
que possuem, na maioria das vezes, uma rotina de maior
contato com o idoso, facilitando a aplicação dos
instrumentos de triagem e a identificação de sinais de risco.
O enfermeiro e/ou o médico, como profissionais
referenciais para triagem, atendem também a otimização de
custos relacionados à equipe assistencial e à qualidade da
comunicação da equipe.
INSTRUMENTOS PARA TRIAGEM
A utilização de instrumentos ou questões relacionadas à
avaliação de risco nutricional e de disfagia torna-se
necessária para a sistematização da avaliação de risco, uma
vez que os idosos são assistidos por uma equipe multi e/ou
interdisciplinar, uniformizando os critérios.
A opção deve estar voltada para instrumentos validados,
de fácil aplicação, sensíveis e específicos para essa
população.
RISCO NUTRICIONAL
A triagem nutricional realizada de forma precoce (em até
48 horas da admissão), com o objetivo de identificar o risco
nutricional, é o primeiro passo para a assistência nutricional
e para a prevenção de complicações relacionadas à
depleção das reservas corpóreas, baseada no sistema de
vigilância nutricional.
Diversos fatores são considerados sinais de risco para
desnutrição, exigindo instrumentos com abordagem
multifatorial representados pela aplicação de vários
métodos, o que resulta em instrumentos pouco práticos e
viáveis.
Assim, para atender a necessidade da identificação de
risco nutricional em idosos e sua complexidade de forma
simples e aplicável, Guigoz et al. publicaram a Miniavaliação
Nutricional (MNA®).
I CONSENSO BRASILEIRO DE NUTRIÇÃO DE DISFAGIA EM IDOSOS
HOSPITALIZADOS (2011)
13
A MNA® não exige uma equipe especializada para sua
aplicação, podendo ser realizada por qualquer profissional
treinado. É um teste simples e não invasivo, fácil de ser
aplicado (cerca de 10 a 15 min), não oneroso, altamente
específico (98%) e sensível (96%) e com boa
reprodutibilidade.
Em comparação com outros instrumentos de triagem
nutricional, a MNA® mostra-se mais sensível para triagem
de idosos e é usada amplamente em todo o mundo.
A simplificação do processo de triagem de risco
nutricional pode acontecer por meio da aplicação da forma
resumida da MAN (MNA-SF® − short form).
Para triagem de risco nutricional, o consenso recomenda
a aplicação, pelo enfermeiro, da MNA® resumida, garantindo
a identificação dos idosos em risco e a possibilidade de
indicação quando o escore for menor ou igual a 12 para
avaliação específica com nutricionista.
RISCO DE DISFAGIA
A detecção do risco de disfagia é multiprofissional e pode ter
como pilar a identificação de alguns componentes, como:
• doença de base, antecedentes e comorbidades;
• sinais clínicos de aspiração;
• complicações pulmonares;
• funcionalidade da alimentação.
A indicação da presença de risco de disfagia é consolidada por meio da identificação de um ou mais critérios maiores ou dois
critérios menores, como mostra o Quadro 3.
14
A identificação precoce do estado nutricional e a
subsequente intervenção em idosos disfágicos podem
amenizar os efeitos deletérios da desnutrição, necessitando
da atuação conjunta de médicos, nutricionistas e
fonoaudiólogos, para que as dificuldades presentes sejam
sanadas, prevenindo o aparecimento de outras alterações e
garantindo um envelhecimento ativo.
No Quadro 4, são destacadas as evidências da triagem
de risco nutricional e de disfagia recomendadas neste
consenso.
AVALIAÇÃO
A sistematização da assistência nutricional e
fonoaudiológica a idosos hospitalizados, determinando
critérios e técnicas a serem utilizados, concretiza a
estruturação de protocolos de avaliação que objetivam
padronizar e viabilizar o processo, visando a diagnosticar o
estado nutricional e a presença de disfagia.
1. Avaliação fonoaudiológica
2. Avaliação nutricional
A avaliação antropométrica é o método mais utilizado
para a avaliação do estado nutricional e foi definida por
Jelliffe como “a medida das variações das dimensões físicas
e da composição total do corpo humano nas diferentes
idades e nos diferentes níveis de nutrição”.
Apresenta como vantagens o baixo custo, a utilização de
técnicas não invasivas e o fato de ser segura e possuir
equipamento portátil, o que facilita o trabalho à beira do leito.
Além disso, esse tipo de avaliação é precisa e tem boa
exatidão, possibilitando identificar os agravos à saúde, como
desnutrição e obesidade, e avaliar as mudanças do estado
nutricional.
