6A FASE MÓD 3 RESUMO DAS TUTORIAS - PERDA DE PESO, FADIGA E ANEMIA

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RESUMO DAS TUTORIAS MÓD 3 FAFIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA – 6ª FASE
TUTORIAL 1 E 3 ABORADADOS NA SEQUÊNCIA. TUTORIAL 2 HIPO/HIPERTIREOIDISMO AO FINAL.
SÍNDROME­DA­FRAGILIDADE - Conceito: Síndrome biológica de diminuição da capacidade de reserva homeostática do organismo e da resistência aos estressores, resultando em declínios cumulativos em múltiplos sistemas fisiológicos, causando vulnerabilidade e desfechos clínicos adversos. Associada à incapacidade, a comorbidades e envelhecimento.
FISIOPATOLOGIA - SARCOPENIA
•Perda de massa e força musculares.
•Atrofia das fibras musculares rápidas (tipo IIa) e substituição por tecido adiposo e fibrótico. 
•Redução da síntese proteica 
•Redução da força e eficiência musculares 
• Tem grande impacto na capacidade funcional de um indivíduo. 
A diminuição da forca muscular e da tolerância ao exercício leva à diminuição da capacidade para as atividades diárias e, consequentemente, ao aumento da dependência.
ALTERAÇÕES­IMUNOLÓGICAS: O envelhecimento tem sido associado a um aumento crônico dos níveis circulantes de marcadores inflamatórios, incluindo citocinas pró inflamatórias e anti-inflamatórias, antagonistas de citocinas e proteínas de fase aguda:
↑ TNF-α:­melhor indicador de mortalidade em idosos; ↑ IL-6; ↑ Proteína­C-reativa
ALTERAÇÕES­NEUROENDÓCRINAS
↓­Testosterona; ↓­Estrogênio; ↓­Hormônio­luteinizante; ↓­DHEA; ↓­GH; ↓­IGF-1; ↑Cortisol.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - 1 ou 2 critérios: alto risco para desenvolver fragilidade; 3 ou mais critérios: idoso frágil 
- Perda de peso não intencional: maior que 4,5kg ou superior a 5% do peso corporal no último ano. 
- Diminuição da força de preensão palmar, medida com dinamômetro e ajustada para gênero e IMC: Tabela ABAIXO.
- Diminuição da velocidade de marcha em segundos
- Exaustão/queixas: “Eu sinto que faço todas as minhas atividades com muito esforço” e/ou “não consigo continuar minhas atividades”. Se houver pelo menos uma das queixas por 3 semanas ou mais, considera-se positivo esse critério.
- Baixo nível de atividade física, medida pelo dispêndio semanal de energia em quilocalorias (com base no autorrelato das atividades e exercícios físicos específicos realizados) e ajustado segundo o gênero.
EXAMES COMPLEMENTARES: Até o momento, não existem exames específicos para o diagnóstico de fragilidade. Podem estar alterados: Albumina; Colesterol; PCR; Pré-albumina; TG; Dímero-D; Transferrina; IGF-1; Fibrinogênio; Ceruloplasmina; GH; SNP ; Folato; Insulina (jejum); Mutação DNA mitocondrial; Zinco e vitaminas; IL-6.
O diagnóstico diferencial é feito descartando-se doenças consumptivas, terminais e na possibilidade da identificação de componentes suficientes para preencher a síndrome da fragilidade: Doenças­malignas, Distúrbios­nutricionais, Doenças psiquiátricas (depressão), Infecções crônicas, Doenças gastrointestinais, Doenças neurológicas, Doenças endócrinas (hipertireoidismo), Doenças renais, Doenças cardiovasculares, Efeito colateral de medicamentos. 
PREVENÇÃO: 
Estimular dieta adequada, com quantidades suficientes de energia, proteínas, vitaminas e minerais.
Estimular a prática de exercício físico regular.
Monitorar periodicamente estado cognitivo, humor, funcionalidade, equilíbrio e marcha.
Previnir infecções.
Antecipar possíveis situações de estresse, ex: cirúrgicas eletivas.
TRATAMENTO
• Quando a fragilidade já está instalada, as medidas citadas servem para diminuir a velocidade de progressão do quadro e, em teoria, poderiam até revertê-lo. Na prática, no entanto, observa-se apenas melhora na funcionalidade e, algumas vezes, em ganho de força, principalmente com a prática de exercício físico regular e aporte nutricional adequado.
• Quanto aos tratamentos farmacológicos, ainda não se dispõe de nenhuma droga que realmente seja benéfica. A reposição hormonal, sem atividade física, não resulta em melhora de força ou de funcionalidade. Além disso, os efeitos colaterais tornam seu uso quase proibitivo a essa população.
Não há consenso na literatura quanto à definição do que seria a fragilidade do idoso porém, de maneira geral, o idoso frágil é aquele que apresenta maior vulnerabilidade sendo mais suscetível a eventos deletérios como quedas, hospitalizações, descompensação de doenças de base e óbito. Sendo assim, estes pacientes devem ser identificados e priorizados nas ações das suas equipes de saúde da família.
A ferramenta mais difundida e utilizada nessa avaliação pela atenção secundária é a Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), porém sua aplicação demora de 60 a 90 minutos, o que a torna inviável e pouco custo-efetiva no cenário da atenção primária. Pensando nisso, o Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional-20 (IVCF-20) foi criado.
(PARA VISUALIZAR A TABELA https://www.ivcf20.com.br/impressao)
SARCOPENIA: O processo de sarcopenia, compreendida como redução da massa muscular, é resultante das alterações neurendócrinas do envelhecimento, responsável por modificações da composição corporal, com diminuição da massa muscular, massa óssea, água corporal total e aumento da gordura. 
A síndrome sarcopenia é caracterizada pela presença de alterações da massa e da função muscular (força e desempenho muscular), que está estritamente relacionada com o “fenótipo da fragilidade”. No modelo proposto, os critérios de operacionalização do diagnóstico de sarcopenia incluem a presença de três ou mais dos critérios do fenótipo da fragilidade (emagrecimento significativo não intencional, fatigabilidade, fraqueza, baixo nível de atividade física e lentificação da marcha) e os critérios baseados na medida quantitativa da massa muscular, associada a medidas de função muscular, como a força de preensão palmar e a velocidade da marcha.
A lentificação da marcha é um dos principais determinantes da sarcopenia/dinapenia, definida como velocidade de marcha menor ou igual a 0,8 m/s. Outro bom indicador de sarcopenia é o perímetro da panturrilha menor ou igual a 31 cm. Outros preditores de sarcopenia são a perda significativa de peso não intencional ou baixo índice de massa corporal (IMC < 22 kg/m2).
SÍNDROME CONSUMPTIVA: é uma afecção de perda involuntária de peso >10 % do peso basal. É caracterizada pela atrofia dos músculos e depleção da massa magra corporal. O definhamento é um sinal de desnutrição em consequência de alimentação inadequada, mal-absorção ou hipermetabolismo.
Perda de peso involuntária (PPI) com aumento do apetite: condição associada com aumento do gasto energético ou perda de calorias pelas fezes ou urina. Neste caso, a quantidade de calorias ingeridas é insuficiente para suprir o déficit energético. São causas deste tipo de condição: hipertireoidismo, DM descompensado, síndrome de má absorção, feocromocitoma, aumento importante de atividade física. No hipertireoidismo, a perda de peso está associada com aumento do gasto energético basal e com o déficit na absorção intestinal devido ao aumento da motilidade GI. No DM descompensado, principalmente no DM1, a causa da perda de peso está associada à deficiência de insulina (hormônio anabólico) e à hiperglicemia com glicosúria (diurese osmótica), causando depleção de líquido extra e intracelular (desidratação). No feocromocitoma a atividade adrenérgica exacerbada aumenta a taxa de metabolismo basal. Outra causa não orgânica deste tipo de perda de peso é a baixa condição econômica, que pode resultar em dificuldades para comprar alimentos adequados para a manutenção do equilíbrio calórico.
PPI com diminuição do apetite: ocorre por doenças psiquiátricas como depressão, fase maníaca do distúrbio bipolar, distúrbio de personalidade e paranóia, uso crônico de drogas, doenças como câncer, endocrinopatias, doenças crônicas, DPOC e doenças GI. A perda de peso devido ao câncer (síndrome anorexia-caquexia) é comum e ocasionalmente pode ser a única manifestação de tumores ocultos. Qualquer câncer pode evoluir com perda de peso, tanto como primeira manifestação ou manifestaçãotardia do tumor.
Causas de emagrecimento involuntário (EI): A maioria das causas de EI pode ser classificada em quatro grupos: (1) neoplasias malignas; (2) doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas; (3) distúrbios metabólicos (p. ex., hipertireoidismo e diabetes) ou (4) transtornos psiquiátricos. Em geral, o EI pode ser causado por mais de uma dessas causas. 
As quatro manifestações clínicas principais do EI são: (1) anorexia (perda do apetite); (2) sarcopenia (perda de massa muscular); (3) caquexia (síndrome evidenciada por emagrecimento, perdas de tecidos musculares e adiposos, anorexia e fraqueza) e (4) desidratação. As causas malignas mais comuns de EI são tumores malignos GI, hepatobiliares, hematológicos, pulmonares, mamários, geniturinários, ovarianos e prostáticos. 
CAQUEXIA - Caracterizada por uma perda de pelo menos 5% do peso corporal – acompanhada de atrofia do tecido muscular e adiposo, fadiga, fraqueza e, frequentemente, perda de apetite.
As manifestações clínicas da síndrome incluem anorexia (perda de peso 46%), alterações no paladar (perda de apetite 53%), astenia, fadiga (+freq. 74%), exacerbada perda de peso involuntária (massa gorda e magra), perda da imuno competência, perda de habilidades motoras e físicas, apatia, desequilíbrio iônico, anemia, náuseas, e grandes alterações no metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios. A perda de peso e de apetite são normalmente os primeiros sintomas percebidos pelo paciente. Pacientes caquéticos perdem massa gorda e magra de forma similar. Contudo, as recentes tentativas de definição da síndrome consideram que a caquexia está associada à espoliação de massa magra, em concomitância ou não, à perda de massa gorda. 
