CEFALEIAS COMPLEXAS EM ADULTOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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CEFALEIAS COMPLEXAS EM ADULTOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
RENATA ROSA DE CARVALHO
MARCOS VINÍCIUS AMBROSINI MENDONÇA
LUÍZA EMÍLIA BEZERRA DE MEDEIROS
THIAGO CHEREM MORELLI
INTRODUÇÃO
As cefaleias são os transtornos neurológicos mais comuns na prática ambulatorial da atenção primária à saúde (APS). É estimado que quase metade da população mundial adulta apresentou um episódio de cefaleia nos últimos 12 meses.
As cefaleias de caráter recorrente são associadas com danos pessoais e sociais devido à dor, desabilidades e piora da qualidade de vida. A minoria das pessoas com cefaleias crônicas é diagnosticada de forma adequada por um profissional da saúde. Saber identificar corretamente o padrão de cefaleia com a finalidade de estabelecer diagnóstico correto é fundamental para elaboração conjunta de um plano terapêutico efetivo.
Em 2013, em uma atualização do Global Burden of Disease Study, foi constatado que a enxaqueca representava a sexta condição que mais causava anos de atividade perdidos decorrentes de desabilidade em todo o mundo.1 Quando agrupadas, a enxaqueca e a cefaleia por abuso de medicações representam a terceira causa de anos perdidos em âmbito mundial.2
Crises recorrentes de cefaleia e, com frequência, o medo de novas crises podem causar prejuízos na vida familiar, social e laboral da pessoa. O esforço em longo prazo de lidar com a cefaleia crônica pode predispor o indivíduo a outras comorbidades, tais como transtornos de ansiedade e depressão.3
A cefaleia tipo enxaqueca é associada com transtorno de depressão maior, transtorno bipolar, transtorno do pânico e fobia social. Quando associada a transtornos psiquiátricos, a enxaqueca possui pior prognóstico, o que justifica a importância da abordagem sistêmica e integral do indivíduo.4
Pelos motivos anteriormente expostos, o médico de família e comunidade (MFC) deve estar apto a diagnosticar e manejar os portadores de cefaleia crônica.
Neste artigo, serão abordadas as cefaleias complexas mais prevalentes na APS.
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 
conceituar as cefaleias complexas mais prevalentes na APS: enxaqueca, cefaleia por abuso de medicamentos, cefaleias autonômicas trigeminais (CATs) e cefaleia em salvas;
realizar o manejo mais adequado frente a cada tipo de cefaleias mais prevalentes;
reconhecer a importância da abordagem centrada na pessoa para otimizar os resultados terapêuticos nas situações de cefaleia complexa;
identificar os indivíduos portadores de cefaleia complexa que necessitam de profilaxia e os que se beneficiam de abordagens mais pontuais.
ESQUEMA CONCEITUAL
ENXAQUECA
Nesta seção, será abordada a enxaqueca, sua epidemiologia, suas manifestações clínicas, diagnóstico e manejo do paciente com essa enfermidade.
EPIDEMIOLOGIA
A enxaqueca é uma enfermidade comum, que afeta mais de 12% da população geral. É mais frequente em mulheres do que em homens — acomete mais de 17% das mulheres e cerca de 6% dos homens anualmente. A enxaqueca é mais prevalente entre 30 e 39 anos de idade e apresenta um padrão familiar importante.5
A enxaqueca sem aura é a mais comum das enxaquecas, contabilizando cerca de 75% dos casos.5
O pico de incidência da enxaqueca com aura em mulheres é entre 12 e 13 anos de idade, e o pico da modalidade sem aura ocorre entre 14 e 17 anos. Em homens, o pico de incidência da cefaleia com aura ocorre anos antes, aos 5 anos de idade, e o pico de incidência da enxaqueca sem aura é entre 10 e 11 anos. Novos casos de enxaqueca em homens são incomuns após os 20 anos de idade.6
Nos Estados Unidos, três grandes estudos populacionais, realizados por Lipton e colaboradores, em 1998, 2001 e 2007, encontram uma relação inversamente proporcional entre prevalência da enxaqueca e aspectos socioeconômicos. Segundo dados desses estudos, à medida que a renda e a escolaridade das pessoas aumentavam, a prevalência de enxaqueca diminuía. Uma das hipóteses é que a disfunção causada por essa cefaleia poderia gerar menos anos de estudo e menos dias de trabalho e, por conseguinte, menor renda. Outra hipótese sugere que fatores estressores psicossociais poderiam intervir na frequência das crises.7–9
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
Obter a história clínica e o exame físico de forma completa é a chave para o diagnóstico do paciente com cefaleia.
História clínica
Questionar sobre antecedentes médicos, comorbidades, história familiar e social, incluindo uso de álcool e medicações, é de fundamental importância para auxiliar na diferenciação das demais cefaleias. Abordar as características relacionadas à dor (Quadro 1) fornece o diagnóstico na grande maioria dos casos.
Quadro 1
	ANAMNESE DA DOR — CEFALEIA
	Quando iniciou
Localização
Tipo da dor (em aperto, fisgadas, latejante)
Duração e quanto tempo até a intensidade máxima da dor
Periodicidade
Fatores de exacerbação
Fatores de alívio
Episódios prévios
Presença de aura (escotomas cintilantes, sintomas motores ou sensoriais que antecedem a dor)
Presença de alucinações, náuseas ou vômitos, rash ou sintomas neurológicos focais
	Sinais de alerta
	Cefaleia de início recente em pacientes com câncer, vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), maiores de 50 anos de idade
Sinais de doença sistêmica (febre, rigidez de nuca, alterações de pele)
Sintomas e sintomas neurológicos focais (paralisia facial, papiledema, paresias, plegias)
Fonte: Detsky e colaboradores (2006).10
Critérios diagnósticos
Detsky e colaboradores, em 2006, em metanálise publicada no JAMA, identificaram quatro variáveis individuais que, quando presentes, são as mais preditivas para distinguir a enxaqueca da cefaleia tensional. Essas variáveis são10
 
náusea;
fotofobia;
fonofobia;
piora com atividade física.
O mnemônico POUNDing auxilia no diagnóstico, conforme mostrado no Quadro 2.10
Quadro 2
Fonte: Detsky e colaboradores (2006).10
Os Quadros 3 e 4 abordam o diagnóstico da enxaqueca sem aura e com aura, respectivamente, de acordo com a Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3, do inglês International Classification of Headache Disorders, 3ª edição).
Quadro 3
	DIAGNÓSTICO DE ENXAQUECA SEM AURA
	A. Pelo menos 5 episódios preenchendo os critérios de B a D
B. Episódios de cefaleia com duração de 4 a 72 horas (não tratada ou tratada sem sucesso)
C. A cefaleia tem, pelo menos, de 2 a 4 características seguintes:
1. localização unilateral
2. pulsátil
3. dor moderada ou grave
4. agravamento por atividade física de rotina ou seu evitamento
D. Durante a cefaleia, pelo menos 1 das características seguintes:
1. náuseas e/ou vômitos
2. fotofobia e fonofobia
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 beta
Fonte: International Headache Society (2016).11
 
