Puberdade, Reprodução Humana e Endometriose - Resumo gineco

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Estímulos inibitórios 
• GABA 
• Peptídeos opioides endógenos 
(EOP) 
Primeira Prova de Ginecologia 
Puberdade 
Introdução: Desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, alterações significativas do crescimento, 
modificações psíquicas e o surgimento da menarca e da nubilidade (capacidade de se reproduzir) 
Fatores que influenciam para o início da puberdade: 
• Raça 
• Etnia 
• Condições ambientais 
• Herança genética 
• Área geográfica 
• Estado de saúde e nutrição 
Maturação do sistema hipotalâmico: 
• Período fetal → FSH e LH são secretados pela hipófise em torno da 11-12ª semana de vida intrauterina. 
• Período neonatal → Separação da fonte estrogênica materna (Primeiro Feed-Back negativo de LH e FSH), em 
torno do 5º dia após o nascimento ocorre aumento do FSH e LH (esse aumento aumenta em torno de 6 meses) 
devido ao cessar da fonte estrogênica que era a mãe. 
o Nesse período pode ocorrer Crise Genital, a lactente pode apresentar sinais de manifestação estrogênica, 
com entumecimento mamário, entumecimento dos grandes lábios, produção de secreção mucoide e 
produção de secreção láctea mamária (leite de Bruxos) → ação estrogênica via placentária 
• Infância → pausa juvenil; sem comunicação entre ovários e EHH. 
• Pré-puberal → inibição intrínseca do SNC (equilíbrio entre fatores inibitórios – GABA e excitatórios – 
Glutamato) 
Em um determinado momento ocorrerá predominância dos fatores excitatórios do EHH e haverá a Reativação do 
Eixo HHG com secreção pulsátil de GnRh. 
Neuroendocrinologia 
Mecanismos de controle central 
 Estímulos Excitatórios 
• Glutamato 
• Kisspeptinas 
 
A Liberação do sistema kiss-1-kisspeptina -KISS1R (GPR54) é o responsável pela rede neuronal de estímulos glia-
neurônio, trans-sinápticos que irão chegar no neurônio produtor de GnRh para liberar essa substância e reiniciar a 
ativação do eixo. O neurônio KDNy regulam a necessidade de Kisspeptina 
O estímulo dos neurônios produtores de GnRh ocorre através da Kisspeptina. Sem Kisspeptina não há puberdade, 
sendo necessário o gene KISS1. 
Mecanismo de controle periférico: sinalizam para o hipotálamo a capacidade de gasto energético daquele organismo 
(sinalizam o status metabólico para o sistema reprodutivo) 
• Leptina (citocina produzida pelos adipócitos) → aumento de teor de gordura corporal se associa com a evolução 
dos estágios da puberdade. 
• Insulina (atua no eixo HHO para modular a secreção de kisspeptina (direta ou indiretamente) – principal 
regulador da secreção de leptina 
• IGF-1 parece estar envolvido na regulação do GnRh 
• Grelina → peptídeo secretado no estômago, diminui a responsividade do LH ao GnRh. 
Essas condições influenciam na idade de 
início do surgimento da puberdade, mas 
sempre variando dentro de um padrão 
normal. 
A puberdade se inicia em torno dos 8-9 
anos de idade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hipotálamo 
Genes envolvidos na puberdade 
• GnRHR 
• LEP 
• KISS1 
• KISS1R (receptor de kiss1) 
• MKRN3 → gene responsável para “segurar” a puberdade para que ela somente aconteça em um determinado 
período, caso ele sofra alguma modificação pode ocorrer a puberdade precoce. 
• TAC3 (NKB) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumindo: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
KISS1 neurônio 
Produtor de 
Kisspeptina 
GnRh neurônio KISS1 - 
Receptor 
Produção 
GnRh 
Hipófise 
Leptina 
IGF1 
Insulina Grelina 
Fisiologia da puberdade 
• Gonadarca: 
o Secreção pulsátil de GnRh 
o Ativação do eixo HHO 
o Produção estrogênica e repercussões em 
órgãos que possuem receptores 
estrogênicos. 
o Entre 8-12 anos 
o Telarca 
o Crescimento estatural GH 
o Menarca 
Modificações dependentes da ação estrogênica – produzida pela estimulação do 
eixo HHO 
• Desenvolvimento da mama 
• Genitália externa e interna 
o Na genitália interna a vagina vai tendo suas camadas proliferadas, a 
proporção do colo do útero diminui em relação ao corpo do útero, 
devido ao crescimento miometrial, as trompas tornam-se mais 
espessadas e com movimentos e modificação do estroma ovariano para 
ocorrer o crescimento folicular. 
• Composição corporal 
• Deposito de gordura na cintura pélvica 
• Menarca. → evento mais importante que marca o fim da puberdade 
Modificações dependentes da ação androgênica 
• Aparecimento de pelos axilares e pubianos 
• Desenvolvimento dos pequenos lábios 
• Suor e odor axilares 
• Acne 
Modificações ósseas dependentes da ação estrogênica 
• Modificação e ampliação da bacia óssea 
• Conteúdo mineral ósseo 
• Ganho estatural 
• Ossificação das epífises dos ossos longos → menina tem uma desaceleração de crescimento depois da menarca e 
para de crescer aproximadamente 3 anos após a menarca. 
Importante guardar: 
 Estirão de crescimento 
 
