Tema 14 e 15 Luto

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Cuidados Paliativos:
O luto, fases de enfrentamento. 
O luto patológico
Profa. Dra. Kamila Shelry
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Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, "Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológico e espirituais". 
Cuidados Paliativos: 
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Morte
 “... houve um tempo em que nosso poder perante a morte era muito pequeno, e de fato ela se apresentava elegantemente. E, por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje, nosso poder aumentou, a morte foi definida como a inimiga a ser derrotada, fomos possuídos pela fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque.
Ruben Alves 
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 Quando os recursos terapêuticos do modelo curativo se esgotam, e principalmente na fase final da vida, evidenciam-se os limites da vida dos pacientes, mas também dos saberes e das práticas médicas e dos profissionais de saúde.
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Brasil é antepenúltimo em ranking de qualidade de morte 
Segundo a pesquisa, no entanto, um aumento na disponibilidade de tratamento paliativo – principalmente realizado em casa ou pela comunidade - reduz gastos em saúde associados a internação em hospitais e tratamentos de emergência.
(BBC, 14/07/2010)
Políticas Públicas e os Cuidados Paliativos 
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		 Com o aumento do número de pessoas morrendo de doenças crônicas e progressivas, vem aumentando também, gradualmente, o percentual de doente em estado terminal nos hospitais ou em seus domicílios.
				 Isto exigiu dos profissionais da área da saúde não apenas a construção de novas perspectivas, métodos e técnicas, mas também um novo olhar sobre os processos de adoecimento em condições crônico-degenerativas, enfocando o atendimento em Cuidados Paliativos.
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Bioética e Terminalidade
BENEFICÊNCIA - Evitar submeter o paciente a intervenções cujo sofrimento resultante seja muito maior do que o benefício eventualmente conseguido. 
NÃO-MALEFICÊNCIA - Evitar intervenções que determinem desrespeito à dignidade do paciente como pessoa. 
AUTONOMIA - O exercício do princípio da autonomia na situação do paciente terminal, em razão da dificuldade e abrangência de tal decisão, mesmo para aqueles que não estejam emocionalmente envolvidos, deve ocorrer de uma maneira evolutiva e com a velocidade adequada a cada caso. Em nenhum momento, essa decisão deve ser unilateral, muito pelo contrário, ela deve ser consensual da equipe e da família.
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JUSTIÇA DISTRIBUITIVA - Se o paciente está na fase de morte inevitável e são oferecidos cuidados desproporcionais (Obstinação Terapêutica), estaremos utilizando inadequadamente os recursos existentes, que poderiam ser aplicados a outros pacientes.
	Se há um consenso de que um paciente, mesmo em estado crítico, será beneficiado com um determinado tipo de medicação e procedimento, a despeito de que o produto esteja escasso, preservam-se os princípios da beneficência e da autonomia sobre os da justiça. 
	- Cuidado Paliativo não é abandono terapêutico!
	O princípio da justiça deve ser levado em conta nas decisões clínicas, mas não deve prevalecer sobre os princípios da beneficência, da não-maleficência e da autonomia. 
Bioética e Terminalidade
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A Eutanásia - originalmente definida como a boa morte; no grego eu - bom e thanatos - morte. Nos dias de hoje, a isto acrescentou-se mais um sentido: o da indução, ou seja, um apressamento do processo de morrer.
Só se pode falar em eutanásia se houver um pedido voluntário e explícito do paciente – se este não ocorrer, trata-se de assassinato, mesmo que tenha abrandamento pelo seu caráter piedoso. E é só neste sentido que difere de um homicídio, que ocorre à revelia de qualquer pedido da pessoa.
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Kovacs, 2004
Eutanásia
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A eutanásia traz à tona dois princípios que se chocam: por um lado, a autonomia do paciente que quer cuidar de seu próprio processo de morte e, por outro, a sacralidade da vida, postulada pelas principais religiões que consideram como transgressão a disposição sobre o próprio corpo.
Pessini e Barchifontaine (1994) fazem importante distinção entre eutanásia e morte com dignidade. O conceito de eutanásia pressupõe tirar a vida do ser humano, envolvendo razões humanitárias para aliviar o sofrimento e a dor. Estas não são resoluções simples, demandando considerações e reflexões por parte da equipe de saúde.
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Kovacs, 2004
Eutanásia
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 DISTANÁSIA
Distanásia: é a manutenção dos tratamentos invasivos em pacientes sem possibilidade de recuperação, obrigando as pessoas a processos de morte lenta, ansiosa e sofrida; é morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento. 
	Trata-se de um neologismo composto do prefixo grego dys, que significa ato defeituoso, e thanatos, morte. Trata-se de morte defeituosa, com aumento de sofrimento e agonia. É conhecida também como obstinação terapêutica e futilidade médica. 
