Apostilha 2 Hormonio I

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Apostilha 2 - Hormoniologia
GH – Hormônio do Crescimento
É produzido pela célula hipofisária denominada somatotrofo, é o hormônio mais abundante da hipófise anterior.
GH é secretado em caráter pulsátil, sendo sua secreção influenciada por 2 hormônios hipotalâmicos: GHRH (hormônio liberador de GH), que é estimulatório e a somatostatina (SS), inibitório.
Os pulsos normais de GH ocorrem predominantemente durante o sono. Como sua secreção tem caráter pulsátil, sua dosagem basal não é adequada para avaliar a secreção endógena de GH, usando-se então os testes funcionais.
O GH é encontrado no plasma em várias formas moleculares, sendo a molécula de peso molecular (PM) 22 KDa a mais prevalente. A dosagem de GH requer jejum e repouso com veia cateterizada.
Prolactina - PRL
Sua secreção é regulada pelo hipotálamo, mas diferentemente dos demais hormônios hipofisários, sua secreção é tonicamente inibida pelo hipotálamo. O hipotálamo secreta um fator estimulador de liberação de prolactina e outro inibidor. A dopamina é considerada o principal fator fisiológico inibidor da PRL, enquanto o TRH é considerado um potente liberador de prolactina.
Os níveis de PRL apresentam uma variação diurna, com níveis mais altos durante o sono.
Seu principal órgão-alvo é a glândula mamária feminina. Na mulher, a PRL tem função de iniciar e manter a lactação. Sua ação no homem é desconhecida.
Na fase folicular do ciclo menstrual os níveis de PRL são mais baixos, elevando-se na fase lútea. Durante a gestação os níveis de PRL aumentam muito, atingindo o pico na época do parto. Os níveis retornam ao normal 4 semanas após o parto, na ausência de amamentação. Por até 3 meses após o parto, os níveis de PRL aumentam em resposta à sucção do mamilo.
Sua hipersecreção (hiperprolactinemia) se associa com hipogonadismo em ambos os sexos. A hiperprolactinemia na mulher causa galactorréia, amenorréia, desordens menstruais e infertilidade. No homem, há impotência, diminuição da libido, hipospermia e redução do volume de sêmen. É rara a hipoprolactinemia. 
Condições que elevam a secreção de PRL: estresse, cirurgia, exercício, drogas, hipoglicemia, infarto agudo do miocárdio, estímulo do mamilo, trauma torácico, queimaduras, herpes zóster na região torácica, gravidez, sono, estrógeno, tumor hipofisário, lesões hipotalâmicas e da haste hipofisária, hipotireoidismo, insuficiência renal crônica e doença hepática severa.
A dosagem de PRL requer jejum e repouso com veia cateterizada.
Hormônio folículo estimulante - FSH
Na mulher, o FSH estimula a maturação folicular, principalmente durante a fase folicular do ciclo menstrual normal. No homem, o FSH estimula a espermatogênense.
No início da fase folicular, o hipotálamo secreta GnRH em resposta aos baixos níveis de estrógenos. O GnRH estimula a secreção de FSH, que estimula o crescimento folicular e a síntese de estrógeno pelo folículo.
Durante a menopausa a secreção de estrógenos pelos ovários cai, resultando em altos níveis de FSH. 
Nos homens, a inibina e testosterona agem inibindo a secreção de FSH. Altos níveis de FSH indicam distúrbios na espermatogênese.
Hormônio luteinizante – LH
Nos homens o LH estimula a síntese de testosterona pelas células de Leydig do testículo. Nas mulheres o LH estimula a ovulação e também induz a formação do corpo lúteo após a ovulação, estimulando a secreção de estrógenos e progesterona pelas células da teca interna do corpo lúteo.
No início da fase folicular, os baixos níveis de estrogênio permitem o aumento dos níveis de LH e FSH. Após a ovulação o corpo lúteo passa a secretar estrógenos e progesterona. No fim do ciclo, o corpo lúteo regride por falta de LH e a produção de estrógenos e progesterona cai. No caso do óvulo ser fertilizado e implantado no endométrio, a placenta começa a secretar hCG, que mantém o corpo lúteo e continua a produção de estrógenos e progesterona.
Na infância, as liberações de LH e FSH são fortemente inibidas. Na puberdade, a secreção de gonadotrofinas aumenta, estimulando a produção de esteróides gonadais, levando ao desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
Hormônio adenocorticotrófico – ACTH
O aumento da secreção de ACTH e cortisol se inicia às 3:00 com pico às 8:00, caindo até o anoitecer. A secreção se faz em pulsos. Estresse físico ou psicológico induzem liberação rápida de ACTH, como medo, hemorragia, hipoglicemia, anestesia, imobilização, exercício forçado, barulho, dor, etc.
