docslide.com.br apostila do curso de faturamento hospitalar

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financeiros, administrativos ou comerciais , resultantes do uso incorreto das informações
contidas nesta publicação.
Curso Faturamento de Contas Hospitalares
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Publicação
IEPD – Inst. Elevaris de Pesquisa e 
Desenvolvimento
Coordenação de Desenvolvimento
Prof. Cesar Leon Castelo Branco
Coordenação de Pesquisa
Prof. Nilson da Paz Jz.
Desenvolvimento de Conteúdo
Programa de Desenvolvimento 
Profissional
Supervisão de Desenvolvimento
Prof. Luciana Cavalcanti
Prof. Paulo Eduardo
As organizações são uma realidade no mundo contemporâneo, e quase tudo o que
acontece no mundo depende delas. Elas se fazem presentes na vida civilizada, uma vez que
fornece os meios para ao atendimento das necessidades humanas. No entanto, para
alcançarem seus objetivos, as organizações devem ser capazes de utilizar corretamente
seus recursos (pessoas, equipamentos , materiais, entre outros) E, para isso, precisam de
pessoas que sejam capacitadas e bem treinadas nas atividades que se propõem a
desenvolvê-las.
Em consonância com este mercado, as instituições de saúde estão em busca da
excelência que a economia moderna vem requerendo. Isso quer dizer, que as instituições
estão com total foco nos seus custos, na capacidade de análise abrangente e precisa, no
Apresentação do Curso
Curso Faturamento de Contas Hospitalares
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estão com total foco nos seus custos, na capacidade de análise abrangente e precisa, no
controle rigoroso dos gastos e principalmente na eficiência das operações internas.
Neste Curso de Faturamento Hospitalar, o participante (estudante, profissional da
área ou outro interessado), observará a importância das atividades relacionadas e os seus
processos, dentro das perspectivas de uma instituição de saúde. Isto tudo, considerando
ao atual cenário de mercado e os objetivos e metas desejados pela instituição.
O Participante verificará que, as atividades de Faturamento de Contas Hospitalares,
são capazes de fornece subsídios para um gerenciamento efetivo dos custos de uma
organização. Perceberá as relações envolvidas com as demais áreas da organização
hospitalar e que a comunicação e a utilização correta de ferramentas tecnológicas
adequadas para o desenvolvimento da atividade são vitais e de supra importância para o
sucesso do empreendimento.
Parabéns pela sua escolha !!!
Bem-vindo ao Curso de Faturamento de Contas Hospitalares .
É um grande prazer tê-lo conosco neste oportuno desafio promovido pelo IEPD –
Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento e pela SC – Saúde e Consultoria, no intuito
de oferecer um aprendizado com foco na área de Faturamento de Custos Hospitalares e assim
poder promover o seu aperfeiçoamento pessoal e profissional.
No desenvolvimento e montagem dessa apostila, a principal preocupação dos
profissionais, era criar algo inovador, algo que pudesse surpreender ao leitor ao folhear cada
página de forma que a leitura pudesse ser a mais atraente e exploradora possível.
Mensagem dos Autores
Curso Faturamento de Contas Hospitalares
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página de forma que a leitura pudesse ser a mais atraente e exploradora possível.
Buscando as melhores práticas e métodos inovadores de aprendizado, com o objetivo
de oferecer uma “bagagem” ao aluno(leitor) sobre a área do conhecimento, com a qualidade
necessária de forma que o mesmo possa adquiri-la satisfatoriamente. Entretanto, sabemos
que o primeiro passo já foi tomado e agora iremos indicar o caminha que você escolheu para
trilhar, e esse caminho ,que é o caminho da Capacitação.
Assim sendo, chegou a oportunidade importante de compartilharmos este
conhecimento prático e teórico, de modo a aprofundar no funcionamento do dia-a-dia da
área de Análise e Faturamento de Contas Hospitalares..
O curso persegue o objetivo de oferecer ensinamento sobre os conhecimentos da área
com a qualidade necessária e correspondente ao esforço e interesse do participante em
adquirir novas informações. Pois, temos ciência que o aprimoramento constante é umas das
principais características do profissional de sucesso no mercado contemporâneo e sendo
assim, aproveite a oportunidade de fazer parte deste seleto grupo.
BOM APRENDIZADO E SUCESSO !!!
Coordenação de Curso de Curta Duração
IEPD – Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento
� Especialista em Auditoria, Análise e Faturamento em Contas
Hospitalares. Docente no curso MBA em Gestão em Saúde e
Auditoria de Sistema de Saúde e Docente pela FIFIRE no curso de
Pós-Graduação em Gestão Hospitalar. Graduado em Gestão
Hospitalar pela FBV - Faculdade Boa Viagem (FBV), com MBA -
Auditoria em Sistema de Saúde pela Business School Maurício de
Nassau. Atualmente trabalha na COOPANEST na área de auditoria
e análise de contas médicas e tem mais de 12 anos de experiência
Professor Silvério Lima
Facilitadores
Curso Faturamento de Contas Hospitalares
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e análise de contas médicas e tem mais de 12 anos de experiência
no segmento de saúde atuando em empresas como Unimed Recife
entre outras. Informações: silverio.lima@elevaris.com.brem
Professor Paulo Eduardo
� Especialista em Análise e Faturamento em Contas Hospitalares no
sistema SUS. Palestrante e Professor em curso de curta duração
em organizações para capacitação de profissionais e estudantes
no segmento de saúde. Atualmente coordena atividade de análise
e faturamento de conta hospitalares no Hospital Santo Amaro
(Santa Casa de Misericórdia). Prestou serviços por mais de 10
anos no Hospital das Clínicas no Setor de Contas Médicas.
Graduando em Gestão Hospitalar pela FASE – Faculdade Santa
Emília;
Professor Nilson da Paz Jr.
� Graduado em Administração de Empresas pela UFPE, com MBA em
Gestão em Saúde pela Business School Mauricio de Nassau.
Docente do curso de Pós-Graduação na FAFIRE e Docente na
Business School Mauricio de Nassau no curso de MBA em Gestão de
Saúde e Auditoria em Sistema de Saúde. Diretor da empresam
SaúdeCorp Ltda., e Diretor do Instituto Elevaris de Pesquisa e
Desenvolvimento. Coordenador dos Cursos da SC Consultoria em
Saúde.
Coordenadores / Autores
Curso Faturamento de Contas Hospitalares
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Professor Cesar Leon Castelo Branco
� Especialista no mercado de saúde, atuando há 20 anos como Gestor
em Operadoras de Planos de Saúde, Hospitais, Cooperativas Médicas
e Clinicas Especializadas. Com MBA em Gestão em Saúde pela
Business School Maurício de Nassau. Docente na FAFIRE no curso de
Pós-Graduação em Gestão Hospitalar. Docente da Business School
Mauricio de Nassau no curso de Pós-Graduação de Auditoria em
Sistema deSaúde e MBA em Gestão de Saúde. Diretor do Instituto
Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento e Coordenador do Cursos
da SC Consultoria em Saúde.
Sumário
Objetivo do Curso ........................................................................................................................ 
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 
CAPITULO I – Faturamento de Convênios Privados ..................................................................... 
Módulo I – Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde......................... 
Módulo II – Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares......................... 
Modulo III – Negociações, Contratos e Modelos de Pacotes.................................................. 
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07Curso Faturamento de Contas Hospitalares
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Modulo III – Negociações, Contratos e Modelos de Pacotes.................................................. 
Modulo IV – Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...).............................................. 
Módulo V – Pré-Faturamento, Faturamento e Interfaces Setoriais...................................... 
Módulo VI – Glosas: Aspectos, Processos e Ações.................................................................. 
CAPITULO II – Faturamento SUS ................................................................................................ 
Módulo I – Etapas para Regulação de uma Unidades Hospitalar..........................................
Módulo II – Convênios e Contratos SUS.................................................................................
Módulo III – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES .................................
Módulo IV – Tecnologia da Informação – SUS (Sistemas e Programas) ................................
Módulo V – Tipos de Faturamento – SUS................................................................................ 
Módulo VI – Modelos de Organização de Prontuário............................................................. 