Quadro 4
	DIAGNÓSTICO DE ENXAQUECA COM AURA
	A. Pelo menos 2 episódios preenchendo os critérios de B a D
B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura, totalmente reversíveis:
1. visual
2. sensitivo
3. fala e/ou linguagem
4. motor
5. tronco cerebral
6. retiniano
C. Pelo menos 2 das 4 características seguintes:
1. pelo menos 1 sintoma de aura alastra gradualmente em 5 ou mais minutos, e/ou 2 ou mais sintomas aparecem sucessivamente
2. cada sintoma individual de aura dura de 5 a 60 minutos
3. pelo menos 1 sintoma de aura é unilateral
4. aura acompanhada, ou seguida em 60 minutos, por cefaleia
D. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 beta.
Fonte: International Headache Society (2013).12
Exames complementares
Exames de imagem não são necessários na maioria dos pacientes com enxaqueca, exceto quando o exame físico evidencia alteração não explicada no exame neurológico ou quando há uma cefaleia atípica que não preenche critérios para definição de enxaqueca ou outras cefaleias. As situações abaixo podem ser indicativos de realização de neuroimagem:
 
mudança recente e significativa no padrão, frequência ou intensidade da cefaleia;
novo sinal ou sintoma neurológico sem explicação;
cefaleia sempre domesmo hemicrânio;
cefaleia que não responde ao tratamento;
cefaleia nova que inicia após 50 anos;
cefaleia nova em pacientes com câncer ou imunossupressão;
presença de outros sintomas associados: febre, rigidez de nuca, papiledema, dano cognitivo ou mudança de personalidade.
A tomografia de crânio (com ou sem contraste) é suficiente na maioria dos casos quando a neuroimagem está indicada. A realização de ressonância magnética fica reservada as suspeitas de lesões de fossa posterior e fístula liquórica.13
A Figura 1 apresenta o algoritmo para auxiliar na tomada de decisão de solicitação de neuroimagem na cefaleia complexa.
*Cefaleia em cluster/salvas, achados anormais no exame físico neurológico, cefaleia sem diagnóstico definido, cefaleia com aura, cefaleia piorada com manobra de valsava, cefaleia com vômitos.
Figura 1 — Algoritmo para auxiliar na tomada de decisão de solicitação de neuroimagem na cefaleia complexa.
Fonte: Adaptada de Detsky e colaboradores (2006).10
Diagnósticos diferenciais
Os diagnósticos diferenciais para enxaqueca incluem os outros tipos de cefaleias primárias (tensional, em salvas, trigeminal), cefaleias secundárias (trauma cervical, doenças cerebrovasculares, lesões intracranianas).
Acidentes isquêmicos transitórios podem se manifestar de modo semelhante ao da enxaqueca com aura. Nesses casos, a anamnese e o exame físico são essenciais para guiar o diagnóstico.
 
	ATIVIDADES
	
1. Sobre as cefaleias, analise as assertivas a seguir.
I — As cefaleias não recorrentes são associadas com transtorno bipolar e fobia social.
II — Segundo estimativas, metade da população mundial adulta apresentou um episódio de cefaleia nos últimos 12 meses
III — As cefaleias de caráter recorrente são associadas com danos pessoais e sociais em decorrência de dor, desabilidades e piora da qualidade de vida.
IV — A maioria das pessoas com cefaleias crônicas são diagnosticadas de forma adequada.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a IV.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a II e a IV.
D) Apenas a I e a III.
 
2. O pico de incidência da enxaqueca sem aura em mulheres ocorre
A) entre 14 e 17 anos de idade.
B) entre 12 e 13 anos de idade.
C) entre 10 e 11 anos de idade.
D) aos 5 anos de idade.
 
3. Quais variáveis individuais a seguir são as mais preditivas para distinguir a enxaqueca da cefaleia tensional?
I — Fonofobia.
II — Náusea.
III — Fotofobia.
IV — Melhora com atividade física.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) Apenas a I, a III e a IV.
MANEJO DO PACIENTE
Para otimizar o manejo do paciente com enxaqueca, o MFC deve promover a psicoeducação, saber como prescrever a terapêutica na crise, assim como atentar para quais pacientes terão benefício com o tratamento profilático.
Deve-se estimular o indivíduo a reconhecer os gatilhos específicos desencadeadores da crise de enxaqueca. Os gatilhos mais comuns no cotidiano são
 
refeições irregulares ou jejum prolongado;
alterações no sono;
estilo de vida estressante;
consumo excessivo de cafeína;
sedentarismo;
obesidade.
Terapias
Para o manejo da enxaqueca podem ser indicadas terapias adjuvantes não farmacológicas e terapia farmacológica.
Terapias adjuvantes não farmacológicas
A ioga e a acupuntura são terapias adjuvantes não farmacológicas no manejo das cefaleias complexas.
Espera-se a diminuição da frequência e da intensidade da crise em pacientes que realizam ioga de forma regular em um período superior a três meses.14
Adicionar acupuntura no tratamento das crises parece diminuir a frequência dos episódios de enxaqueca. Revisão realizada em 2016 pela Cochrane mostrou que a acupuntura pode ser tão efetiva quanto o tratamento farmacológico na prevenção das crises.15
Terapia farmacológica
O tratamento da enxaqueca deve ser planejado para a fase aguda e para a prevenção de crises. A escolha da terapêutica deve sempre estar centrada na pessoa, e o paciente deve participar das tomadas de decisões de modo ativo (Quadro 5).
Quadro 5
	MEDICAÇÕES PARA MANEJO DA ENXAQUECA — FASE AGUDA
	Tipo
	Medicação
	1ª linha
	ibuprofeno 300–600mg
naproxeno 500mg
paracetamol 500–1.000mg
	2ª linha
	Triptanos:
sumatripano oral 100mg
rizatriptano 10mg
zolmitriptana 2,5mg
naratriptano 2,5mg
Antieméticos (para náuseas):
domperidona 10mg ou
metoclopramida 10mg
	3ª linha
	naproxeno combinado com triptanos
	4ª linha
	uso de analgésicos combinados mais codeína
Fonte: Becker e colaboradores (2015).16
Quando indicar a profilaxia para crises de enxaqueca
A medicação profilática para crises de enxaqueca está indicada nas seguintes situações:
 