As dosagens de ACTH e cortisol requerem jejum e repouso com veia cateterizada. O horário da coleta deve ser sempre informado.
Hormônio tireotrófico – tireotrofina (TSH)
O TSH age na tireóide estimulando a captação de iodo, hormonogênese e liberação de T4 e T3.
Sua secreção é controlada por fatores hipotalâmicos estimuladores (TRH) e inibidores (SS) e modulada por um feedback negativo dos hormônios tireoideanos no eixo hipotálamo-hipofisário. Fatores mediados neuralmente também são importantes na secreção do TSH: a dopamina fisiologicamente tem ação inibitória; a noradrenalina tem ação estimulatória. O excesso de glicocorticóides altera a sensibilidade da hipófise ao TRH podendo reduzir os níveis de TSH a níveis indetectáveis.
HORMÔNIOS SECRETADOS PELA HIPÓFISE POSTERIOR
OCITOCINA: Sua secreção é estimulada pela contração uterina durante o trabalho de parto e pela amamentação. Nos testículos ela é encontrada nas células de Leydig e pode ter um papel no movimento do conteúdo dos túbulos seminíferos ao longo destes e facilitar o movimento das células germinativas em desenvolvimento em direção à luz.
HORMÔNIO ANTI-DIURÉTICO: É o maior determinante da excreção renal de água. Desordens com excesso ou deficiência de ADH: síndrome de secreção inapropriada de hormônio anti diurético (SSIADH) e diabetes insipidus.
DESORDENS HIPOTALÂMICAS E HIPOFISÁRIAS
As lesões hipotalâmicas e hipofisárias apresentam-se com uma variedade de manifestações, como hipersecreção e hipossecreção hormonal, perda visual e diabetes insipidus. Em adultos, a causa mais comum de disfunção hipotálamo-hipofisária é o adenoma hipofisário. Em crianças, os adenomas hipofisários são menos comuns, outros tumores hipotalâmicos são mais freqüentes. As manifestações iniciais também são os distúrbios endócrinos, como baixa estatura, atraso na puberdade e diabetes insipidus. A Diabetes insipidus é comum nas lesões hipotalâmicas.
HIPERSECREÇÃO HIPOFISÁRIA: Os adenomas hipofisários mais freqüentes são os secretores de prolactina, denominados prolactinomas. Os prolactinomas ocorrem em 60% dos casos, enquanto os tumores secretores de GH ocorrem em 20% das vezes e os de ACTH, 10%. As hipersecreções de GH e ACTH por adenomas hipofisários levam às síndromes de acromegalia e Cushing, respectivamente.
Possíveis causas para a Hiperprolactinemia - Fisiológicas: gestação, puerpério, amamentação, estresse e exercício físico. Farmacológicas: drogas bloqueadoras dos receptores de dopamina (ex.: clorpromazina), drogas depletoras de dopamina (ex.: reserpina), drogas antagonistas dos receptores H2 de histamina, estrogênios e TRH. Patológicas: prolactinomas, outros tumores hipofisários, secção da haste hipofisária, hipotiroidismo primário, síndrome dos ovários policísticos, insuficiência renal crônica, cirrose hepática e lesões na inervação intercostal.
Dosagem de PRL basal: a coleta requer jejum e repouso. O ideal na suspeita de hiperPRL é se dosar 3 amostras seqüenciais a cada 30 min. Interferem na coleta: stress, gestação, amamentação, sono, exercício e hipoglicemia.
INSUFICIÊNCIA HIPOFISÁRIA (HIPOSSECREÇÃO): A manifestação clínica mais precoce nos adultos é o hipogonadismo (irregularidade menstrual, impotência, queda de pelos corporais, etc) ) – insuficiência de LH e FSH. Em crianças, a baixa estatura por deficiência de GH é a manifestação mais precoce. Pode se dever a um problema primário da hipófise, causado pela destruição da hipófise anterior, ou ser secundário a uma deficiência hipotalâmica. Possíveis causas: lesões invasivas, infarto, trauma craniano, iatrogênico(pós-cirúrgico ou pós-radioterapia), infecções.
Dosagens hormonais basais a serem realizadas na suspeita de hipopituitarismo (hipófise ): Testosterona ou Estradiol (E2), LH, FSH, GH, Prolactina, TSH, T4 livre, Cortisol (8:00).
