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Resumo Perda de Sangue

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formando uma nucleação heterogênea. Com isso, uma parcela dos cálculos formados
predominantemente por oxalato e/ou fosfato de cálcio também contém ácido úrico. A
seguir, vários pequenos cristais ligam-se rapidamente, constituindo uma fase denominada
agregação. Com a manutenção de fatores que propiciam esse processo, as fases de
nucleação e agregação continuam e, então, ocorre a formação do cálculo propriamente
dito.
Físico-química da Formação do Cálculo
Saturação – Para haver a formação de cálculo, a urina deve conter uma
quantidade excessiva de minerais. Para todas as soluções, a urina inclusive, existe uma
quantidade máxima de sal que se pode ser dissolvida numa solução estável. A
concentração nesse ponto é denominada de produto de solubilidade termodinâmico.
Quando a concentração de um sal é menor que o produto de solubilidade, a
solução é dita subsaturada e nesse ponto não ocorre cristalização desse sal nem a
formação de cálculo.
Com aumento na concentração do sal acima de seu produto de solubilidade, existe
um segundo ponto em que a solução torna-se instável e começa o processo de
cristalização. Esse ponto é chamado de produto de formação. 
A região entre o produto de solubilidade e o produto de formação é chamada de
região metaestável. Nessa região, o processo de cristalização de novo é pouco provável
de ocorrer, embora o crescimento de um cristal já existente seja possível.
Nucleação – É a formação da menor unidade de um cristal, o primeiro passo na
formação de um cálculo.
Agregação – É o processo em que ocorre a junção dos cristais, resultante de
forças intermoleculares e que leva ao aparecimento de grandes partículas que podem
ficar retidas no sistema coletor.
Retenção – Para formação do cálculo é necessário a retenção do cristal. Se
cristais que sofreram nucleação e agregação forem eliminados com o fluxo urinário, um
cálculo clinicamente evidente não se formará.
Existem dois mecanismos propostos de retenção de um cristal. Numa delas
(hipótese da partícula livre), o processo de nucleação ocorreria dentro da luz do túbulo.
Com deslocamento do cristal pelos túbulos renais, ocorreria rápida agregação e formação
de uma estrutura grande o suficiente para ficar retida em nível das papilas renais.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A segunda teoria (hipótese da partícula fixa) preconiza que após lesão química no
urotélio, que normalmente atua impedindo a aderência do cristal, ocorreria aderência de
cristais num ponto do sistema coletor renal, prolongando o tempo de exposição à urina
supersaturada e facilitando a agregação e o crescimento do cálculo.
Formas clínicas de apresentação, diagnóstico e tratamento da Litíase Renal
A calculose renal pode apresentar-se de diferentes maneiras, e em cada contexto
uma abordagem distinta quanto ao diagnóstico e ao tratamento será aplicada. No pronto-
socorro, o paciente com litíase pode apresentar-se com cólica renal aguda, hematúria
macroscópica, obstrução súbita do trato urinário (anúria) ou infecção do trato urinário
(ITU). Às vezes, o quadro clínico é composto, por exemplo, por cólica renal e hematúria.
Outras formas comuns de apresentação fora do ambiente de emergência incluem:
litíase renal como achado ocasional de exame de rotina, de hematúria microscópica ou de
disfunção renal crônica. A seguir, descreveremos essas formas de apresentação clínica,
incluindo aspectos de diagnóstico e tratamento.
Litíase Renal no pronto-socorro
No pronto-socorro, o médico que atende o paciente com suspeita de litíase renal
deve estar focado, em primeiro lugar, na confirmação da hipótese diagnóstica; segundo,
confirmado o diagnóstico, deve-se responder às seguintes questões: existe obstrução do
trato urinário? Existe infecção associada? Existe disfunção renal associada?
Simultaneamente à procura dessas respostas, o tratamento da cólica renal aguda deve
ser instituído para controle dos sintomas. A investigação dos mecanismos que propiciaram
a formação do cálculo geralmente é deixada para outro momento, após a alta, no
ambulatório. 
As manifestações clínicas são variáveis, dependendo do tamanho e do número de
cálculos, da localização e do grau de obstrução. As formas mais comuns de apresentação
no pronto-socorro são hematúria e dor, sendo a infecção do trato urinário e a insuficiência
renal aguda encontradas com menor frequência. O paciente pode relatar antecedentes
pessoais ou familiares de litíase ou apresentar alguns fatores de risco, o que facilita o
diagnóstico.
A descrição clássica da dor causada por litíase renal é a cólica ureteral, cujo
mecanismo desencadeante é a obstrução ao fluxo urinário, o que gera aumento da
pressão intraluminal e da distensão da cápsula renal, podendo ser acompanhado de
contração da musculatura ureteral.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A cólica ureteral caracteriza-se por dor intensa no flanco ou na região lombar, com
irradiação para bexiga, testículos ou grandes lábios, podendo ser acompanhada de
hematúria macroscópica, disúria, náuseas e vômitos. Um quadro de íleo paralítico pode
se desenvolver. Por vezes, a dor é tão violenta que mimetiza o quadro de abdome agudo
causado por úlcera péptica perfurada, apendicite aguda, diverticulite aguda ou dissecção
de aorta, que, aliás, são importantes diagnósticos diferenciais a serem considerados.
Cabe lembrar que existem outras causas de cólica ureteral, tais como coágulos na via
urinária e necrose da papila renal. Disúria também é um sintoma frequentemente
associado a nefrolitíase. Oligúria ou anúria podem estar presentes nos casos de
obstrução parcial ou total, respectivamente, embora exista uma parcela de pacientes
assintomáticos, mesmo na presença de obstrução ao fluxo urinário.
Ao exame físico, o paciente pode encontrar-se com fácies de dor, pálido,
taquicárdico e, às vezes, hipertenso. A febre pode acompanhar os casos de litíase renal
associada a infecção urinária. A punho-percussão da região costovertebral pode ser
extremamente dolorosa. Para o diagnóstico diferencial de dissecção de aorta, é
importante medir a pressão e o pulso nos quatro membros para detecção de assimetrias.
A ausculta da região da aorta abdominal e da projeção das artérias renais pode revelar a
presença de sopros nos casos de dissecção da aorta.
Diante de história clínica e exame físico compatíveis com litíase renal, exames
subsidiários devem ser solicitados: inicialmente hemograma completo, ureia, creatinina e
potássio sanguíneos, gasometria venosa e urina tipo I. A presença de hematúria pode
refletir a passagem do cálculo pelas vias urinárias. Leucocitúria, às vezes com nitrito
positivo e bactérias, sugere infecção urinária. A elevação das taxas sanguíneas de ureia,
creatinina e potássio pode sugerir obstrução aguda ou crônica do trato urinário. 
Os exames de imagem são fundamentais para a confirmação do diagnóstico de
litíase. A radiografia simples de abdome é útil no contexto de emergência. Qualquer
opacificação nas áreas de projeção dos rins, dos ureteres e da bexiga, em contexto
clínico pertinente, deve ser atribuída a cálculos radiopacos. Em sua maioria, os cálculos
são radiopacos, o que permite ao médico com relativa experiência confirmar o
diagnóstico. Devemos estar atentos a outras condições que simulam cálculos renais,
como cálculos em vias biliares, calcificação de linfonodos mesentéricos, calcificações
pancreáticas, calcificações renais e flebólitos. Cálculos de tamanho reduzido ou
sobrepostos a estruturas ósseas podem