crises de enxaqueca recorrentes que causam prejuízo importante nas atividades diárias, mesmo quando o tratamento da fase aguda está otimizado;
uso frequente das medicações de fase aguda, que leva a riscos para cefaleia por abuso de analgésicos (10 dias ou mais/mês de uso de triptanos, ergotamina, opioides ou analgésicos combinados ou uso de 15 dias ou mais/mês do uso de paracetamol ou de anti-inflamatórios);
crises frequentes com aura prolongada;
contraindicações aos medicamentos da fase aguda que dificultam o tratamento das crises.
No Quadro 6, estão dispostos os fármacos utilizados na profilaxia da enxaqueca.
Quadro 6
	FÁRMACOS DE 1ª LINHA UTILIZADOS NA PROFILAXIA DA ENXAQUECA
	Medicação
	Dose inicial
	Aumento de dose
	Dose-alvo
	Observações
	propranolol
	20mg
de 12/12 horas
	40mg/semana
	40–120mg
de 12/12 horas
	Evitar em pacientes com asma
	metoprolol
	50mg de 12/12horas
	50mg/semana
	50–100mg
de 12/12 horas
	Evitar em pacientes com asma
	amitriptilina
	10mg/noite
	10mg/semana
	10–100mg/noite
	Considerar se paciente tem
depressão;
ansiedade;
insônia ou
cefaleia tensional associadas
	nortriptilina
	10mg/noite
	10mg/semana
	10–100mg/noite
	Considerar se paciente tem depressão;
ansiedade;
insônia ou
cefaleia tensional associadas.
	topiramato
	25mg/dia
	25mg/semana
	50mg
de 12/12 horas
	Considerar como primeira opção se paciente com sobrepeso ou obesidade
	gabapentina
	300mg/dia
	300mg
a cada 3 a 7 dias
	1.200–1.800mg divididos em
3 doses
	Potencial baixo de interações medicamentosas
	flunarizina
	5–10mg/noite
	-
	10mg/noite
	Evitar em pacientes com depressão
	venlafaxina
	37,5mg/dia
	37,5mg/semana
	150mg/dia
	Considerar em pacientes com depressão
Fonte: Becker e colaboradores (2015).16
Na Figura 2, apresenta-se o algoritmo do manejo da enxaqueca.
Figura 2 — Algoritmo do manejo da enxaqueca.
Fonte: Elaborada pelos autores.
ENXAQUECA E ANTICONCEPÇÃO
Evidências apoiam uma associação entre a enxaqueca, particularmente a enxaqueca com aura, e o risco isquêmico de acidente vascular cerebral (AVC). Entretanto, o aumento absoluto no risco de AVC é pequeno. A enxaqueca com aura parece estar associada a um maior risco de AVC do que a enxaqueca sem aura.17
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Associação Americana de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) afirmam que, para mulheres acima de 35 anos com enxaqueca, os riscos do uso de anticoncepcionais combinados superam os benefícios. Já para as mulheres com enxaqueca com aura, em qualquer idade, o risco do uso desses anticoncepcionais é inaceitável.18
LEMBRAR
Em mulheres com enxaqueca com aura, mas sem outros fatores de risco, a frequência e a gravidade da aura parecem ser importantes.
A enxaqueca é um fator de risco para AVC, mas não há evidência que sugira que a adição de anticoncepcionais orais combinados de baixa dose altere esse risco em usuários não tabagistas e normotensos. A maior parte do risco de AVC aumentado da enxaqueca é atribuível à presença de aura, e esse risco é diretamente proporcional à frequência com que ela ocorre.19
QUANDO ENCAMINHAR O PACIENTE PARA ACOMPANHAMENTO
Indivíduos que não conseguem ter controle satisfatório de sua doença com os recursos disponíveis na APS devem ser candidatos a serem encaminhadospara acompanhamento conjunto com neurologista. O referenciamento urgente e a solicitação de exames complementares devem ser baseados em critérios clínicos quando há presença dos sinais de alerta.
CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDICAMENTOS
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos é o termo aplicado à cefaleia que ocorre em 15 ou mais dias por mês em decorrência do abuso regular das medicações aguda ou sintomática para cefaleia por mais de três meses.12
A prevalência de cefaleia por uso excessivo de medicamentos é de aproximadamente de 1 a 2% na população geral e é maior em mulheres do que em homens. A causa mais comumde cefaleia por uso excessivo de medicamentos é história pessoal de enxaqueca.20
Fatores de risco para o desenvolvimento da cefaleia secundária são20
 
ansiedade;
depressão;
baixo nível socioeconômico.
MEDICAMENTOS MAIS COMUMENTE ENVOLVIDOS
Todas as medicações para tratamento agudo da cefaleia têm potencial de causar a cefaleia por uso excessivo de medicamentos. O grau de risco depende da classe do fármaco, parecendo ser maior com uso de opioides e com combinações de ácido acetilsalicílico/paracetamol/cafeína.
O risco de manifestação de cefaleia por uso excessivo de medicamentos com triptanos é considerado de intermediário a alto, e o risco menor parece ocorrer com os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que podem até ser protetores contra o desenvolvimento de enxaqueca crônica em pacientes que têm menos de 10 dias de cefaleia por mês.21
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
LEMBRAR
A apresentação da cefaleia por uso excessivo de medicamentos dependerá da cefaleia primária que o indivíduo apresenta, sendo as mais frequentes a enxaqueca e a cefaleia tensional, que serão tratadas de forma frequente e excessiva com medicações de fase aguda.
As características da cefaleia por uso excessivo de medicamentos também poderão variar de acordo com o fármaco de abuso. Geralmente, a cefaleia por uso excessivo de medicamentos se apresenta ao acordar, e os sintomas apresentam breve alívio com as medicações sintomáticas, o que leva ao abuso desses fármacos.20
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da cefaleia por uso excessivo de medicamentos é feito por meio de uma anamnese detalhada, não sendo necessário exame complementar.
Os critérios diagnósticos usados pela ICHD-3 estão descritos no Quadro 7.
Quadro 7
	CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DE CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDICAMENTOS
	A. Cefaleias ocorrendo em 15 ou mais dias por mês em indivíduo com cefaleia preexistente.
B. Uso excessivo por mais de 3 meses de um ou mais fármacos que podem ser tomados para o tratamento agudo e/ou sintomático da cefaleia.
C. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 beta.
Fonte: International Headache Society (2016).11
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
A suspensão da medicação responsável pela cefaleia o mais breve possível é o tratamento de escolha para a cefaleia por uso excessivo de medicações.12
LEMBRAR
É muito importante realizar psicoeducação sobre os efeitos deletérios do abuso de analgésicos, assim como abordar comorbidades psiquiátricas ou abuso de outras substâncias. A prescrição de um tratamento ponte pode ser útil durante a retirada dos analgésicos responsáveis para garantir alívio de sintomas e melhor adesão à suspensão dos fármacos.
Para a maioria dos pacientes, medicação preventiva de crises da cefaleia primária que originou o abuso medicamentoso deverá ser prescrita. A profilaxia poderá ser iniciada já na retirada das medicações sintomáticas.22
Na Figura 3, apresenta-se possível estratégia de abordagem terapêutica da cefaleia por uso excessivo de medicações.
Figura 3 — Estratégia possível de abordagem terapêutica da cefaleia por uso excessivo de medicações.
Fonte: Elaborada pelos autores.
PROGNÓSTICO
O sucesso em longo prazo da retirada dos medicamentos causadores da cefaleia por uso excessivo depende, em parte, do tipo da cefaleia primária e do tipo da medicação de abuso. A maior parte das recaídas ocorre no primeiro ano de retirada.
Estratégias multidisciplinares e terapias complementares podem ser úteis para a manutenção da abstinência dos analgésicos.
 
	
	ATIVIDADES
	
4. Mulher de 40 anos, com diagnóstico prévio de enxaqueca sem aura, apresenta hipertensão com últimas medidas entre 140/90–150/100. O paciente comparece à consulta por piora da frequência das crises de cefaleia. Associa as dores com o surgimento de problemas familiares e laborais. Nos últimos três meses, apresentou 10 dias perdidos de trabalho por dor. Relata episódios a cada duas semanas. Nega possibilidade de gestação; está em uso de dispositivo intrauterino (DIU). Nega sintomas depressivos ou alterações de sono. Nega alergias. Dentre as opções a seguir, qual seria a melhor terapêutica profilática para essa paciente?
A) Amitriptilina 25mg/noite.
B) Topiramato 50mg/noite.
C) Paracetamol 500–1.000mg a cada 6 horas.
D) Propranolol 40mg a cada 12 horas.
 