Algumas das medidas antropométricas recomendadas
na avaliação nutricional do idoso são: peso, estatura,
circunferência do braço (CB), dobra cutânea do tríceps
(DCT), dobra cutânea subescapular (DCSE) e circunferência
da panturrilha (CP). Essas medidas permitem predizer, de
forma operacional, a quantidade de tecido adiposo e
muscular. Em geral, a literatura é concordante com a
hipótese de que o estado nutricional é responsável pela
perda de função do músculo esquelético e, por
consequência, pela redução na força dos membros
superiores (braços e mãos), afetando diretamente a medida
da força de preensão palmar. Desde 2000, a medida da
força de preensão palmar vem sendo discutida como
instrumento adequado nas avaliações clínicas como preditor
de força total do corpo.
Avaliação nutricional na assistência hospitalar
A hospitalização, por si só, deve ser considerada uma
situação de risco nutricional para qualquer faixa etária.
Contudo, deve-se dar atenção especial aos indivíduos
idosos, os quais apresentam diversas comorbidades que
impõem restrições alimentares, grande número de
medicações com efeitos colateraisque afetam a ingestão
alimentar, hábitos alimentares que, muitas vezes, não são
respeitados pelo padrão de refeição hospitalar e mudanças
no paladar e no olfato, na dentição, na salivação, na
motilidade intestinal, além de lentificação do esvaziamento
gástrico, que potencializam esse risco.
MNA®
A MNA® é indicada para avaliação do estado nutricional
na sua aplicação integral. Sua forma resumida está limitada
ao processo de triagem, como mencionado anteriormente.
A triagem nutricional é considerada o processo de
identificação das características associadas a problemas
dietéticos ou nutricionais, diferenciando indivíduos em risco
daqueles com comprometimento nutricional estabelecido,
promovendo, portanto, a determinação de prioridades de
assistência.
Já a avaliação nutricional consiste na avaliação
minuciosa, desencadeada pela triagem nutricional e
caracterizada pela medida dos indicadores relacionados à
dieta ou à nutrição, identificando a presença, a origem e a
extensão do estado nutricional e direcionando a intervenção,
o planejamento e a melhoria do estado nutricional.
Apesar de a MNA® fazer detecção de risco nutricional,
alguns autores a definem como capaz de avaliar o estado
nutricional de idosos, considerando os parâmetros
englobados no instrumento e os pilares para sua
estruturação, baseados no conceito da AGA. Dessa forma, a
MNA® pode ser utilizada no rastreio e/ou na avaliação do
estado nutricional, podendo ser absorvida nos protocolos de
assistência nutricional a idosos, conforme as
particularidades de cada instituição.
Em unidades hospitalares de geriatria, ressalta-se a
importância de a MNA® ter aplicação precoce (primeiras 48
horas) e ser utilizada como instrumento de avaliação do
estado nutricional ou de triagem, não isoladamente, mas
como parte de um protocolo de assistência nutricional
sistematizado e adaptado:
• ao perfil do público: caracterizado por idosos desnutridos,
com necessidade de rastreio, vigilância nutricional e
intervenção precoce;
15
• à equipe: disponibilidade de equipe multidisciplinar atuando
de forma interdisciplinar, com presença de nutricionista;
• aos recursos disponíveis.
A aplicação da MNA® encontra algumas dificuldades,
uma vez que o público avaliado gera um panorama peculiar
de avaliação, sendo importante detectar os pontos de
dificuldade do instrumento e padronizar as alternativas de
coleta das informações e as medidas necessárias, na
tentativa de viabilizar a aplicação e garantir que o escore
obtido seja o mais fidedigno possível (Quadro 5).
16
Avaliação antropométrica
As medidas e os indicadores recomendados para a
avaliação do estado nutricional hospitalar são: peso,
estatura, DCT, DCSE, circunferência da panturrilha (CP),
força de preensão palmar, velocidade de perda de peso
(VPP) e IMC.
Peso
Na impossibilidade da aplicação da técnica para coleta
do peso real, estimativas podem ser realizadas por meio de
fórmulas de predição:
Mulher:
(1,27 × CP) + (0,87 × comprimento da perna) + (0,98 × CB)
+ (0,4 × DCSE) – 62,35
Homem:
(0,98 × CP) + (1,16 × comprimento da perna) + (1,73 × CB)
+ (0,37 × DCSE) – 81,69
Estatura
Para a estimativa da estatura, será necessária a medida
do comprimento da perna, que deve ser realizada na perna
esquerda formando um ângulo de 90º com o joelho. O
instrumento utilizado para a realização dessa medida pode
ser o antropômetro infantil ou um broad-blade caliper,
desenvolvido por Chumlea et al.
