ENDOMETRIOSE

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ENDOMETRIOSE:
O1. DEFINIÇÃO: 
Presença de glândulas e estroma endometrial fora da cavidade uterina. 
Doença benigna mais comum 
Impacto econômico, limitação da atividade das mulheres devido a dor, aumento do uso de técnicas de reprodução assistida, alteração da vida das adolescentes e aumento nos procedimentos hospitalares de media e alta complexidade. 
Pacientes com endometriose tem 20X mais chances de apresentar infertilidade 
02. FISIOPATOLOGIA: 
Patologia estrogênio dependente 
Discutida em teorias
2.1. Teoria da implantação/menstruação retrograda/transplante/refluxo menstrual:
As células endometriais viáveis seriam disseminadas na cavidade peritoneal e desenvolveriam tecido endometrial viável e ativo
75 a 90% das mulheres apresentam, mas apenas uma parcela desenvolve (não se sabe pq umas desenvolvem e outras não, mas se considera falha no sistema imune)
2.2 . Teoria imunológica: 
Células endometriais/fragmentos escapariam de ser eliminados pela resposta imune inflamatória devido a uma alteração da imunidade humoral e da imunidade celular 
Foram descritas uma variedade de anormalidade imunológicas nesse sentido 
Apesar de a cavidade peritoneal ter uma grande quantidade de macrófagos e leucocitos, eles não agem tentando remover as células endometriais da cavidade, mas sim, estimulam a doença pela secreção de muitas citocinas e de fatores de crescimento, os quais contribuem para a proliferação do endométrio. 
2.3. Metaplasia celômica/ teoria Mullerianas e serosa: 
células totipotenciais sofreriam transformação, desenvolvendo tecido endometriótico. (células do mesotelio celômico) 
Essa teoria seria capaz de explicar a endometriose em órgãos distantes, como o pulmão, porém, apresentadificuldades em explicar como as células sofreriam transformação (metaplasia) capaz de gerar tecido viável (endométrio (no caso da endometriose), miométrio, tuba uterina e endocérvice)
Essa teoria explica: ocorrência de endometriose em meninas pré-menarca e em mulheres que nunca menstruaram e casos de endometriose pleural ou pulmonar e em outras regiões anatômicas 
2.4. Teoria da Indução: 
Essa teoria seria a anterior considerando que exista um fator que desencadeia a metaplasia no epitélio celômico
2.5. Teoria Iatrogênica: 
Pode acontecer um transplante mecanico 
São numerosos os relatos de endometriose em cicatriz após procedimento ginecológico, como cicatriz de cesárea, episio, e outras
2.6. Disseminação linfática: 
Explica a disseminação de células endometriais pelo sistema linfático 
O que também explica seu aparecimento em pontos distantes 
03. ETIOLOGIAS: 
3.1 Heranças familiares
3.2 Fatores imunológicos: 
3.3 fatores hormonais 
O crescimento da endometriose é estrogênio dependente. Tanto a produção quanto o metabolismo desse hormônio estão alterados atuando na promoção da doença 
A aromatase que converte androgênios em estrogênios também estão expressas de modo anormal no endométrio de mulheres com endometriose moderada a severa. Normalmente não há atividade detectável de aromatase endometrial
O estrogênio endometrial pode estimular a COX 2 e assim produzir prostalglandina ( PG E2). Essa estimula a aromatase e faz feed positivo para a produção de estrogênio endometrial 
3.4 Fatores ambientais: 
Destaque para a dioxina: vem da combustão, contaminação via cadeia alimentar, reduzem os níveis de texto e outros andrógenos e incrementam a secreção de FSH e lh 
04. FATORES DE RISCO: 
05. APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 
Lesões endometrióticas são mais comuns nos ovários, no peritônio pélvico e nos ligamentos uterossacros, mas podem aparecer em qualquer outro tecido. Além disso, há uma preferência por lesões no compartimento posterior e esquerdo da pelve; entretanto, as lesões abdominais superiores são mais comuns no compartimento direito, seguindo o fluxo de líquido peritoneal intra-abdominal
Em nível microscópico, todas as lesões têm o mesmo diagnóstico: glândulas e estroma endometrial em uma localização extrauterina. 