5. Sobre a cefaleia por uso excessivo de medicamentos, é correto afirmar que
A) é uma cefaleia rara, encontrada com mais frequência em associação com outras cefaleias secundárias.
B) frente ao diagnóstico de cefaleia por uso excessivo de medicamentos, nunca se deve orientar a suspensão abrupta do fármaco em abuso, uma vez que isso pode gerar uma grave crise de abstinência.
C) a psicoeducação e a retirada da medicação usada em excesso são pilares importantes na medicação.
D) o uso recorrente de combinações de analgésicos, como ácido acetilsalicílico, cafeína e paracetamol, raramente leva a cefaleia por uso excessivo de fármacos.
 
6. O uso de medicação profilática em caso de cefaleia NÃO está indicado para
A) uso frequente de medicamentos de fase aguda.
B) episódios de desmaios frequentes e casos de epilepsia.
C) crises frequentes com aura prolongada.
D) contraindicações aos medicamentos de fase aguda.
CEFALEIAS AUTONÔMICAS TRIGEMINAIS
As CATs pertencem ao grupo das cefaleias primárias. Elas são caracterizadas pelo padrão unilateral e trigeminal da dor associado a sintomas autonômicos craniais ipsilaterais.12
O grupo CAT inclui
 
cefaleia em salvas;
hemicrania paroxística (HP);
cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejo (short-lasting unilateral neuralgiforme headache attacks with conjunctival injeaction and tearing [SUNCT]);
cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgiforme com sintomas autonômicos cranianos (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms[SUNA]);
hemicrania contínua.
A patogênese da cefaleia em salvas, da HP, da SUNCT e da SUNA não é totalmente compreendida, mas os modelos existentes tentam explicar as duas características principais desse grupo de cefaleias, que são a distribuição trigeminal da dor e a associação de sintomas autonômicos craniais ipsilaterais à dor.24
O modelo mais difusamente aceito sugere que as CATs sejam decorrentes de uma anormalidade no hipotálamo levando à ativação hipotalâmica com ativação secundária do reflexo trigeminal autonômico, provavelmente via trigeminal-hipotalâmica. Os subsídios para essa teoria são estudos com exames de imagem neurológica funcional, os quais evidenciaram que essas entidades clínicas compartilham a mesma área de ativação no hipotálamo.24
As CATs se diferem quanto à duração e à frequência dos ataques, apesar dos elementos em comum. É importante caracterizar bem a cefaleia, já que os tratamentos são diferentes em cada situação.25
As características clínicas da cefaleia autônoma primária estão dispostas no Quadro 8.26
Quadro 8
	CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS CEFALEIAS AUTONÔMICAS PRIMÁRIAS
	 
	Cefaleia em salvas
	HP
	SUNCT e SUNA
	Hemicrania contínua
	Sexo
(feminino: masculino)
	1:3 a 1:7
	1:1
	1:1,5
	2:1
	Características da dor
	Tipo
	Pontada irritante
	em agulhada pontada
pulsátil
	queimação
pontada
em agulhada
	latejante
em agulhada
em pressão surda
queimação ou pontada
	Gravidade
	excruciante
	excruciante
	grave à excrucianteleve à grave
	Localização
	orbitária, temporal
	orbitária, temporal
	periorbitária
	Orbitária frontal
Temporal menos frequente occipital
	Frequência dos ataques
	1–8/dia
	1 a 40/dia
(>5/dia por mais de 30 minutos)
	1 a 200/dia
	dor contínua com exacerbações
	Duração dos ataques
	15–180 minutos
	2–30 minutos
	1–600 segundos
	meses a anos
	Sintomas autonômicos
	sim
	sim
	sim
(hiperemia conjuntival e lacrimejamento com SUNCT)
	sim
	Inquietação e/ou agitação
	sim
	sim
	frequente
	sim
	Características enxaquecosa
(náusea, fotofobia ou fonofobia, tipicamente unilateral ao lado da dor)
	sim
	sim
	raro
	frequente
	Desencadeada pelo álcool
	sim
	ocasional
	não
	ocasional
	Pontos-gatilho cutâneos
	não
	raros
	sim
	não
	Efeito da indometacina
	nenhum
	absoluto
	nenhum
	absoluto
	Tratamento abortivo
	sumatripano injetável ou nasal
Oxigênio
	nenhum
	infusão intravenosa de lidocaína
	nenhum
	Tratamento profilático
	Verapamil metisergida
lítio
	indometacina
	lamotrigina
topiramato
gabapentina
	indometacina
Fonte: Matharu e Goadsby (2002).26
LEMBRAR
Além da diferenciação entre elas, as CATs devem ser distinguidas de cefaleias de curta duração que não possuem síndromes autonômicas cranianas proeminentes, principalmente a neuralgia trigeminal, a cefaleia hípnica e a cefaleia primária em guinada.
As CATs são relativamente raras e, por isso, não são facilmente reconhecidas na APS.26 Sabe-se que tumores de pituitária podem apresentar-se como CAT. Assim, pacientes que apresentem CAT devem realizar exames de imagem e testes de função pituitária.27 O reconhecimento e o manejo inicial dessas entidades podem ser feitos na APS, mas é necessário referenciar prontamente ao especialista, já que se tratam de condições raras, incapacitantes e de manejo desafiador.16
HEMICRANIA PAROXÍSTICA
A HP é caracterizada por crises de cefaleia episódica, de curta duração, estritamente unilateral e de forte intensidade. A dor tende a ser orbitária, supraorbitária, temporal ou apresenta qualquer outra combinação dessas áreas e está associada a fenômenos autonômicos, como hiperemia conjuntival ipsilateral, lacrimejo e congestão nasal.12
Pacientes com remissão têm a chamada HP episódica, ao passo que aqueles com padrão não remitente têm a chamada HP crônica.12
A HP crônica é uma condição rara. Sua exata incidência e prevalência são desconhecidas. Em contraste com a cefaleia em salvas, que predominantemente afeta homens, a razão de sexo masculino para sexo feminino na HP é próxima a 1:1. Pode se apresentar em qualquer idade, apesar de usualmente se iniciar na vida adulta.12
As características essenciais da HP são26
 
dor muito intensa, excruciante, unilateral;
ataques de curta duração (de 2 a 45 minutos);
crises muito frequentes (usualmente mais do que cinco ao dia) associadas a sintomas autonômicos acentuados ipsilaterais à dor;
curso rápido (<72 horas);
resposta excelente à indometacina.
A HP deve ser diferenciada da cefaleia em salvas, pois essa última não apresenta resposta à indometacina.
Fotofobia e náusea podem acompanhar alguns ataques de HP, e vômitos e fonofobia são raros.26
A maioria dos ataques de HP é espontânea, ao passo que aproximadamente 10% dos ataques podem ser precipitados mecanicamente, tanto por flexão como por rotação da cabeça. Ataques podem também ser provocados por pressão externa contra os processos transversos das vértebras C4-5, raiz de C2 ou do nervo occipital. Cefaleias desencadeadas pela ingestão de álcool correspondem a apenas 7% dos pacientes.26
Os critérios diagnósticos da HP segundo a ICHD-2013 estão descritos no Quadro 9.12
	CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DA HEMICRANIA PAROXÍSTICA
	A. Pelo menos 20 crises que cumpram os critérios de B a E
B. Dor grave, unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal com duração de 2 a 30 minutos
C. Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais ipsilaterais à dor:
1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo
2. congestão nasal e/ou rinorreia
3. edema da pálpebra
4. sudorese facial e da fronte
5. rubor facial e da fronte
6. sensação de ouvido cheio
7. miose e/ou ptose
D. As crises têm uma frequência superior a 5 por dia, mais de metade do tempo
E. As crises previnem-se de forma absoluta por doses terapêuticas de indometacina
F. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 beta
 Quadro 9
Fonte: International Headache Society (2013).12
O tratamento de escolha para a HP é a indometacina e deve ser iniciado com 25mg três vezes ao dia. Se não houver resposta ou reposta parcial após 10 dias, a dose deve ser aumentada para 50mg três vezes ao dia por pelo menos 10 dias.26
 