A base da régua deve ser posicionada embaixo do
calcanhar do pé esquerdo, e a haste deve pressionar a
cabeça da patela. A leitura deve ser feita quando a régua
estiver exatamente paralela à toda extensão do perônio
(fíbula).
Velocidade de perda de peso (Quadro 6)
Mesmo considerando que a medida de peso isolado não
é um bom indicador do estado nutricional para a população
idosa, essa medida é útil por permitir verificar a velocidade
de perda de peso (VPP) no decorrer do tratamento.
Ademais, há o fato de o peso ser uma medida envolvida
no cálculo do IMC, que é uma forma muito difundida e
simples da avaliação nutricional.
IMC
IMC<22kg/m2 – desnutrição
IMC entre 22 a 27 kg/m2 – eutrofia
IMC >27kg/m2 – obesidade
Circunferência da panturrilha (CP)
Deve-se considerar adequada a circunferência igual ou
superior a 31 cm para homens e mulheres.
Outras medidas em clínica:
Circunferência do braço (CB)
Dobra cutânea do tríceps (DCT)
Dobra cutânea subescapular (DCSE)
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Força de preensão palmar (FPP) – quadro 9
Os resultados de Força de preensão palmar (FPP)
indicaram que ocorre um decréscimo da força com a idade,
mas que os homens são consistentemente mais fortes que
as mulheres.
Figueiredo et al. sugere a utilização das seguintes equações
na predição de valores normais para a medida de FPP:
Mão direita = (idade × 0,18) + (sexo × 16,90) + (IMC × 0,23)
+ 31,33
Mão esquerda = (idade × 0,16)+ (sexo × 16,68) + (IMC ×
0,29) + 26,60
Avaliação dietética
A avaliação de consumo alimentar no idoso é uma
tarefa difícil, pois diversos instrumentos são baseados no
relato retrospectivo da ingestão, que é afetado pela condição
cognitiva, mais especificamente pela memória. Os principais
itens a serem avaliados na dieta do idoso são descritos no
Quadro 10.
Avaliação bioquímica
Os principais marcadores bioquímicos do estado
nutricional seriam a pré-albumina, a albumina, a transferrina
e o colesterol total.
Contudo, o envelhecimento, as doenças crônicas, o
estresse e as medicações podem comprometer a
fidedignidade da avaliação.
Sugere-se considerar, na interpretação, as doenças de
base e os marcadores inflamatórios, como proteína C-reativa
20
e velocidade de hemossedimentação. No Quadro 11,
encontram-se os valores de referência dos marcadores
citados.
No Quadro 12, são destacadas as evidências da avaliação do estado nutricional e da disfagia recomendadas nesse consenso.
21
TRATAMENTO
A abordagem da disfagia em idosos desnutridos deve
ser baseada na melhora do estado nutricional, na
reabilitação fonoaudiológica, na condição bucal e na higiene
oral.
1.Intervenção fonoaudiológica
2.Intervenção nutricional
Hábito alimentar e estado nutricional da população
idosa
Várias alterações afetam o hábito alimentar do idoso de
maneira significativa. O declínio da ingestão alimentar
ocorre, em parte, pela perda da qualidade dos sentidos
(olfato e paladar), da mastigação, da deglutição e por
comprometimento da função gastrointestinal.
A mastigação, a deglutição, a digestão e a absorção
podem estar prejudicadas por vários motivos, como saúde
bucal, ausência de dentes, próteses dentárias mal
adaptadas e lesões na cavidade oral que interferem no
consumo de dietas balanceadas e na ingestão suficiente
para atingir as necessidades nutricionais. A prevenção da
desnutrição pode ser realizada pela avaliação nutricional
periódica do apetite e da aceitação alimentar.
Schuman relata que algumas modificações dietéticas na
alimentação dos idosos podem ser necessárias em razão
das mudanças fisiológicas que podem afetar a habilidade
para digerir e absorver alimentos, os quais devem ser
nutritivos e saborosos. Mudanças simples, como
planejamento de cardápios que contemplem as preferências
alimentares dos idosos e atendam às suas necessidades
nutricionais, são fundamentais.
Os nutrientes não são adequadamente absorvidos e
digeridos na presença de gastrite atrófica, decréscimo na
produção de hormônios e enzimas, mudanças nas células
localizadas na superfície do intestino e interações entre
droga e nutrientes.
Dentre as alterações normais que ocorrem com a idade e
interferem no estado nutricional, uma das mais significativas
é a diminuição da taxa de metabolismo basal decorrente da
diminuição da massa muscular e da atividade física e da
perda da mobilidade.