A síndrome aparece, portanto, em detrimento de ingestão adequada de energia e proteína. 
Etiofisiopatologia: é complexa e não há absoluto consenso sobre os fatores que deflagram e mantêm o quadro. Fatores secretados pelo tumor em crescimento estão aparentemente implicados na mobilização de ácidos graxos e proteínas. 
A própria definição da síndrome enfatiza o papel da inflamação crônica, em paralelo à resposta de estresse neuroendócrino. As citocinas têm papel de grande importância na patogênese da caquexia. O TNFα, as IL-1 e IL-6, o IFN γ e as prostaglandinas, cuja concentração está alterada na caquexia, induzem diversos dos sintomas relacionados à síndrome. Há evidências de que a concentracão dessas citocinas está associada com a progressão tumoral. 
A caquexia associada ao câncer pode ser definida como “síndrome multifatorial, na qual há perda contínua de massa muscular (com perda ou ausência de perda de massa gorda), que não pode ser totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao comprometimento funcional progressivo do organismo”. Os critérios diagnósticos incluem perda involuntária de peso superior a 5%, ou 2% (em indivíduos já abaixo dos valores esperados de peso, segundo o IMC < 20kg/m2) ou presença de sarcopenia. A também uma classificação da síndrome, segundo a gravidade, em pré caquexia, caquexia e caquexia refratária.
Diagnóstico e exames complementares: ANAMNESE + EF + EXAMES é suficiente para apontar o diagnóstico em torno de 75% dos casos. Se apontar etiologia específica a pesquisa laboratorial deve seguir a especificidade. Senão, basear a pesquisa laboratorial em 2 fases: presença ou não de inflamação e avaliação nutricional global. Após avaliação destes testes de “triagem”, direciona-se para a pesquisa etiológica específica.
Os exames podem incluir hemograma completo, bioquímica, enzimas hepáticas, função renal, atividade inflamatória, albumina sérica, urina I, RX de tórax e, por vezes, ECG. Exames de imagem do trato digestivo têm alto poder diagnóstico somente quando acompanhados de sinais e sintomas ou positividade nos testes simples de triagem.
Na avaliação nutricional global, incluem-se a pesquisa do grau de perda de massa magra e gordurosa, micronutrientes e suas repercussões sistêmicas. São eles:
- Albumina sérica: é a proteína corpórea mais utilizada para avaliação de desnutrição, podendo-se medir também a pré-albumina e a transferrina;
- Excreção de creatinina urinária de 24 horas: dosagem indireta da excreção da creatinina muscular esquelética;
- Balanço nitrogenado corpóreo e/ou excreção urinária de nitrogênio: balanço entre aporte de nitrogênio oral, parenteral ou enteral e perdas urinárias, fecais ou de outras fontes intestinais (drenos, fístulas);
- Metabolismo basal = taxa de metabolismo basal (TMB) x fator estressor x fator de atividade ou pela dosagem de calorimetria indireta;
- Calorimetria indireta: técnica de consumo de O2 e produção de CO2 (medidas de consumo de energia) para calcular o gasto de energia de repouso e quociente respiratório. Um litro de O2 consumido corresponde a 3,9 kcal (16,32 kj); 1 L de CO2 produzido gera 1,1 kcal (4 kj). A calorimetria indireta mede com precisão o gasto de energia diária;
- Bioimpedância ou impedância bioelétrica: por meio de corrente fraca e posicionando-se eletrodos no dorso das mãos e dos pés, quantifica-se o teor de massa magra, gordura e água corpórea;
- RMN: por meio de campo magnético, dosa-se o teor de gordura e a musculatura corpórea, é o método mais utilizado durante a fase de recuperação para monitorar a restauração de massa magra versus massa e gordura;
- Dosagem de vitaminas e sais minerais: pesquisa de micronutrientes como ferro, zinco, vitaminas (B12, B6) e ácido fólico. 
- Dosagem indireta de vitamina K pelo tempo de protrombina (fatores K-dependentes), hemograma (carência de ácido fólico, B12, ferro), índice de segmentação neutrofílica (B12);
- Função imunológica: contagem de linfócitos (pode estar diminuída) e testes cutâneos comuns, como BCG e outros. A DEP pode proporcionar atrofia das estruturas linfóides do timo com diminuição linfocitária sangüínea e consequente queda de imunidade mediada por linfócitos T23.
Para diagnóstico, avaliação e seguimento de emagrecimento e DEP, preconizam os exames bioquímicos de albumina, pré-albumina, transferrina, contagem total de linfócitos séricos e da dosagem de balanço nitrogenado, peso e análise de bioimpedância (para diferenciar do edema).
Situação problema 3. NÃO TEM TRATAMENTO?
1 – Relacionar os sinais e sintomas sistêmicos secundários à evolução das doenças neoplásicas malignas em geral.
Sintomas físicos: Dor, Fadiga e fraqueza, Dispneia, Insônia, Boca seca, Anorexia, Náuseas e vômitos, Obstipação, Tosse, Edema dos braços e das pernas, Prurido, Diarreia, Disfagia, Tonturas, Incontinências urinária e fecal, Dormência/formigamento nas mãos/pés. Sintomas psicológicos: Ansiedade, Depressão, Desamparo, Descrença, Irritabilidade, Dispersão, Confusão, Delirium e Perda da libido.
Expressões clínicas da Síndrome da anorexia-caquexia (SAC): Astenia, anorexia, úlcera de decúbito, mal-estar geral, atrofia muscular, edema de MMII, alteração na boca, palidez, letargia, infecções frequentes, perda de peso e deterioração física geral.
Caquexia: caracterizada por uma perda de pelo menos 5% do peso corporal – acompanhada de atrofia do tecido muscular e adiposo, fadiga, fraqueza e, frequentemente, perda de apetite.
2 - Caracterizar a perda de peso relacionada ao desenvolvimento de neoplasias malignas, do ponto de vista fisiopatológico. SAC = síndrome anorexia-caquexia
A perda de peso significativa tem associação com a anorexia. A anorexia - perda espontânea e não intencional de apetite - é um dos sintomas mais comuns do câncer avançado. Resulta de alterações do paladar e olfato ou mudanças na regulação hipotalâmica. A desnutrição grave acompanhada de anorexia e astenia é denominada Caquexia.
SAC: A anorexia é um sintoma comum nos pacientes oncológicos, associada inicialmente ao processo natural da doença ou, mais tardiamente, ao crescimento tumoral e presença de metástases. Pode estar relacionada à náusea e vômito, à própria doença, ou ser resultantede medicamentos utilizados durante o tratamento. Consiste na perda de apetite, saciedade precoce, combinação de ambas ou alteração das preferências alimentares. A diferença mais importante entre desnutrição e caquexia do câncer é a preferência por mobilização de gordura poupando o músculo esquelético na desnutrição, enquanto na caquexia há igual mobilização de gordura e tecido muscular.
A etiologia da anorexia é desconhecida, pois muitos fatores intervêm em sua aparição, além de substâncias liberadas tanto pelo tumor como pelo hospedeiro, em resposta à presença do tumor. Tumores sólidos constituem a principal causa de ingestão alimentar deficiente, por efeitos do tumor ou por causas não mecânicas, conduzindo à progressiva inanição, com comprometimento do estado nutricional (EN), do perfil imunológico, podendo levar à caquexia.
Caquexia cancerosa é uma síndrome caracterizada por um intenso consumo generalizado dos tecidos corporais, muscular e adiposo, com uma perda progressiva e involuntária de peso, anemia, astenia, balanço nitrogenado negativo, disfunção imune e alterações metabólicas, geralmente associadas à anorexia. 
Expressões clínicas da SAC: astenia, anorexia, úlcera de decúbito, mal-estar geral, atrofia muscular, edema de MMII, alteração na boca, palidez, letargia, infecções frequentes, perda de peso e deterioração física geral.
Fisiopatologia da caquexia: origem multifatorial. O aumento do consumo energético pelo tumor, a liberação de fatores que agem no centro da saciedade diminuindo o consumo alimentar e as citocinas produzidas pelo hospedeiro e pelo tumor levam às anormalidades metabólicas características da síndrome. 
A caquexia pode ser classificada em: primária ou secundária. 1) primária: relacionada às consequências metabólicas da presença do tumor associada a alterações inflamatórias. Resulta em consumo progressivo e frequentemente irreversível de proteína visceral, musculatura esquelética e tecido adiposo. 2) secundária: resultante da diminuição na ingestão e absorção de nutrientes por obstruções tumorais do TGI, anorexia por efeito do tratamento e ressecções intestinais maciças. As duas condições aparecem concomitantemente em um só indivíduo. 
A caquexia secundária ao câncer é decorrente de uma complexa interação entre o indivíduo, seu status social e psicológico, e a resposta endócrino-metabólica desencadeada pela doença e pelas múltiplas opções de tratamento.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NOS PACIENTES ONCOLÓGICOS
Metabolismo dos Carboidratos: A célula cancerosa utiliza preferencialmente a glicose como substrato energético, 10 a 50x mais em relação às células normais, o que indica que a presença do tumor aumenta o consumo de glicose. Seria esperado, então, que os níveis plasmáticos de glicose diminuíssem, mas isso não ocorre, pois, há um aumento na gliconeogênese hepática, a partir de substratos, como os aminoácidos musculares e o lactato. A glicose é degradada até lactato pelas células neoplásicas e o lactato é reconvertido em glicose no fígado - Ciclo de Cori*. Essa reconversão resulta em um consumo de seis moléculas de ATP, levando a uma espoliação energética que corrobora com a degradação tecidual e perda de peso e de massa corpórea nesses pacientes. O gasto energético no Ciclo de Cori é de aproximadamente 300 calorias por dia, nos pacientes com câncer aumenta 2 A 3x. 