Se há alta suspeita do diagnóstico, a dose pode ser aumentada até 75mg três vezes ao dia. Essa medicação pode suprimir completamente os ataques de HP, efeito observado após de um a dois dias da dose efetiva.26
No tratamento de HP, deve-se orientar o paciente a evitar de esquecer das doses de indometacina ou até mesmo atrasá-las, pois isso pode ocasionar recorrência da cefaleia.26
Em caso de efeitos gastrintestinais secundários ao uso de intometacina, podem ser utilizados antiácidos, antagonistas dos receptores histamínicos H2 ou inibidores da bomba de prótons.
Não há alternativa efetiva à indometacina. Topiramato pode ser útil em alguns casos. Piroxicam tem sido usado, mas não é tão efetivo como a indometacina. Verapamil, ao contrário do que acontece na cefaleia em salvas, não tem efeito sobre a HP.26
Uma boa história clínica, um exame neurológico detalhado e o teste terapêutico com indometacina podem ser suficientes para fazer o diagnóstico de HP.27
A HP é uma entidade clínica rara e, mesmo quando o paciente é sensível à indometacina, deve-se proceder à avaliação com imagem do sistema nervoso central (SNC), já que HPsecundária tem sido associada com lesões na região da sela túrcica, incluindo malformações arteriovenosas, meningioma do seio cavernoso, patologias pituitárias e tumores epidermoides. Assim, quando for considerado seu diagnóstico, está indicado proceder à ressonância nuclear magnética para excluir causas secundárias.27
CEFALEIA DE CURTA DURAÇÃO, UNILATERAL, NEURALGIFORME COM HIPEREMIA CONJUNTIVAL E LACRIMEJO/ CEFALEIA DE CURTA DURAÇÃO, UNILATERAL, NEURALGIFORME COM SINTOMAS AUTONÔMICOS CRANIANOS
SUNCT é uma cefaleia primária rara, caracterizada por dor intensa, unilateral, orbitária ou temporal que é súbita ou pulsátil.12
O diagnóstico de SUNCT requer pelo menos 20 ataques, durando entre 5 e 240 segundos e associação de hiperemia conjuntival e lacrimejo ipsilateral. Alguns pacientes não apresentam hiperemia conjuntival e lacrimejo, o que permite o diagnóstico de SUNA.12
A SUNCT e a SUNA não têm a incidência ou prevalência conhecidas devido ao baixo número de casos reportados, o que sugere que elas são síndromes muito raras. Sabe-se que têm predominância entre homens. A idade de início dos sintomas é tipicamente entre 40 e 70 anos, mas já foram descritos casos entre 10 e 77 anos (média de 50 anos).24
A dor da SUNCT/SUNA é geralmente de moderada à grave intensidade e descrita como em pontadas, queimação ou agulhada. Essa dor é estritamente unilateral e pode estar localizada em qualquer lugar da cabeça.27
 
Três padrões básicos podem ser encontrados:27
 
pontadas únicas (que usualmente são de curta duração);
pontadas agrupadas;
ataques mais longos compostos de muitas pontadas, entre as quais a dor que não se resolve completamente, criando assim um fenômeno de “dente de serra”, podendo durar muitos minutos.
 
