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TERA PIA COGNITIVO-COMPORTAM EN TAL
,.
DE ALTO RENDIMENTO PARA SESSOES BREVES
GUIA ILUSTRADO
Autores
Jesse H, Wright M.O., Ph.D.
Professor e Vice-l>rcsidentc para 1\s.suntos Acadfrnicos do Departamento de Psiquia-
tria e Citndas Comportamentais; Oi:rctor do Centro de:- Dcprc~J.o da Unnrcrsidadc de
LouisvillC', Kcntuc'""-y
DoMa M. Sudak,. M.D.
Professora de Psiqui.ltria e Diretora de:- ~frcinamcnto cm Psicoterapia da Faruldadc de
l>ficdidna da lini\'crsidadc Drexc!, Filadélfia. Pensilvânia
Douglas Turtcington. M.D.
Professor de Psiquiatria Psicossod.t1 do Instituto de Ncurocitnda da l:ni\'crsidadc de
NC'\,'Ca.stlc; Consultor cm Psiqwatria dc Ligaçao do ~onhumbcrland, ·rync and \\fcar
Nl lS Trust do 1-lospital St. Nicho]a.s, Gosforili. Nci,,·01stlc-upon-·fyne1 Reino Unido
MichaeJ E. Thase, M.'D.
Professor de Psiquiatria e Dirc:or da Seção de Transtornos de Humor e Ansiedade da
Facu1dadc de Medicina da Unr•crsidadc eh Pensilvânia. Filad~]na, P-iensil\'ánn
315 1bupli! cog.11.Íll\'l)•LUUlpurl.:.ril.cfilaL ck Mlb Jl:r)dl.l)t<:Uto pa~~
Sc:uÚi:!> br l:\CS ( fl:lUC':.0 i:lt:LJ ÕCUlO] : t;wa il UStrJ.do J J1::11>é
H. \\'ri,i;bc - · ' c: l aL) i ln:.dui,iío: Gabriela \\'ottd.raLl!k Lu~i.k,
t\1õ1Úlâ G. Azutando ; rc\ ~o rétntl~: l:.luabcth .\te, i:r. -
•
Dado~ cl t.:tr-ónit.oi... - f'orto AlCbt'c : Artutâl, 20 i 2..
~Jit..:.do (at1~bénl 1.õ11to !J.,.10 ÍJtl;>zo>O c.:1~1 20 l 2.
[SB~ CJ78-115·363-2753-2
Gl)U 1 5~.41
C...~lo~ç!o tia pubücaçãu: A.J~ J .. .iula .\t. ~1a.:;11W>- Clt.H i0/2l>.52
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
,.,
DE ALTO RENDIMENTO PARA SESSOES BREVES
GUIA ILUSTRADO
JESSE H. WRIGHT 1 OONNA M. SUDAK
DOUGLAS TURKINGTON 1 MICHAEL E. THASE
Tradução:
(i.::.:i:icla \\'ond:-.tce.k lut..A
l\tõrti~3 G .. .\nrw~<lu
Consulcorls, supervis!o e re\•ls!o técnJca deses edição:
l:Ji:.oabclh. t.t(}i:r
·1~rnpt:-~ta !'Ol\"llln-o•ror11port:tmi:::111r.l car.i Jrem:ttnmro
no /1TiJrlJAto 8a*, I'1J.:idlrji.'1 - /.'cruu\f.,'l:a.
1>1arrc t dOJl,onr tm pnqu1a111a pdn r'(.lr:.i(di.idt de .\it'.'d1cm.'l dti IJl'RGS.
\.'ér,bu 1mp~'-"4
de.\l.l obr.i: 20L2
2012
Obra u~in:wtu:otc pubücad..\ sub CJ tlt.ilo
HJ,t.:ft Yrt>(d cÃ},,·rutJ·,y 8tftUVIOT 'fhaapj• for l'Vrtf ~i:.s.r:un.s
lSB:\ 978· : · 5856l· l6.Z 4
ril'.\l puhl.i'1u~d in Ih!.! t.iuw:<l SWtt!~ \1; • .\rnaican J~ychia~rit P·.1bl~ldo11- br.: ..
\\'li..ul:iol)tu11 O.t.. J.lld Luoi!J11, LlK.
10 l O. All ngl1 b rt:lt!n'Cd.