 
 
 
 
 
 
• Adrenarca (aparecimento dos pelos) 
o Aumento da produção androgênica da 
adrenal 
o Não tem relação com ativação do HHO 
o 6 anos de idade 
o Pubarca 
o Axilarca 
o S-DHEA > 40 ug/dl 
o Precede a ativação do HHO em 2-3 anos 
 
Telarca (broto mamário) 
Estirão do 
crescimento 
Menarca 
Pubarca 2 anos 
1 ano 
Puberdade Precoce 
Definição: aparecimento dos caracteres sexuais antes dos oito anos de idade em meninas. 
Incidência: 1:5000 - :10.000 
Classificação 
• Puberdade precoce completa, central ou dependente de gonadotrofina (PPDG) 
• Puberdade precoce incompleta, periférica ou independente de gonadotrofina (PPIG) 
• Variantes normais do desenvolvimento puberal 
o Telarca precoce (antes dos 3 anos → involução / depois dos 3 → acompanhamento para puberdade 
precoce) 
o Pubarca precoce (acompanhamento para ovário policístico) 
o Menarca precoce 
1) Puberdade Precoce dependente de Gonadotrofina 
Consequente a ativação prematura do eixo HHO. 
• Desenvolvimento idêntico ao da puberdade 
• Ovulação 
• Redução da estatura adulta 
Causas (Etiologias): 
• Causas genéticas: 
o mutações ativadoras de genes KISS1R e KISS1 
o Mutações inativadoras do gene MKRN3 
o Anormalidades cromossômicas 
• Secundárias a exposição de esteroides sexuais (hiperplasia congênita da adrenal) ou desreguladores endócrinos 
(bisfenol A) 
• Adoção internacional 
• Anormalidades do SNC 
o hamartoma hipotalâmico / tumores → produção de GnRH e ocitocina. 
o doenças adquiridas – encefalite pos sarampo; 
2) Puberdade Precoce Independente de Gonadotrofina 
Desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários na ausência de maturação do eixo HHO. 
Mas como? Produção estrogênica pelos ovários e produção androgênica pela adrenal 
• Progressão dos caracteres sexuais 
• Maturação incompleta 
• Eventos puberais com sequência diferente da puberdade normal – telarca menarca pubarca (varia muito) 
• Pose ser isossexual ou heterossexual 
Isossexual: 
• Uso exógeno de estrógenos – uso escondido de ACO, creme vaginal com estrogênio; 
• Tumor ovariano ou adrenal feminizante 
• Cistos ovarianos autônomos 
• Genéticos: 
o Síndrome de Mc Cune Albright – mutações ativadoras – subunidade alfa e da proteína Gs + osteíte fibrosa 
poliostótica (ossos frágeis) 
o Mutação ativadora e inativadora do gene da aromatase CYP19 
• Hipotireoidismo primário severo não tratado 
 