Cada padrão pode ser visto no contexto de uma cefaleia contínua subjacente.27
Os ataques de SUNCT/SUNA são muito breves, durando de 5 a 250 segundos (média de 49 segundos). Os paroxismos começam abruptamente e alcançam a intensidade máxima dentro de 2 a 3 segundos, e a dor é mantida na intensidade máxima até remissão rápida. O período entre crises varia de forma errática. Períodos sintomáticos geralmente duram de poucos dias até váriosmeses, e a crise ocorre uma ou duas vezes por ano. Remissões tipicamente duram poucos meses, mas são descritas de uma semana até sete anos.24
Algumas características levantam a suspeita de SUNCT, como gatilhos cutâneos ou outros gatilhos, a falta de período refratário após o desencadeamento dos ataques e a falta de resposta à indometacina.27
Como a SUNCT pode estar associada à presença de lesões da pituitária e da fossa posterior, todos pacientes com suspeita desse diagnóstico devem ser avaliados com exames de imagem cerebral.27
LEMBRAR
Além de causas secundárias de SUNCT/SUNA, elas devem ser diferenciadas da neuralgia trigeminal, particularmente do primeiro ramo. Nesse caso, os sintomas autonômicos craniais são mínimos ou estão ausentes e há um período refratário claro após o desencadeamento da crise.12
Como as crises da SUNCT/SUNA são de curta duração, terapia de ataque não é um conceito muito útil. Contudo, lidocaína intravenosa, que controla os sintomas, pode ser utilizada em pacientes hospitalizados.24
O objetivo do tratamento preventivo de longa duração é minimizar a doença e a hospitalização. O tratamento mais efetivo para a prevenção é iamotrigina, de 200 a 400mg ao dia. Topiramato e gabapentina podem também ser efetivas. Carbamazepina, de 400 a 500mg ao dia, parece oferecer benefício modesto.24
Abordagens cirúrgicas, como descompressão microvascular ou procedimentos trigeminais destrutivos, são raramente úteis e frequentemente têm complicações com o passar do tempo. Injeção no nervo occipital maior tem produzido benefício limitado em alguns pacientes. Estimulação do nervo occipital é provavelmente útil em um subgrupo de pacientes. Essas modalidades terapêuticas devem ser utilizadas em último caso, após esgotamento de terapias medicamentosas e não invasivas.28
No Quadro 10, estão descritos os critérios diagnósticos da SUNCT/SUNA segundo a ICH3-2013.12
Quadro 10
	CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DE CEFALEIA DE CURTA DURAÇÃO, UNILATERAL, NEURALGIFORME
	A. Pelo menos 20 crises que cumpram os critérios de B a D.
B. Cefaleia moderada à grave, unilateral, com distribuição orbitária, supraorbitária, temporal e/ou outra trigeminal, durando 1–600 segundos, ocorrendo como “pontada” única, séries de “pontadas” ou padrão de “dente de serra”
C. Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais autonômicos cranianos, ipsilaterais à dor:
1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo
2. congestão nasal e/ou rinorreia
3. edema da pálpebra
4. sudorese facial e da região frontal
5. rubor facial e da região frontal
6. sensação de ouvido cheio
7. miose e/ou miose
D. As crises têm uma frequência de, pelo menos, uma por dia, durante mais da metade do tempo em que a perturbação está ativa
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 beta
SUNCT: crises que cumpram os critérios anteriormente descritos + existência de hiperemia conjuntival e de lacrimejo; SUNA: crises que cumpram os critérios anteriormente descritos + apenas um ou nenhum dos sinais de hiperemia conjuntival e de lacrimejo.
Fonte: International Headache Society (2013).12
HEMICRANIA CONTÍNUA
As características essenciais da hemicrania contínua são dor moderada, ininterrupta e unilateral associada com flutuações de dor de maior intensidade, resolução completa da dor com indometacina e exacerbações que podem estar associadas com características autonômicas, incluindo hiperemia conjuntival, lacrimejo e fotofobia no lado afetado.
A causa da hemicrania contínua é desconhecida. A idade de início varia de 11 a 58 anos. Mulheres são afetadas duas vezes mais do que homens.
No Quadro 11, estão descritos os critérios diagnósticos de hemicrania contínua segundo a ICHD-2013.12
Quadro 11
	CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DE HEMICRANIA CONTÍNUA
	A. Cefaleia unilateral que preencha os critérios de B a D
B. Presente por >3 meses, com exacerbação de intensidade moderada ou mais elevada
C. A cefaleia acompanha-se de pelo menos um ou 2 dos seguintes:
1. Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais ipsilaterais à dor de cabeça:
a) hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo
b) congestão nasal e/ou rinorreia
c) edema de pálpebra
d) sudorese facial e da região frontal
e) rubor facial e da região frontal
f) sensação de ouvido cheio
g) miose e/ou ptose
2. Sensação de inquietação ou agitação ou agravamento da dor pelo movimento
D. Responde de forma absoluta a doses terapêuticas de indometacina
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 beta
Fonte: International Headache Society (2013).12
O tratamento da hemicrania contínua consiste em indometacina. Outros AINEs parecem ter pequeno ou nenhum benefício.
Injeção intramuscular de 100mg de indometacina tem sido proposta como uma ferramenta de diagnóstico. Alternativamente, um curso de indometacina oral pode ser feito, começando com 25mg, três vezes ao dia, depois 50mg, três vezes ao dia, e, após, 75mg, três vezes ao dia. Até duas semanas após dose máxima de indometacina podem ser necessárias para avaliar se a dose tem um efeito útil.25
Topiramato pode ser eficiente em alguns pacientes. Estimulação do nervo occipital provavelmente tem um papel em pacientes com hemicrania contínua que não toleram indometacina.25
CEFALEIA EM SALVAS
A cefaleia em salvas adquire importância pelas crises com forte intensidade e pela capacidade de limitar a vida das pessoas portadoras desse tipo de dor, apesar de ser um diagnóstico menos comum dentre as cefaleias primárias.
As crises de cefaleia em salvas podem caracterizar-se com dor excruciante, em região orbitária, supraorbitária, e/ou temporal, unilateral, podendo durar de 15 a 180 minutos.
Em consequência da dor, o paciente com essas crises podem se apresentar inquietos, agitados e extremamente desconfortáveis enquanto aguardam a consulta. Esse tipo de cefaleias é mais prevalente em homens, apresenta relação com tabagismo, e as crises costumam iniciar em média aos 30 anos de idade.
O diagnóstico da cefaleia em salvas é clínico, porém, muitas vezes, pela dificuldade de os profissionais pensarem nesse diagnóstico, os pacientes podem ser submetidos a diversos exames desnecessários.29 Segundo a International Headache Society,12 esse tipo de cefaleia é classificada como uma das cefaleias autonômicas trigeminais, e os critérios para seu diagnóstico estão no Quadro 12.
Quadro 12
	CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DA CEFALEIA EM SALVAS
	A. Pelo menos 5 crises preenchendo critério de B a D
B. Dor forte ou muito forte, unilateral, supraorbitário e/ou temporal com duração de 15 a 180 minutos (quando não tratada)
C. Um dos 2 ou ambos:
1. Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais ipsilaterais à cefaleia:
a) hiperemia conjuntival ou lacrimejamento
b) congestão nasal ou rinorreia
c) edema da pálpebra
d) sudorese facial e da região frontal
e) rubor facial e da região frontal
f) sensação de plenitude auricular
g) miose e ou ptose
2. Sensação de inquietação ou agitação
D. As crises têm uma frequência de 1, em cada 2 dias, a 8 por dia durante mais da metade do tempo em que a perturbação está ativa
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 beta
Fonte: Adaptado de International Headache Society (2013).12
A cefaleia em salvas pode ser dividida em cefaleia em salvas episódica (aproximadamente 90% dos pacientes), com crises que duram de sete dias a um ano, separadas por períodos livres de dor, pelo menos um mês; e cefaleias em salvas crônica, que ocorrem por mais de um ano sem remissão ou com remissão de períodos de duração inferior a um mês.
O uso de sumatripano, 6mg, via subcutânea, é considerado tratamento de primeira linha para controle da dor da cefaleia em salvas. Esse fármaco não deve ser usado em pacientes com doença coronariana, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, hipertensão descontrolada ou insuficiência hepática grave. Para esses casos, a lidocaína intranasal pode ser utilizada para controle da dor.
Para casos frequentes ou para o quadro crônico da cefaleia em salvas, está indicado o usode verapamil como primeira escolha (dose máxima de 480mg/dia, contraindicado para pacientes com bloqueio atrioventricular ou arritmias). Outras opções de tratamento incluem lítio, topiramato e gabapentina.30
Os casos de difícil controle das crises de cefaleia em salvas ou que não respondem adequadamente à terapêutica devem ser encaminhados ao especialista focal. Medida importante e segura para o manejo das crises é o uso de oxigênio a 100%.
 
	
	ATIVIDADES
	
7. Sobre CATs, assinale a alternativa INCORRETA.
A) A HP compreende ataques semelhantes aos da cefaleia em salvas, mas os ataques são mais breves e mais frequentes. Ao contrário das cefaleias em salvas, há um predomínio nas mulheres.
B) A terapia de ataque não é um conceito muito útil, pois as crises de SUNCT/SUNA são de curta duração.
C) A cefaleia em salvas tem boa resposta à indometacina.
D) O que difere a SUNCT da SUNA é a presença no primeiro caso de hiperemia conjuntival e de lacrimejo, ausentes na segunda síndrome.
 
8. Diferencie, resumidamente, cefaleia tensional, enxaqueca e cefaleia em salvas (ou cluster).
 
9. Uma mulher de 47 anos com história de uma cefaleia recorrente fronto-orbitária direita iniciada há mais ou menos 20 anos, que ocorria em séries que permaneciam em média por dois meses, separadas por períodos de remissão que duravam em torno de dois anos. Os ataques demoravam menos de 20 minutos e ocorriam cinco vezes ao dia. A dor era forte, pulsátil, em pontadas ou em ardume, associada à náusea, fobias sensoriais, semiptose e edema palpebrais, lacrimejamento e congestão nasal ipsilaterais à dor. Sem melhora ao uso de sumatripano. Qual das alternativas a seguir apresenta a hipótese diagnóstica e a terapêutica mais adequadas para o quadro clínico da paciente em questão?
A) Cefaleia em salvas — lamotrigina.
B) Enxaqueca crônica — sumatripano.
C) HP — indometacina.
D) SUNCT — indometacina.
 