Exames de imagens: Raio X de crânio; Tomografia computadorizada de hipófise; Ressonância nuclear magnética de hipófise; Campimetria visual.
Obs.: AUMENTO SELA TÚRCICA: oaumento selar, estrutura óssea onde se encontra a hipófise, pode ser encontrado nos casos de tumores hipofisários. DEFEITOS NO CAMPO VISUAL: podem indicar compressão do quiasma óptico por lesão expansiva na região hipotálamo-hipofisária.
	SINAIS E SINTOMAS DA DEFICIÊNCIA DE TSH
	SINAIS E SINTOMAS DA DEFICIÊNCIA DE ACTH
	CRIANÇAS Baixa estatura
ADULTOS Intolerância ao frio
Desânimo Sonolência
Constipação intestinal
Pele seca e fria Cabelos secos
Queda de cabelos Ganho de peso
Anemia Bradicardia
	Fraqueza
Cansaço fácil
Hipotensão postural
Palidez cutânea
Hipoglicemia
Náuseas e vômitos
Tontura
Perda de peso
	SINAIS E SINTOMAS DAS DEFICIÊNCIAS DE LH e FSH
	HOMENS
	MULHERES
	Impotência
Diminuição da libido
Testículos pequenos e amolecidos
Perda de pêlos sexuais secundários
	Irregularidade menstrual: amenorréia/oligomenorréia
Infertilidade
Dispareunia
Atrofia mamária
Perda de pêlos sexuais secundários
	CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA DEFICIÊNCIA DE GH
	Baixa estatura na criança
Fraqueza muscular
Aumento da gordura abdominal
Redução da capacidade física
	Depressão
Ansiedade
Redução da vitalidade
Intolerância ao frio
ACROMEGALIA E GIGANTISMO
A acromegalia é uma doença crônica caracterizada por desfiguração facial, aumento das extremidades e alterações metabólicas, decorrentes da produção excessiva do hormônio do crescimento (GH) e dos fatores teciduais de crescimento GH-dependentes, como o IGF-I (insulin-like growth factor I ou somatomedina C).
Quando a doença se inicia antes do fechamento das epífises dos ossos longos, acompanha-se de alta estatura e recebe o nome de gigantismo.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
	Cefaléia
Sudorese excessiva
Aumento de extremidades (pés, mãos)
Prognatismo
Macroglossia
Hipertensão arterial
Aumento das regiões supra-orbitárias
	Aumento de partes moles
Aumento do espaço entre os dentes
Redução do campo visual
Aumento tireoideano
Intolerância à glicose/Diabetes Mellitus
Hipogonadismo
Diagnóstico: Sendo a secreção de GH pulsátil e periódica, sua determinação numa amostra isolada pode, às vezes, não ser útil para diagnóstico ou para exclusão da acromegalia. 
Testes funcionais com dosagem de GH: O mais clássico é o teste de supressão do GH após sobrecarga de glicose. O normal é que ocorra a supressão da secreção do GH com a glicose, mas na hipersecreção de GH ocorre um efeito paradoxal e o GH se eleva com a administração de glicose. O diagnóstico de acromegalia é feito na ausência de supressão do GH abaixo de 1 mcg/L após administração de 100 g de glicose oral.
Protocolo do teste: requer jejum. Cateterizar veia periférica e dar ao paciente 100g de glicose diluída em água, via oral. O primeiro gole é considerado como tempo zero. As amostras deverão ser colhidas antes da ingestão e nos tempos 30, 60, 90, 120 e 180 minutos. Dosa-se GH e glicose em todos os tempos.
Crescimento
O crescimento normal depende do desenvolvimento adequado durante a vida intrauterina e pós-natal. Durante a vida intrauterina, vários fatores são importantes para o crescimento, como: fatores hormonais- o GH tem pouca influência no comprimento ao nascer, enquanto a insulina tem um papel muito importante; os hormônios tiroideanos são importantes no desenvolvimento mental; fatores maternos e uterinos: idade da mãe, nutrição materna, presença de doenças crônicas, uso de drogas, patologias uterinas, tabagismo e etilismo. E anormalidades cromossômicas e síndromes de malformações.
No período pós-natal, os seguintes fatores são importantes: Fatores endócrinos: níveis de GH e IGF-I, hormônios tireoideanos, esteróides sexuais e glicocorticóides; fatores genéticos; fatores nutricionais; fatores sócio-econômicos; fatores psicológicos; presença de doença crônica.