Üfl2
Gwravu ,\1rrm
Pr~"1.nlç.lv do on!jural
A.'fl'a17da Guu:m .laMpra-r
LclUJa 6oal
J.f,;iurloo 1mncr:o Amr.ro
Ethtor.i re)puru!vd pm !.!!li.a obra
Lrvrn: . .t,ll~ f 'rerJIT}i
C.'.oordcn:ulor.t t!cht.Jrial
.',fónll'IT li!l.!.ft"JD C.IU!~D
(;ncn lt! cd t!U nal
Lt+Jia.:.I Bu,oo dt" l.Jmn
Projeto t! l'Ji~ur.tcãu
Arma:im VtJ\ttai- tdrwrnçilo l:lttrúnral - Robrno Can'os ,\fomrn \ '1t1Ya
Rt~n·ai!o~ l<Jdui us chn:ilm de pubb~ e_m ling-.ia f"'rt·a~s.i . .l
AR'fMW rut JURA CTD.i\ .• ·.una em;:treSil. <lo C;Rti PO A l.:.IJ LlC.-\çAO S .• ~.
A'·· J~Ooimo dt C.lrndM, ói'O - ~1~;u1a
90040· 340 - [\Jrtu Altgrc, RS
rw1c (5: ) 3017 7000 f'a: (.51 J 3017 7070
f. pnnbu!.a a duplic-Jç.,u l>'J n:prud!.lçáo i!ott! \l.ll:unc, no todo ou cm parte.
)Ub qu.mttua fu.rma~ u";J por quai~ .icr rocro). ' dclrõorco, mccmu.:1.>, grJ·,;sção.
Íutt1c6p11t, t!iYiribuiçáo oa \\'eh e ouuw). Mm pcrm~ aprc:na i.la EJi~ur.1-
S • .\ü P:\ULO
Av. i:.Jnaúudcrr ).1accdt> Soares, i0.73S- J'<tvill:.!t> 5
(;und. fuJ.~'t! c.:~ola - Vi:la An .. ul.t'-'º
IB095·03S Sju P~ult> Sl'
r wrc: ( 1 : ) 3665· l 100 fa: (: 1) 3667-1 333
SAc.: 0800 703-3'1·14 - ...,,,..,,·.grupw..L'\Un.br
L\1PR.t.SSO ~O BRASll
t'RINJEJ l.\1 8RAZll
Nossa capacidade de produzir cs":.e
li\!Jo reside imcnsamcnte no trabalho ha-
bilidoso dos \'olr.i.ntários que intcrprc:am
os pacientes mostrados nas Üust:raçôcs
cm '>-idoo. J\sradcce.mos a esses tcr.-ipcuta.s
que criaram sirnulaçocs rcalis:.as de pro-
blemas psiqujátricos comumentc enfren-
tados.. Lcigh Ann Docrr, R.N., cnf cnnctra
psiquiátrica que utiliza terapia coi:;nitivo-
-<omportarnencal {n:;c) com paâ cntcs
hospir.alizados, criou ,a personagem Bar-
bara, paciente com trans:omo bipolar que
acabou de receber alta Viry:;inía lvans,
LC.S.,\"., terapeuta cogniti\'a certificada e
membro inestimável da equipe clCnjca no
Centro de Depressão da l,;nivcrsidadc de
Louisville, aparece como Grace, uma mu-
Lhcr que está deprimida após a morte do
marido e agora enfrenta o estresse de um
no.,·o emprego. Sar.-i Tai, O.Clin.Psy., psi-
cóloga da Universidade de Manchester e
especialista cm desenvolvimentos rcccntes
ru teoria e prática da ·rcc., retrata Helen,
uma mulher com dclirios e alucinaç()CS. Al-
phonso Nichots, i\.t.D., psiquiatra infantil
de Louisville, Kcntuck}~ faz.o pape! de Oar-
rcU, um jo,-em com depressão e abuso de
álcool. Christop~N Stc1.•;ar:, J\t.D., terapeu-
ta cognitivo-comportamental e psiquiatra
cs;xcialis:a cm drogadiçao, aparece como
R.ick, um homem c-0m ansiedade social_ Da.-
.,·id CasC)'• ~~.D .. psiquiatra gcriAtrico que é
\ ' icc-Prcsidcntc sl!nior do lkpartamcnto
de Psiquiacria e Cimcias (~omportamcntais
na Uni~'l!rsid.adc de Louisvi.lle e que utiliza
--,·--
Agradecimentos
a TCC cm muitas de ~uas Sl'SSÔCS de terapia
breve, faz o papel de All.m. um homem que
se deprimiu depois de passar por u.m ataque
cardíaco.