10. Paciente masculino, 33 anos, tabagista, chega à consulta com seu MFC relatando ter ido à emergência devido a uma crise intensa de cefaleia unilateral à direita, orbitária, associada com hiperemia conjuntival e obstrução nasal do mesmo lado da dor. Negava outros sintomas ou queixas. As crises iniciaram há seis meses, em torno de três por mês, com duração de 30 minutos. Porém, a última delas foi intensa, chegando ao ponto de o paciente buscar ajuda na emergência. Relata que foi medicado, com alívio da dor, e que foi solicitada uma ressonância magnética craniencefálica, o que deixou o paciente muito preocupado, com medo de se tratar de algo grave. Após examinar o paciente, com exame físico normal, a hipótese diagnóstica para o quadro apresentado por ele é
A) cefaleia tensional.
B) enxaqueca.
C) cefaleia em salvas.
D) suspeita de um tumor cerebral.
 
11. Paciente com crise caracterizada como cefaleia em salvas apresenta história de doença arterial coronariana. Nesse caso, para controle da dor em crise aguda, seria mais indicado o uso de
A) oxigênio e lidocaína intranasal.
B) oxigênio.
C) oxigênio e sumatripano.
D) verapamil.
CASO CLÍNICO
A seguir, será abordado um caso clínico em duas fases de diagnóstico e tratamento da cefaleia complexa.
CASO CLÍNICO PARTE 1
J., 28 anos, iniciou há dois dias com cefaleia hemicraniana à esquerda, latejante, de intensidade 7 em 10. Refere não ter ido trabalhar, pois seu emprego é de telefonista em empresa de telemarketing, e sua dor se intensifica com o barulho e com o uso do computador.
 
J. refere crises de cefaleia semelhante há mais de cinco anos, mas, nos últimos seis meses, após falecimento do esposo e a sobrecarga de funções para manter a casa e o cuidado com o filho, está mais intensa e frequente. As dores costumam durar de horas a dias e são acompanhadas por náuseas e eventuais vômitos. J. refere que a mãe também apresentava dores semelhantes.
 
Após questionada, paciente negava febre ou síncope, também houve despertar do sono pela dor ou perda ponderal importante. Referia, no entanto, que cerca de meia hora antes das dores de cabeça, percebia alterações visuais, como pontos cintilantes que duravam mais de 15 minutos. Ao exame físico, os sinais vitais estavam dentro da normalidade e não foram encontradas alterações importantes, não havia nistagmo, rigidez de nuca ou outras alterações no exame neurológico.
	
	ATIVIDADES
	
12. Qual seria a hipótese diagnóstica para o caso clínico apresentado? Que aspectos do caso ajudam nesse raciocínio?
 ATIVIDADES
13. Que exames complementares devem ser solicitados para confirmar o diagnóstico do caso clínico apresentado?
J. preenche critérios para enxaqueca com aura e necessita de um plano terapêutico. A paciente nega alergias ou comorbidades. Nega tabagismo ou consumo abusivo de álcool. Possui ciclos menstruais regulares e faz uso de anticoncepcional oral combinado (etinilestradiol 0,03mg + levonorgestrel 0,15mg). 
	
	ATIVIDADE
	
14. Quais são os pontos importantes da abordagem terapêutica do caso clínico? Quais opções de tratamento medicamentoso estariam indicadas para a crise da paciente?
 
Paciente comparece à consulta agendada há 60 dias após o primeiro atendimento. Conforme o orientado, utilizou paracetamol 500mg, de 6 em 6 horas, por três dias, com resolução completa da dor de cabeça. Percebeu que o consumo maior de cafeína e chocolate iniciou nova crise, que durou cerca de dois dias, e, como ainda possuía paracetamol, iniciou uso por conta própria, com alívio dos sintomas.
 
Nesses dois meses, J. apresentou quatro crises de cefaleia importante, que resultaram em um total de sete dias de ausência laboral. Também já não está sabendo administrar o uso do paracetamol, tem feito uso quase semanal por medo de novas crises. No último mês, fez uso de paracetamol por mais de 15 dias.
 
	
	ATIVIDADE
	
15. Qual seria o plano terapêutico para o caso clínico apresentado nesse momento? Quais são os riscos de manter o tratamento somente com uso de paracetamol?
J. retorna em consulta agendada após 30 dias do início de propranolol. Está em uso de 40mg de propranolol a cada 12 horas e não apresenta crises há quase 20 dias. Nega efeitos adversos do tratamento, sente-se otimista e segue atenta aos fatores desencadeantes. Não está mais fazendo uso de paracetamol.
 
J. agendou consulta, pois, ao assistir um programa de televisão, escutou que as mulheres que tinham enxaqueca não poderiam usar o anticoncepcional que ela está usando (etinilestradiol 0,03mg + levonorgestrel 0,15mg) e ela gostaria de esclarecer isso. Nega história familiar para doença cardiovascular ou tromboses. Nega tabagismo. Nega desejo de gestar agora e também não gostaria de colocar o DIU.
	 
	ATIVIDADE
	
16. J., 28 anos, nega tabagismo ou outras comorbidades. Possui diagnóstico de enxaqueca com aura e está em uso de anticoncepcional hormonal oral combinado. Qual seria o aconselhamento para essa situação?
CASO CLÍNICO PARTE 2
J., 28 anos, retorna em consulta agendada após seis meses da prescrição do propranolol para prevenção das crises. Refere mudanças na sua rotina, passou a trabalhar à noite e percebeu piora nas dores de cabeça. Abandonou o tratamento após dois meses de uso, pois, mesmo com uso regular do fármaco, apresentava de 2 a 3 episódios de dor por semana.
 