Módulo VII – Glosas e Recursos de Glosas – SUS.....................................................................
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Debater os principais conceitos e fundamentos relacionados ao faturamento de contas
hospitalares e os métodos de cobrança dos serviços dos setores produtivos de uma
entidade hospitalar, bem como, habilitar e capacitar através de estudos, explanações e
exercícios, abordando suas rotinas, tabelas e pontos de discordâncias.
Objetivos Específicos
Objetivo Geral
08Curso Faturamento de Contas Hospitalares
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• Reconhecer, identificar, diferenciar, perceber e conhecer os elementos fundamentais
para estruturação de uma política de cobrança eficiente e de redução de glosas.
• Discutir os principais conceitos relacionados a faturamento hospitalar e os métodos de
cobrança dos serviços
• Apresentar a importância da integração das demais áreas no processo de pré-
faturamento, bem como , todas as rotinas que compõem o relacionamento entre
operadoras e os contratos hospitalares (particular e SUS);
• Apresentar e discutir melhores práticas para a cobrança dos procedimentos e serviços
dos setores produtivos de uma entidade Hospitalar;
• Apresentar e discutir as melhores práticas para a troca de informações entre o
faturamento e as áreas produtivas
• Identificar os elementos fundamentais para estruturação de uma política de cobrança
eficiente e redução de glosas
• Apresentar e discutir as melhores práticas para a gestão pautada em metas e
indicadores
Introdução
O Faturamento de Contas Hospitalares é um tema dos mais relevantes às
Instituições de Saúde, em especial os Hospitais, porquanto da sua essencialidade a
manutenção da “saúde financeira” dessas organizações.
A aplicabilidade dos recursos nos processo de tratamento ao cliente (paciente),
com o objetivo de melhorar a sua qualidade de vida, requer um controle e
acompanhamento efetivo dos gastos. O não registro ou o registro indevido de
informações relacionadas ao ato do cuidar, traduzir-se-á em prejuízos e
conseqüentemente redução dos lucros para a instituição de saúde.
Analisar uma conta médico-hospitalar requer responsabilidade, perícia,
conhecimentos específicos comprovados na área médico-administrativo, imparcialidade
e postura ética do analista para o eficiente desempenho da tarefa. A análise de contas
médico-hospitalares deve seguir as normas éticas e contratuais, promovendo um custo
final condizente com o serviço prestado, facilitando as ações conjuntas com o plano de
09Curso Faturamento de Contas Hospitalares
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final condizente com o serviço prestado, facilitando as ações conjuntas com o plano de
saúde, o desenvolvimento de programas de prevenção à saúde e melhorando a
assistência aos usuários, através da revisão das atividades operacionais dos
credenciados, medindo a qualidade dos procedimentos técnico-administrativos dos
serviços prestados e o ordenamento das respectivas cobranças e pagamentos aos
mesmos.
10Curso Faturamento de Contas Hospitalares
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11Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo I
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12Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo I Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde
SUS
Atores do Sistema
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E O SISTEMA DE 
SUPLEMENTAR 
DE SAÚDE
SUS
36,50%
23,30% 27,50%
71,90%
86,60%
18,20%
65,00%
92,20%
25,00%
19,00%
13Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo I Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde
Gastos com Saúde Privada pelo Mundo
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12,70% 12,50%
23,30%
12,70% 17,50%
27,50%
19,60%18,20% 20,00%
19,00%
% PIB %Pop. Coberta
U$ U$ 
3.350,003.350,00
U$U$
516,00516,00
U$U$
1.896,271.896,27
U$U$
594,59594,59
U$U$
736,60736,60
U$U$
729,64729,64
U$U$
625,00625,00
U$U$
480,00480,00
14Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo I Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde
Sistema de Saúde no Brasil
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37,60%
50,40%
40,00%
50,00%
60,00%
15Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo I Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde
Classe Média se torna maioria no País
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3,60% 4,00%
26,70%
28,10%
5,10% 5,50%
23,60%
15,30%
,00%
10,00%
20,00%
30,00%
Classe A Classe B Classe C Classe D Classe E
2003 2009
60,30%
67,60%
70,70%
64,10%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
16Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo I Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde
Uma nação mais madura
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4,40% 6,80%
9,20%
22,70%
35,30%
26,60%
20,10%
13,20%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
1990 2010 2020 2050
65 anos ou + De 15 a 64 anos De zero a 14 anos
17Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo I Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde
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O sistema de saúde privada pelo Mundo
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ANOTAÇÔES
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19Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo II
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O que é Faturamento?
É de fundamental importância, antes de tudo, diferenciar faturamento de análise que
semanticamente são distintos, geralmente são tidos como iguais. De acordo com o
Dicionário Aurélio temos as seguintes definições:
Faturamento é a cobrança do serviço aprestado, través de documentos devidamente
reconhecido, preenchido e assinado pelo comprador (tomador do serviço) e o vendedor
(prestador do serviço). A rigor, em sentido literal, Faturamento é a atividade de emitir
faturas. A Fatura é um termo que vem do latim e indica o documento, ou instrumento de
contrato de compra e venda, O Faturamento se inicia na recepção (atendimento ao usuário)
e termina no convênio (operadora de plano de saúde), com o pagamento correto das contas
enviadas
20Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares 
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• Análise1 . s.f. 1. Ato ou efeito de analisar (se). 2. Decomposição de um todo em suas
partes constituintes. 3. Exame de cada parte de um todo, para conhecer sua natureza,
suas proporções, suas funções, suas relações, etc. 4. P.ext. O resultado da análise (de 1
a 3) 5. Estudo pormenorizado; exame, crítica.
• Faturar. V. t. d. e t. d. e i. 1. Fazer a fatura de (mercadoria vendida). 2. Incluir na fatura
(uma mercadoria). 3. Bras. Pop. Tirar proveito material (sobretudo pecuniário) de. 4.
Bras. Pop. Fazer, realizar, conseguir (coisa vantajosa). Int. 5. Bras. Ganhar muito
dinheiro; ou auferir vantagens. § faturamento, s.m.; faturável, adj. 2 g.
Com isto, observamos que análise de contas é o termo mais adequado para definir nossa
atividade. Em nosso dia-a-dia como analista de contas médico-hospitalares,
freqüentemente nos deparamos com cobranças incorretas, às vezes para mais, às vezes
para menos do valor devido. Devemos então, dependendo das orientações determinadas,
corrigirem-nas independente do resultado final, visto que comumente a maioria das
empresas corrige apenas os cálculos quando o erro é em prejuízo do cobrador, mesmo que
este procedimento seja danoso ao bom relacionamento empresa - credenciado.
Uma forma de diminuir este problema seria dar instruções (treinamentos) aos serviços
que “não sabem” ou tenham dúvidas ao cobrar, facilitando assim, tanto nosso trabalho,
como evitando possíveis “desentendimentos” entre as partes, estabelecendo, assim, uma
parceria saudável.
21Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares 
O importante, ao analisarmos uma conta médico-hospitalar, é que o façamos visando à
qualidade do faturamento, comunicando as incorreções ao credenciado, no intuito de
que não mais ocorram, independentes de haver ou não “perda” financeira; podemos,
também, estabelecer parâmetros específicos, negociados entre as partes, sem perda da
qualidade do atendimento ao usuário final e mantendo uma parceria de alto nível, o
que facilitará diretamente a análise.
Uma revisão geral de postura comercial entre as partes, visto que múltiplas tabelas
(visão dos planos) e múltiplos impressos (visão dos prestadores) dificultam o trabalho
de análise e faturamento, e a adoção de pacotes (p.ex. para Partos, Postectomia,
Histerectomia, etc.) negociados entre as partes, e observando-se analiticamente o
material e acomodações a serem utilizadas, seriam exemplos de medidas que
facilitariam tanto a cobrança quanto a análise e pagamento das contas médico-
O que é Faturamento? (Continuação)
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facilitariam tanto a cobrança quanto a análise e pagamento das contas médico-
hospitalares, e deveriam ser negociadas e adotadas pelas empresas e prestadoras. A
negociação para o credenciamento é onde toda a estrutura deve ser montada. É o passo
mais importante para o setor de análise, pois de um credenciamento bem estruturado
depende toda a relação usuário-prestador-setor de análise de contas médico-
hospitalares.