Heterossexuais 
• Uso exógeno de andrógenos 
• Tumor ovariano ou adrenal virilizante 
• Genéticas 
o HCA – hiperplasia congênita da adrenal – mutações inativadoras do gene CYP21A2, CYP11 e HSD3B2 
o Mutações inativadoras do gene receptor de glicocorticoide GR 
Diagnóstico: 
• História clínica: 
o Idade de início do desenvolvimento 
o Antecedentes mórbidos 
o Sintomas neurológicos ou de hipotireoidismo 
• Exame físico 
o Estadiamento puberal 
o Altura, peso e proporções corporais 
o Curva de crescimento 
o Velocidade de crescimento 
• Avaliação radiológica / imagem 
➔ Idade óssea (IO> IC) – cotovelos,punhos e joelhos 
o Acelerada: quando a idade óssea for 1 ano maior que a idade cronológica 
➔ USG pélvica: 
o Ovários microcísticos 
o Volume uterino > ou igual a 4 cm3 
o Volume ovariano > 1,7 cm3 
➔ Ressonância magnética do crânio 
o Crianças < 6 anos. 
• Avaliação Hormonal 
o FSH, LH e estradiol 
o 17 OHP 
o S DHEA Texto 
o TSH e T4 (quando há atraso na maturação óssea) 
FSH e LH basais 
o LH > 0,6 IFMA ou > 0,3 ICMA ou ECL → são considerados puberais 
o Estímulo com GnRh 
Tratamento 
• Normalização do bem-estar psicológico 
• Prevenção da menarca e da atividade sexual precoce 
• Evitar proporções corporais anormais 
• Preservação do potencial de altura 
1) Puberdade dependente de gonadotrofina 
• Teste do GnRh positivo 
• Paciente chega no consultório com T3 
Análogo do GnRH → IM a cada 28 dias até uma idade óssea de 12 anos ou uma cronológica de 11 
2) Puberdade independente de gonadotrofina 
• Depende da etiologia 
o Tumores / cistos → cirurgia 
o HCA → Corticoides 
o Sindrome de McCune Albright: inibidores da aromatase 
Deve-se pedir quando o 
desenvolvimento for 
heterossexual 
Reprodução Humana 
Importância: infertilidade - problema de saúde pública enfrentado por muitos casais. 
Propedêutica básica do casal infértil: 
• Propedêutica – conjunto de técnicas utilizadas para se criar um raciocínio e ajudar na elaboração de uma 
hipótese diagnostica. As técnicas envolvem anamnese, exame físico e exames complementares norteados pelo 
volume de conhecimento coletado. 
• A taxa de fertilidade cai drasticamente em 
pacientes acima de 36 anos, com diminuição da 
qualidade ocitária. 
• A idade é o fator mais importante no casal infértil 
Avaliação geral da saúde do casal 
• Hemograma completo 
• Tipagem sanguínea 
• Glicemia de jejum 
• Função tireoidiana 
o THS > 2,5 para a paciente engravidar 
• Perfil lipídico 
• Sorologias para: 
o HIV, hepatites B e C, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus e sífilis. 
Roteiro Semiológico 
1 – Fator masculino 
2- Fator coital 
3- Fator cervico vaginal 
4- Fator uterino 
5- Fator tubário 
6- Fator peritoneal 
7- Fator ovarinano. 
1) Fator masculino 
• Simples, não invasivo e de baixo custo 
• Exame clínico – anormalidades anatômicas e varicocele. 
• Espermograma – a coleta pode ser feita em casa 
• Análise seminal → 
• Causas: 
o Varicocele 
o Infecção 
o Obstrução 
o Criptoquirdia 
o Hormonal 
o Imunológico 
o Genético 
o Idiopático 
2) Fator coital 
• Orientar o casal a realizar o ato sexual no período ovulatório (14 dias antes do próximo ciclo) 
• 2x por semana leva a 50% de sucesso 
3) Fator cervico-vaginal 
• Muco colpocitologia oncótica 
• Muco filante no período ovulatório e pré-ovulatório. 
• Formação arboriforme → ação estrogênica 
4) Fator uterino 
• Causas uterino-corporal 
o Má formações 
o Aderência intrauterina 
o Pólipo endometrial 
o Leiomioma 
o Adenomiose 
• Exames: 
o USG 
o Histerossonografia 
o Histerossalpingografia 
o Histeroscopia → exame de visão direta da cavidade uterina 
▪ Miomas devem comprometer o óstio tubário 
▪ Útil para avaliar canal cervical, cavidade uterina e óstios tubários. 
o Ressonância magnética 
• Conclusões: 
o A lise de aderências e ressecção do septo vaginal aumenta a chance de fertilidade 
o Retirar miomas submucosos parece ser benéfico para fertilidade 
o Antes da FIV/CSI pólipos e miomas intramurais grandes ou que distorcem a cavidade devem ser retirados. 
o A embolização e a cauterização das artérias ainda não são recomendáveis para pacientes inférteis. 
5) Fator tubário 
• Histerossalpingografia (HSG) 
o Análise entre o 7-11º dia do ciclo 
• Laparoscopia 
o Indicações: forte evidência de endometriose pélvica ou HSG que 
sugira comprometimento tubário. 
 