	A distanásia é sempre o resultado de uma determinada ação ou intervenção médica que, ao negar a dimensão da mortalidade humana, acaba absolutizando a dimensão biológica do ser humano.
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Distanásia
	“Distanásia significa prolongamento exagerado da morte de um 	paciente. O termo também pode ser empregado como sinônimo de tratamento inútil. Trata-se da atitude médica que, visando “salvar a vida” do paciente terminal, submete-o a grande sofrimento. Nesta conduta não se prolonga a vida propriamente dita, mas o processo de morrer. No mundo europeu fala-se de "obstinação terapêutica", nos Estados Unidos de "futilidade médica" (medical futility). Em termos mais populares a questão seria colocada da seguinte forma: até que ponto se deve prolongar o processo do morrer quando não há mais esperança de reverter o quadro?”
Léo Pessini – Distanásia : até quando investir sem agredir- Revista Bioética vol. 1 n. 2 1993. 
"Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento". (Dicionário Aurélio)
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Ortotanásia
	Seguindo a seqüência da aplicação dos princípios éticos, tão logo seja definido que o paciente não é mais salvável, nossos esforços devem ser dirigidos no sentido de promover e priorizar o seu conforto, diminuir o seu sofrimento, e evitar o prolongamento de sua vida "a qualquer custo". 
 Essa postura está muito distante da promoção do óbito, como proposto pela eutanásia que, à luz dos conhecimentos atuais, não se enquadra nem no princípio da beneficência nem no da não-maleficência.
Jeferson Piva - – Análise de Possíveis Condutas Frente ao Paciente Terminal – Revista Bioética v.1 n.2. 1993.
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 ORTOTANÁSIA
	A Ortotanásia, entendida como possibilidade de suspensão de meios artificiais para manutenção da vida quando esta não é mais possível (desligamento de aparelhos quando o tratamento é fútil, não promovendo recuperação e causando sofrimento adicional), não é um ato ilícito. Ou seja, a conduta de desligar equipamentos será lícita se não significar encurtamento da vida, obedecendo ao princípio de não maleficência.
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MISTANÁSIA: morte como um fato “sócio-político”: pobreza, violência e exclusão.
 “E somos Severinos
 iguais em tudo na vida,
 morreremos de morte igual, da mesma morte Severina.
 Que é a morte de que se morre
 de velhice antes do trinta, de emboscada antes dos vinte, 
 de fome um pouco por dia.
 de fraqueza e de doença é que a morte Severina ataca em qualquer idade, 
 e até gente não nascida”.
 (“MORTE E VIDA SEVERINA” – João Cabral de Mello Netto)
MISTANÁSIA:
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Programas de cuidados paliativos - opção à eutanásia, ao suicídio assistido e à distanásia?
Seriam os cuidados paliativos um caminho
entre a eutanásia, o suicídio assistido e a distanásia? Uma possibilidade de operacionalização da ortotanásia? A morte na hora certa?
Pacientes gravemente enfermos que freqüentam programas de cuidados paliativos têm grande possibilidade de terem aliviados seus sintomas incapacitantes e sua dor e há grande preocupação da equipe em relação à qualidade de vida. Assim, pode-se dizer que o movimento de cuidados paliativos traz um grande progresso no que concerne aos cuidados no fim da vida, restituindo o bem estar global e a dignidade ao paciente gravemente enfermo, favorecendo a possibilidade de viver sua própria morte, um respeito por sua autonomia e não o abandonando à própria sorte.
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NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIRO INCLUI CUIDADOS PALIATIVOS
	 Alguns destaques do Código de Ética Médica (2009):
 	- Capítulo I:
• A autonomia tem sido um dos itens de maior destaque. 
Inciso XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por ele expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. 
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NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIRO INCLUI CUIDADOS PALIATIVOS
	 Alguns destaques do Código de Ética Médica (2009):
 	- Capítulo I (cont):
• O novo Código reforça o caráter anti-ético da distanásia, entendida como o prolongamento artificial do processo de morte, com sofrimento do doente, sem perspectiva de cura ou melhora - Aparece aí o conceito de cuidado paliativo:
Inciso XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados.
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	“Conjunto de medidas capazes de prover uma melhor qualidade de vida ao doente portador de uma doença que ameace a continuidade da vida e seus familiares através do alívio da dor e dos sintomas estressantes, utilizando uma abordagem que inclui o suporte emocional, social e espiritual aos doentes e seus familiares desde o diagnóstico da doença ao final da vida e estendendo-se ao período de luto”. (WHO, 2002).
Cuidados Paliativos
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“Paliativo” - do latim pallium: manto ou capote
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Cuidados Paliativos
. São cuidados preventivos: previnem um grande sofrimento motivado por sintomas (dor, fadiga, dispnéia), pelas múltiplas perdas (físicas e psicológicas) associadas à doença crônica e terminal, e reduzem o risco de lutos patológicos. 