Os contratos e tabelas de preços, determinadas no contrato, são as ferramentas
utilizadas no nosso dia-a-dia e são frutos do credenciamento, e é de extrema
importância um relacionamento estreito com esta área, com constante comunicação
para troca de informações. Para um bom credenciamento devem-se analisar as
informações quanto à evolução da atividade de um prestador, seu crescimento ou
oscilações relevantes. A partir destes dados, pode ser ampliado ou reduzido, o
credenciamento, em determinada área ou região, bem como revisões de
credenciamento, novas visitas para reavaliação dos prestadores. Em contrapartida ao
credenciamento cabe a função de atualizar a área de análise quanto a negociações,
alterações contratuais, modificações de tabela, extensões de credenciamento e toda
mudança que irá gerar impacto na cobrança do prestador. No que se refere
especificamente à análise de contas médico-hospitalares, a auditoria médica tem papel
relevante no subsídio para o correto pagamento de contas geradas por internações e
cirurgias. Quanto aos procedimentos ambulatoriais, sejam consultas, exames ou
cirurgias ambulatoriais, são analisadas posteriormente pelos auditores em conjunto
com os analistas. Dois pontos são fundamentais para a operacionalidade e garantia de
um resultado efetivo na atividade do setor de análise de contas: A integração do setor
de análise de contas com o credenciamento médico e de serviços e visita médico-
hospitalar; e participação do usuário neste processo, fiscalizando as entidades que o
atendem
Faturamento Médico- Hospitalar
O serviço de Faturamento Médico-Hospitalar tem a missão de processar as contas
médicas e hospitalares dos pacientes atendidos nos diversos serviços do Consultório,
Clínica ou Hospital de forma a garantir o correspondente afluxo de recursos
Objetivos do Faturamento Médico- Hospitalar
22Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares 
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Objetivos do Faturamento Médico- Hospitalar
� Manter um sistema de controle que proporcione informações que permitam obter os
dados necessários ao processamento dos relatórios de faturamento;
� Emitir as faturas de cobrança dos serviços prestados (guias às operadoras);
� Emitir relatórios de controle de faturas (guias)emitidas / pendentes;
� Analisar os relatórios de faturas (guias) recebidas;
� Verificar as ocorrências de glosas e identificar as causas
� Providenciar as correções das glosas e localizar documentos comprobatórios
� Preparar os recursos de glosas as operadoras para reversão e pagamentos das mesmas
� Manter atualizados e organizados, pelo período de no mínimo cinco anos, os
comprovantes dos serviços prestados, para atender as auditorias.
Nos estabelecimentos de saúde, deve sempre haver uma área de Coordenação de
Faturamento que deve ser responsável pela informações administrativas e financeiras dos
atendimentos prestados pela entidade, em níveis ambulatórias e de internação hospitalar.
Essa área deve fazer desde a coleta das guias, solicitações médicas, laudos e prontuários de
internação das clinicas médica, cirúrgica, pediátrica, obstétrica e psiquiátrica, que após
conferência e complementação de dados, realiza toda a digitação e arquivamento dos
dados para realização da cobrança (emissão das faturas aos convênios), juntamente com os
documentos comprobatórios dos procedimentos realizados. Após isto, em data específica
se faz o processamento através do sistema de informação do estabelecimento e encaminha
todas as Guias / Lotes para o devido pagamento junto a cada operadora de plano de saúde.
23Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares 
O Processo de Faturamento
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Se o proprietário do estabelecimento de saúde entender que não há necessidade de se
contratar e treinar pessoas para a formação de uma área / setor de Faturamento Médico-
Hospitalar, o mesmo pode terceirizar parte do serviço ou todo o serviço de faturamento,
junto a uma empresa especializada. O importante é a profissionalização das pessoas
envolvidas no processo de faturamento, já que sem as habilidades e técnicas corretas para
a execução dos serviços, erros ocorrerão e as receitas previstas pelo estabelecimento
ficarão comprometidas em GLOSA.
Nível de Maturidade dos Processos
Nível Nome Definição
0 Descontrole
O controle não é executado na empresa
� Apesar de haver evidências da necessidade de executar o controle, não
existem evidências de que o controle é executado da forma como
deveria, ou pela área da empresa mais adequada
Não deve ser enquadrado nesta definição (nível 0):
� O controle que não é executado quando existe algum fator específico da
empresa que descarte sua necessidade, apesar do controle ser
executado em empresas similares
O controle é executado na empresa, mas:
24Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares 
O Processo de Faturamento
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1 Executado
O controle é executado na empresa, mas:
� Não é uma definição institucional;
� É executado por iniciativa própria de uma área da empresa;
� Mesmo que com metodologia, não traduz a definição institucional da
forma como deve ser executado.
2 Normatizado
O controle é executado na empresa por definição institucional:
� Existe norma que define a obrigatoriedade da execução do controle;
� A norma define, pelo menos, quais os envolvidos e atribuições na
execução do controle.
3 Padronizado
O controle é executado de forma padronizada:
• A norma define como o controle deve ser executado;
• A norma define quais as evidências para que a execução possa ser
auditada de forma metódica.
4 Sistematizado
O controle é executado com apoio de sistema de informação:
� O sistema garante a integridade das informações;
� O sistema elimina a dependência da realização do controle,
independente de 'turn-over' (ou 'job-rotation') de colaboradores.
5 Integrado
O sistema está integrado com os demais:
� Existem funcionalidades de sistema que garantem a unicidade de
informações utilizadas pelas várias áreas envolvidas;
� Existem funcionalidades que evitam retrabalho aproveitando objetos
(transações) na alimentação e consulta de informações corporativas.
Os critérios para pagamento de procedimentos são estipulados pela operadora para
monitora à qualidade da rede prestadoras de serviços, bem como, para minimizar a sobre-
utilização e o sobre-faturamento. Em ambas as situações, o estabelecimento de parâmetros
claros e fundamentados são imprescindíveis para que a parceria prestador-operadora seja
saudável e a satisfação do beneficiário seja mantida.
Alem disso, é necessário que o prestador de serviço conheça:
• Manual do Credenciado, observando os critérios administrativos e as diretrizes clinicas
estipuladas para pagamento de procedimentos.
• Contrato de Prestação de Serviço, no item relacionado especificamente para recurso de
glosa. Em geral, o prazo estipulado é de 30 a 60 dias. Devendo-se verificar a existência de
25Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares 
Critérios para Pagamento de Procedimentos
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glosa. Em geral, o prazo estipulado é de 30 a 60 dias. Devendo-se verificar a existência de
formulários e da forma de reapresentação da cobrança: fax, internet, correio, bem como
os prazos fixados.
Quando ocorre a glosa de procedimentos realizados, durante a auditoria final, em geral
encontramos duas situações:
1. Glosas Administrativas: Não estão relacionadas ao tratamento em si, mas à forma
como é apresentada a cobrança dos procedimentos.
Exemplo:
� Falta de assinatura do usuário ou do médico executor nas guias de atendimento;
� Preenchimento incorreto ou incompleto dos campos data de atendimento,
identificação do beneficiário, código do procedimento, entre outros.
� Preenchimento incorreto ou incompleto dos campos data de atendimento,
identificação do beneficiário, código do procedimento, entre outros.
� Rasuras, inultilização ou falta de utilização de campos das guias de atendimento;
� Valores informados divergente com os valores negociados.
Nesses casos, a apresentação ou correção do documento permite a cobrança do valor
glosado, Em algumas situações, haverá necessidade de emitir um novo documento dentro
do prazo contratual estipulado, para registro adequado do tratamento.
É importante estar atento para as cobertura e carências do plano, casos de co-
participação em procedimentos negociados com a clientela – principalmente Próteses,
Órteses, Medicamentos de Alto Custo, etc., de forma a evitar cobranças de valores que
não são devidos pela Operadora.
26Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares 
Critérios para Pagamento de Procedimentos
2. Glosas Técnicas: Estão relacionadas ao tratamento
realizado, decorrem das diretrizes clinicas estipuladas
pela operadora. Alguns exemplos:
� Restrição por Idade – estabelece a idade mínima
e/ou máxima para alguns procedimentos;
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e/ou máxima para alguns procedimentos;
� Periodicidade – refere-se ao prazo intervalar para
realização do procedimento já realizado.;
27Curso Faturamento de Contas Hospitalares
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Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares 
Modelo de Organograma da Área de Contas Médicas
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28Curso Faturamento de Contas Hospitalares
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Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares 
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� Prontuário Paciente
� Guias de Internação
� Autorização OPME / SADT
� Prorrogações 
Análise
� Tabelas NegociadasContrato
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29Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares 
Etapas do Processo de Análise e Faturamento
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� Tabelas Negociadas
� Pacotes Cirúrgicos e SADT
Contrato
� Calendário de Entrega
� Valores Faturados
� Valores Glosados
� Discussão de Glosas 
Controle
� Valores Recebidos
� Baixa no SistemaFechamento
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Tipos de 
Faturamentos
HospitalarAmbulatorial
30Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares 
Tipos de Faturamento
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HospitalarAmbulatorial
Internado
Complexo
Diversificado
Externo
Simples
Diversificado
31Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares 
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Componentes das Contas Ambulatoriais ou de Internação
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ANOTAÇÔES
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33Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo III
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Tudo começa na negociação de um Contrato de Prestação de Serviço. É o instrumento
mais importante para o Setor de Análise e Faturamento, pois é da negociação bem feita em
um contrato de credenciamento, que depende toda a relação do prestador com o cliente
(paciente). Não podemos falar de análise de contas hospitalares sem pensar nos termos
negociados em um contrato. Contratos e tabelas de preço são as ferramentas que
utilizamos no nosso dia a dia e são frutos do trabalho de negociação. Mas para isso, é de
necessária e extrema importância um relacionamento estreito com os atores do processo
(Hospital x Operadora de Plano de Saúde), com constante troca de informações.
34Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo III Negociações, Contratos e Modelos de Pacotes
Contrato de Prestação de Serviço
A visão do profissional que administra a
área de análise deve ser abrangente,
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área de análise deve ser abrangente,
preocupada com a qualidade do processo de
um modo geral, inclusive levando para a
área comercial, se for o caso, informações
relevantes quanto aos custos de
determinados contratos, para uma possível
revisão.
Ao efetua-se uma negociação e posteriormente um contrato (credenciamento), diversas
informações quanto a evolução das atividades da instituição relacionada a operadora passa
a ser relevante. O acompanhamento do crescimento ou oscilações dos procedimentos
realizados, negados ou glosados. A partir desses dados pode ser necessário um nova
negociação e conseqüentemente um aditivo de contrato, ampliado ou reduzido os serviços
oferecidos/ofertados em determinada área ou região, bem como, revisões de
credenciamento e novas visitas para reavaliação por parte da operadora.
Em contrapartida, ao credenciamento do instituição hospitalar, cabe a função de
manter atualizada a área de analise e faturamento quanto as negociações, alterações
contratuais, modificações de tabela, extensões de credenciamento, enfim toda mudança
que irá gerar impacto na cobrança da instituição.
Uma parâmetro a ser utilizado para avaliar a qualidade dos serviços prestados está
relacionado as reclamações de usuários quanto a qualidade dos serviços prestados pela
unidade hospitalar. A Avaliação tanto pode ser feita pela Operadora de Plano de Saúde,
quanto pela área de auditoria medica do hospital. Com tudo, dúvidas técnicas da análise são
dirimidas pela auditoria médica mas aspectos operacionais e administrativos podem ser
avaliados pelo credenciamento e/ou faturamento.
35Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo III Negociações, Contratos e Modelos de Pacotes
Tendências (Interesses): Antagonismo
Tópico Hospital Operadora de Plano de Saúde
Volume de 
Atendimento
Maior ocupação, maior a 
diluição dos custos fixos, e maior 
a rentabilidade
Menor ocupação, menor repasse para o 
hospital, e maior a rentabilidade
Coberturas
Maior a cobertura, maior a 
liberdade do médico em adotar 
o procedimento que julgar mais 
adequado, maior o consumo, e 
maior a rentabilidade
Menor a cobertura, maior necessidade de o 
médico adequar ao padrão estabelecido 
pelo plano, e maior a rentabilidade
Carências
Menor a carência, maior a 
utilização pelo beneficiário, e 
Maior a carência, menor utilização pelo 
beneficiário, e maior a rentabilidade
Conflitos de Interesse entre Hospital e Operadora de Plano de Saúde
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Carências utilização pelo beneficiário, e 
maior a rentabilidade 
beneficiário, e maior a rentabilidade
Composição das 
Contas
Aberta por item, remunerando o 
que foi utilizado, reduzindo 
riscos do hospital bancar 
consumos necessários
Fechada com preço pré-estabelecido por 
procedimento, reduzindo risco da 
operadora em bancar consumos 
desnecessários
Medicamento
Cobrar a caixa toda, reduzindo 
custos de controle de sobras
Pagar por dose unitária, reduzindo custo do 
desperdício
Período da Conta
Mensal, independente da alta, 
reduzindo o custo do capital de 
giro
Após o fim do atendimento, simplificando a 
análise global da conta e postergando o 
pagamento
Honorários
Separar da conta hospitalar, 
reduzindo o risco de 
inadimplência por glosa de 
procedimento
Junto da conta, compartilhando com o 
hospital o risco do controle dos 
procedimentos
Aumento na 
Sinistralidade
Viabiliza o negócio Pode inviabilizar o negócio
Hospital domina a 
região
Preço acordado elevado
Oferta de planos com redes credenciadas 
diferentes
Rede credenciada própria para referenciar 
crônicos
Operadora domina a 
região
Preço acordado baixo Predominância em remunerar por pacotes
Missão da Equipe de 
Auditoria
Não deixar de cobrar o que foi 
utilizado e é justificado
Evitar que uma glosa atrase o 
recebimento de toda a conta
Não deixar pagar o que não tem cobertura
Remunerar o que é justo: 
alternativa de menor custo para o caso
35Curso Faturamento de Contas Hospitalares
MóduloIII Negociações, Contratos e Modelos de Pacotes
Modelo de Termo Aditivo de Contrato de Prestação de Serviço
 
Termo Aditivo ao Contrato de Prestação de 
Serviço para Anestesiologia 
 
TERMO ADITIVO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE 
SERVIÇOS DE ANESTESIOLOGIA QUE ENTRE SI A 
GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE 
SAÚDE E DE OUTRO A COOPERATIVA DOS MEDICOS 
ANESTESIOLOGISTA DE PERNAMBUCO – 
COOPANEST/PE. 
Pelo presente Termo Aditivo, a GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE, inscrita no 
CNPJ sob no. 01.518.211/0001-83, registrada na AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR sob 
o no. 403.911, na condição de CONTRATANTE, neste ato legalmente representada por seu Gerente 
Regional – Sr. Carlos Alberto Maia, Médico, Brasileiro, RG no. 18.764.544 – SSP/SP, CPF/MF 
438.146.514-71 designado pelo Ato de Serviço GEAP/DIREX n. 001, de 01/08/2011, e, de outro lado, 
na condição de CONTRATADO COOPERATIVA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTA DE PERNAMBUCO 
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na condição de CONTRATADO COOPERATIVA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTA DE PERNAMBUCO 
– COOPANEST/PE, com sede na Rua Benfica, no. 326; Madalena; Recife; Estado de PE, CEP: 50.720-
001, inscrita no CNPJ sob o no. 11.187.085/0001-85, firmam o presente Termo Aditivo ao Contrato 
de Prestação de Serviços Médicos em Anestesiologia, codificando sob o processo no. 18001280 
(registrar o número no processo de contrato anteriormente assinado) mediante as seguintes 
cláusulas e condições: 
 
CLÁUSULA PRIMEIRA – Fica estabelecida para o tratamento odontológico, desde 
que observadas às normas da Resolução CFM-1802/2006 e havendo autorização para o tratamento 
em regime hospitalar, que o código do honorário da anestesia será 85.85.801-3 (Porte 5). 