A intolerância à glicose resultante do aumento da resistência à insulina (RI), tanto a insulina exógena quanto a endógena, e da liberação inadequada de insulina, tem sido frequentemente observada no paciente oncológico. Ocorre em quase 60% dos pacientes com tumores malignos. A intolerância à glicose é ocasionada pela diminuição da sensibilidade dos receptores das células beta, enquanto a RI é ocasionada por redução da sensibilidade dos tecidos periféricos. Esses desajustes metabólicos têm sido observados na disseminação metastática extensa.*Ciclo de Cori: 1. Glicogenólise hepática - conversão do glicogênio hepático em glicose; 2. Glicólise - oxidação da glicose a piruvato no citoplasma celular por sucessivas reações; 3. O piruvato é reduzido anaerobicamente a lactato por ação da Desidrogenase Lática; 4. Conversão do lactato à glicose com alto gasto energético (6 ATP).
Metabolismo dos Lipídios: Na caquexia do câncer, a perda de gordura é responsável pela maior parte da perda de peso observada. Essa perda de gordura corporal está relacionada ao aumento da lipólise, associada à diminuição da lipogênese, em consequência à queda da lipase lipoprotéica (LLP) e liberação de fatores tumorais lipolíticos e, ainda, aumento da lipase hormôniosensível. A diminuição da LLP leva à hiperlipidemia. Pacientes em processo de caquexia excretam na urina o fator mobilizador de lipídios (LMF), que age diretamente no tecido adiposo, hidrolisando os triglicerídios a ácidos graxos livres e glicerol, por meio do aumento intracelular do AMPc, de modo análogo aos hormônios lipolíticos, com consequente mobilização e utilização dos lipídios.
Metabolismo das Proteínas: As taxas de turnover orgânico total de proteínas, as taxas de síntese e de catabolismo protéico muscular são as alterações metabólicas comumente observadas na caquexia do câncer. As depleções protéicas manifestam-se com atrofia do músculo esquelético, atrofia de órgãos viscerais, miopatia e hipoalbuminemia. 
O catabolismo muscular está aumentado para fornecer ao organismo aminoácidos para a gliconeogênese, com subsequente depleção da massa muscular esquelética. A redução na síntese proteica também concorre para esse quadro. A diminuição da síntese proteica pode ser resultante da diminuição da concentração plasmática de insulina e da sensibilidade do músculo esquelético à insulina, ou de reduções dos níveis de formação protéica por suplementação de aminoácidos requeridos para a síntese protéica. A perda de atividade física nos pacientes caquéticos pode ser outro fator significante na supressão da síntese protéica. A síntese de proteínas de fase aguda está aumentada a nível hepático nesses indivíduos. 
M. Energético: Ocorre aumento. É definido como a soma de reações químicas complexas e integradas, por meio das quais obtemos energia do ambiente e, assim, mantêm o funcionamento adequado de todos os processos biológicos. 
Os pacientes com câncer podem ser hipermetabólicos, normometabólicos ou hipometabólicos a depender do tipo de tumor, estágio do câncer e formas de tratamento empregadas. O gasto energético de repouso (GER) dos pacientes oncológicos varia em cerca de 60 a mais de 150% do valor normal (dados sobre GER são contraditórios). 
Observa-se um estado de hipermetabolismo ou catabolismo persistente em estados avançados da doença. Uma das explicações possíveis para esse quadro pode ser a avidez das células neoplásicas malignas em captar glicose. Este aumento está fortemente relacionado com o grau de malignidade e poder de invasão celular. Devido à glicose ser a fonte energética preferencial para essas células, os pacientes com câncer desenvolvem intenso turnover de glicose. 
A avaliação do gasto energético (GE) total inclui os cálculos do GER (70%), GE voluntário (25%) e, GE envolvido no processo de digestão, absorção, transporte e incorporação dos nutrientes pelo organismo (5%). Na caquexia do câncer, o GE voluntário pode estar diminuído, o que se manifesta clinicamente por apatia, fadiga e depressão. No entanto, o desequilíbrio entre a aquisição e o consumo de energia é uma ocorrência importante no mecanismo de perda de peso. 
As proteínas mitocondriais UCPs 1, 2 e 3 (Uncoupling Protein) têm sido envolvidas no controle do metabolismo energético. A UCP1 é expressa somente no tecido adiposo marrom, que tem função de queimar o excesso de gordura e gerar calor, a UCP2 é distribuída e expressa na maioria dos tecidos e a UCP3 é expressa no tecido adiposo marrom e músculo esquelético. A indução das UCPs é mediada por sinais orexígenos e anorexígenos, que, respectivamente, diminuem e aumentam a atividade do SNS, responsável por regular o GE, interferindo na regulação térmica pelasUCPs. A ativação das UCPs no músculo e tecido adiposo branco, pelas citocinas, deve ser o mecanismo molecular responsável pelo aumento da produção de calor e consumo muscular. Desequilíbrios na ingestão energética e o GE são evidentes no câncer. Esses desequilíbrios são importantes para entender o mecanismo da perda de peso e para orientar a oferta dietética mais eficaz frente às necessidades nutricionais do paciente oncológico.
Alterações metabólicas comuns na SAC:
 
Alterações hormonais: O controle da ingestão alimentar tem regulação cerebral, a nível de hipotálamo, eixo H-H e sistema autonômico (simpático e parasimpático). Essa regulação / controle é feita por mecanismos de ordem comportamental, como ingestão de alimentos, padrões de atividade e de sono ou fisiológicos, como ajuste da temperatura corporal, GE basal e ativação da resposta aguda ao estresse. Vários neuropeptídios centrais e GI - leptina, neuropeptídio Y, melanocortina, grelina, insulina, galamina, colecistoquinina, endorfina - interferem na regulação da ingestão dos alimentos, como também no GE. 
Leptina: Hormônio produzido e secretado pelo tecido adiposo. Uma das ações da leptina é a regulação das taxas de gordura corpórea. Níveis elevados de gordura são acompanhados de aumento proporcional dos níveis circulatórios de leptina. Quando há restrição calórica ou inanição, com consequente perda de peso, os níveis de leptina como os de insulina decaem, voltando a elevar-se com a realimentação. Assim, quando há perda de peso, ocorre diminuição dos níveis de leptina proporcionais à perda de gordura corporal. Baixos níveis de leptina cerebral aumentam a atividade de sinais orexígenos hipotalâmicos, que estimulam o apetite, suprimem o GE e diminuem a atividade de sinais anorexígenos, os quais suprimem o apetite e aumentam o GE, ou seja, leptina reduz o apetite e aumenta o GE, ativando circuitos catabólicos e prevenindo circuitos anabólicos. Altos níveis de leptina bloqueiam a ação do neuropeptídio Y. 
A anorexia associada ao câncer parece resultar de fatores circulantes produzidos pelo hospedeiro em resposta ao tumor - as citocinas - substâncias consideradas mediadores do processo da caquexia. Os níveis aumentados de citocinas reduzem a ingestão alimentar e produzem diversas características da SAC, tendo, ainda, correlação com a progressão de tumores. As citocinas podem produzir longa inibição do apetite por estimularem a expressão e liberação de leptina e/ou mimetizarem os efeitos hipotalâmicos de um feedback negativo excessivo, sinalizado pela leptina, impedindo a execução normal e mecanismos compensatórios, diante da diminuição da ingestão alimentar e aumento da perda de peso. Por esta razão, a perda de peso observada em um paciente com câncer, difere muito daquela observada em uma desnutrição simples com ausência de tumores.
Neuropeptídio Y (NPY): hormônio associado à caquexia, distribuído no cérebro, incluindo o hipotálamo, situado abaixo da leptina na via metabólica, é o mais potente peptídio orexígeno (estimulante do apetite), ativado pela diminuição de leptina, fazendo parte de uma rede inter-conectada de substâncias orexígenas, como a galanina, insulina, peptídios opióides, hormônio concentrador de melanina (MCH), orexina e AGRP (Peptídio Agouti-Associado). O NPY pode estimular o apetite por si só ou mediante a liberação de outros peptídios orexígenos acima citados. O NPY tem como ação aumentar a ingestão de alimentos, diminuir o GE e aumentar a lipogênese, promovendo o balanço energético positivo e o aumento da reserva de gordura.
Melanocortina (MC): Constituem uma família de peptídios regulatórios, que incluem a ACTH e o hormônio melanócito estimulante (MSH), também associados à SAC. Esse grupo de peptídios e seus receptores ajudam a regular o apetite e a temperatura corporal, como também são importantes para memória, bem-estar e imunidade. Apesar da acentuada perda de peso, em que normalmente se esperaria uma regulação negativa dos sistemas anorexígenos relacionados à melanocortina, o sistema permanece ativo, durante a caquexia neoplásica, aumentando ainda mais a taxa metabólica, a anorexia e a perda de peso. Mas, se o receptor central de melanocortina for bloqueado, os processos de anorexia e caquexia são revertidos.
Grelina: É um hormônio, predominantemente secretado por células epiteliais do fundo gástrico. É um importante regulador do apetite e do peso corporal, por mecanismos centrais envolvendo NPY e o ARGP, ambos potentes estimulantes do apetite a nível hipotalâmico. Tem-se atribuído à grelina a causa do balanço energético positivo, pela diminuição da gordura, por mecanismo independente do GH. Os níveis plasmáticos de grelina podem estar diminuídos em pacientes com SAC devido um bloqueio na resposta adaptada ao jejum, por diminuição da expressão do RNAm da grelina no estômago, diminuindo assim o apetite. 
MEDIADORES – CITOCINAS: são glicoproteínas solúveis, de pequeno peso molecular, produzidas pelos macrófagos e linfócitos do hospedeiro, em resposta a estímulos tumorais, que atuam como mensageiras intercelulares. Níveis circulantes mensuráveis de citocinas ocorrem, geralmente, em situações de hiperestímulo da produção, e, provavelmente, refletem perda dos mecanismos de homeostase. 