Como cm nossos outros ma.nu.ais ilus-
trados, a maior parte das film.Jg.cns foi fctta
rt3 Univcr'sidadc de LouisviUc com a hábil
assist..!nda de Randv C.:isscl.J e Ron H.uri.son.
•
Outns filmagens foram concluídas por Stc-
phcn Bradwcl, Urwin \\rood e Kc\'in Dick na
Univcrsidade de Newcastle no Reino Unido.
Ann Schaap, Lcslie Pancratz e Dcborah Do-
biccz, bibliotccirias da ::\orton l lcalt.\ica.rc
cm Louisvillc, cstivcra.m scm:>rc pron:as a
nos ajudar com as busca.se pesquisas da li-
teratura. ~lM)' Hoscy, l.C.S.\.\i'. e c:hristo-
phcr Stcwart, ~~-D., fornoccrn.m comcncirios
valiosos sobre \'ários capCtulos. ·rambém
queremos mandar uma mcnsagcm especial
de agradecimento a Carol \\.'ahl e L'hristinc
C.:astlc por sru trabalho dedicado ao ajudar
rt3 prcpara~o do manuscrito.
Quando dcscnvo. vemos o conceito
para este livro sobre o uso da 1·cc cm ses-
sões brc.,~s, ficamos imaginando como os
d fnjcos poderiam re3gir. Eles criticariam a
ideia de psiquiatras e outros c!Inicos f>l"CS·
critorcs de mcdicaçocs poderem tazcr um
trabalho crrap~tico significativo de 1·cc
cm scssócs mais C'J.rtas do que a tradiâonal
nora de 50 minutos~ Ou, ainda, clcs rccebe-
rla.m bem um Ü\'JO que é dircóonado para
a prâtim clinica do n1undo real de mui:os
psiquiatras que qaero11 integrar farmaco-
t~rapia e psico:crapi.a? O qu~ aconteceu foi
vi A~redecimen1os
que recebemos enorme encorajamento dos
é..(nicos de todas as áreas - psiquiatras bio-
lógico~ profissionais de terapia psjccdinà-
m.ica e, claro. aquclL"S que abraçaram a 1·cc
como um método tcraptucic-0 principal O
apoio e encorajamento dL"SSl"S colegas tive-
ram grande significado para nós enquanto
prcpar3\ramos este livro para p:.i.blicaçiio.
Finalmente, queremos agradoccr à
excelente equipe editorial da 1\mcrican
Ps}~hi3tric Publishins. Lnc., Robert Halc:-s.,
~i..D., John ~1cDuffic e J\nn Eng que nos
incentivaram ao longo do processo para
concluirmos este livro prático sobre ·rcc e
nos deram excelente oricntaç.io editorial ao
Longo do canlinho.
·--
Prefácio à edição brasileira
E.stc li\TO se configura ccrtsir.cnte
como uma grande c<>ntribuiçào para a rea-
lidade da saúde mental cm nosso ~· Te-
rapia co.~iri~'O-c.ornportmnental de alro rcn-
duriento para ses.soes brc•,·es enfoca o tempo
disponfvcl para o a:cndimcnto mi psicote-
rapia. Em nosso sistema de saúde, o tempo
de scssao :cm se mos:rado
um dos grandes
desafios para os cUnicos cm gcr~L o srande
número de pacientes clegf\rcis para intcr-
vc:nçocs psjrotcrápicas e a exigtúdade de
profissionais habilitados disporu\•cis nos
scf\'iços de saúde tem sido uma conta que
raramente Wm chegado a un1 resultado
(eliz. ta.n:o para profissionais quanto para
usuários dos SCr\'Íços públic<>s ou de con-
vt!nios particulares. A obra traz, de funna
didática e ilustrada, soluções cria tivas e em-
piricamente ancoradas de modo a scrvir de
ins;>ir.açao para os profusjonais brasileiros
da saúde mental
1'i"picamcn:c, a maioria dos aurores
tem se dedicado à escrita de manuais di-
dáticos e ilustrados, tornando-se cxfmios
0.1 produçao de materiais realmente átcis
tanto para terapeutas iniciantes quanto
para os mais cxpcrientc-s. Com um foco
fortemente voltado para .1 oombinaçao de
sessões breves e de alto rendimento com
psicofármacos. a obra nao tem sua proposta
restrita a csi:e fuco. No que tange ao nosso
pais. onde os psicólogos ainda sao a maioria
esmagadora dos psjcotcrapcut~ os aurores
cxporni s.UF;C"Stocs que podem ser pe:rfcita-
mcntc adaptadas a diferentes contc:Xtos da
prática orofis..sional, rom ou sem o uso con-
comitante de psicofármacos naquela scwo
brC'\rc. O uso do krramenr..al da ·rc(: visan-
do inter\'itnçocs para o alívio dos sintomas
e/ou atf m~o a prc\'cnçao de seu apare·
cimento, sao conhecimentos que apesar de
nem sempre se cnconaarcm explícitos nas
falas dos autores, perpassam toda a lógica
do lr.·ro. Cabe ressaltar, no entanto, que o
Capftu1o 14 faz aJusao direta ao uso das fcr·
ramcntas de ·rcc c.om um enfoque na pro-
moçao de saúde.