CLÁUSULA SEGUNDA – Os honorários das anestesias serão calculadas de acordo 
com os portes de 0 a 8 dos procedimentos da CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de 
Procedimentos Médicos 5ª Edição, para os pacientes internados em Enfermaria e/ou ambulatórios, 
bem como, para os pacientes internados em Apartamento Standard, cujos os valores segue planilha 
abaixo: 
 
Valores dos Portes para Enfermaria e/ou 
Atendimento Ambulatorial 
 Valores dos Portes para Apartamento 
Porte Valor R$ 
30% 
Urgência 
Valor 
Total 
 Porte Valor R$ 
30% 
Urgência 
Valor 
Total 
zero 
Anest. 
Local 
 zero 
Anest. 
Local 
 
1 88,00 26,40 114,40 1 176,00 52,00 228,80 
2 128,00 38,40 166,40 2 256,00 76,80 332,80 
3 189,00 56,70 245,70 3 378,00 113,40 491,40 
4 280,00 84,00 364,00 4 560,00 168,00 728,00 
5 433,00 129,90 562,90 5 866,00 259,80 1.125,80 
6 605,00 181,50 786,50 6 1.210,00 363,00 1.573,00 
7 860,00 258,00 1.118,00 7 1.720,00 516,00 2.236,00 
8 1.135,00 340,50 1.475,50 8 2.270,00 681,00 2.951,00 
 
CONSULTA pré-anestésica em consultório no valor R$ 45,00 (quarenta e cinco reais). 
 
35Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo III Negociações, Contratos e Modelos de Pacotes
Modelo de Termo Aditivo de Contrato de Prestação de Serviço
Parágrafo Primeiro – Entende-se por procedimentos de urgência e emergencia, 
aqueles realizados nos horários previstos das Instruções Gerais item 2, considerando-se ainda como 
urgência os procedimentos que forem realizados com o maior tempo após as 19hs. (exemplo: 
cirurgia iniciada as 18h30min e terminada às 19h40min, é considerada urgência, pois o maior tempo 
foi após as 19hs e cirurgia iniciada as 18h30min e terminada as 19h15min, não será considerada 
urgência). 
Parágrafo Segundo – O assistido que optar por acomodação em enfermaria e a 
entidade hospitalar disponibilizar acomodação em apartamento, será paga a tabela de enfermaria, 
conforme autorização emitida. 
CLAUSULA TERCEIRA – Quando o procedimento realizado não tiver codificação 
especifica na Tabela TUSS – Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, usaremos a codificação 
TUSS, porem com os portes anestésicos contemplados na CBHPM 5ª Edição. 
Parágrafo Primeiro – Anestesias para Angiografias por cateter (código 4.08.12.03-0,
4.08.12.04-9, 4.08.12.05-7, 4.08.12.06-5 e 4.08.12.07-3) serão cobradas como Porte 3, incluído-se no 
Maximo 3 exames, sendo um 100% e os demais (se houver) 50%. 
Parágrafo Segundo – Anestesias para Ressonância Magnética (4.11.01.00-6 e 
4.11.02.00-2), serão cobradas pelo Porte 3, incluído-se no Maximo 3 exames, sendo um 100% e os 
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4.11.02.00-2), serão cobradas pelo Porte 3, incluído-se no Maximo 3 exames, sendo um 100% e os 
demais (se houver) 50%. 
Parágrafo Terceiro – Anestesias para Tomografia Computadorizada (4.10.01.00-1 e 
4.10.02.00-8), serão cobradas pelo Porte 2, incluído-se no Maximo 3 exames- código 31.60.226-6; 
CLAUSULA QUINTA – Anestesia para queimados (3.01.01.28-0) e (3.01.01.22-0) 
será cobrada pelo Porte 3, sendo que para uma unidade topográfica (UT) cobra-se 100%, e para cada 
uma das demais UT´s (se houver) será cobrado 50%, conforme Item 2 das observações do código 
3.01.99.00-0 da (CBHPM 5ª Edição) TUSS. 
CLAUSULA SEXTA – Os procedimentos não previstos no ROL da ANS e constantes 
da CBHPM serão objetos de estudo de viabilidade e conveniência por parte da GOLDEN CROSS, 
respeitadas as disposições legais estabelecidas na legislação das Instruções Gerais Especificas para 
Anestesiologia da CBHPM 5ª Edição, os quais, se ajustados, constarão em Termo Aditivo para este 
fim. 
CLAUSULA SÉTIMA – O presente acordo passara a fazer parte integrante do 
contrato como anexo, entre a COOPANEST/PE e a GERENCIA REGIONAL DA GOLDEN CROSS/PE. 
CLAUSULA OITAVA – Os serviços na especialidade de Anestesiologista serão 
prestados mediante Contratualização entre a COOPANEST/PE e a Gerencia Regional da GOLDEN 
CROSS, que acatarão as especificações deste acordo. 
CLAUSULA NONA – A COOPPANEST/PE manterá a GOLDEN CROSS informada da 
composição de seu quatro de cooperados, que serão os profissionais qualificados pela SBA –
Sociedade Brasileira de Anestesiologista, habilitados para exercer suas atividades de acordo com o 
presente termo. Os eventuais desligamentos ou inclusões de novos cooperados Anestesiologista do 
quando a COOPANEST/PE deverão ser imediatamente comunicado a GOLDEN CROSS – Assistência 
Internacional de Saúde. 
CLAUSULA DECIMA – O presente Termo de Acordo terá vigência a partir de 
01/01/2011 à 31/12/2011, não podendo ser prorrogado por iguais e sucessivos períodos, nos 
mesmos termos. 
CLAUSULA DECIMA PRIMEIRA – Permanecem inalteradas as demais clausulas do 
contrato principal assinado pelas partes não modificadas por este instrumento. 
 
35Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo III Negociações, Contratos e Modelos de Pacotes
Modelo de Termo Aditivo de Contrato de Prestação de Serviço
E por estarem justas e de pleno acordo com as clausulas e condições ora pactuadas, as partes 
assinam, perante as testemunhas abaixo, o presente Termo Aditivo, em três vias de igual teor e 
forma, elegendo o foro da cidade de Recife – PE; para dirimir questões oriundas do presente 
instrumenta que não puderem ser resolvidas pelas partes. 
 
Recife (PE), 01 janeiro de 2011. 
 
 
________________________________ ___________ ____________________________ 
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________________________________ ___________ ____________________________ 
GOLDEN CROSS – Assistência Internacional de Saúde COOPANEST-PE 
 
 
TESTEMUNHAS: 
 
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ANOTAÇÔES
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37Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo IV
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)Copyright - 2011 – IEPD - Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento 
Código Descrição
01 • Lista de Procedimentos Médicos AMB 90
02 • Lista de Procedimentos Médicos AMB 92
03 • Lista de Procedimentos Médicos AMB 96
04 • Lista de Procedimentos Médicos AMB 99
05 • Tabela Brasíndice
06 • Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
07 • Tabela CIEFAS-93
38Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo IV
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
Copyright - 2011 – IEPD - Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento 
07 • Tabela CIEFAS-93
08 • Tabela CIEFAS-2000
09 • Rol de Procedimentos ANS
10 • Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS
11 • Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS
12 • Tabela SIMPRO
13 • Tabela TUNEP
14 • Tabela VRPO (Valor Referência para Procedimentos Odontológicos)
15 • Tabela de Intercâmbio Sistema Uniodonto
94 • Tabela Própria Procedimentos
95 • Tabela Própria Materiais
96 • Tabela Própria Medicamentos
97 • Tabela Própria de Taxas Hospitalares
98 • Tabela Própria de Pacotes
99 • Tabela Própria de Gases Medicinais
00 • Outras Tabelas
39Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
Tabela AMB
A Tabela de Honorários Médicos foi elaborada com base em critérios uniformes para
todas as especialidades e tem como finalidade estabelecer Índices Mínimos
Quantitativos para procedimentos médicos, tornando viável sua implantação nos
diversos sistemas alternativos de saúde.