No entanto, em nível macroscópico, a endometriose pélvica poderia ser dividida em três entidades clinicamente distintas: endometriose peritoneal superficial, endometriose ovariana cística (endometrioma) e endometriose infiltrante profunda
5.1. Apresentação macroscópica das lesões de endometriose: 
A. endometriose peritoneal: 
A endometriose peritoneal apresenta como característica focos de tecido endometriótico sobre o peritônio superficial. 
Esses focos podem ter diversas características, dependendo do momento de evolução da doença. 
Inicialmente, apresentam-se como áreas de hiperemia ou vesículas claras que evoluem para implantes avermelhados.
Após, com o passar do tempo e a diminuição da reação inflamatória, tornam-se escuros (marrom-preto, por deposição de hemossiderina) e supõe-se que os implantes antigos sejam esbranquiçados, com sinais de fibrose e desvascularização. Vermelhas seriam muito ativas e podem se apresentar como petéquias; pretas são menos ativas, apresentam-se como nódulos pretos/castanho escuro ou azulados, como pequenos cistos contendo hemorragia antiga circundada por um grau variado de fibrose; brancos são resquícios cicatriciais.
B. Endometrioma: 
Os endometriomas são cistos de conteúdo achocolatado, normalmente associados à aderência ao peritônio posterior, podendo ser bilaterais, mas ocorrem mais frequentemente no ovário esquerdo. 
Não há um consenso sobre a formação do endometrioma, podendo ser devidoa uma invaginação do foco endometriótico no parênquima ovariano ou ao sangramento de um foco dentro de um cisto ovariano prévio ou do parênquima ovariano
C.Endometriose profunda: 
A endometriose profunda é definida como a presença de implantes de tecido endometriótico com profundidade maior do que 5 mm, fibrose e hiperplasia muscular abaixo de peritônio, tendo seu diagnóstico e manejo dificultados. 
A endometriose profunda envolve em ordem decrescente de frequência os ligamentos uterossacros, septo retovaginal, o cólon descendente, a vagina e a bexiga
5.2 Principais sítios: 
06. SINAIS E SINTOMAS: 
6.1 endometriose e a dor: 
Sintomas mais comuns são dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica não menstrual 
o tecido endométrico responde a hormônios e assim, as dores associadas a endometriose são cíclicas, mas podem se tornar continuas com o evoluir da doença 
quando a endometriose acomete o reto pode havertenesmo e disquezia; se acomete a bexiga, disúria e urgência miccional são os sintomas presentes.
Endometriose ureteral geralmente não provoca sintomas urinários específicos, apresentando-se tardiamente apenas por sintomas compressivos e perda de função renal
A endometriose pode estar presente na pelve feminina como diferentes lesões, desde vesículas transparentes, lesões vermelhas, escuras (hemossiderina), até lesões brancas fibrosadas.
Cada uma parece contribuir de forma diferente para a dor, e, raramente, há correlação da intensidade e da característica da dor com a extensão da doença. 
Os mecanismos de produção da dor na endometriose são: 
produção de substâncias mediadoras da resposta inflamatória (fatores de crescimento e citocinas) por macrófagos ativados e outras células associadas aos implantes endometrióticos
efeitos diretos e indiretos do sangramento dos implantes 
irritação ou invasão do plexo neural pélvico, especialmente em implantes profundos no fundo-de-saco de Douglas
A invasão neural e o achado de células endometrióticas em plexos nervosos, assim como em linfonodos pélvicos, têm demonstrado a possibilidade de acometimento pélvico extenso pela endometriose. Esses achados estão correlacionados com intensidade da dismenorreia, dispareunia profunda e disquezia em casos de acometimento retal. 