Recomendações nutricionais
AsDRI para proteína recomendam 0,8 g/kg/dia para
adultos e idosos, independentemente da idade.
Evidências indicam que a ingestão de proteínas em valor
superior às Recommended Dietary Allowance (RDA) pode
melhorar a massa muscular, a força e a funcionalidade, o
estado imunológico, a cicatrização, a pressão sanguínea e a
saúde óssea. Os potenciais efeitos negativos do aumento da
ingestão proteica sobre a saúde óssea e as funções renal,
neurológica e cardiovascular não foram encontrados.
Para idosos, Wolfe et al. recomendam o consumo de 1,5 g
de proteínas/kg/dia ou em torno de 15 a 20% do valor
calórico total (VCT) ingerido, a fim de melhorar a
funcionalidade.
Na presença de situações como úlcera por pressão,
infecções, fraturas, imobilidade, doenças, desnutrição,
fragilidade e estresse hospitalar, os idosos necessitam
de no mínimo 1 g de proteína/kg/dia e em torno de 32 a
38 de calorias/kg/dia para idosos desnutridos.
Vários fatores contribuem para o desequilíbrio
energético, como o prejuízo na habilidade de controlar a
ingestão calórica após períodos de excessos ou de falta de
nutrientes, a presença de doenças crônicas, a dificuldade de
mastigação, o uso de polifarmácia e o fato de morar sozinho.
Avaliação da porcentagem de aceitação alimentar e
balanço calórico
O balanço calórico é definido como a diferença entre a
necessidade energética total e a quantidade de calorias
ingeridas durante um período de 24 horas.
A avaliação do consumo alimentar é um dos aspectos
mais difíceis a serem considerados na avaliação nutricional,
em razão da dificuldade em quantificar e detalhar os
alimentos consumidos. No caso do uso do método de
inquérito do recordatório de 24 horas, devem-se considerar
os possíveis déficits de memória que ocorrem para
indivíduos idosos. A análise da aceitação alimentar auxilia
na avaliação nutricional mediante registros diários
preenchidos por 3 a 7 dias pelos pacientes e/ou por seus
cuidadores hospitalizados.
Considera-se adequada a ingestão mínima diária de
75% das refeições oferecidas. Aqueles que não
atingirem essa recomendação por 7 dias consecutivos
deverão ser avaliados quanto ao tipo de terapia
nutricional (TN) a ser indicada, seja oral, enteral ou
parenteral.
Definição e indicação dos tipos de TN
A TN deve ser indicada em caso de desnutrição ou em
risco de desenvolvê-la, ingestão oral inferior a 75% da oferta
alimentar, disfagia, doenças catabólicas e/ou perda de peso
involuntária superior a 5% em 3 meses ou maior que 10%
em 6 meses.
Os objetivos da TN em geriatria são:
• oferecer energia, proteína e micronutrientes em
quantidades suficientes;
• manter ou melhorar o estado nutricional;
• proporcionar condições para a melhor reabilitação;
• promover a qualidade de vida;
• reduzir a morbidade e a mortalidade.
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL
Tem como finalidade complementar ou suplementar as
necessidades nutricionais e não deve ser utilizada como
substituta das refeições ou como única fonte alimentar. Pode
ser caseira ou industrializada, sendo esta última classificada
em especializada ou padrão, sob a forma de pó ou líquido.
Quando a TNO é bem indicada e utilizada, torna-se
altamente especializada, contribuindo para o tratamento
clínico e a recuperação e/ou manutenção do estado
nutricional do paciente.
A definição sobre a quantidade, a qualidade, a
composição e a consistência da TNO deve ser
individualizada segundo a morbidade, o estado nutricional, a
aceitação alimentar e o grau de disfagia de cada paciente.
O guideline da ESPEN de 2004 sugere o fluxograma de
avaliação de TN, dependendo do grau de disfagia,
apresentado na Figura abaixo.
22
Na prescrição da dieta para o paciente disfágico, vários
fatores precisam ser considerados, como grau de disfagia,
estado cognitivo, capacidade de incorporar manobras
compensatórias, grau de independência alimentar, estado
nutricional, aceitação e preferência alimentar, disponibilidade
de supervisão profissional e familiar e condições
socioeconômicas.
Deve-se ter atenção, também, com os líquidos. Por
exigirem maior controle fisiológico do paciente, pode-se
afirmar que sua consistência é a que oferece maior risco de
aspiração e, por isso, muitas vezes é a primeira, ou até
única, a ser modificada. O recurso utilizado é o
espessamento do líquido, que pode ser realizado com
produtos industrializados ou adaptações naturais.