Os atendimentos controlados de acordo com esta classificação de procedimentos serão
cobrados de acordo com locais, dias e horários pré-estabelecidos; A tabela AMB
constitui como referência para acomodações hospitalares coletivas (Enfermarias,
Apartamentos, Quarto com dois ou mais leitos).
Algumas normas estabelecidas na Tabela
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1. Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou
emergência terão um acréscimo de trinta por cento
(30%) em seus portes nas seguintes eventualidades;
2. No período compreendido entre 19h e 7h do dia
seguinte;
Atendimento de Urgência e Emergência
3. Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados;
4. Ao ato médico iniciado no período normal e concluído no período de urgência /
emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quanto mais da metade do procedimento
for realizado no horário de urgência / emergência.
40Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
Tabela CBHPM
A Comissão Nacional de Honorários Médicos,comunica os valores relativos em moeda
nacional dos 14 Portes e Sub-portes (A, B, C), bem como os da Unidade de Custo
Operacional (UCO) previstos na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos
Médicos (CBHPM), vigentes a partir de 1º de agosto de 2003, sendo admitida banda de
(20%) para mais ou para menos, para fins de regionalização.
VALORAÇÃO DOS ATOS CIRURGICOS
Quando previamente planejada, ou quando se verificar,
durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários
órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas
articulares a partir da mesma via de acesso, a
quantificação do porte da cirurgia será a que
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Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferente via de acesso deve ser
adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de
cada um dos demais atos praticados.
Obedecem as normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões
(70%), ou pela mesma incisão ( 50%).
Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes,
a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e
previsto nesta classificação.
Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pós-
operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (
dez ), dias após o ato cirúrgico.
quantificação do porte da cirurgia será a que
corresponder, por aquela via, ao procedimento de
maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um
dos demais atos médicos praticados, desde que haja um
código especifico para o conjunto.
41Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
Tabela CBHPM
AUXILIARES DE CIRURGIA
A valoração de serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos
corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o
primeiro auxiliar e 20% para o segundo e terceiro auxiliares.
Quando uma equipe, no mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o
número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a
valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos
serviços realizados pelo cirurgião.
CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO
Quando o paciente voluntariamente interna-se em
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Quando o paciente voluntariamente interna-se em
ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES,
diferentes do previsto em seu plano de saúde
original, a valoração do porte referente aos
procedimentos será completada por negociação
entre o paciente e o médico.
Para os planos superiores ofertados por operadoras, fica prevista a valoração do
porte pelo dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes internados em
apartamento ou quarto privativo, em hospital dia ou UTI.
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA
Os Atos Médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um
acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades :
No horário compreendido das 19h e 07h do dia seguinte;
Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados.
42Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
Porte dos Procedimentos
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43Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
Porte Anestésico
1. O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração
da técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso, intubação traqueal
(quando indicada), instalação de controles e equipamentos necessários à anestesia e
administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos parâmetros vitais,
exceto nos casos que haja indicação de seguimento em UTI.
2. Neste trabalho, os atos anestésicos estão classificados em portes de 0 a 8, conforme
as indicações do quadro abaixo:
0 ..................................................................................... Anestesia Local
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1 ........................................................................................................... 3A
2 .......................................................................................................... 3C
3 .......................................................................................................... 4C
4 ........................................................................................................... 6B
5 ........................................................................................................... 7C
6 ........................................................................................................... 9B
7 ........................................................................................................ 10C
8 ......................................................................................................... 12A.44Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
Tabela TUSS
No mercado de planos de saúde como resultado de sua grande fragmentação, sempre
coexistiram múltiplas tabelas, criadas por operadoras e prestadores para solução de
problemas locais.
O gerenciamento de mapeamento e o controle de versões dessas tabelas mostram-se
aquém no necessário para um ambiente de intercâmbio eletrônico de dados e
comprometem a interoperabilidade em entre os diversos sistemas de informação.
Durante o processo de implementação do Padrão para Troca de Informação em Saúde
Suplementar (TISS), tornou-se evidente a necessidade de adoção de uma termologia
clínica comum a todos os atores do mercado (hospitais, médicos, laboratórios, entre
outros).
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outros).
Sendo assim, a Agencia nacional de Saúde Suplementar (ANS), publicou no dia 13 de
novembro a Instrução Normativa no. 38 , que determina que as operadoras de plano
privado a assistência a saúde e prestadores de serviços de saúde deverão
obrigatoriamente adotar a Terminologia Unificada de Saúde Suplementar (TUSS) para
codificação de procedimentos médicos.
A TUSS é o resultado do trabalho conjunto feito pela equipe técnica da Associação Técnica
Brasileira (AMB) da ANS, com os integrantes do Comitê de Padronização das Informações
em Saúde Suplementar (COPISS).
Este grupo definiu, por consenso, que a terminologia a ser utilizada como base para
construção dos procedimentos médicos da TUSS seria a Classificação Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), 5ª. Edição, gerenciada pela AMB.
44Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
O que é TISS
É a unificação das guias de todas as operadoras de plano de saúde em um único formato,
definido pela ANS - Agência Nacional de Saúde.
Lance suas guias de serviço através de uma única interface simplificada e exporte o
arquivo no padrão TISS para suas operadoras.
Ofereça aos seus prestadores uma interface simplificada para lançamento das
informações do TISS e conte com a experiência de uma empresa líder em soluções de TI
para clínicas e consultórios médicos.
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INSTRUÇÃO NORMATIVA N: 41, DE 25 DE MAIO DE 2010
A Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES publicou, em 25 de maio de 2.010 a
Instrução Normativa - IN nº 41, que dispõe sobre a versão 2.02.02 do Padrão de TISS de
comunicação e segurança para a troca de informações entre operadoras de planos
privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos
assistenciais realizados aos seus beneficiários.
45Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
SINDIHOSP
O Sindicato dos Hospitais, Clinicas, Casas de Saúde e Laboratórios de Pesquisa e Análises
Clínicas do Estado de Pernambuco (SINDHOSPE) , representar e dar atendimento a seus
associados levando seus problemas e reivindicações às autoridades, prestando-lhes
assessoria e consultoria em questões de seu interesse, e proporcionando-lhes variados e
importantes serviços.
O SINDHOSPE, em cumprimento às exigências dos convênios e seguradoras de saúde
para adoção de valores de tabelas de procedimentos, acordadas previamente, dispõe do
legitimo instrumento gerencial de classificação da padronização dos serviços de saúde.
Assim, os associados poderão solicitar esse serviço, cujos mecanismos de avaliação serão
disponibilizados, e posteriormente auditados, quando será dada uma declaração formal,
com o respectivo padrão.
Modelo de Tabela praticada pelo SINDHOSP/PE
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Diárias Observações R$
Diária de Apto. Standard
Paciente Clínico ou Cirúrgico
Apto. privativo com frigobar, roupa de cama 
com acompanhante , na diária inclui o café da 
manhã. 
232,31
Diária de Day Clinic
Apto.