. Deverão ser parte integrante do sistema de saúde, promovendo uma intervenção técnica que requer formação e treino profissionais específicos e obrigatórios. 
. Centram-se na importância da dignidade da pessoa ainda que doente, vulnerável e limitada, aceitando a morte como uma etapa natural da VIDA que, até por isso, deve ser vivida intensamente até ao fim. 
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Cuidados Paliativos
. Centram-se na importância da dignidade da pessoa ainda que doente, vulnerável e limitada, aceitando a morte como uma etapa natural da VIDA que, até por isso, deve ser vivida intensamente até ao fim. 
. Pretendem ajudar os doentes “fora de possibilidades de cura” a viver tão ativamente quanto possível até à sua morte sendo profundamente rigorosos, científicos e ao mesmo tempo criativos nas suas intervenções.
. Devem basear-se numa intervenção interdisciplinar e MULTIPROFISSIONAL, em que pessoa doente e família são o centro gerador das decisões da equipe.
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A Equipe de Cuidados Paliativos
Buscar equilíbrio entre:
 
lutar pela vida 
x 
aceitar a inevitabilidade da morte
Santos, M.A., 2009
		Todos os recursos técnicos e todas as ações não devem abafar a esperança do doente e seus familiares, mas também não devem alimentar uma ilusão fora da verdade dos fatos.
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	- Seus objetivos são diferenciados segundo: 		 					 	
. Hospitalar (secundário ou terciário)
. Atenção básica / Estrat. Saúde Família
. Atenção Domiciliar
. Hospedaria / Hospice
. Instituição de Longa Permanência
. o estágio de evolução da doença
. o estado clínico / funcional
 do paciente
. o prognóstico
. os contextos de atendimento
 (Rede Assistencial)
. Pacientes independentes, mas vulneráveis
. Pacientes dependentes com capacidade 
 de deambulação
. Pacientes totalmente dependentes
. Paciente sedado / coma / final de vida
Cuidados Paliativos
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“ao cuidar de você no momento final da vida, quero que você sinta que me importo pelo fato de você ser você, que me importo até o último momento de sua vida e faremos tudo que estiver ao nosso alcance, não somente para ajudá-lo a morrer em paz, mas também para você viver até o dia de sua morte. ” Cicely Saunders
 
OBRIGADA!
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Luto complicado há uma dificuldade extrema em aceitar a perda. 
Caracteriza-se por uma melancolia duradoura, acompanhada em geral de profunda tristeza, problemas de saúde, distúrbios psíquicos e diminuição dos contatos sociais.
É a intensificação do luto até o ponto em que a pessoa se sente sobrecarregada, recorre a um comportamento mal adaptado ou permanece interminavelmente num estado de luto, sem progressão do processo em direção a seu término.
A diferença entre as reações emocionais e comportamentais de um processo de luto normal e as de luto complicado não se diferenciam pelo modo como aparecem e sim pela sua duração e intensidade.
Luto normal e luto complicado
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Foco extremo na perda e lembranças da pessoa morta; 
intenso desejo ou anseio de encontrar a pessoa; 
dificuldade para aceitar a morte;
dificuldade para realizar coisas do cotidiano; 
estado de humor permanentemente alterado; 
comportamento antissocial; 
ideação suicida e comportamentos autodestrutivos; 
sentimento que a vida não tem qualquer significado ou propósito. Esta sintomatologia também pode ocorrer num processo de luto normal, no entanto, no luto complicado estes sintomas não mostram sinais de evolução e/ou melhora ao longo do tempo.
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1) Negação
Seria uma defesa psíquica que faz com que o indivíduo acaba negando o problema, tenta encontrar algum jeito de não entrar em contato com a realidade seja da morte de um ente querido ou da perda de emprego. É comum a pessoa também não querer falar sobre o assunto.
2) Raiva
Nessa fase o indivíduo se revolta com o mundo, se sente injustiçada e não se conforma por estar passando por isso.
Fases do Luto (Elisabeth Kubler-Ross)
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3) Barganha
Essa é fase que o indivíduo começa a negociar, começando com si mesmo, acaba querendo dizer que será uma pessoa melhor se sair daquela situação, faz promessas a Deus. É como o discurso “Vou ser uma pessoa melhor, serei mais gentil e simpático com as pessoas, irei ter uma vida saudável.”
 4) Depressão
Já nessa fase a pessoa se retira para seu mundo interno, se isolando, melancólica e se sentindo impotente diante da situação.
5) Aceitação
É o estágio em que o indivíduo não tem desespero e consegue enxergar a realidade como realmente é, ficando pronto pra enfrentar a perda ou a morte.
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