A intensidade da dor tem sido associada à profundidade da lesão de endometriose: lesões com profundidade maior do que 6 mm estão relacionadas à dor mais intensa
6.2. Endometriose e a infertilidade: 
5 a 50% das mulheres com infertilidade tem endometriose 
Alem disso, pacientescom endometriose apresentam estágios mais avançados de infertilidade 
Estágios mais avançados de endometriose estão associados à infertilidade pela presença de aderências pélvicas que causam grande distorção na anatomia pélvica e atrapalham a função tubária. Porém, pacientes com endometriose mínima/ leve não têm alteração anatômica e apresentam diminuição de desenvolvimento oocitário, embriogênese e implantação embrionária
Como endometriose causa infertilidade?
Pelas aderências que inivem a motilidade tubo ovariana e assim a captação oocitária, interferência no desenvolvimento oocitário e na embriogênese precoce, redução da recpetividade endometrial (uma molécula de adesão molecular normalmente expressa durante a fase de implantação embrionária não é expressa) 
07. DIAGNÓSTICO: 
7.1 exame físico: 
Fundamental principalmente na profunda
Identificação visual direta de nódulos azulados ou marrons na vagina e no colo do útero 
Palpação abdominal, com grandes endometriomas causam dor
Toque bimanual permite investigação táil da vagina e colo do útero, dimensões, superfícies, consistência, mobilização do útero e anexos, assim como dos ligamentos uterossacros e da região retrocervical 
Os achados variam com a localização e tamanho 
Normalmente não há importantes achados 
Achados mais comuns: 
7.2 exames laboratoriais: 
A. CA 125
O CA-125 é um dos marcadores mais pesquisados em endometriose e em outras patologias ginecológicas (p, ex., câncer de ovário e miomatose). 
Os níveis de CA-125 aumentam na menstruação de pacientes com e sem endometriose. 
Pacientes com estágios de endometriose mais avançados têm maiores níveis de CA-125
7.3 exames de imagem: 
Ultrassonografia transvaginal 
Ultrassonografia com preparo intestinal 
Ressonância magnética de abdome e pelve
7.4 Diagnóstico cirúrgico: 
diagnóstico final da endometriose é realizado por biópsia da lesão por meio de laparoscopia ou laparotomia. 
O passo da laparoscopia permite tanto o diagnóstico como o tratamento da paciente, sendo considerado padrão-ouro.
 A laparoscopia, além de permitir o diagnóstico, permite a visualização e a descrição das lesões, a coleta de material para avaliação histológica e o manejo cirúrgico das lesões endometrióticas.
Cabe ressaltar que a laparoscopia deve ser realizada após ter sido terminada a fase de avaliação por meio dos métodos de imagem, a fim de que tanto o diagnóstico como o tratamento possam ser realizados de forma integrada, evitando múltiplos procedimentos.
O diagnóstico definitivo e padrão-ouro da endometriose é a videolaparoscopia com biópsia e confirmação histológica. O diagnóstico visual de lesões características de endometriose, incluindo as lesões não pigmentadas, é considerado como substituto razoável para a excisão e diagnóstico histológico para fins diagnósticos e terapêuticos. Nos casos de laparoscopia positiva, a histologia positiva confirma o diagnóstico de endometriose, mas a histologia negativa não o exclui.Recomenda-se amostra histológica dos endometriomas de ovário e da endometriose profunda para confirmar o diagnóstico e excluir malignidade.Nas mulheres com endometriose e dor e nas mulheres com endometriose e infertilidade, a laparoscopia diagnóstica e terapêutica apresenta melhores resultados que a laparoscopia diagnóstica isolada.Nos casos de endometrioma de ovário, a ultrassonografia transvaginal pode confirmar ou excluir o diagnóstico
08. CLASSIFICAÇÃO: 
09. TRATAMENTO
O principal objetivo do tratamento da endometriose é a melhora da sintomatologia. O objetivo secundário é evitar aumento ou progressão da doença. Apesar de ser considerada uma doença progressiva, a endometriose pode permanecer estável ou ainda regredir sem tratamento. Em relação à infertilidade, não há, até o momento, claras evidências de que o tratamento medicamentoso ou cirúrgico da endometriose melhore a fecundidade