CARACTERIZAÇÃO DO CAMPO DE ESTÁGIO

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CURSO DE PEDAGOGIA 
 
ESTÁGIO SUPERVISIONADO IV 
 
FORMULÁRIO PARA A CARACTERIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO DE ESTÁGIO 
 
01. Dados Gerais: 
 
Nome do Estabelecimento 
 
 
 
Rua/Avenida: N.º 
 
Bairro Cidade 
 
Entidade Mantenedora: 
 Estadual Particular Fundação 
 
 Municipal Filantrópica Convênio 
 
Natureza da Atividade 
Períodos de Funcionamento: 
 Manhã Tarde Integral 
Zona de localização: 
 Residencial Comercial Industrial Mista 
 
Horário de funcionamento (registre o horário de entrada e saída dos funcionários: 
Manhã Tarde Integral 
 
02. PREENCHER SE FOR INSTITUIÇÃO SOCIAL (ONGS, HOSPITAIS E ETC) 
Número de beneficiários como um todo na instituição: 
 
crianças adolescente 
jovens idosos 
Outros (especificar) 
Zona de localização: 
 Residencial Comercial Industrial Mista 
 
Horário de funcionamento (registre o horário de entrada e saída dos usuários ) 
Manhã Tarde Integral 
 
03. Estrutura física (NO CASO DE EMPRESAS PRIVADAS) 
 
 
 
 Prédio construído especialmente para que 
fim? 
 
 Prédio adaptado? 
 
Número de salas: 
Número de funcionários Não 
Conservação Boa Regular Ruim 
Número de Pavimentos (quantidade de andares) 
Número de salas para o funcionamento do Setor onde o estágio vai se realizar 
Atende ao critério de acessibilidade? 
Dependências adequadas? Sim Não 
Cozinha Adequados Adaptados Não possui 
Refeitório Adequados Adaptados Não possui 
Departamento de 
Recursos Humanos 
 Mobiliário adequado 
e suficiente? 
 sim Não 
 
 Televisão DVD Computa- 
dor 
 CD Projetor 
de filmes 
 
 
04. Estrutura Física (NO CASO DE INSTITUIÇÃO SOCIAL) 
 Prédio construído especialmente 
para o que se destina 
 
 Prédio adaptado especialmente 
para o que se destina 
 
Atende às necessidades da comunidade? 
 Sim Não Razoavelmente 
Conservação Boa Regular Ruim 
Número de Pavimentos (quantidade de andares) 
Número de salas para agrupamento de beneficiários 
Possui ambiente para Atendimento Especializado? 
Atende ao critério de acessibilidade? 
Área livre para recreação Sim Não 
Dependências Sanitárias adequadas às crianças e 
idosos? 
 Sim Não 
Local de 
higiene/banho 
 Adequados Adaptados Não possui 
Vasos Sanitários Adequados Adaptados Não possui 
Sanitários Adequados Adaptados Não possui 
Refeitório Adequados Adaptados Não possui 
Brinquedoteca ou 
outras 
 Adequados Adaptados Não possui 
 
 
 
dependências 
(especificar) 
Filtros e Bebedouros Suficientes Insuficientes 
Mobiliários adequados: Sim Não 
Equipamento audiovisual disponíveis para o uso da Instituição( marque um X) 
 Televisão DVD Computa- 
dor 
 CD Projetor 
de filmes 
 
 
05. Recursos Humanos 
Diretor Efetivo Contratado *Designado 
Principais funções que ele/a 
desenvolve no cotidiano 
 
 
Coordenador/Supervisor Efetivo Contratado Designado 
Principais funções 
 
 
Funcionários de Recursos 
Humanos 
 Efetivo Estagiário Designado 
Principais funções 
 
 
*Designado – aquele que foi escolhido por alguém para exercer a função. 
RESPONSÁVEL PELA INSTITUIÇÃO 
 (Diretor(a), Vice-Diretor(a), Coordenador(a). Supervisor(a) 
Nome:________________________________________________________ 
Assinatura e carimbo:____________________________________________ 
 
Dados do aluno(a): 
Nome: ________________________________________________________________ 
Turma: _________________________ Matrícula:______________________________ 
Polo: ______________________ 
 
Observação: o estudante deverá preencher as informações de acordo com o local de 
estágio.