100,76
Enfermaria Apto. Compartilhado 139, 38
Diária de Day Clinic
Enfermaria
63,60
Diário de Berçário Berço aquecido, incubadora e desmamadeira 61,77
Diária de UTI geral e 
neonatal
Monitor FC/ECG/PA, bomba de infusão, 
aspirador/irrigador, roupa de cama, 
indumentária, oxímetro, berço aquecido e 
incubadora
431, 06
Modelo de Tabela praticada pelo SINDHOSP/PE
Taxas de Sala Observações R$
Cirurgia Extra Corpórea até 3 
horas
Monitor FC/ECG/PA, oxímetro, capinógrafo, 
bisturi elétrico, aspirador/irrigador, ap. 
anestésico, bomba de infusão, indumentária de 
equipe 
730,54
Cirurgia Extra Corpórea por 
horas subseqüente
Idem acima 122,18
Neurologia até 3 horas
Monitor PIC/FC/ECG/PA, oxímetro, bisturi 
elétrico, aspirador/irrigador, ap. anestésico, 
capinógrafo, craneótomo, serra, fresa, broca, 
microscópio, bombas de infusão, indumentária 
da equipe cirúrgica
576,62
Neurologia por horas
46Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
Tabela SINDIHOSP 
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Neurologia por horas
subseqüente
Idem acima 84,36
Cirurgia até 3 horas
Monitor FC/ECG/PA, oxímetro, bisturi elétrico, 
capinógrafo, aspirador/irrigador, ap. 
anestésico, bomba de infusão, indumentária de 
equipe 
293,27
Cirurgia por horas
subseqüente
Idem acima 32,76
Cirurgia s/ internamento
Monitor FC/ECG/PA, oxímetro, bisturi elétrico, 
capinógrafo, aspirador/irrigador (com 
acompanhamento anestésico) + bomba de 
infusão, indumentária de equipe 
203,30
47Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
Tabela SINDIHOSP
Taxas de Sala Observações R$
Sala de Recuperação 
pós-anestésica
Monitor e oxímetro 112,80
Sala de Gesso Qualquer tipo de aparelho gessado 37,59
Sala de Talas 12,07
Pequenas Cirurgias eletivas s/ 
anestesista
Bisturi elétrico 55,64
Pequenas Cirurgias na 
Urgência
20,80
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Sala de Curativos 10,72
Estudo Hemodinâmico
Monitor (FC/ECG/PA) , oxímetro, 
aspirador/irrigador, Capinógrafo e 
intensificador de imagem, bomba de infusão
221,46
Alimentação Parenteral Bomba de infusão 76,54
Cabine fluxo laminar
Cabine equipada, inclui indumentária do 
manipulador do material
77,88
Repouso na urgência / 
Observação Clínica
Mediante registro de evolução médica até 6 
horas. Após 6 horas, day clinic e após 12 horas 
internamento
34,90
GREMES
47Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
Foi pioneiro no estado de Pernambuco até os dias de hoje, desenvolvendo um trabalho de
auto gestão dentro da área de saúde. Nos anos 1990 com a chegada da padronização da
ciefas, tornou-se referencia em rede nacional como padrão dos serviços, buscando atender
sua auto gestão com tabelas e serviços unificados. Nos anos 2000 com a chegada das
unidas ficou até os dias de hoje, buscando atender de forma unificada os contratos com
suas tabelas e classificação dos hospitais; com a chegada da abrange as operadoras de
saúde , compartilham de uma boa parceria onde o cliente paciente é o produto do bem
estar, sem fins lucrativos.
REFERENCIAL MÁXIMO DE PREÇOS DE PACOTES ACORDADO ENTRE O GREMES-
UNIDAS/PE E O REAL HOSPITAL PORTUGUÊS VIGÊNCIA: 01 DE ABRIL DE 2011 ATÉ 31 DE 
MARÇO DE 2012
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MATERNIDADE
PROCEDIMENTO OBSERVAÇÕES VALOR
PARTO NORMAL
INCLUSOS: Até 01 (uma) diária em 
apartamento ou enfermaria; Taxas de 
sala e equipamentos utilizados no 
bloco cirúrgico e no berçário; 
Medicamentose materiais 
descartáveis utilizados no bloco 
cirúrgico, na ala e berçário; gases.
R$ 1.900,00
PARTO CESARIANO
INCLUSOS : Até 02 (duas) diárias em 
apartamento ou enfermaria; Taxas de 
sala e equipamentos utilizados no 
bloco cirúrgico e no berçário; 
Medicamentos e materiais 
descartáveis utilizados no bloco 
cirúrgico, na ala e berçário; gases.
R$ 2.150,00
CURETAGEM
INCLUSOS : Day Clinic; Taxas de sala e 
equipamentos utilizados no bloco 
cirúrgico e no berçário; 
Medicamentos e materiais 
descartáveis utilizados no bloco 
cirúrgico e na ala; taxa de 
equipamento.
R$ 1.200,00
47Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
Itens excluídos:
•Honorários médicos e anestesista;
•Mediações de alto custo e não rotineiras, por exemplo: Partanogama, Matergam e outros;
•Intercorrências;
•Despesas com acompanhante;
•Sangue e/ou hemoderivados;
•Óxido Nítrico;
•Incubadora, Oxigenioterapia e Fototerapia;
•Investigação diagnóstica, laboratorial e radiológica ( imagem ).
GREMES
HEMODINÂMICA
PROCEDIMENTO COMPOSIÇÃO DO PACOTE VALOR
01 Introdutor Valvulado;
01 Cateter Judkin Direito;
01 Cateter Judkin Esquerdo;
R$ 2.350,00
OBS.: Quando for realizado estudo de 
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CATETERISMO CARDÍACO
01 Cateter Judkin Esquerdo;
01 Cateter Pigtall
01 Guia j 0,35 x 150 cm;
01 Cateter Amplatz (quando necessário)
01 Cateter Berman (quando necessário)
OBS.: Quando for realizado estudo de 
cardiopatia congênita será cobrado valor de R$ 
2.850,00.
ANGIOPLASTIA CORONÁRIA SEM STENT DE
LESÃO ÚNICA
01 Conector Y;
01 Fio Guia 0,14 de Angioplastia;
01 Cateter Balão da Angioplastia;
01 Rotor e Manipulador;
01 Introdutor Valvulado;
01 Bomba Indeflator;
01 Cateter Guia p/ Angioplastia;
01 Perclose.
RS 7.500,00
ARTERIOGRAFIA DIGITAL CEREBRAL
01 Cateter Cobra;
01 Cateter Pigtall;
01 Cateter Angiográfico;
01 Introdutor Valvulado;
01 Guia J 0,35;
01 Guia Hidrofílico;
R$ 2.500,00
CETETERISMO + ANGIOPLASTIA CORONÁRIA 
SEM STENT
Materiais do Cateterismo + Angioplastia; R$ 8.500,00
CASO EXISTA MAIS DE UMA LESÃO, A 
COBRANÇA SERÁ DE ANGIOPLASTIA DE 
MÚLTIPLAS LESÕES
01 Conector Y;
01 Fio Guia 0,14 de Angioplastia;
01 Cateter Balão da Angioplastia;
01 Rotor e Manipulador;
01 Introdutor Valvulado;
01 Bomba Indeflator;
01 Cateter Guia p/ Angioplastia;
01 Perclose.
R$ 9.500,00
47Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
GREMES
Observações a serem consideradas:
• Os matérias especiais que não estiverem na relação dos materiais para cada exame
que forem eventualmente utilizados ou que forem utilizados em quantidade maior
do que a unidade, serão cobrados a parte do pacote, mediante a justificativa e
assinatura do médico;
• Estão INCLUIDOS nos pacotes: medicamentos e materiais descartáveis de uso
rotineiro, contraste não iônico, taxas de sala, equipamentos, e no caso das
angioplastias, 01 (uma) diária.
• Estão EXCLUÍDOS nos pacotes, honorários médicos, anestesiologistas, medicamentos
e matérias descartáveis específicos para anestesia geral, gases, medicações de alto
custo e não rotineira, como: Reopro, Agrastat, etc.
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48Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
BRASINDICE
É uma revista farmacêutica e eletrônica e tem como
finalidade atender a rede hospitalar e farmacêutica a
preços de fábrica e consumidor com regulamentação e
licenciamento da ANVISA (Agência Nacional de
Vigilância Sanitária ).
A forma de adquirir a revista é feita através do site do
BRASÍNDICE em forma de contrato mensal, trimestral,
semestral ou anual.
