A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
354 pág.
Resumo Perda de Sangue

Pré-visualização | Página 40 de 50

Esta talvez seja uma das explicações da elevada
prevalência de nefrolitíase em homens. 
Além disto, vários autores demonstraram uma menor excreção de citrato na urina
de portadores de doença calculosa renal. A hipocitraturia essencial ou idiopática é
encontrada em 10 a 40% dos portadores de nefrolitíase. Pode estar presente também em
situações de acidose intracelular, como na hipocalemia, insuficiência renal, diarréias
crônicas (por perda de álcalis) e uso de acetazolamida. A acidose tubular renal distal
(ATRd) causa hipocitraturia acentuada, frequentemente com níveis abaixo de 40 mg/dia.
Além da hipocitraturia, a ATRd cursa com hipercalciúria e urina persistentemente alcalina,
podendo levar à nefrolitíase de repetição, nefrocalcinose e insuficiência renal.
Infecção – Cálculos primariamente associados à infecção são formados por fosfato
de amônio magnésio (estruvita) ou mais raramente por apatita (fosfato de cálcio). Estes
cálculos possuem crescimento rápido, podem ocupar todo o sistema coletor (coraliformes)
e causar infecções urinárias de repetição, abscessos perinefríticos, urossepse e
insuficiência renal progressiva. A sua gênese está relacionada à infecção por bactérias
produtoras de urease (usualmente do gênero Proteus, Providencia ou Klebsiella, quase
nunca E. coli) que desdobram a ureia em amônia, tornando o pH urinário alcalino e
favorecendo a cristalização com fosfato e magnésio para formar a estruvita.
Cistinúria – Doença hereditária, autossômica recessiva, caracterizada por
hiperabsorção de aminoácidos dibásicos (cistina, ornitina, lisina e arginina) nas
microvilosidades do túbulo proximal e células epiteliais intestinais. A excreção urinária
normal de cistina situa-se ao redor de 20 mg/dia e a formação de cálculos deve-se
exclusivamente à sua baixa solubilidade em pH urinário normal (250mg/L). Ao redor da
segunda década de vida, 50% dos pacientes já apresentaram pelo menos um episódio de
cólica nefrética. Três tipos de herança são descritos: cistinúria tipo I, causada por
mutações em um gene localizado no cromossomo 2, responsável pela síntese da proteína
transportadora denominada carreadora de soluto 3A1 (SLC3A1), que na forma
homozigótica apresenta excreção de cistina de até 1 g/dia; cistinúria dos tipos II e III,
associadas a um segundo gene, localizado no braço curto do cromossomo 19, que
codifica a proteína transportadora SLC 7A9.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Deficiência de Proteínas Inibidoras da Cristalização – Em estudos de
populações selecionadas, portadoras de nefrolitíase recorrente e sem anormalidades
metabólicas associadas à formação de cálculos, foram identificadas alterações
quantitativas e qualitativas na excreção de nefrocalcina, proteína de Tamm-Horsfall
(uromodulina), uropontina e bikunina, entre outras. Infelizmente, a purificação e a
mensuração destas proteínas são complexas, estando restritas a laboratórios de
pesquisa.
Medicações – O uso de sulfato de indinavir para tratamento de infecção por HIV
está associado à formação de cálculos em até 3% dos pacientes. Ingestão excessiva de
vitaminas A e D, uso de triantereno, acetazolamida e sulfadiazina podem causar cristalúria
e eventualmente nefrolitíase.
Fisiopatologia
A formação de cálculos é o resultado da ocorrência isolada ou em conjunto de três
mecanismos principais:
➔ Aumento na concentração urinária de solutos, 
➔ Diminuição de inibidores da cristalização e 
➔ Aumento de substâncias ou condições promotoras da formação de cálculos. 
Outro mecanismo conhecido é a formação de cálculos associado a bactérias
produtoras de urease. O entendimento desses mecanismos constitui a base das ações
terapêuticas atualmente disponíveis.
