Doença de Huntington

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A coréia de Huntington é uma afecção degenerativa do sistema nervoso com padrão de herança autossômica dominante;
Os pacientes apresentam uma expansão da trinca CAG no gene IT15 do cromossomo 4;
O quadro sindrômico caracteriza-se por movimentos involuntários coreiformes e alterações cognitivas, que se desenvolvem em torno dos 40 anos de idade, progredindo até a morte em um período de aproximadamente 15 anos;
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A doença comumente se inicia por leves abalos dos músculos da face, que aumentam gradativamente em violência e variedade. As pálpebras são mantidas piscando, a testa franzida depois elevada, o nariz torcido para um lado e depois para outro e a boca se volta em direções variadas, dando ao paciente a aparência estranha. Parece haver alguma força oculta, algo que de certa forma está brincando com a vontade e de algum modo dificultando e pervertendo os seus desígnios; e depois que a vontade pára de exercer sua força, assume o controle e mantém a pobre vítima numa agitação contínua enquanto ela permanece acordada.
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George Huntington 	 primeira descrição
Coréia hereditária
1872 	 The Medical and Surgical Reporter
T. Meynert em 1877 demonstrou que os sintomas da DH estão associadas com alterações no núcleo caudado;
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Anton em 1896 e Alzheimer em 1911 demonstraram que a DH atinge todo o estriado que corresponde ao núcleo caudado e putâmen;
Gusella, em 1983, conseguiu localizar o gene responsável pela síndrome de Huntington;
Em 1993, o ‘Huntington Disease Collaborative Research Group’ descobriu que a alteração gênica responsável pela DH era a expansão da repetição dos trínucleotídeos CAG localizados na extremidade 5’ do gene IT15 no braço curto do cromossomo 4.
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Natureza hereditária;
Tendência à insanidade;
Idade tardia de aparecimento.
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5 a 10 por 100.000 indivíduos;
Regiões de alta prevalência: Tasmânia e lago Maracaibo na Venezuela;
Regiões de baixa prevalência: Japão, China, Finlândia.
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Autossômica dominante, com penetrância completa;
Todo indivíduo afetado possui um genitor afetado;
Distribuição igual entre homens e mulheres;
Todo indivíduo afetado transmite a característica para metade de sua prole.
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Prole com idade precoce de manifestação e/ou uma expressão mais grave da doença;
Herança paterna DH juvenil
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A deleção de 3 nucleotídeos adjacentes ao CAG tem correlação com diminuição na idade de início da doença;
96% dos pacientes com DH apresentaram repetições de 7 trinucleotídios CCG adjacentes à repetição CAG, não havendo influência fenotípica;
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O número de repetições CAG está diretamente relacionado a rapidez da deterioração clínica do paciente, e inversamente associado à idade de aparecimento da doença;
Não parece haver nenhuma relação entre o número de repetições CAG e o tipo de sintomas (motores ou comportamentais) iniciais da DH;
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Proteína codificada pelo gene IT15 normal;
Presente em vários tecidos do corpo, embora esteja concentrada no cérebro;
A Huntingtina normal é encontrada quase exclusivamente no citoplasma;
No citoplasma a huntingtina estaria associada em parte com as membranas das vesículas do Complexo de Golgi. (Migração vesicular e exocitose de substâncias, neurotransmissores, enzimas..)
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Também é creditado a huntingtina um papel no mecanismo de apoptose celular, sugerindo que ela se ligaria a outras proteínas neuronais, formando complexos citotóxicos.
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Na DH a huntingtina possui uma cadeia anormal de poliglutaminas que confere à sua estrutura novas propriedades que desencadeiam interações anômalas com outras proteínas;
A huntingtina mutante encontra-se predominantemente no núcleo da célula, em comparação à huntingtina normal, que se encontra no citoplasma;
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Não há aumento nem diminuição da expressão do RNA huntington em neurônios dos núcleos caudado e putâmen, locais de maior severidade da DH;
Existência de outros fatores que interagem com a huntingtina, fazendo com que as células dos núcleos da base sejam mais vulneráveis.
 proteínas HAP1, GAPDH,...
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Portanto, a interação mais intensa da huntingtina anormal com determinadas proteínas do cérebro causaria uma alteração ainda incerta no mecanismo de apoptose e na exocitose de substâncias pelos neurônios, causando progressiva degeneração dos núcleos da base e consequente atrofia cerebral.
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A modalidade de comprometimento do tecido cerebral na DH apresenta potencial capacidade de depletar substâncias próprias dos neurônios, como GABA, encefalinas e substância P. 
Há perda principalmente dos neurônios gabaérgicos do caudado e putâmen (Estriado).
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Perda da maioria dos corpos dos neurônios do caudado e putâmen e dos neurônios secretores de Ach de várias áreas do cérebro
Perda da inibição do globo pálido e da substância negra
descargas espontâneas de atividade do globo pálido e da substância negra
 	 MOVIMENTOS DE DISTORÇÃO
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Perda dos neurônios secretores de acetilcolina (Ach), especialmente os localizados nas áreas de pensamento do córtex cerebral 
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A DH apresenta sintomas que em geral não são vistos antes dos 30 anos;
Seleção natural Progenitores passam o gene para sua prole mesmo sem saber que são carreadores da mutação;
Herança paterna Fator de risco para DH juvenil. 
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Distúrbios motores progressivos, com comprometimento dos movimentos voluntários e aparecimento de movimentos involuntários;
Declínio da capacidade cognitiva global e presença de transtornos psiquiátricos.
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É o sinal motor mais notável da doença, estando presente em cerca de 90% dos afetados;
As manifestações coreiformes na face são representadas por contrações da bochecha, franzimento das sobrancelhas, movimentos labiais e nistagmo.