As causas de baixa estatura podem ser classificadas em não-endócrinas e endócrinas.
Causas não-endócrinas:
Baixa estatura constitucional;
Baixa estatura genética;
Retardo de crescimento intra-uterino;
Anormalidades cromossômicas, como a síndrome de Turner (cariótipo 45,X0);
Doenças crônicas;
Desnutrição.
Causas endócrinas de baixa estatura:
Deficiência de GH congênita ou adquirida (tumores hipotálamo-hipofisários, trauma craniano, infecções, etc);
Anormalidades na ação do GH: síndrome de Laron (defeito no receptor do GH, impedindo a produção de IGF-I);
Nanismo psicossocial;
Hipotiroidismo;
Excesso de glicocorticóides;
Diabetes mellitus descontrolado;
Fatores que interferem na secreção de GH:
	AUMENTAM
	DIMINUEM
	Fisiológicos: sono, exercício, estresse
	Fisiológicos: hiperglicemia
	Farmacológicos: GHRH, estrógenos, agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, levodopa), agonistas alfa-adrenérgicos (clonidina)
	Farmacológicos: somatostatina, GH, glicocorticóides
	Patológicos: anorexia nervosa, inanição, secreção ectópica de GHRH, insuficiência renal crônica
	Patológicos: obesidade, hipotiroidismo, hipertiroidismo
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA CRIANÇA COM BAIXA ESTATURA:
Hemograma, glicemia, uréia, creatinina, Na, K, Ca, P, Urina tipo I, parasitológico de fezes, T3, T4 e TSH.
Raio X de crânio, Raio X de punho/mão (avaliar idade óssea). Se necessário, TC de hipófise e RNM de hipófise.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA DEFICIÊNCIA DE GH: O diagnóstico laboratorial da deficiência de hormônio do crescimento (GH) baseia-se principalmente nas dosagens de GH e IGF-I. A dosagem isolada de GH tem pouco ou nenhum valor diagnóstico na deficiência de GH devido à sua secreção ser pulsátil e com predomínio noturno, durante o sono profundo. O diagnóstico baseia-se então nas provas funcionais de estímulo. O Teste com clonidina (Atensina) e o teste de tolerância insulínica (TTI) atualmente são os mais utilizados. O critério de interpretação é comum a todas as provas e implica uma liberação de GH que elevaria os níveis séricos a valores superiores a 5 g/L (=ng/mL). Alguns autores consideram que a resposta deveria chegar a 7 g/L e outros requerem níveis de 10 g/L.
Teste com Atensina: Requer jejum. Cateterizar veia periférica e mantê-la com solução fisiológica. Manter paciente deitado em repouso.Tempos de coleta de sangue: 0´	30´	60´	90´	120´. Dosar GH em todos os tempos e IGF-I no tempo zero. Dose de clonidina: 0,1 mg/m2 de superfície corporal ou 4 g/Kg peso, via oral. Dissolver o comprimido em pequena quantidade de água e dar ao paciente após a coleta do sangue nos tempos basais. Efeitos colaterais: sonolência e hipotensão arterial.
TTI: Requer jejum. Cateterizar veia periférica e mantê-la com solução fisiológica. Manter paciente deitado. Tempos de coleta de sangue:	0´	15´	30´	45´	60´	90´. Dosar GH e glicemia em todos os tempos. Aplicar insulina simples 0,05 - 0,1 U/Kg peso, via endovenosa. Os pacientes com suspeita de deficiência de GH devem receber dose de insulina simples (regular) de até 0,05 U/Kg de peso. Picos de resposta:	Glicemia: entre 15 e 30 min; GH: entre 30 e 45 min. Durante o teste, usar glicosímetro para controle da glicose no sangue capilar em todos os tempos descritos acima. O paciente deve apresentar sintomas clínicos de hipoglicemia e/ou taxa de glicose < 40 mg/dL ou queda da glicose em pelo menos 50% do valor basal.
Dosagem de IGF-I: grande parte dos efeitos biológicos do GH ocorrem pela ação da IGF-I, um polipeptídeo de 79 aminoácidos muito semelhante à pró-insulina, que é sintetizado principalmente pelo fígado, por ação do GH. Tem meia-vida biológica de 2 a 4 horas, sendo bem mais longa que a do GH, que é de 20 minutos. A dosagem isolada de IGF-I não pode ser usada como triagem de pacientes, poispode haver uma sobreposição de valores de pacientes normais e com deficiência de GH. Mas é usado para diferenciação de pacientes com nanismo de Laron.