TNFa/ também chamado de caquexina: citocina produzida pelo estímulo de células do sistema retículoendotelial de macrófagos e monócitos. É a primeira citocina associada com a caquexia em resposta à endotoxina. Essa citocina está associada ao aumento da lipólise, por ser capaz de inibir a LLP, e a proteólise. Esta associada ao aumento do cortisol e glucagon, diminuição de insulina, RI, anemia, febre e aumento do GE.
IL-1: Citocina inflamatória que compreende uma família com dois agonistas e dois antagonistas. Sintetizada principalmente por macrófagos e monócitos, outros: células endoteliais, fibroblastos, epitélio intestinal, eosinófilos, neutrófilos e mastócitos. A infusão de IL-1 induz saciedade, o que diminui a ingestão de alimentos e de água. É, portanto, antagonista do NPY72. É capaz de causar febre e alterar a síntese proteica no fígado. Parece produzir os mesmos efeitos do TNF, mas não age sobre o músculo, e seus efeitos em induzir a caquexia tornam-se menos potentes que os do TNF. 
IL-6: Citocina produzida por macrófagos, monócitos, fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos. Seus efeitos no metabolismo intermediário de glicose em hepatócitos são semelhantes aos da IL-1, porém menos potentes. A concentração de IL-6 ou TNFa não tem papel central na caquexia do câncer. A administração crônica dessas IL-1 e 6 e TNF, sozinhas ou combinadas, é capaz de diminuir a ingestão alimentar, desencadeando a SAC. Altos níveis circulantes de IL-6 são associados à perda de peso em alguns pacientes com linfoma, câncer de pulmão e colo-retal. 
IFNg: Citocina produzida por células T ativadas e NK. Potencializa o efeito do TNF e aumenta a expressão do RNAm engatilhada pelo TNF nos macrófagos expostos à endotoxina. Assim como o TNFa, o IFNg provoca diminuição da ingestão alimentar e inibição da LLP nos adipócitos. 
Assim, a caquexia pode, raramente, ser atribuída a uma citocina, mas a associação de citocinas e outros fatores, como alguns hormônios - cortisol, glucagon, adrenalina - propiciam / intensificam a SAC.
Alterações sensoriais: Muitos pacientes atribuem a diminuição do apetite e da ingestão alimentar a alterações desagradáveis e inaceitáveis do paladar e do olfato. A supressão do paladar é mais severa após tratamento radioterápico na região de orofaringe e pacientes em QT referem a sensação de gosto metálico na boca. As alterações do paladar são associadas à diminuição dos níveis séricos de metais como zinco e níquel. 
Saciedade precoce também é comum no paciente oncológico (aprox. 50% dos pacientes), por alterações na motilidade GI e redução da capacidade gástrica. O declínio da capacidade gástrica pode ser causado por uma neuropatia autonômica paraneoplásica, em virtude do tratamento quimioterápico que altera o feedback autonômico do SNC.Neoplasias malignas no TGI também podem produzir saciedade precoce.
3 - Identificar os mecanismos envolvidos na perda do apetite em pacientes com câncer, sobretudo quando sob quimioterapia.
Certos tipos de câncer, como de ovário, pâncreas e estômago, geralmente podem causar perda de apetite, por afetarem o metabolismo. No câncer avançado a perda de apetite pode chegar a 80-90%, motivo: alteração no metabolismo, saciedade precoce, dor, QT, imunoterapia, sedativos. Os efeitos colaterais relacionados à quimioterapia (QT) e radioterapia (RT) que podem causar perda de apetite incluem: Náuseas e vômitos, Úlceras e dor na boca, Boca seca, Dificuldade para deglutir, Dificuldade para mastigar, Alterações no paladar e olfato, Dor, Fadiga e Depressão.
Os principais EC da quimioterapia são a toxicidade hematológica, GI, cardíaca, hepática, pulmonar, neurológica, dermatológica, vesical e renal, além de alterações metabólicas e disfunção reprodutiva. 
A toxicidade GI dos quimioterápicos manifesta-se como náuseas e vômitos, mucosite, anorexia, diarréia e constipação intestinal. Podem ser de intensidade leve, moderada e severa, podendo ainda sobrepor-se ou seguir-se umas às outras.
As náuseas e vômitos é o mais comum, sua intensidade guarda relação com o potencial emético da droga utilizada, bem como, com fatores adicionais como dose, via de administração, velocidade de aplicação, combinação de drogas e ainda por reflexo condicionado. Fisiopatologia: provavelmente resulta de fármacos quimioterápicos que atuam em dois locais: diretamente no TGI e no centro do vômito do SNC. Em ambas as áreas, a náusea e o vômito são mediados pelas ações de certos NT, sendo a serotonina, a dopamina e a neurocinina-1 as mais importantes.
A mucosite pós-quimioterapia deve-se à destruição das células de revestimento de todo o TGI pela ação dos QT. Pois essas células apresentam um ciclo de vida curto e rápida proliferação com alta taxa de atividade mitótica. Esta agressão pode manifestar-se como ulcerações da mucosa oral, retal e anal, podendo ser leve, moderada ou severa; aparece entre dois a dez dias após a aplicação do quimioterápico e torna o paciente susceptível a infecções, necrose e sangramento.
A anorexia apresentada pelos pacientes submetidos à QT deve-se a vários fatores associados a esta e entre si. Mudanças na musculatura e mucosa do estômago e intestino delgado retardam o processo digestivo, promovendo uma sensação de plenitude gástrica que interfere no apetite. Somados a este fato, estão a presença de náuseas e vômitos, frequentemente de mucosite oral, alterações do paladar relacionadas a alguns QT específicos, e ainda alterações psicológicas como medo, ansiedade, depressão e estresse. 
A diarréia frequentemente aparece como manifestação de toxicidade GI, porque a ação dos QT sobre as células deste trato provoca uma descamação da mucosa sem reposição adequada, fazendo com que a irritação, inflamação e alterações funcionais levem à diarréia. Já a constipação intestinal é uma neurotoxicidade, em que há diminuição da motilidade GI devida à ação das drogas sobre o SN do aparelho digestivo, levando mesmo a quadros de íleo paralítico. 
Manejo: O primeiro passo no tratamento da perda de apetite é tratar a causa subjacente. O tratamento de feridas na boca, boca seca, dor ou depressão ajudam a melhorar o apetite. O tratamento adicional para perda de apetite associada à perda de peso pode incluir medicamentos estimulantes do apetite, suplementos nutricionais e alimentação por sonda.
4 - Caracterizar os exames complementares gerais a serem solicitados para um paciente com caquexia secundária a doenças neoplásicas, no âmbito do atendimento pelo generalista, bem como seus prováveis resultados. 
Diagnóstico de caquexia: Clínica + Antropometria + laboratório. 
Antropometria: Peso Uma variação de 2% em um mês, 3,5% em três meses e 5% em um período de seis meses é aceitável em indivíduos adultos. Qualquer variação, além desses parâmetros, deve ser considerada anormal. A suspeita da caquexia ocorre diante de uma perda involuntária de 5% em relação ao peso habitual, em um período de 6 meses. Uma perda de 10% indica depleção severa, e é considerada o parâmetro utilizado para estabelecer o início da SAC no paciente obeso. A prega cutânea de tríceps (PCT), a circunferência muscular do braço, o perímetro de pulso e o IMC são outras medidas antropométricas utilizadas. 
Harrison - Os testes laboratoriais mais comuns na avaliação do EN para tornar essa avaliação objetiva têm incluído o uso de um índice nutricional prognóstico baseado nos níveis de albumina, na espessura PCT, nos níveis de transferrina e no teste cutâneo de hipersensibilidade de tipo tardio. Entretanto, uma abordagem mais simples tem sido utilizada para definir o limiar de intervenção nutricional como uma perda de peso corporal inexplicável > 10%, níveis séricos de transferrina < 1.500 mg/L (150 mg/dL) e albumina sérica < 34 g/L (3,4 g/dL).
ADICIONAL DO TUTOR: critérios de Light e Critérios de gaza
Líquido pleural: O derrame pleural ocorre quando se acumula líquido entre as pleuras parietal e visceral. É a complicação mais frequente das pneumonias nas crianças, sendo chamado de derrame parapneumônico. A toracocentese diagnóstica deve ser realizada em todos os pacientes em que se visualiza, na radiografia de tórax, derrame > 10 mm e/ou diante de evidências por USG e, idealmente, antes da administração de antibióticos. O empiema sempre deverá ser drenado e, nesse caso, o exame bioquímico do líquido pleural pode ser dispensado.
Interpretação dos Critérios de Light:
- A presença de qualquer um dos três critérios é suficiente para sua caracterização como exsudato e a ausência dos três critérios é necessária para sua caracterização como transudato;
- Os exsudatos merecem atenção e assim como o empiema podem necessitar de drenagem torácica;
- Nesses casos a penicilina G cristalina é a droga de primeira escolha.Classificar entre exsudato ou transudato. Se transudato: a princípio, descarta-se doença pleural primária situando o derrame num contexto de doença sistêmica sem envolvimento pleural direto. Já no exsudato gera o raciocínio de processo acometendo a diretamente a pleura por doenças infeccciosas ou neoplásicas.
Efusão ou derrame pleural (DP) é caracterizado pelo desequilíbrio entre a formação e a remoção do fluido pleural, com acúmulo de líquido no espaço pleural. O DP pode ocorrer em decorrência de processos locais pleuropulmonares (infecciosos, autoimunes ou neoplásicos) ou de doenças sistêmicas (cardíacas, renais, hepáticas ou pancreáticas).
O Gradiente Albumina Soro-Ascite (GASA) nos permite distinguir se a ascite é secundária de uma doença peritoneal ou hipertensão portal. GASA ≥ 1,1 d/dL é classificado como transudato (hipertensão portal), se inferior a este valor trata-se de um exudato (doença do peritônio).
Hipertensão Porta: Causa mais comum de ascite, critério diagnóstico o GASA > 1,1. Ocorre em decorrência de extravasamento de linfa através dos sinusoides hepáticos. 2. Ascite Neoplásica: GASA < 1,1; além de níveis elevados de proteínas, DHL e colesterol. Os tumores de ovário, colorretal, estômago e pâncreas são os mais comuns.