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Nos membros, há envolvimento de múltiplas articulações;
Num estágio avançado pode haver o aparecimento de movimentos semelhantes ao balismo;
Os movimentos estão continuamente presentes;
Em geral, a coréia inicia-se distalmente e, com a evolução, torna-se generalizada, podendo interromper os movimentos voluntários.
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Presente em 95,2% dos pacientes clinicamente sintomáticos;
É caracterizada por movimentos lentos anormais e por alterações posturais, tornando-se proeminente apenas no estágio final das doença.
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São observados na maioria dos pacientes, estando presentes no estágio inicial da doença;
A lentidão dos movimentos sacádicos está presente em 75% dos doentes, sendo os movimentos verticais mais afetados que os horizontais.
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São infreqüentes nas fases iniciais da doença. Entretanto, gradualmente, essas manifestações podem dominar no estágio final da doença, no qual o paciente torna-se severamente rígido e acinético
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Os distúrbios da marcha tornam-se mais pronunciados com a progressão da doença;
Os pacientes podem apresentar quedas frequentes. 
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A perda da motricidade voluntária progride, com o curso da doença, até atingir a incapacidade de efetuar qualquer movimento proposto.
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A disartria, lentidão e a falta de iniciativa perturbam a fluência e a fala espontânea. Entretanto, a estrutura semântica, o vocabulário e a compreensão do discurso estão preservados até os estágios tardios da doença. 
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A asfixia e a aspiração decorrentes da disfagia são causas comuns de morbidade;
Ocorre tardiamente na DH.
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Ocorrem precocemente em até 90% dos pacientes;
A resposta plantar em extensão é predominante nos casos juvenis ou em adultos em casos avançados da doença.
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Raras entre os doentes recentemente diagnosticados;Acometem 20% dos pacientes em fase terminal.
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Freqüente redução da capacidade de memorização, inicialmente afetando a memória visual, espacial e auditiva;
A memória verbal é secundariamente afetada;
A orientação em tempo e espaço é preservada até as fases finais da doença.
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Presentes no estágio inicial da doença, e estão relacionados com alteração da percepção visual dos pacientes;
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É o sintoma inicial em 10% dos casos;
90% dos pacientes desenvolvem durante o curso da doença;
A lentidão do pensamento pode ser observada precocemente.
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A depressão é o principal sintoma psiquiátrico e acomete 40% dos doentes;
Maior taxa de suicídio;
Distúrbios de conduta: apatia, ansiedade, agressividade, desinibição sexual e alcoolismo;
Cerca de 50% dos pacientes com DH em estágio avançado apresentam pensamentos ilusórios;
Na fase terminal, podem ser observados distúrbios do sono e inversão do ritmo circadiano.
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5,4% dos casos;
Manifesta-se inicialmente com parkinsonismo progressivo, demência e convulsões, sendo menos freqüente a coréia, diferentemente da forma adulta;
Deterioramento clínico mais acelerado.
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A pneumonia por aspiração é a causa mais comum de morte na fase terminal da doença;
A duração da doença entre o início e a morte do paciente é de 15 a 20 anos na DH do adulto e de 8 a 10 anos na variante juvenil.
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 Exame Genético
Imagem
Exame Clínico
Histórico Familiar
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Disfunções motoras Movimentos coreicos;
 
Distúrbios cognitivos; 
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Alterações básicas Atrofia do estriado 	 Atrofia cortical
TC, RNM.
RNM permite medidas volumétricas.
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Confirmação da doença de Huntington;
Melhor método para realizar diagnóstico diferencial;
Implicações médicas, psicológicas, éticas e financeiras;
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Filhos de pais portadores de DH;
50% de chance de desenvolver a doença;
Perspectivas de trabalho, planejamento pessoal e familiar;
Alterações psiquiátricas ao saber que irá desenvolver uma doença assustadora que evoluirá para o óbito.
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A DH é uma enfermidade incurável;
O tratamento é puramente sintomático, com drogas bloqueadoras dos receptores dopaminérgicos (fenotiazinas ou Haloperidol);
Esses fármacos podem induzir um quadro de discinesia tardia superposta ao distúrbio crônico
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Células Estaminais na área afetada. Se suficientes neurônios mortos são substituídos, os indícios são aliviados. Esta experiência teve algum rendimento em animais modelos.
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 A doença de Huntington é a mais comum doença neurodegenerativa hereditária. Os mecanismos moleculares envolvidos na gênese desse distúrbio ainda não foram suficientemente esclarecidos. 
As manifestações clínicas da DH são severas e comprometem dramaticamente a qualidade de vida dos doentes.
O diagnóstico genético, por sua vez, envolve aspectos complexos que devem ser analisados e discutidos tanto com o doente quanto com os seus familiares.
Por fim, é imperiosa a necessidade uma atitude efetiva da equipe médica com o objetivo de otimizar o diagnóstico e manejo de pacientes com DH.
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Bittencourt, Adriana; Lima, Renata Lúcia Ferreira; Moreira, Lília Maria de Azevedo. Percepções sobre a doença de Huntington e realização de testes preditivos em indivíduos com história de doença na família. R. Ci. Méd. Biol. 2010.
Ximenes, Bruna Antunes de Aguiar; Teixeira, Eduardo Henrique. Doença de Huntington: aspectos diagnósticos e implicações éticas. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 2009.
http://www.abh.org.br/
http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_exibe.asp?cod_noticia=802
Apoptose: morte celular programada.
Exocitose: é o processo pelo qual uma célula eucariótica viva liberta substâncias para o fluido extracelular
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Balismo: movimentos de grande amplitude
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Movimentos sacádicos são os deslocamentos que os olhos realizam, a cada segundo para a realização de uma tarefa onde seja necessária o controle ocular fino.
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