A TCC recebeu notoriedade por ser
wna intenrcnç.ao breve, portadora de dados
irrcfutávcis na adesao ao tra:.amcnr..o, no cs·
batimcnto/rcmis.sJ.o dos sintomas e na prc·
-."Cnçã.o dc recaída. J\ obra retoma estas con-
tribuiçocs da 1·c;c e as aplica a condições
a.inda mais. c:Kt:rcmas: scssocs com duraçao
entre 20 e 30 minutos.. ~1antcndo as bases
d.a 1·cc. a saber, o modelo cognitr.u, a con·
ccitualizaçJo de caso, a rcc.struturaça.o cog-
nitiva e as mudanças compartamentais, os
autores apresentam um guia para profissjo-
nais de saúde mental que aruam no "mundo
rc-a.J• quc muitas vezes sc impoe ao "'mundo
ideal" onde encontros de 50 minutos s.!o
preconiza.dos. Para. tanto, o cn1pírismo co-
laborativo. .a estruturaçao e a p.s.icocduca.·
ÇáO. além dos métodos práticos e das tarcfa.s
de casa, OC'J.parao papel fundamental neste
tipo dc intcr\"Cnç.!o e se mos:rarao cspccifi·
can1cntc úteis para sessões mais brc\'cs.
Por fun, para. potcndaliz.l.r ainda
mais as conrri:>u.içôc.s deste li..-ro, o lcir.or
....
VIII P efãc o à e<fçec bres· eira
cnconcrará urna rica lista de c:xcrdcios de
aprendiz.agem que poderao ser utilizados
tanto para autoaplicaçao quanto para uso
adaptado com pacientes. Como se nao
bastassem os exercidos para facilitar a
aprendiz.agem, os autores invl'Stiram cm
ums não menos impressionante lista de
Uus:rações cm .. ideo,, tomando a apren-
dizagem ums cxpcri~cia sensorial ainda
mais marcante. C>s apêncliccs ainda for-
necem ... extras,. de aprendizagem para in-
tcr.·cnçõcs com famitiarcs e recursos adi-
cionais de aprendizagem sobre ·rcc para
d(nicos. Ou seja., uma obra complcta para
quem tem no tempo o maior adversário da.
dCnica cm saúde mental.
Carmem Beatriz ,\ 'eufeld
Dllutur.i. em '111.0Jlogµ i:~h PUC:RS. Coonkna·
ikli:õ!. du i...i:KJ:-.ttónu ~ PequLS:\ I! bt~t!n."(Oçáo
C,:Ogn.iLhu· C.'.õroportamcotal ' WICC~. Doceo~
Orimlllduról do f'n>:;rariu ilt! P~·C.inn!UJ.Çáo cm
f'.)icologia do Dcpzsrtamat'o it~ ~oologia ib. f a
L-ulJ~t: de 1 ilosol~ Cii!oci;u. e Lrtra1 de Rl.Jemio
f'rct~ d;s L'ruveru-.1.idt! de ~IJ J>-aulu. Pr\!s~dcnt.c
ih 1 cdcraç.W Bra.~lc1n ~ 1cr.tpta.s Cogn.ith J3
(rB7C.:J c;ntl1>1G:1 -2013.