5 - Definir cuidados paliativos (CP) e a oportunidade de indicação dos mesmos, envolvendo familiares e os demais membros da equipe de cuidados à saúde.
CP são uma abordagem para melhoria da QV de pacientes e familiares que enfrentem uma doença ameaçadora da vida, através da prevenção e do alívio do sofrimento, através da identificação precoce e impecável avaliação e tratamento da dor e outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais. Deve iniciar o tratamento paliativo o mais precocemente possível, concomitantemente ao tratamento curativo, utilizando-se todos os esforços necessários para melhor compreensão e controle dos sintomas. E que ao buscar o conforto e a QV por meio do controle de sintomas, pode-se também possibilitar mais dias de vida (OMS, 2007).
Principais norteadores da assistência em CP: prevenção e controle desintomas; intervenção psicossocial e espiritual; paciente e família como unidade de cuidados; autonomia e independência, comunicação e trabalho em equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, capelães e voluntários que sejam competentes e habilidosos em todos os aspectos do processo de cuidar relacionados à sua área de atuação). Para atuação especifica de cada profissional: http://www.crde-unati.uerj.br/publicacoes/pdf/manual.pdf
Tópicos que compõem a linha mestra de toda e qualquer assistência voltada para os CP: Controle impecável de dor e outros sintomas; Conforto; Prevenção de agravos e incapacidades; Promoção da independência e autonomia; Manutenção de atividades e pessoas significativas para o doente; Ativação de recursos emocionais e sociais de enfrentamento do problema; Ativação de redes sociais de suporte; Apoio e orientação à família e cuidadores.
Situação problema 4. Mais uma esquecida pela vida...
1. Relacionar processos consumptivos com dependência de substâncias químicas.
Perda de peso importante esta relacionada com ao menos 5 kg ou > 5% do peso base em um período entre 6 e 12 meses. O que leva a perda de peso em geral: aumento da demanda metabólica, diminuição da ingesta calórica ou as perdas de energia (ex: através das fezes ou da urina), sabendo que esses fatores podem estar superpostos.
A perda de peso por uso de drogas e medicações esta associada com: etilistas crônicos que diminuem a ingesta de alimento seja pela carga calórica fornecida pelo álcool seja por condições psiquiátricas e GI associadas. Fumantes tendem a ter baixo peso, tanto por inibição do apetite quanto por perda no prazer de comer por inibição das fibras olfatórias pela fumaça. Usuários de opióides também têm seus centros do apetite inibidos, bem como diminuição da motilidade intestinal e das secreções gástrica, biliar e pancreática. Anfetamina e Cocaína são anorexígenos por ação no centro da saciedade. ISRS como fluoxetina e sertralina, biguanidas (metformin), digoxina, levodopa, antiinflamatórios não-hormonais, quimioterápicos e anti-retrovirais são outros exemplos de medicamentos ligados à perda de peso.
2. Definir os diferentes graus de envolvimento de usuários com a droga: uso, abuso, dependência, abstinência e tolerância.
Existem diversos padrões de relacionamento com as substâncias psicoativas (SPA), de forma que não é correto considerar que todo uso é patológico ou problemático. Essa constatação é válida para o uso de qualquer SPA, seja ela lícita ou ilícita; contudo, mesmo o uso ocasional não é isento de riscos.
O uso pode ser: 
- Experimental: Refere-se à pessoa que experimenta a droga, geralmente por curiosidade. Os usuários são aqueles que provam a droga uma ou algumas vezes e, em seguida, perdem o interesse em repetir a experiência.
- Uso ocasional: Utilização de uma ou várias drogas apenas quando disponíveis ou em ambiente favorável, sem rupturas (distúrbios) afetiva, social ou profissional.
- Uso habitual: Uso frequente da substância, porém, sem que haja ruptura afetiva, social ou profissional, nem perda de controle quanto ao consumo.
- Uso recreativo: Uso de uma droga, geralmente em circunstâncias sociais, sem que se implique dependência ou outros problemas relacionados.
- Uso controlado: Refere-se à manutenção de um uso regular, porém não compulsivo e que não interfere no funcionamento habitual do sujeito.
- Uso social: Pode ser compreendido como o uso em companhia de outras pessoas e de maneira socialmente aceitável.
- Uso em binge: O usuário consome grandes quantidades da substância em um curto período de tempo, ainda que a frequência desse tipo de consumo possa ser esporádica (ex: beber um monteem poucas horas mesmo sendo 1x/sem). 
Abuso (uso nocivo): É um padrão de uso de SPA que causa dano a saúde. 
Critério da CID-10 para uso nocivo (ou prejudicial) de substâncias: padrão de uso que causa prejuízo físico ou mental à saúde, que tenha causado um dano real à saúde física ou mental do usuário, sem que os critérios para dependência sejam preenchidos. O uso nocivo corresponde ao abuso de substâncias.
Critérios da CID-10 para dependência de substâncias: um diagnóstico definitivo de dependência só pode ser feito se três ou mais dos seguintes critérios tiverem sido detalhados ou exibidos em algum momento dos últimos 12 meses:
1. Forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância. DSM-V: 2 ou 3 é leve, 4 ou 5 moderado >6 grave.
2. Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância, em termos de início, término e níveis de consumo.
3. Estado de abstinência fisiológica quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, evidenciado pela síndrome de abstinência de uma substância específica, ou quando faz-se o uso da mesma substância com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência.
4. Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da SPA são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas.
5. Abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos, em favor do uso da SPA. Aumento, também, da quantidade de tempo necessário para obter ou ingerir a substância, assim como para se recuperar de seus efeitos.
6. Persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências nocivas, tais como: danos ao fígado, por consumo excessivo de bebidas alcoólicas, estados de humor depressivos, períodos de consumo excessivo da substância, comprometimento do funcionamento cognitivo etc. Nesse caso, deve-se fazer esforço para determinar se o usuário estava realmente (ou se poderia esperar que estivesse) consciente da natureza e extensão do dano.
DSM-V: Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
– necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para atingir a intoxicação ou o efeito desejado;
– acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de substância.
CID 10: Evidência de tolerância de tal forma que doses crescentes da substância são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas.
DSM-V: Síndrome de abstinência, manifestada por qualquer um dos seguintes aspectos:
– síndrome de abstinência característica para a substância;
– a mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência.
CID 10: Estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: síndrome de abstinência para substância ou uso da mesma substância (ou de uma intimamente relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência (síndrome de abstinência).
3. Descrever a fisiopatologia dos efeitos agudos e da dependência de substâncias químicas.
Sistema de recompensa cerebral (SRC): Cada droga de abuso tem o seu MA particular, mas todas elas atuam, direta ou indiretamente, ativando uma mesma região do cérebro: o SRC. Esse sistema é formado por circuitos neuronais responsáveis pelas ações reforçadas positiva e negativamente. Quando há um estímulo prazeroso, ocorre aumento de dopamina, no núcleo accumbens, região central do SRC e importante para os efeitos das drogas de abuso.
As drogas de abuso agem no neurônio dopaminérgico, induzindo um aumento brusco e exacerbado de dopamina no núcleo accumbens, mecanismo comum para praticamente todas as drogas de abuso. Esse sinal é reforçador, associado a sensações de prazer, fazendo com que a busca pela droga se torne cada vez mais provável. As drogas de abuso, agem também sobre o sistema mesolímbico e o sistema mesocortical, que juntos constituem o SRC.
O sistema mesolímbico é composto por projeções dopaminérgicas que partem da área tegmentar ventral (ATV) e chegam, principalmente, ao núcleo accumbens. A ATV é onde se localizam os corpos neuronais dopaminárgicos e é responsável também pelas projeções desses neurônios para as demais estruturas do sistema de recompensa. Já o núcleo accumbensé responsável pelo aprendizado e pela motivação, bem como pela valorização de cada estímulo. É importante salientar que existem projeções dopaminérgicas para outras estruturas cerebrais, tais como o hipocampo, estrutura associada com aprendizagem e memória espaciais; e a amígdala, estrutura responsável pelo processamento do conteúdo emocional de estímulos ambientais. O sistema mesolímbico está relacionado ao mecanismo de condicionamento ao uso da substância, bem como à fissura, à memória e às emoções ligadas ao uso.
 Já o sistema mesocortical é composto pela ATV e: - Córtex pré-frontal é responsável pelas funções cognitivas superiores e pelo controle do sequenciamento de ações. - Giro do cíngulo, por estar localizado acima do corpo caloso, tem conexões com diversas outras estruturas do sistema límbico e tem as seguintes funções: atenção, memória, regulação da atividade cognitiva e emocional; - Córtex orbitofrontal é responsável pelo controle do impulso e da tomada de decisão. As alterações que ocorrem no sistema mesocortical em decorrência do consumo de SPA estão relacionadas com a compulsão e a perda do controle para o consumo de drogas.
COCAÍNA e CRACK: O nome cocaína refere-se, popular e comercialmente, aos sais de cocaína. Denomina-se pasta-base, ou pasta de cocaína, uma sustância branca acastanhada, semissólida ou sólida, que se obtém como produto intermediário da refinação dos sais de cocaína. O crack é obtido a partir da mistura da pasta-base de coca ou da cocaína refinada com bicarbonato de sódio e água. O composto, quando aquecido a mais de 100ºC, passa por processo de decantação, em que as substâncias líquidas e sólidas são separadas. O resfriamento da porção sólida gera a pedra de crack, que concentra os princípios ativos da cocaína e ganhou esse nome devido aos estalidos emitidos quando fumado.