O uso de águas gaseificadas com sabor é outro
instrumento útil na hora de hidratar o paciente, mas
quantitativamente não supera os espessantes,
provavelmente porque estes permitem conseguir diferentes
consistências, adequando-as segundo o paciente e o
momento da sua evolução, e podem ser aplicados em
diferentes líquidos (água ou suco).
Com base nesses aspectos, na escala de severidade de
disfagia e na de evolução do Functional Oral Intake Scale
(Fois), encontram-se descritas, no Quadro 14, as dietas
determinadas de acordo com as consistências.
Para os líquidos, mantêm-se as consistências propostas pela National Dysphagia Diet: Standardization for Optimal Care, conforme
descrito no Quadro 15.
23
Algumas ressalvas devem ser feitas em relação ao
espessamento do líquido de acordo com o tipo de
preparação:
• preparações lácteas: a temperatura influencia na diluição,
devendo-se liquidificar as resfriadas (10oC) para
homogeneização;
• sucos: ácidos dificilmente formam grumos, ao contrário
dos alcalinos, que, por vezes, precisam ser liquidificados.
Estudos confirmam que, se balanceada e bem
preparada, a dieta adaptada à disfagia pode substituir a
dieta usual sem impacto no estado nutricional,
proporcionando refeições seguras e prazerosas.
Com o objetivo de facilitar a prescrição da dieta ao idoso
disfágico, foi criado um roteiro com as possibilidades de
condutas.
24
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
Nutrição enteral precoce (NEP) pode ser denominada
quando seu início ocorre nas primeiras 48 a 72 horas da
internação hospitalar.
É importante, ao optar por NEP, a garantia de que o trato
digestivo está com perfusão preservada e não desencadeará
necrose intestinal avascular por desequilíbrio entre a
demanda e a oferta do oxigênio tecidual.
Os benefícios da NEP ao organismo e à evolução clínica
incluem melhora da imunidade intestinal, prevenção da
translocação bacteriana, melhora do balanço nitrogenado,
prevenção da atrofia do tecido intestinal e diminuição da
incidência de complicações infecciosas e da permanência
hospitalar, otimizando os custos.
A terapia nutricional enteral (TNE) deve ser indicada
quando a ingestão alimentar não atingir as necessidades
nutricionais e houver perda de peso e/ou presença de
doenças/cirurgias que impossibilitem a alimentação via oral,
devendo estar o trato gastrointestinal íntegro ou
parcialmente funcionante.
Ressalta-se que a TNE deve ser iniciada somente em
pacientes hemodinamicamente estáveis e desde que seja
utilizada por um período mínimo de 5 a 7 dias. Quando
houver uso de sonda nasoenteral por mais de 4
semanas, há indicação de realização de gastrostomia
endoscópica percutânea (GEP).
Paillaud et al. sugerem que a realização da GEP seja
feita antes da ocorrência de complicações graves, como
pneumonia, úlceras por pressão e infecções. As principais
recomendações de TNO e TNE para idosos, segundo a
ESPEN, estão no Quadro 16.
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Critérios para reintrodução da alimentação via oral
Na presença de deglutição efetiva e segura e quando o
paciente atingir ingestão alimentar de aproximadamente 50 a
75% das necessidades nutricionais, pode-se iniciar o
desmame da TNE.
Conforme a progressão da aceitação alimentar oral, ou
seja, mais que 75% das necessidades nutricionais, é preciso
acompanhar por 3 dias consecutivos, suspender a TNE e
indicar a TNO.
São necessários protocolos bem elaborados e
padronizados de avaliação clínica, avaliações instrumentais
e intervenção multidisciplinarde terapeutas e médicos para
que se possa discutir adequadamente as condutas para o
caso e as questões éticas envolvidas.
Assim, no Quadro 17, destacam-se as evidências do
tratamento da desnutrição e disfagia recomendado nesse
consenso.
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ORIENTAÇÕES DE ALTA HOSPITALAR
A orientação de alta hospitalar é um processo contínuo
realizado durante todo o período de internação. No momento
da alta, o idoso e/ou seu cuidador deverão receber
informações práticas e formais, compatíveis com seu nível
socioeconômico, cultural, educacional e cognitivo.
Os profissionais devem estar seguros de que o idoso
e/ou seu cuidador estão aptos a realizar ou garantir a
deglutição eficiente, que mantenha e/ou melhore o estado
nutricional e a hidratação e diminua o risco de aspiração.
É importante que a equipe oriente de forma clara e
objetiva, no caso de alta hospitalar, os itens descritos a
seguir.
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ESTÁGIOS DA ÚLCERA DE PRESSÃO E RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
KRAUSE (2013)
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