Os au:orcs começam este livro com
uma indagaÇJo i:mporUn:e: ·'Por que psi-
quiatras e outros clínicos que prcscrc-
••cn1 mcdicaçocs de,·criam considerar
o uso de métodos de terapia cognitivo-
-comportamcnt.!l (l"CC} cm scssocs brc-
"~?" Eles respondem com uma poderosa
Übl.nia. Os métodos da ·rc.:c cm sessões brc-
.,.cs ajudam a produrir melhores desfechos,
promo'\"'CJTI a adesaG, ajudam a controlar
componentes concomitantes ou coc.mtcn-
tc:s dc síndromes importantes, ajudam na
pn:vrnçao de rocorrências e atingem cssa.s
me:as cm tempos mais curtos. TalvC'Z isso
diga tudo. Mas, para encorajar ainda mais
os leitores a aprenderem mais, f.i.ndamen-
tarci a linha de raciocínio dos autores com
mais algumas perspectivas .. Para ser brcvc-,
me concentrarei nos transtornos dcprL-ssi-
•;os e hi;>o]arcs, embora reconheça integral-
mente que os métodos descritos da 1·<x:
para sessões breves sao igualmente aplicá-
veis a ou':TOS diagnósticos..
~tarnos cm uma cmpolgan:e era de
c-J.idado da saúde cransJacional e persona-
lizado. Uma das me':as dc:si:a era é gerar co-
nhecimento novo e con1•incL'ntc a rcs:xito
de questões drnims realmente importan-
tes. tais como as melhores e nuis rápidas
maneiras de tr.aur a dcprcssao clinica e
p:rcvcn ir recorrências. Uma scpmda mcta
~ dcsen,'O!vcr tratamentos personalizados
que funcionem melhor para "mim,. - para
rtJt7U tipo particular de transtorno, reconhe-
cendo que meus genes, meus mL-canismos
P.refácio
de cnfrcntamcnto e meus cstrcsscs podem
ser difcrcn:cs dos seus. Uma terceira meta é
integrar o conhcàmento dc \rários campos
conectando os avanços das pesquisas bási-
cas com a persr>icácia e a cxpcril:nda clini-
cas: essa meta intri~antementc nos força a
mesclar o qu.e funciona melnor no cui.dado
clínico, cm vez de debater contJnuamcnt~
questões inúteis que enfatizam o ""versr'S,
como por exemplo, medicações .... <ersus"
psicotcnpia. t:ma última meta é apHcar
de forma n12is r.ipid.a o conhecimento que
cstani.os acumulando: "O conhecimento
cura" - mas apenas quando traduzido. Este
üvro proporciona um mapa do crescente
conhecimento da ·rcc para sessões brcvc.s_
Ele traduz. as melhores maneiras conheci-
das atualmente para dinicos utilizarem na
Linha de frente de tratamentos cm aborda-
gms personalizadas e integradas ;>ara aju-
dar os pa-cicntc.s a atingirem seus destinos
desc1ados de modo mais eficaz. Ncs.se stn·
tido, ~ uma parte vital de nosso mapa de
tratamento.
O que justifica este li\<To ser escrito
agora~ Poderíamos começar com a obscr-
\·açáo de que a fa.nnacotcrapia e a -rcc são
os pilares mais bem documcnt.ados do tra. •
tamento para transtorno depressivo maior
e condições relacionadas e para a maioria
dos demais transtornos ccrcbrais impor-
tantes. Essas duas moda.Hdadcs sí!.o meta-
furicarncnrc os pais orgulhosos da maioria
da familia de ferramentas baseadas cm c-.i-
déncias cm nosso portfólio de craramcnto
para transtornos de humor. Em scgundo
Lugar, psiqujatras, psicólogos, assjstcntes
sociais psiquiá:Ticos e profissionais de saú-
de mental de todas as disciplinas trabalham
cm uma era cm que as C\'id~ndas de cfeti-
Yidade OC'V'CJTl scr aprcscnLldas. às \'CZCS até
mesmo para obter recmboiso. Finalmente,
embora possamos nao gostar, as pressões de
tempo dos clfnicos sJ.o imp.acã\-cis. A inte-
graçao dessas ohservaçõcs explica porque
os profissionais de saúde mental de todas
as disciplinas têm poucas escolhas além de
aprender e incorporar a 1·cc cm seu arse-
nal de tratamento.