Farmacocinética: A cocaína é bem-absorvida pela maioria das vias de administração, sendo importante a determinação dessas vias para caracterizar a velocidade com que se produz o começo de sua ação, sua concentração sanguínea e a duração do efeito euforizante da droga. Os efeitos psicoativos têm início mais rápido quando é administrada por via intravenosa e inalatória, comparado à administração oral e intranasal. Os sais de cocaína são muito difusíveis em água e termolábeis, permitindo sua fácil absorção pela mucosa nasal. O crack é insolúvel em água, mas solúvel em lipídios e solventes orgânicos; e tem como sua principal via de entrada a inalatória.
Os efeitos sistêmicos ocorrem como resultado da capacidade de, simultaneamente, aumentar os níveis de catecolaminas bem como bloquear a sua recaptação, o que leva ao agonismo contínuo em ambos os receptores, alfa e beta. A exposição à cocaína produz miríade de sinais e sintomas. A exposição aguda pode estar associada a hipertermia, hipertensão arterial, taquicardia, midríase, estupor e depressão respiratória e cardíaca, podendo obscurecer a clássica resposta ao trauma e ao choque hemorrágico. No miócito cardíaco, diminui a velocidade de despolarização, a amplitude e a velocidade de condução do potencial de ação, podendo causar disritmias cardíacas e morte súbita. Provoca sensação de poder e infatigabilidade; e em altas doses pode promover agitação, insônia, alucinações e convulsões. O uso crônico associa-se ao desenvolvimento de psicose e paranoia. Ambas as formas de cocaína, cloridrato e base livre (crack), têm alto potencial de desenvolver vício.
MA: A dopamina atua preferencialmente nas vias meso-limbicas e meso-estriadas , que produzem prazer em resposta a acontecimentos positivos, recompensando a aquisição de novos conhecimentos ou aprendisagem, progresso nas relações sociais, relações emocionais e outros eventos. O aumento artificial da dopamina nas sinapses pela cocaína vai ativar anormalmente essas vias. 
A cocaína inibe a enzima MAO , neuronal da recaptação e é estimulante da liberação de NA e DA. Ela é um bloqueador dos canais de sódio nos neurônios dos nervos periféricos. O influxo de sódio desencadeia o PA e sem esse influxo são incapazes de enviar os seus impulsos. O sistema de recompensa é o responsável pela recessão da dopamina. O cortéx pré-frontal “monitoriza” o sistema de recompensa equilibrando os níveis de dopamina.
Os Níveis de dopamina são enviados para os receptores (fenda sináptica), transmitem a mensagem e após retornam ao neurônio inicial para serem reaproveitados. Com o consumo da cocaína é liberado grandes quantidades de dopamina. A cocaína após bloqueia o retorno da dopamina, deixando grande quantidade entre os neurônios e hiperestimula os receptores, transmitindo sempre a mesma mensagem.
Toda a hiperatividade é relacionada a essa grande quantidade de DA. Que estimula sensações de prazer, euforia e ansiedade. Efeito por determinado tempo. E depois segue-se de exaustão e depressão causado pelo desgaste de dopamina que não pode ser reaproveitada. Obrigando as células a produzirem novas quantidade de dopamina, mas estas células não estão preparadas para tal, ocorrendo envelhecimento precoce. Para conseguir novamente a sensação de prazer. Faz-se o reuso. 
A cocaína também é um eficaz anestésico local simpatomimético. O MA é totalmente diferente da ação psicotrópica. Os nervos sensitivos são geralmente os primeiros a ser bloqueados. Com isso aumentam as funções simpáticas ocorrendo Cronotropismo e inotropismo (aumento da força e velocidade de contração cardíacas), e da velocidade e clareza do pensamento, bem como a destreza dos músculos e da tensão arterial. Ela também inibe a sensação de dor. Aumenta o nível de consciência e vigilância com sintomas de euforia, excitação, com impressão de que o tempo está parado.
Baixas doses: excitabilidade do SNC. ÓTIMO MATERIAL SOBRE COCAÍNA: http://rmmg.org/artigo/detalhes/1782
ALCOOL: O álcool causa alterações no SNC que podem variar desde agitação ao coma. Sabe-se que seus efeitos inibitórios decorrem de sua ação antagonista ao receptor NMDA de Glutamato (principal NT excitatório) e à potencialização dos receptores GABA (principal NT inibitório).
Síndrome de Abstinência: A ingestão aguda de álcool leva inicialmente a uma liberação de opioides endógenos, causando euforia e reforço para a continuidade do uso; em seguida, há ativação dos receptores inibitórios GABA-A, causando efeitos sedativos, ansiolíticos e descoordenação, bem como inibição dos receptores excitatórios de Glutamato tipo NMDA, causando mais sedação, intoxicação e distúrbios cognitivos. Em longo prazo, com o uso crônico do álcool ocorrem alterações no número e na função dos receptores como resposta compensatória aos efeitos depressivos do álcool. Assim, há diminuição (down regulation) nos receptores GABA-A e aumento (up regulation) nos receptores de Glutamato tipo NMDA, culminando em excitabilidade com a suspensão dos efeitos agudos da ingestão contínua de álcool. 
Os sintomas decorrentes de tal síndrome podem desenvolver-se logo depois de cessado o consumo de álcool. O tremor é o sinal mais precoce, tornando-se marcante após 24 a 36 horas da ingestão da última dose de álcool, e é generalizado, assemelhando-se ao tremor fisiológico, embora mais acentuado e acompanhado por sinais de hiperatividade autonômica, como taquicardia, rubor facial e hiperreflexia, relacionados aos níveis elevados de catecolaminas séricas e urinárias e níveis aumentados de seus metabólitos no líquor.
OPIOIDES: são substâncias provenientes do ópio que atuam no alívio da dor moderada e intensa. Eles podem ser naturais, ou seja, que não sofrem modificações, como a morfina e a codeína, semissintéticas, como a heroína, e sintéticos, como a metadona.
Mecanismo de ação dos opioides: Os opióides responsáveis pela analgesia, se ligam aos seus receptores na membrana celular dos neurônios do SNC, denominados δ, κ e µ, os quais são ligados à proteína G inibitória. Assim, ocasionam a desativação da enzima adenilato ciclase, promovendo o fechamento dos canais cálcio dependentes pré-sinápticos e a abertura dos canais de potássio pós-sinápticos, ocasionando ahiperpolarização celular e o bloqueio, de forma parcial, da transmissão da dor.
Efeitos da intoxicação por opioides: Os principais sinais e sintomas apresentados pelos pacientes intoxicados são: analgesia, miose, constipação, náuseas e vômitos, depressão respiratória, arreflexia, euforia ou disforia, sedação, hipotensão e rigidez muscular. Tríade clínica da intoxicação por opioides é: miose, depressão respiratória e coma.
Antídoto e Farmacoterapia Substitutiva: O tratamento para intoxicação por opióides é a administração do antagonista dos receptores opióides, naloxona. Em caso de abstinência, há a possibilidade de terapia por substituição, que se trata da substituição do opióide em abuso pela mesma droga, mas em doses reduzidas, ou outro da mesma classe. Os principais fármacos de escolha para a farmacoterapia de substituição é a metadona e a buprenorfina, por terem longa meia vida e por causarem menos efeitos adversos.
BENZODIAZEPÍNICOS (BZD) - MA: atuam potencializando a ação inibitória do GABA - principal NT inibitório no SNC. 
As manifestações predominantes são neurológicas e caracterizadas por sonolência, tonturas, fala arrastada, confusão, ataxia, incoordenação, rebaixamento do nível de consciência e comprometimento geral da função intelectual. Coma prolongado é atípico, e deve-se suspeitar de intoxicação com outros agentes ou uma condição médica como insuficiência hepática que prolongue a ação dos BZD. A intoxicação por BZD pode causar reações paradoxais, incluindo excitação, ansiedade, agressividade e delírio, embora sejam incomuns. As reações paradoxais podem ocorrer mais em crianças hiperativas e em pacientes psiquiátricos. O Tratamento é com o antagonista dos BZD - O flumazenil é um antagonista do receptor GABA que pode rapidamente reverter os efeitos dos BZD e está disponível apenas para administração IV. Seu início de ação é rápido e sua duração é curta. 
MACONHA: O THC é o principal constituinte ativo presente em todas as partes da planta Cannabis sativa e o responsável pelos efeitos psicoativos da droga. 
Mecanismo de ação: Os canabinoides são compostos que agem como agonistas de receptores canabinoides. Estes pertencem à família dos receptores acoplados a proteína G, que inibem a adenilciclase e estimulam a condutância de potássio. Existem dois tipos: o CB1: encontrados no SNC, são os responsáveis pelos efeitos psicoativos da droga. Estão localizados em regiões como a substância nigra, gânglios da base, cerebelo, hipocampo e córtex cerebral. Quando estimulados, inibem a liberação de diversos NT, como a acetilcolina, o glutamato, o GABA, a noraderenalina, a dopamina e a 5-hidroxitriptamina. Os efeitos principais observados são alterações na cognição, emoções e movimentos; o CB2: localizados no sistema imune (macrófagos esplênicos e linfócitos B), terminais nervosos periféricos, e ducto deferente nos órgãos genitais masculinos. Parece ter participação em processos imunes e inflamatórios. A falta de receptores canabinoides no tronco cerebral explica a ausência de coma e depressão respiratória nas intoxicações, uma vez que essa porção cerebral regula a respiração e outras funções vitais. 
Manifestações clínicas : Os efeitos mais comuns descritos pelo uso da maconha fumada são: hiperemia da conjuntiva ocular, ataxia, fala arrastada, boca seca, aumento do apetite, taquipneia, taquicardia. Podem ocorrer hipertensão arterial e hipotensão ortostática com doses mais elevadas dos canabinoides; Os sinais psíquicos dependem da expectativa do usuário, sua experiência prévia e "estado de espírito" no momento do uso. Estes sinais incluem relaxamento, diminuição da ansiedade, euforia, hilaridade espontânea, aumento do apetite, prejuízo da memória de curto prazo, incoordenação, prejuízo da atenção e concentração, alteração da percepção espaço-tempo, aumento subjetivo da percepção sensorial, exacerbação de transtornos "neuróticos" e "psicóticos" pré-existentes. 