CÓDIGO DESCRIÇÃO
0000000001 A CURITYBINA LIQUIDO DISPLAY C/12
Copyright - 2011 – IEPD - Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento 
0000000001 A CURITYBINA LIQUIDO DISPLAY C/12
0000000002 A CURITYBINA PASTA 12 POTES 13 G
0000000003 AAS AD. 50 X 4 CPRS.
0000000004 AAS FRACAO DE VENDA
0000000005 AAS FRACAO DE VENDA E.M.
0000000006 AAS FRACAO DE VENDA CPRS.
0000000007 AAS AD. 50 X 10 CPRS. EMB. MULT.
0000000008 AAS INF. 20 X 10 CPRS. EMB. MULT.
0000000009 AAS AD. 2 X 10 CPRS.
0000000010 AAS INF. 120 CPRS.
0000000011 AAS INF. 3 X 10 CPRS.
0000000012 ACARSAN LIQ. VD. 80 CC
0000000013 ACETOFLUX 10 MG. BL. 14 CPRS.
0000000014 ACETOFLUX 10 MG. BL. 5 CPRS.
0000000018 ACETOFEN 200 MG/ML SOL. ORAL 15 ML.
0000000020 ACETOFEN 750 MG. 50 BL. X 4 CPRS.
0000000021 ACETOFEN FRACAO 750 MG.
0000000022 ACNASE CREME BISN. 20 G.
0000000023 ACNASE GEL BISN. 20 G.
0000000024 ACROSIN 5 AMPS. 5 CC.
0000000025 ACROSIN 100 AMPS. 5 CC.
0000000026 ACROSIN CX. 20 DRAGS.
0000000027 ACTICALCIN 100 UI INJ. 5 AMPS.
0000000028 ACTICALCIN 50 UI INJ. 5 AMPS.
0000000029 ACTICALCIN 50 UI CX. 5 AMPS X 1 ML. 5 SER.X 2,5 ML - 5 AGUL. 25 X 7
0000000030 ACTIFEDRIN CX. 20 CPRS.
49Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...)
SIMPRO
Fundada em 1978, a empresa SIMPRO Publicações e
Teleprocessamento Ltda., iniciou suas atividades
produzindo etiquetas para marcação de preços de
medicamentos, tendo como clientes o setor de varejo
farmacêutico (farmácias / drogarias). Ao longo dos anos,
acompanhando a evolução na área de tecnologia da
informação, buscamos desenvolver soluções de interesse
também de hospitais, clínicas e operadoras de planos de
saúde, adquirindo alto grau de especialização em
Produtos para a Saúde (Equipamentos, Materiais
Implantáveis, Permanentes, Reutilizáveis e Descartáveis).
Decorridos 30 anos, o nome SIMPRO é hoje referência nacional em pesquisa e publicação
de preços de Medicamentos e Produtos para a Saúde, contando com milhares de clientes
Copyright - 2011 – IEPD - Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento 
de preços de Medicamentos e Produtos para a Saúde, contando com milhares de clientes
dentre operadoras, seguradoras especializadas, hospitais e clínicas, associações,
sindicatos e órgãos da administração pública federal, estadual e municipal.
A Simpro disponibilizou para o mercado desde o dia 05/01/2009
o novo release do Sistema Videofarma (tabela Simpro) com
tecnologia atualizada, provido de novos recursos, com a
finalidade de atender e facilitar as necessidades do mercado,
inclusive as geradas pelo advento do TISS.
Sistema VideoFarma
Um de nossos grandes diferenciais é o banco de dado com mais de 120.000 itens,
atualizado semanalmente com informações fornecidas por indústrias, importadores e
distribuidores de Medicamentos e Produtos para Saúde.
� A SIMPRO desenvolveu o módulo de relação de produtos customizada
principalmente para atender os pequenos prestadores de serviços de saúde e
clinicas que não dispõe de um sistema sofisticado de gestão.
� Esta relação de produtos pode ser usada como comprovante de gastos com
mat./med. anexado a uma nota fiscal de serviços conforme descritivo de seus
recursos como segue.
ANOTAÇÔES
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51Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V
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52Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Guia de Consulta
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
Objetivo:
Registro do atendimento de consultas eletivas realizadas em consultório.
Informações:
O formulário deverá ser utilizado apenas nas consultas eletivas em consultório,
desvinculados da realização de outros atendimentos ambulatoriais. Esta guia deverá ser
utilizada somente por profissionais médicos.
Quando o prestador for realizar consulta e procedimento ou exame deverá ser utilizadaa
Guia de Serviços Profissionais – SP/SADT.
Modelo de Guia de Consulta
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Modelo de Guia de Consulta
Preenchimento da Guia de Consulta
53Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
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Preenchimento da Guia de Consulta
54Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
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55Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Guia de Serviço Profissional / SADT
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
Objetivo:
Registros dos atendimentos realizados nas situações abaixo:
• Remoções;
• Pequenas Cirurgias;
• Terapias;
• Procedimentos Seriados;
• Consultas com procedimentos;
• Exames;
• Atendimentos Domiciliares;
• SADT com pacientes internados;
• Quimioterapia;
• Radioterapia;
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• Radioterapia;
• Terapia Renal Substitutiva (TRS);
A opção “SADT internado” deve ser utilizada quando o paciente em tratamento sob
regime de internação necessitar realizar exames ou terapias em serviço.
56Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
Modelo de Guia de SADT
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57Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
Modelo de Guia de SADT
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58Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Guia de Solicitação de Internação
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
Objetivo:
Solicitar autorização ou prorrogação para internação de beneficiários.
Informações:
A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a
solicitação, autorização ou negativa de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou
domiciliar.
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59Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Guia de Solicitação de Internação
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
Copyright - 2011 – IEPD - Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento 
60Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Guia de Solicitação de Internação
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
Copyright - 2011 – IEPD - Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento 
61Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Guia de Solicitação de Internação
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
Copyright - 2011 – IEPD - Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento 
62Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Guia de Resumo de Internação
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
Objetivo:
Registrar a finalização de internações realizadas com pacientes da Operadora de acordo
com o período da cobrança/internação.
Informações:
A Guia de Resumo de Internação tem a finalidade de ser utilizada para a finalização do
faturamento da internação, devendo ser utilizada para os determinados tipos de
atendimentos (internações clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica ou psiquiátrica) e para
regimes (hospitalar, hospital-dia e domiciliar).
Observações:
Copyright - 2011 – IEPD - Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento 
Observações:
Não deve utilizar essa guia quando os honorários forem cobrados diretamente pelos
profissionais. Nestes casos, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual / SADT;
No caso de SADT quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia
de SP/SADT;
As Guias de Honorário Individual/SADT devem ser ligadas à guia do hospital;
63Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Guia de Resumo de Internação
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
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64Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Guia de Resumo de Internação
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
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65Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Guia de Honorários Individuais
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
Objetivo:
Registrar o faturamento de honorários profissionais médicos quando um prestador
credenciado realiza o procedimento dentro de outro prestador, esse geralmente
hospital. Neste caso, os honorários serão pagos a um prestador diferente daquele onde
foi realizado o procedimento.
Essa guia só deve ser usada em regime de internação por profissionais médicos.
Prestadores paramédicos devem utilizar a Guia de SP/SADT.
Informações:
A Guia de Honorário Individual tem a finalidade de ser utilizada para a apresentação do
faturamento de honorários profissionais, caso estes sejam pagos diretamente ao
profissional, sem a interferência do hospital responsável pela internação.
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66Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Guia de Outras Despesas
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
Objetivo:
A Guia de Outras Despesas é utilizada para discriminação de materiais, medicamentos,
aluguéis, gases e taxas diversas, que não foram informadas na guia principal.
Informações:
A Guia de Outras Despesas tem a finalidade de ser utilizada nos casos de apresentação do
faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas.
Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo
de Internação), não existindo por si só.
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67Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
Modelo de Formulário de Consumo Hospitalar
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68Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais
Protocolo de Entrega de Produção
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ANOTAÇÔES
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70Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo VI
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71Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações
• É o ajuste de uma cobrança apresentada por um serviço prestado.
• É determinada por auditores que verificam a compatibilidade entre o procedimento
realizado e os itens que compõe a conta faturada.
Glosa
Classificação da Glosa
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• Administrativa
� Processo administrativos incorretos:
� Ausência de guias e de autorizações;
� Preenchimento inadequado ou incompleto de guias;
� Valores sem acordo contratual;
� Erros de digitação.
• Técnica
Realizada por médicos e enfermeiros auditores em procedimentos cobrados sem
argumentação técnico científica como:
� - Ausência de checagem de Mat/Med;
� - Procedimento sem descrição;
� - Procedimento sem fundamentação científica.
72Curso Faturamento de Contas Hospitalares
Motivos de Glosa
a) Principais falhas nos registros médicos:
� Rasuras nas prescrições;
� Prescrições incompletas;
� Exames