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Resumo Perda de Sangue

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comum, assim como
os distúrbios relacionados à hipercoagulabilidade por perda de fatores de coagulação, a
desnutrição proteica e a susceptibilidade às infecções. Dentre as glomerulopatias que
mais frequentemente causam síndrome nefrótica estão,entre as primárias, a
glomerulopatia de lesões mínimas, GESF e GN membranosa e, entre as secundárias, a
glomeruloesclerose diabética (Tabela I).
Os distúrbios metabólicos secundários à proteinúria elevada, como edemas,
hiperlipidemia, desnutrição e tromboembolismo, são importantes acometimentos
extrarrenais presentes na síndrome nefrótica e podem ser visualizados no Algoritmo 1.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Proteinúria
Na fisiopatologia da proteinúria, estão envolvidos fatores locais de alterações da
superfície filtrante do glomérulo e fatores sistêmicos. Quanto aos fatores locais, estudos
antigos aventavam o papel de cargas negativas normalmente presentes na membrana
basal glomerular como o principal fator de restrição à passagem de proteínas.
No entanto, recentemente, tem-se destacado o papel do podócito como elemento
anatômico básico na preservação da função de barreira à passagem de proteínas pela
membrana glomerular, e qualquer perturbação desta célula repercutiria sobre a
proteinúria.
Um novo campo de estudo de proteinúria tem se aberto com descrições de
alterações da estrutura do citoesqueleto da célula podocitária pela ausência da proteína
podocina, ou por falta de interligação adequada entre os processos podocitários, como se
constata na ausência de nefrina, a principal proteína expressa na membrana de fenda.
Assim, a falta do gene (NPHS1) da nefrina expressa uma doença conhecida como
síndrome nefrótica congênita forma finlandesa, em que a manifestação clínica da
proteinúria e da hipoalbuminemia já ocorre intraútero. A nefrina é uma proteína de adesão
celular que possui uma porção internalizada curta no processo podocitário, exerce sua
ação predominante pela sua porção extracelular longa localizada na membrana da fenda
interpodocitária e que tem a capacidade de se acoplar a outras moléculas de nefrina,
funcionando como um “fecho” para esta membrana.
Qualquer alteração na expressão da nefrina, ou até de sua interação com outras
proteínas estruturais por meio de sua porção intracelular, pode levar a distúrbios de
permeabilidade e proteinúria.
Além de fatores locais, a proteinúria pode ser causada por fatores circulantes.
Assim, admite-se que, em situações particulares, como no transplante renal, a instalação
muito precoce de proteinúria, em horas ou dias pós-transplante renal em pacientes com
GESF, a causa da recidiva deva ser por um fator circulante ainda desconhecido, apesar
das buscas intensas neste sentido.
Edema 
O edema na síndrome nefrótica ocorre por dois mecanismos principais31. Uma
teoria clássica, chamada de underfill, aventa que a proteinúria leva a hipoalbuminemia,
queda da pressão oncótica no plasma e extravasamento de líquido para o interstício com
contração de volume intravascular. A hipovolemia estabelecida estimula a ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona e/ou do sistema nervoso simpático e/ou da
secreção de arginina-vasopressina, com consequente retenção de sódio e água. Esta
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teoria isoladamente, no entanto, não se mostrou convincente, pois medidas de volemia
mostraram valores baixos em apenas 30% dos pacientes.
Outra teoria para explicar o edema da síndrome nefrótica foi, então, proposta.
Nesta, o mecanismo primariamente alterado seria intrinsecamente renal, mais
precisamente em túbulos renais que estariam hiperativos, reabsorvendo primariamente
mais sódio e água e levando a um balanço positivo ao paciente.
Estudos clínicos e experimentais apontam para a hipótese do overfill na gênese do
edema, porém, nas fases avançadas, em que a hipoalbuminemia é intensa, certamente o
papel de uma hipovolemia predomina por meio do underfill. As características clínico-
laboratoriais do paciente nefrótico que levam a pensar em underfill são: albumina
plasmática menor que 2 g%, hipotensão postural e ritmo de filtração glomerular maior que
75%. Já o overfill é encontrado frequentemente em situações com albumina maior que 2 g
%, ritmo de filtração glomerular abaixo de 50% e presença de hipertensão arterial.
A histologia renal não permite diferenciar entre os dois mecanismos de formação
de edemas, porém a glomerulopatia de lesões mínimas está associada frequentemente a
um underfill.
Hipercoagulabilidade
É bem conhecida a tendência a tromboses tanto arteriais quanto venosas nos
pacientes nefróticos, particularmente naqueles altamente proteinúricos. Essa tendência
ocorre pela predominância de alguns fatores pró-coagulantes em relação aos
fibrinolíticos. 
Fator VIII (globulina anti-hemofílica) está marcadamente elevado na maioria dos
pacientes nefróticos, predominantemente por síntese em células endoteliais. Síntese
hepática aumentada condiciona elevação de níveis circulantes dos fatores V e VII, assim
como fibrinogênio.
Por outro lado, alguns fatores que se opõem à coagulação podem também estar
diminuídos. Assim,é relatada uma deficiência de antitrombina III, o mais importante
inibidor da trombina. Em estudo em humanos, constatou-se uma correlação entre a
deficiência de antitrombina III e o evento tromboembólico.
O aumento do número de plaquetas, assim como de sua agregação induzida pelo
ADP, está, habitualmente, presente no estado nefrótico.
O sistema fibrinolítico está frequentemente alterado na síndrome nefrótica. A
concentração plasmática de plasminogênio está, em geral, reduzida devido à perda renal.
Em resumo, várias anormalidades na coagulação podem ser responsáveis pela
hipercoagulabilidade no estado nefrótico. As mais importantes são: níveis plasmáticos
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elevados de fatores V, VII e VIII; hiperfibrinogenemia; deficiência de antitrombina III e
proteína S; distúrbios da fibrinólise; hiperatividade plaquetária e trombocitose.
A incidência de tromboses em pacientes nefróticos é muito variável na literatura,
basicamente em função da forma de abordagem diagnóstica, e oscila de 2,5 a 25%. As
tromboses podem ser venosas, mais frequentes, e arteriais. 
A trombose de veia renal, que é mais prevalente em glomerulonefrite membranosa,
pode estar presente em até 50% dos pacientes com essa doença. É importante lembrar
que a trombose venosa, particularmente a de veia renal, pode ser assintomática
clinicamente, sendo apenas detectada por exames auxiliares como Doppler ou
tomografia. 
A biópsia renal pode mostrar alguns sinais secundários à trombose, como edema
intersticial e marginação de leucócitos polimorfonucleares nos capilares do glomérulo.
A complicação mais séria da trombose, a embolia pulmonar, também pode ser de
difícil diagnóstico e tem prevalência muito variável entre as diversas séries publicadas,
desde zero até 26%.
Pacientes nefróticos com tromboses agudas devem ser submetidos à
anticoagulação plena, obtendo-se bons resultados clínicos com a recanalização das áreas
afetadas. A hipoalbuminemia é um fator que dificulta a anticoagulação do paciente. É
discutido na literatura o tempo de manutenção do anticoagulante, que não deve ser menor
que 3 a 6 meses ou até mais tempo caso persista o estado nefrótico, principalmente em
vigência de proteinúrias graves. 
Considerando-se que entre 20 e 25% da população nefrótica pode, em algum
momento, desenvolver trombose vascular, discute-se fortemente a anticoagulação