Nicotina: As ações farmacológicas da nicotina são em geral imprevisíveis, pois se fazem, ao mesmo tempo, sobre vários sistemas efetores, com ações estimulantes e depressoras seqüenciais e dose dependentes. As ações da nicotina se fazem fundamentalmente através do SNA. A nicotina se liga a receptores colinérgicos nos gânglios autônomos, na medula adrenal, na junção neuromuscular e no sistema nervoso central. Ocorre uma resposta bifásica, em geral com estímulo colinérgico inicial, seguido de antagonismo dependendo das doses empregadas. Pequenas doses de nicotina agem nos gânglios do SNA, inicialmente como estímulo a neurotransmissão e, subsequentemente, como depressor. O uso de altas doses de nicotina tem rápido efeito estimulante seguido de efeito depressor duradouro. Sobre o SNC, a nicotina age através de várias vias neuroquímicas e diferentes receptores. Libera acetilcolina, noradrenalina, vasopressina e beta endorfinas. Inibe a liberação de substância P e hormônio estimulante alfa melanocítico. Os efeitos sobre a serotonina dependem da via de administração e do local do cérebro estudado. A nicotina, à semelhança de outras drogas que causam dependência, ativa o sistema dopaminérgico mesolímbico. Essas ações aumentam o estado de atenção e sensação de bem estar, aumentam a capacidade de memória e provocam dependência. Observam-se ainda tremores das extremidades e, em doses maiores, até convulsão. O efeito emético se faz sobre a medula oblonga.
Sobre o sistema cardiovascular, a ação se faz fundamentalmente através do estímulo adrenérgico. Receptores colinérgicos nicotínicos ativam gânglios autonômicos com subsequente liberação de noradrenalina pós ganglionar e adrenalina da medula supra-renal. Observam-se, como efeito clínico, taquicardia e hipertensão arterial.
A nicotina provoca ainda vasoconstricção periférica com redução da temperatura cutânea e aumento da resistência periférica. Sobre o aparelho digestivo a ação estimulante se faz através do parassimpático aumentando a motilidade intestinal. A nicotina age sobre o sistema enzimático hepático e intestinal estimulando sua ação e aumentando a velocidade de metabolização de fármacos exógenos e produtos endógenos. Estimula ainda a liberação de prolactina, hormônio de crescimento, vasopressina, betaendorfinas, cortisol, e hormônio adreno corticotrópico (ACTH).
5. Descrever o quadro clínico e a epidemiologia da tuberculose pulmonar (TP).
A tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa, crônica, granulomatosa e necrosante causada pelo bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR). Mycobacterium tuberculosis ou por qualquer patógeno do complexo: Mycobacterium bovis, africanum, canetti, pinnipedi, microti e caprae. No entanto, o patógeno principal é o M. tuberculosis, também chamado de Bacilo de Koch (BK). A forma mais comum da doença é a forma pulmonar, acometimentos extra-pulmonares também são frequentes e dignos de atenção da saúde pública - formas pleural, ganglionar, miliar, osteomuscular, etc.
Agente etiológico e transmissão: O M. tuberculosis é fino e ligeiramente curvo. É um bacilo álcool-ácido-resistente – ou seja, retêm coloração mesmo com mistura de álcool e ácido –, aeróbio, com parede celular rica em lipídeos (como o ácido micólico), sua parede celular diminui sua permeabilidade aos antibióticos e aumenta sua sobrevivência no interior de macrófagos, o que dificulta sua eliminação. É transmitido por via aérea de uma pessoa “bacilífera” com TB pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no ambiente e estes podem ficar suspensos em pequenas partículas no ar. O termo “bacilífero” se refere a uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea e com amostra positiva no exame de escarro. Essa transmissão ocorre por via respiratória, por meio da inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro. As partículas menores de bacilos (núcleos de Wells) contêm um a dois bacilos que podem ficar suspensas no ar por horas, capazes de infectar outros indivíduos. 
A pessoa bacilífera pode infectar até 10 a 15 pessoas, em média,de uma comunidade no período de um ano. Após o início do tratamento, a transmissão cai gradualmente, tornando-se muito baixa após cerca de quinze dias, tornando importante a boa adesão e o acompanhamento por baciloscopia de controle. No entanto, o ideal é que as medidas de controle sejam implantadas até que haja a negativação da baciloscopia, tais como cobrir a boca com o braço ou lenço ao tossir e manter o ambiente bem ventilado, com bastante luz natural. O bacilo é sensível à luz solar e a circulação de ar possibilita a dispersão das partículas infectantes. Por isso, ambientes ventilados e com luz natural direta diminuem o risco de transmissão.
Fisiopatologia: Inicialmente, o M. tuberculosis infecta o organismo e entra nos macrófagos pela fagocitose. A partir daí, ele inibe a maturação do fagossomo e a formação do fagolisossoma, permitindo sua multiplicação dentro desta célula incontroladamente, protegida da ação dos lisossomos. Logo, a infecção primária ocorre ao primeiro contato com o bacilo de Koch, havendo uma reação do sistema imunológico do indivíduo, particularmente por meio da fagocitose, como forma de controlar a infecção. No entanto, a bactéria é extremamente resistente ao fagossomo e inibe sua maturação, impedindo sua destruição e ficando em sua forma latente. Assim, durante essa infecção primária, ocorre grande disseminação do bacilo pelo corpo de forma oculta. 
A infecção pelo M. tuberculosis cursa em etapas, desde a infecção inicial com ataque aos macrófagos à ativação de células Th1. Essas células T tanto controlam a infecção ao hospedeiro, como também são causa do dano causado pela doença, gerando granuloma e cavitação. Há então, posterior ativação dos receptores da imunidade inata, iniciando e aumentando esse tipo de resposta ao bacilo. 
Uma resposta Th1 é montada após 3 semanas, e essa resposta Th1 irá produzir o IFN-gama. Este, por sua vez, através de um conjunto de processos, estimula a destruição do macrófago infectado, destruindo organelas danificadas e patógenos intracelulares – como o M. tuberculosis. Porém, essa mesma resposta Th1 que estimula os macrófagos e destrói micobactérias, gera a formação de granulomas e necrose caseosa. Esses macrófagos incentivados pelo IFN-gama se diferenciam em “histiócitos epitelioides”, que se agregam e formam granulomas. 
Na maioria dos indivíduos, essa resposta acontece antes que a destruição tecidual provoque danos maiores. Em outros, a infecção progride, e a resposta contínua gera focos necróticos. 
Os macrófagos ativados também secretam TNF e quimiocinas, que atraem monócitos. Nesse contexto, a grande maioria dos indivíduos imunocompetentes irá passar por essa primeira infecção sem desenvolvimento da forma ativa da doença - apenas 2% a 5% destes irá desenvolver essa forma nos primeiros dois anos do contato com o bacilo. Duas a treze semanas após a infecção primária, a imunidade adaptativa específica consegue controlar a replicação bacteriana. 
Após a infecção primária, 95% dos indivíduos entrarão em estado de latência, que é mantida pelo sistema imunológico ativo e competente - a evidência disso ocorre na reativação da TB em momentos de imunodepressão. A ativação tardia, ou reativação, pode ocorrer em condições imunossupressoras, com o desenvolvimento de comorbidades ou até mesmo sem causa aparente. Essa reativação da doença em hospedeiro com imunidade pré-existente gera resposta inflamatória intensa, com formação de granulomas caseosos e, posteriormente – caso o pulmão esteja envolvido – de cavitação pulmonar. E de fato: a forma mais predominante da doença é justamente e TB pulmonar. 
Logo, ocorre uma resposta imune ativa, porém diminuída, concomitante à replicação do bacilo. Devido à inflamação gerada nesse processo, há apoptose intensa, depletando as células T ativas contra o patógeno.
Já a forma extra-pulmonar da tuberculose pode envolver qualquer órgão. A persistência desse patógeno em áreas bem oxigenadas, como o córtex renal e corpos vertebrais, pode explicar, em parte, a reativação da tuberculose nessas localidades – já que vimos que e trata de uma bactéria aeróbia. Tais formas extra-pulmonares apresentam, geralmente, uma patogênese em comum: secreção de um foco tuberculoso contíguo em cavidade serosa, podendo esse foco ser de longa duração ou ter surgido recentemente na infecção primária.
O inibidor de TNF-alfa é utilizado em algumas doenças reumatológicas e inflamatórias, como a artrite reumatoide, espondilite anquilosante e doença de Crohn. Ao bloquear a ação do TNF-alfa, que, nesses indivíduos, está sendo ativado por um mecanismo autoimune e causando lesão tecidual, também dificulta a resposta do hospedeiro contra patógenos como a tuberculose. É por isso que indivíduos que utilizam esses fármacos precisam de avaliação prévia para infecção latente por tuberculose, e estão também em risco aumentado de desenvolver a doença em caso de infecção.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
TB Pulmonar: A apresentação clínica depende do estágio no curso natural da doença (doença primária, pós-primária ou miliar), localização e imunidade do hospedeiro. Os sintomas clássicos de febre vespertina, tosse, sudorese noturna e emagrecimento podem ocorrer em quaisquer das apresentações. 
A TB pulmonar primária ocorre logo em seguida ao contato com o bacilo, sendo portanto mais comum em crianças. Febre baixa, sudorese noturna e inapetência são sintomas muito frequentes nessa forma. 
Já a TB pulmonar pós-primária são mais comuns em adolescentes e jovens adultos. A tosse seca ou produtiva é a principal característica. Além disso, se a tosse é produtiva, a expectoração pode se apresentar como mucoide ou purulenta, com ou sem sangue. Pode haver febre vespertina, que geralmente não ultrapassa os 38,5ºC e não é acompanhada de calafrios. Além disso, fácies de emagrecimento ou doença crônica podem estar presentes no exame físico e, à AR, podemos perceber diminuição do MV, sopro anfórico ou mesmo um exame físico normal. 