Para responder mais detalhadamente
à pcrguntã .,.por que agorar' usando a de-
pressão e o transtorno bipolar como ilustra-
ço,cs, os dados demonstram repetidamente
qac os 21% de americanos com depressões
éCnicas signjficativas e transtorno bipo-
lar quast sempre tem methorcs desfechos
q•.tando f.a.rrnacotcrapia e ·rc:c.: - esses dois
pilares- sao combinadas. Ecstc liYro orien-
ta o dCnico no n1odo de faz~·lo, fornecen-
do
ilustrações para ajudar a rnos:rar como.
Os autores tambén1 abordam um desafio
c~jco freq·.u:·nr.cmentc negligenciado, mas
certamente o ma.is importante: uma \'CZ
qae fazemos com que as pessoas melhorem,
como mantl:-las bem? Foi demonstrado
que a farmacotcrapia de manutcnçao atinge
csr..a meta, entre outras. Poucos sã.o os estu-
dos de 1·oc de nianutenção., portanto, ain-
da é preciso conduz.ir mais pesquisas - mas
já consistentes com tcndtncias emergen-
tes. as primeiras evidências suscrcm que a
combinaçJo de farmacotcrapia e TC.:C: pode
proporcionar a melhor abordJscm ~ sus-
tentabilidade do bem-estar.
Os Drs.. \\light, Sudak, Turkington e
11usc sao iconcs no estudo desses dois pila-
res - lidere> no dcscnvo~imcn~ n:fmamcn-
te>i c:~c, cns:ino e intcgJ"a~ao de métodos da
·rcc com o melhor da psicofannac-0tcrapia..
Elc:s estudam o q11.tc faz.cm, aplicam o qu.c
aprendem, rontcstam constantcmcn:e suas
p-rcmissas e b~1scarn scm;>rc integrar novos
a\'aJlÇOS. Esse modelo iterativo tem ajudado
a c.atat.isar a cvoluçáo que vem ocorrendo.
E, provavt'lrncnte, o meThor ainda
está por vir. Para psiquiatras e outros pro-
fusionai5 de saúde mental atingirem avan-
ços para além dos ganhos descritos neste
tmo, prccisarcntos avaliar csTatégias de
tratamento entre amostras mr.rito srandes
de inru\iduos que sao sjmuJtancarncnte
awliados com biomarca.dorcs padroniza·
dos como gcnéticaJHcnômica. medidas de
estresse-, ncuroimagcns, sono e respostas
imuno~ógicas. Aprendemos com co!cgas
que ~tudam o dnccr. doenças carruovas·
cu1arcs. diabetes e outras de>cnças que ape-
nas conseguiremos '-c:rdadciros avanços
dcs.cnvol\'Ctldo grandes redes integradas,
padron i:zadas e sustentáveis de ccncros de
cxcclénci.a.. Fcüzmcntc, foi recentemente cs·
tabclccida uma rede dessas para dcpr~o.,
transtornos bioolarcs e oondiçllcs rclacio-
cudas: os National NcT.\'OTk of Dcprcssioa
Ccntcrs (Jirtp:l/nrrdc.org). Os Drs. \\tright e
Thase fazem parte dessa rede<:. ao trabalhar
com colegas dos NND~. podemos preYcr,
de forma otimista, que futuras ediçbes des-
tC' livro abordarao avanços que ocorrcram
a partir do estudo de dczc:nas de milhares
de paacn:es cm \rt'Z de se limitar a dczC'nas
oa c~ntc:nas que ago1a ccndem a ser nossa
norma. O melhor ainda está por vir, e este
texto nos ajudará a chegar lá.
John F. Gredm, M.D.
Pn>Íl!)),(J; de P1i4uia'.ri11 e Ni:t.:rooí:oci11 àioiai ru
R.J.chcl Upj<>ho; f'·md11dior e Dimor úL"Cll~t'"<I do
Ce:ntru Amplo dr Di:pr~lju da Uoh.'l!n.id:u!e t!e
~'Íth.iS'1JI; Pr6lllkole f·.1niliu!or da Rt!~ :-;;a,..)unal
de Cenlrw de IX;l:'c!),!',,W~ ?rofes.sor 1 B\'l!~11dio;
J..i [rutiWLo de: N~ti..:u ~ 1olL!cwttr L! ÚIOlJ.~r
t.uncnul da l:trn'O'.'iidadr de i\~ithig.u1 cm .i\no .~r·
lxir, i\{icbipn.