6) Fator tuboperitonial 
• Laparoscopia 
• Endometriose 
7) Fator ovariano 
• Se seus ciclos menstruais forem regulares de 28/35 dias a ovulação ocorrera normalmente → NÃO é necessário 
nenhum exame adicional 
• Anamnese 
o Oligomenorreia / amenorreia secundária 
o Galactorreia 
o Disfunções tireoidianas 
o Atividade física intensa / estresse emocional 
• Exame físico 
o Obesidade 
o Acne 
o Hirsutismo 
• Dosagens hormonais → para pacientes com ciclos irregulares 
o Prolactina 
o THS/T4 livre 
o FHS LH 
• Monitorização da ovulação 
• Reserva ovariana 
o FSH – 3 dia do ciclo 
▪ Normal: FSH < 10 
▪ FSH > 20 → chance de gravidez nula 
o Hormônio antimulleriano (HAM) 
▪ HAM < 1,2 → baixa reserva ovariana 
▪ Menor variação intra e interciclo. 
▪ Não tem relação com ciclo menstrual 
o Contagem de folículos antrais → USG (período pós menstrual inicial) 
▪ Contagem < 6 → pool folicular 
▪ Contagem > 10 → boa reserva 
Indicações para reserva ovariana 
o Quimioterapia 
o Radioterapia pélvica 
o Alterações genéticas 
o Doenças imunológicas 
o Motivos profissionais 
Tratamento 
• Coito programado 
o Indução da ovulação durante 5 dias 
o Descanso durante 5 dias 
o Manter relações sexuais frequentes durante 5 dias 
• Inseminação Artificial (IIU) 
o Fatores masculinos relativos 
▪ < espermatozoides 
o Fator do colo 
▪ Muco cervical reduzido 
o Fator coidal 
▪ Falta de relação sexual 
• Fertilização in vitro 
o Trompas obstruídas 
o Pouca quantidade de espermatozoide 
 
 
 
 
 
 
 
2 questões na prova. 
 