A TB miliar se refere a um padrão específico de acometimento pulmonar, podendo ocorrer nas formas primária e secundária, sendo mais comum em pacientes imunossuprimidos. A apresentação clínica pode ser aguda ou subaguda, e sintomas como febre, astenia, emagrecimento, sudorese noturna e tosse ocorrem em até 80% dos casos. Ao exame físico, pode aparecer hepatomegalia (30%), acometimento do SNC (30%) e alterações cutâneas eritemato-pápulo-máculo-vesiculosas, mas este último sintoma é menos comum. Nesses casos, radiografias do tórax mostram opacidades bilaterais múltiplas e pequenas, denominadas “infiltrados miliares”.
Tuberculose Extra-pulmonar: Aproximadamente 20% dos casos de tuberculose em paciente HIV-negativo são formas extra-pulmonares. Em áreas endêmicas, é mais comum ocorrer associadamente com a forma pulmonar e atinge mais crianças e jovens adultos, nos quais representa uma infecção primária progressiva. Em áreas não-endêmicas, ocorre de forma isolada mais comumente, afetando mais idosos e representando reativação da doença. 
Os sinais e sintomas da tuberculose extra-pulmonar dependem do foco, órgão ou sistema atingido. As principais formas diagnosticadas em nosso meio são: 
Tuberculose pleural: Forma mais comum de tuberculose extra-pulmonar em indivíduos sem coinfecção pelo HIV. Cursa frequentemente com dor torácica pleurítica. Astenia, perda ponderal e anorexia ocorrem em cerca de 70% dos doentes; febre com tosse seca acontecem em 60%. Em pacientes com mais tempo de evolução da doença e com derrame pleural mais volumoso, a dispneia pode estar presente. Em relação ao exame físico, observam-se macicez à percussão e ruídos respiratórios diminuídos. Radiografias de tórax frequentemente mostram derrame pleural unilateral. Essa forma ocorre por extensão direta de um foco caseoso subpleural que libera secreção para o espaço pleural, ou mesmo por via hematogênica. 
Nesses pacientes, o líquido pleural tem características de exsudato, com predomínio de linfócitos e, na maior parte das vezes, pesquisa para BAAR e cultura estarão negativas. Níveis elevadosde ADA (adenosina deaminase) no líquido pleural são frequentes e tem sido usado como critério de diagnóstico da TB pleural. Já a cultura para TB do escarro é positiva em 50% dos pacientes.
Empiema pleural tuberculoso: Uma cavidade tuberculosa pode se romper e extravasar para o espaço pleural. Logo, teremos frequentemente líquido no espaço pleural e pneumotórax. A baciloscopia e a cultura do líquido são frequentemente positivas, ao contrário do que ocorre na tuberculose pleural. 
TB ganglionar periférica: É a forma mais frequente de tuberculose extra pulmonar em indivíduos coinfectados com HIV. O paciente apresenta com aumento subagudo dos linfonodos, de forma indolor e assimétrica, das cadeias cervicais anterior e posterior, bem como supraclavicular. Em coinfectados com HIV, há maior tendência a acometimento de linfonodos bilateralmente. Ao exame físico, os linfonodos estão endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e ao plano profundo, podendo flutuar ou fistulizar espontaneamente, inflamando a pele subjacente. O diagnóstico é obtido por meio do aspirado por agulha ou ressecção ganglionar, por exames bacteriológicos e histopatológicos.
TB pericárdica: Sua apresentação clínica é subaguda e geralmente não está associada à TP, embora possa ocorrer simultaneamente com a forma pleural. Dor torácica, tosse seca e dispneia são os principais sintomas dessa forma de TB. 
TB óssea: Mais comum em crianças ou entre os 30 e 40 a. Acomete mais a coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho. O quadro clínico é constituído de dor lombar, dor à palpação local e sudorese noturna. 
TB GI: As MC mais comuns são febre, dor abdominal e sangramento GI ou obstrução. O diagnóstico é suspeitado em áreas endêmicas para TB e HIV ou pelo achado de TB em outro local. A biópsia intraluminal dos sítios envolvidos é usada para estabelecer o diagnóstico.
DIAGNÓSTICO 
Principais métodos bacteriológicos:
Exame microscópico direto - baciloscopia direta: a pesquisa do BAAR (bacilo álcool-ácido-resistente), pelo método de Ziehl-Nielsen , é a técnica mais empregada em nosso meio. Executada corretamente, diagnostica de 60% a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos - em crianças, a sensibilidade é diminuída pela dificuldade em realizá-lo. A baciloscopia está indicada em: Sintomático respiratório; Caso de suspeita clínica ou radiológica de TP; Acompanhamento e controle de cura em casos confirmados; 
A baciloscopia de outros materiais também está indicada em suspeita de TB extra-pulmonar. Uma baciloscopia positiva e o quadro clínico de TB juntos fecham o diagnóstico de TB e autoriza início do tratamento. No entanto, a confirmação bacteriológica só ocorre com a cultura (padrão-ouro) e/ou testes moleculares.
Teste rápido molecular para TB: indicado para o diagnóstico de TB pulmonar e laríngea em adolescentes e adultos. Esse teste identifica o DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis pela técnica de PCR em tempo real e sua sensibilidade é de 90% em adultos, sendo inclusive superior à baciloscopia. Também detecta resistência à rifampicina, um dos antibióticos usados no tratamento, com sensibilidade de 95%. O exame está indicado em: Diagnóstico de novos casos de TB pulmonar e laríngea em adolescentes e adultos; Diagnóstico de formas extra-pulmonares em materiais validados (líquor, gânglios e outros); Triagem de resistência à rifampicina em casos de retratamento ou com suspeita de falência ao tratamento. 
Amostras recomendadas para realização do teste: escarro, escarro induzido, lavado broncoalveolar, lavado gástrico, líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos. 
Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade: a cultura tem alta especificidade e sensibilidade no diagnóstico. A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos e fenotípicos ou por meio de técnicas moleculares. Já os testes de sensibilidade identificam possível resistência a algum dos antibióticos utilizados no tratamento. A cultura confirma o resultado de micobacteriose, sendo necessário teste adicional para identificar o patógeno específico.
Radiológico:
TB primária: a presença do bacilo de Koch no parênquima pulmonar promove a formação de um processo inflamatório granulomatoso, que pode se manifestar como uma opacidade (nódulo ou consolidação) chamada nódulo de Ghon ou nódulo primário no raio-x. Em adultos, isso ocorre mais nos lobos superiores. A partir disso, pode progredir para necrose caseosa e disseminação broncogênica. Cavidades, consolidações, massas, nódulos ou opacidades reticulo-nodulares podem ser as apresentações radiográficas da doença.
Na TB miliar, opacidades difusas reticulo-micronodulares no RX podem aparecer no parênquima pulmonar, devido à disseminação hematogênica.
TB pós-primária: as alterações são semelhantes à forma anterior, com predileção por lobos superiores e partes superiores dos lobos inferiores. Nódulos, massas e cavitações podem aparecer com a confluência de granulomas múltiplos. Com a cura, essas cavidades cicatrizam e geram calcificações ou retrações do parênquima. As cavidades também podem permanecer com as paredes mais finas, representando sequela ou inatividade do processo específico. Em pacientes imunossuprimidos por corticoesteroides ou por deficiência da imunidade celular, consolidações difusas e padrão miliar são mais frequentes.
Histopatológico: Formas pulmonares difusas e formas extrapulmonares podem requerer diagnóstico histopatológico. Nesses casos, a identificação de granuloma com necrose de caseificação é compatível com o diagnóstico de tuberculose. Se houver granuloma sem necrose, o diagnóstico deve ser bem pensado, considerando que outras patologias podem simular outras doenças granulomatosas, como sarcoidose e silicose. 
DIAGNÓSTICO DE TB:
Adenosina deaminase (ADA): é uma enzima intracelular presente no linfócito ativado. Em fluidos, a sua detecção pode auxiliar no diagnóstico de TB.
Diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB): Quando um indivíduo saudável é exposto pelo M. tuberculosis, ele não necessariamente irá se infectar. E ainda que seja infectado, pessoas saudáveis geralmente permanecem sem desenvolvimento da doença por muitos anos, com imunidade parcial ao bacilo. Antes descartar infecção ativa (clínica e RX).
Diagnóstico pela prova tuberculínica: Nessa prova, mede-se a resposta imune celular a um derivado proteico purificado do M. tuberculosis, inoculado intradermicamente. A prova tuberculínica não serve como diagnóstico nem para exclusão de adultos com suspeita de TB. Logo, será apenas realizado como avaliação de possível ILTB em adultos. 
Diagnóstico pelo IGRA: os IGRA são os ensaios de liberação de interferon-gama. Células anteriormente sensibilizadas pelo agente da tuberculose produzem altos níveis de interferon-gama. Está indicado na avaliação de ILTB de adultos. Por ser um exame mais caro, não está disponível no SUS.
Tratamento da tuberculose e quais as estratégias que aumentam o sucesso terapêutico no SUS.
Os antibióticos utilizados no tratamento da TB interferem na maquinaria enzimática ou bloqueiam a síntese de algum metabólito essencial à sobrevivência do bacilo. Os fármacos só atuam onde existe metabolismo, ou seja, onde a infecção está ativa, e não latente. Estes serão destruídos pelo sistema imunológico do indivíduo. O bacilo depende de oxigênio e seu metabolismo se intensifica a depender da quantidade do gás presente na região. Na cavitação pulmonar, existe abundância de oxigênio, pH neutro e substâncias nutritivas. Nessas regiões, há maior quantidade de bacilos e estes adquirem resistência mais facilmente. Por outro lado, em granulomas, o oxigênio é mais escasso e, o pH, menos favorável. Ali, o crescimento bacilar adquire um caráter mais intermitente.
Por fim, no interior dos macrófagos, há pouco oxigênio e o pH é acido, além de haver os mecanismos de defesa do hospedeiro. Nesses locais, a multiplicação é lenta e os bacilos são latentes. É por conta dessas populações que o tratamento da tuberculose precisa ser bem longo.
Existem duas fases