Aumento na concentração urinária de solutos 
Esse aumento pode dar-se, por exemplo, pelo baixo volume urinário, refletindo uma
ingestão de água diária insuficiente. Em outras situações, o volume urinário é adequado,
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
mas, em razão de um distúrbio metabólico (por exemplo, hipercalciúria) ou dieta
inadequada (por exemplo, ingestão excessiva de sal, ou purinas), ocorre aumento da
concentração de solutos. Também é comum a associação dos dois fatores: baixa ingestão
de água e algum distúrbio metabólico, causando aumento na concentração urinária de
solutos.
Alguns desses solutos, como o sódio, a ureia e a creatinina, mantêm-se na solução
mesmo que sua concentração urinária atinja valores elevados. Outros componentes,
como alguns sais de cálcio, são pouco solúveis em água e tendem a formar precipitados
sólidos, presentes na grande maioria dos cálculos urinários.
Em razão da alta prevalência dos cálculos compostos por cálcio e pelo fato de até
50% dos casos de litíase apresentarem como causa de formação de cálculos a
hipercalciúria, esta merece destaque.
A hipercalciúria, na maioria das vezes,é dita idiopática, ocorrendo por defeito na
reabsorção tubular de cálcio ou por absorção intestinal excessiva de cálcio. Nesses
casos, geralmente os níveis de cálcio sérico e paratormônio não sofrem alterações. A
reabsorção tubular de cálcio também pode estar diminuída mesmo na ausência de um
defeito tubular. Por exemplo, quando a taxa de ingestão de sódio é excessiva, ocorre
maior excreção renal desse íon, a fim de manter o balanço do íon. Como a reabsorção
tubular de cálcio segue estreitamente a de sódio, a excreção de cálcio também aumenta,
dando origem a uma hipercalciúria indistinguível da hipercalciúria idiopática. Esse
mecanismo constitui a base para uma das medidas adotadas na terapêutica da
nefrolitíase: a restrição à ingestão de sódio.
A hipercalciúria também pode ser devida ao hiperparatiroidismo primário (que cursa
com hipercalcemia e aumento do paratormônio) ou por outras causas, como imobilização
prolongada, neoplasias ou doenças granulomatosas (excesso de produção de vitamina
D). 
Independentemente do mecanismo, o excesso de cálcio na urina causa a formação
de precipitados. Nesses precipitados, o cálcio pode estar associado aos ânions fosfato
(presente na maioria dos alimentos) e oxalato (endógeno ou exógeno). Tanto para o
fosfato de cálcio como para o oxalato de cálcio, o produto de solubilidade em solução
aquosa é limitado, ou seja, se em uma dada solução o produto das concentrações de
cálcio e de fosfato, ou de cálcio e oxalato, ultrapassar o respectivo produto de
solubilidade, haverá formação de um precipitado e, consequentemente, de um cálculo.
Outros exemplos de aumento da concentração de solutos na urina implicados na
gênese de cálculos, embora menos frequentes que a hipercalciúria,são hiperuricosúria,
hiperoxalúria e cistinúria.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A hiperuricosúria aumenta muito o risco de desenvolver cálculos de ácido úrico. É o
que ocorre em alguns pacientes com gota, naqueles que ingerem uma dieta rica em
purinas, nos portadores de certas deficiências enzimáticas ou, ainda, em pacientes com
certos tipos de neoplasias. São três os mecanismos básicos por meio dos quais uma
excreção aumentada de ácido úrico pode levar à formação de cálculos. O mais evidente
deles é, sem dúvida, a formação direta de cristais. Um segundo possível mecanismo de
formação de cálculos é a nucleação: a formação de pequenos agregados, que poderia
ser eliminada sem problemas, pode servir de base para a precipitação de outros sais,
principalmente oxalato e fosfato de cálcio, formando um cálculo misto, cuja verdadeira
origem pode até mesmo passar despercebida. A presença de