Acredita que o excesso de cafeína e a alteração da rotina do sono tenham contribuído para sua piora. A paciente refere que não conseguia se consultar e resolveu iniciar uma medicação que continha ácido acetilsalicílico e cafeína por conta própria. Inicialmente, o novo remédio aliviava a dor, mas passou a ter que usá-lo mais seguido com o tempo, apresentando menor período de alívio. Nos últimos três meses, fez uso de quase 20 dias/mês desse fármaco combinado. 
17. J. agora preenche critérios para o diagnóstico de cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Como seria o plano terapêutico para ela?
CONCLUSÃO
Por ser a cefaleia o transtorno neurológico que mais motiva consulta no cotidiano da atenção primária em saúde, é fundamental que o MFCesteja apropriado dos conceitos diagnósticos para, dessa forma, diferenciar as cefaleias complexas mais prevalentes.
Neste artigo, foi possível revisar os critérios diagnósticos de enxaqueca, cefaleia por abuso de medicamentos, CATs e cefaleia em salvas, assim como orientações de elaboração do plano terapêutico baseado em evidências.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: B
Comentário: A minoria das pessoas com cefaleias crônicas são diagnosticadas de modo adequado por um profissional da saúde. A cefaleia tipo enxaqueca é associada com transtorno de depressão maior, transtorno bipolar, transtorno do pânico e fobia social. Quando associada a transtornos psiquiátricos, a enxaqueca possui pior prognóstico, por isso a importância da abordagem sistêmica e integral do indivíduo.
Atividade 2
Resposta: A
Comentário: O pico de incidência da enxaqueca com aura em mulheres ocorre entre 12 e 13 anos e da enxaqueca sem aura, entre 14 e 17 anos. Em homens, o pico de incidência da cefaleia com aura ocorre anos antes, aos 5 anos de idade, e o pico de incidência da enxaqueca sem aura se dá entre 10 e 11 anos. Novos casos de enxaqueca em homens são incomuns após os 20 anos de idade.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: Detsky ME e colaboradores, em 2006, em metanálise publicada no JAMA, identificaram quatro variáveis individuais que, quando presentes, são as mais preditivas para distinguir enxaqueca da cefaleia tensional. Essas variáveis são náusea, fotofobia, fonofobia, piora com atividade física.
Atividade 4
Resposta: D
Comentário: A paciente do caso descrito apresenta hipertensão com níveis pressóricos acima do alvo para a idade. O propranolol é primeira linha na profilaxia da enxaqueca crônica e teria o benefício adicional de melhorar a pressão arterial nesse caso.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: A cefaleia por uso excessivo de medicamentos apresenta prevalência de 1 a 2% na população geral e é encontrada de modo mais frequente em pacientes com diagnóstico de enxaqueca ou de cefaleia tensional (cefaleias primárias). A suspensão abrupta da medicação em abuso é aconselhada, juntamente com a psicoeducação e a prescrição de medicações de longa duração e de profilaxia, que fazem parte do plano terapêutico. As combinações contendo cafeína, ácido acetilsalicílico e paracetamol apresentam risco alto para o desenvolvimento dessa cefaleia secundária.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: A medicação profilática está indicada nas situações de crises de enxaqueca recorrentes que causam prejuízo importante nas atividades diárias mesmo quando o tratamento da fase aguda está otimizado; uso frequente das medicações de fase aguda leva a riscos para a cefaleia por abuso de analgésicos (10 dias ou mais/mês de uso de triptanos, ergotamina, opioides ou analgésicos combinados ou uso de 15 dias ou mais/mês do uso de paracetamol ou anti-inflamatórios); crises frequentes com aura prolongada; contraindicações aos medicamentos da fase aguda que dificultam o tratamento das crises.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: A cefaleia em salvas não apresenta nenhuma resposta à indometacina.
Atividade 8
Resposta: Pelo menos duas características entre as citadas a seguir. Tensão: dor bilateral; contínua e compressiva; intensidade leve ou moderada; não é exacerbada pela atividade física. Enxaqueca: Tende a ser unilateral; pulsátil; intensidade moderada a severa; agravada pela atividade física; pode estar associada a náuseas e fotofobia. Cefaleia em salvas: mais comum em homens; normalmente episódios muito dolorosos; unilateral; pode aparecer várias vezes ao dia; Pode estar associada com dados autonômicos do lado da dor, incluindo ptose, miose, congestão conjuntival e lacrimejamento; em sua forma episódica, os ataques ocorrem em “salvas”, durante semanas ou meses, intercalados por períodos sem dor.
Atividade 9
Resposta: C
Comentário: Ao revisar a tabela das características das CATs, percebe-se que os aspectos clínicos se assemelham entre a cefaleia em salvas e a HP, mas a falta de resposta ao sumatripano e o fato de se tratar de uma mulher ajudam excluir a hipótese de cefaleia em salvas. Além disso, a lamotrigina não é uma alternativa terapêutica para essa situação. A alternativa B pode ser excluída pela ausência de resposta ao sumatripano e pela associação com sintomas autonômicos ipsilaterais à dor. A alternativa D também é excluída pela falta de efeito da indometacina e pela presença de características enxaquecosas, raras nos casos desses diagnósticos. A alternativa correta é a C, já que se trata de HP, e a indometacina é utilizada como profilaxia.
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: O paciente preenche os critérios para caracterizar seu quadro como cefaleia em salvas. Não apresenta sinais de alerta no momento que justificariam a necessidade de exame complementar para investigação.
Atividade 11
Resposta: A
Comentário: Para os casos em paciente com doença arterial coronariana, o uso de sumatripano não é indicado. Verapamil é utilizado para pacientes como profilaxia.
Atividade 12
Resposta: Utilizando o mnemônico POUDing, percebe-se que J. apresenta os cinco critérios (cefaleia latejante/pulsátil, duração entre 4 e 72 horas, hemicraniana/unilateral, náuseas/vômitos e que a impede de ir trabalhar — debilitante), tornando o diagnóstico de enxaqueca muito provável. Utilizando os critérios de ICHD-3 também é possível fazer o diagnóstico de enxaqueca com aura. Diante dessa história e do exame físico, não é recomendado nenhum exame complementar. O diagnóstico de enxaqueca é clínico, e a paciente não apresenta sinais de alerta que justifiquem a realização de exames de imagem ou laboratoriais.
Atividade 13
Resposta: Exames de imagem não são necessários na maioria dos pacientes com enxaqueca, exceto quando o exame físico evidencia alteração não explicada no exame neurológico ou quando há uma cefaleia atípica que não preenche critérios para a definição de enxaqueca ou de outras cefaleias. As situações que podem ser indicativas de realização de neuroimagem são mudança recente e significativa no padrão, frequência ou intensidade da cefaleia; novo sinal ou sintoma neurológico sem explicação; cefaleia sempre do mesmo hemicrânio; cefaleia que não responde ao tratamento; cefaleia nova que inicia após 50 anos; cefaleia nova em pacientes com câncer ou com imunossupressão; presença de outros sintomas associados (febre, rigidez de nuca, papiledema, dano cognitivo ou mudança de personalidade). A tomografia de crânio (com ou sem contraste) é suficiente na maioria dos casos quando a neuroimagem está indicada. A realização de ressonância magnética fica reservada às suspeitas de lesões de fossa posterior e fístula liquórica.
Atividade 14
Resposta: É importante que o portador de enxaqueca esteja ciente do caráter crônico e recidivante da doença. Por isso, faz-se essencial reconhecer os seus fatores desencadeantes (alterações de sono, do padrão alimentar, sedentarismo, entre outros) com a finalidade de evitar uma nova crise. A escolha das medicações depende do perfil e das comorbidades do paciente. No caso apresentado, J. não possui contraindicações para o uso de AINE ou de paracetamol, sendo esses a primeira linha de fármacos recomendada. Ibuprofeno, de 300 a 600mg, a cada 8 horas, de três a cinco dias ou paracetamol, de 500 a 1.000mg, a cada 6 horas, de três a cinco dias podem ser prescritos.
Atividade 15
Resposta: J. apresenta crises recorrentes com prejuízo importante nas atividades laborais, o que a está levando ao uso recorrente de paracetamol, com risco de cefaleia por abuso de analgésicos. Há indicação de terapia profilática, e as primeiras opções seriam uso de propranolol, de metoprolol ou de amitriptilina.
Atividade 16
Resposta: Apesar de J. ter menos de 35 anos, de não ser tabagista e de não apresentar outras comorbidades, a presença da aura atribui risco maior para AVC, sendo prudente repensar no seu método contraceptivo. Uso de anticoncepcional oral somente com progestágeno e anticoncepcional injetáveltrimestral são opções para o seu caso, uma vez que a paciente não deseja usar o DIU.
Atividade 17
Resposta: A estratégia a ser traçada tem como objetivo a suspensão do fármaco de abuso. Para isso, é necessário que a paciente entenda os prejuízos do uso indiscriminado de analgésicos. A psicoeducação é tão importante quanto o manejo farmacológico. Sugere-se a prescrição de medicamentos de longa ação (naproxeno ou prednisona) e a instituição de profilaxia de crises.
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Como citar a versão impressa deste documento
 
Carvalho RR, Mendonça MVA, Medeiros LEB, Morelli TC. Cefaleias complexas em adultos na atenção primária à saúde. In: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; Augusto DK, Umpierre RN, organizadores. PROMEF Programa de Atualização em Medicina da Família e Comunidade: Ciclo 12. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. p.43–76. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).