Endometriose 
Introdução: A endometriose é uma patologia frequente, com etiologia incerta e com um quadro clínico 
variado. 
Definição: doença benigna, caracterizada pela presença de tecido endometrial funcionante (glandular e 
estroma) com atividade celular fora da cavidade e musculatura uterina. 
Dismenorreia progressiva 
Epidemiologia: 
• 15% das mulheres férteis 
• 50% das mulheres inférteis 
Etiopatogenia: 
➔ Teoria de Sampson – regurgitação transtubária do material menstrual 
➔ Deficiência imunológica 
o Não reconhecimento do material endometrial devido a uma deficiência na imunidade celular 
associado com uma diminuição da citotoxicidade mediada por células T 
➔ Herança genética 
➔ Metaplasia celômica 
o Estímulos anormais de diferenciação de epitélio celômico (tecido do qual derivam a mucosa de 
quase todo o trato genital) desenvolveriam o endométrio ectópico 
➔ Disseminação linfática ou sanguínea 
o Órgãos a distância acometido por possível disseminação através de vasos linfáticos ou 
sanguíneos 
o Explicaria a grande diversidade de localização, como a endometriose pulmonar (mulheres em 
período menstrual tem hemoptise) 
➔ Novas teorias 
o Avaliar ambiente periotonial 
▪ Interleucina 
▪ Cetepsina D 
▪ Teoria da apoptose 
▪ Angiogênese 
Classificação da Endometriose (subjetiva – não pode cair em prova) 
• Estágio I 
• Estágio II 
• Estágio III 
• Estágio IV 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
• Quadro clínico – sintomas clássicos 
o Dismenorreia 78% 
▪ Progressiva em geral inicio na terceira década 
o Dispareunia 39% 
▪ Presença de nódulos em fundo de saco 
▪ Dor na relação sexual 
o Dor pélvica 32% 
▪ Cíclica, difusa e variável de intensidade 
o Infertilidade 2-50% 
▪ Nas formas moderadas e severas 
• Exame físico: sem achados específicos 
o Presença de nódulos ou lesões de cor marrom na vagina, vulva, colo uterino ou cicatriz de cesárea 
sugerem endometriose 
o Retroversão uterina fixa 
▪ Sem mobilidade – aderências 
o Dor e sangramento a defecação 
o Nódulos dolorosos no fundo de saco de douglas 
• Exames laboratoriais 
o Marcadores séricos com baixa sensibilidade 
▪ CA-125 → anticorpo monoclonal contra epitélio ovariano 
▪ PP 14 → proteína placentário 
▪ PEP → proteína endometrial 
▪ Anticorpos antiendometriais 
▪ 6Kd polipeptídeo 
• Exames de imagem 
o USG, TC e RM → endometriomas 
o Videolaparoscopia → diagnostico e tto. 
▪ Propicia o diagnostico cirurgicamente visível da endometriosee histologicamente 
confirmado através da excisão das lesões suspeitas 
▪ Endometrioma > 3cm não regridem com tto clinico 
o Laparoscopia 
▪ Lesões com cores e aspectos variados 
▪ Pleomorfismo 
▪ Endometriose no ligamento útero-sacro, na bexiga, ovário e no peritônio. 
Tratamento 
• Aliviar os sintomas 
• Limitar a progressão da doença e retardar sua ocorrência 
• Restaurar o potencial reprodutivo 
1) Clínico: 
Exercícios físicos – liberam endorfinas com efeitos analgésicos e estimulante dos humor 
Práticas de relaxamento – reduzem a liberação de cortisol e harmonizam o sistema imunológico 
Acupuntura, homeopatia ou fitoterapia. 
ACO combinada – uso continuo e baixo custo. → melhor forma. 
Antiinflamatórios não esteroidais 
Progestogênios 
Danazol 
Gestrinona 
Agonistas do GnRH 
Antagonistas do GnRH 
Objetivos: 
• Restaurar a anatomia pélvica 
• Eliminar ou reduzir a dor pélvica 
• Reverter ou limitar a progressão da doença 
• Preservar ou restaurar a fertilidade 
• Evitar ou adiar a recorrência da doença