1
'1!'.fàúo à l'tii1,.ào bnSJLtltt. '
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4 FoJatula~ de LáSO e µl:u1Cf..:.llLénlo do Lnl.:.u~t:Jllo - · .. ·--·-··-·-·-·-·-·--· .. ··-·-.. ··-·- ·- .. -66
5 f1ro:rio .. et\do.:. ade~ ·-········-·-·-·-····-·-······-·-·····-·-·-·-·····-·-·-·-·-·····-·····-·-·· ··-·-····-80
1 EnfOC3t11lo o ptr'ls:l.121c1lO ciõad.a.pt.:.c.i~u ·-.. · ··-·-····-.. ···--·····-·-·-·-·-····---.. -·-····- ·- ··· .. LOS
9 !\(étutlu~ OOJtlp..lrtaroen!:l.li pua .. n~eth~ -··-·-····-·-·--·-·-·-·-·-·-·--·····-·-·-·-·-..... 146
10 ~té1odo~ ti.:. l CC ':Ãlla in!>õ11ra ·-··--.. ··-·-.... ·-·-.. ····-·-·--·· ···-·-·-··-·-·-·-.. -··-·-·· ···--····· L69 •
11 ?\~odtfiL:t.ndu <ldtrioo ···-········-· .. ··-·-·· ............ ···-·-····---·-··-·-·····-··-·-·····-····"'-··· ···-·-·····-·-····· llfl
13 'l CC ~ar:i nlau. ll~O e .:.bLUO dé .>ubs.tloi;Ía.> ·-··-·-····-····--·····-··-·-··-·-·-.. -· .. ·-·-.... -·-·-·· 2()6
14 ~{udarlç:.i. de ~1Jk1 de v1da: <XJJ1.>trttiJt.du ltibitu~ s.su.J.!,·cu ...... -·-·-·-·-·····-.. · .. ·-·-·-·-·-·-.. 21 h
15 TCC para ~à.ucn'c~ ()()Jtt docr)ÇM OJ g;U)jt;i.s ···-·-··· ··-··· .. -·-·· ···-·-····-······ ... - .. ···-·-·-·-·-..... 233
16 l'rt'\~1l !o da rrl-3"1.:. ···-·-·····-····--·····-·---·-··-·-·····-·-··-·-·*"···-·-·····-·-·-··-·····-·-·· ···-·-····· 246
Apbldi.ct: l: l'knilb~ c li~1:!..> de \-ertlicação ··-·-·····-·-······-·-·-·-·····-·-·-·-·-··--··-··-·-·······-····· 260
Apcadi.a: 2: Hc ... 1u1.o.J dil.1CC µar:i ~auc11tc~ t: L.11iiliiLICS ·-·· ··- · - ·····-·-·-··-·· - ····-.. ··-·-·····-··-·-·· 27!
Apcn~°'t 3: ~11n.os e<lUA:':!.wut1a.ii. d.:. 1 CC :;:r.t.ra làa:iru~ .... --·-··--·-·-·-··-.. - .... ·-·-.. · ·-·-··· .. 275
Apê11iliu: '1: r'\1.àJLt.:.!.l cio UV!.J ··-····-·-·-·-·--·--··· ···- ·-· .. · ·-·-··-·-· ... ··--··- ·-·-··· ·...-.·-··-·-·-··--·-·· 277
lr1dJcc rots»~i' u -·-·· ··-·-·· ···-········-·-·--·· ··--··· ···-·-··-··-·-·--·· ··-·-·-·····-·····-·-··-·-·· .. _ .. _,, ..... 279
Lista de exercícios de aprendizagem
b.adlu) de Ap~wii.tagt:111 2_ 1 l:,,.t:ul!1eii.ili:> sc:..õe> bJ e\ cs. pJn.
o u..o Luc11bi.11 .. :.du de 1 CC t f.:.r Jt1àt0?é~pia -·-·····-·-··-·-·-·-··-3·1
Ex~rdltO de Aprc::udix4;éll• 22 SclruonáJW.ó furo.tatu~ p:i.ra ó uso LtJJuLulado
b1érdL.10 de Apocn<l.ixaseu1 3.1
l:..ttr.JL10 de Apn..J1d.i.1.a~l1 3.2
b.C'Idlt o de Aprt:nd.i.t :!bt:lll 3..3
~ltO de Ap~wii.tat:en1 1.1
bb'<lltU de Aptt:Jtdi.tàb>e111 1.2
b.el •. h.10 de Aprowii.tab~11 5.1
btrdlU) de Apoc.itd.i.t4}Cll1 b.. I
ExbdlLU de Apmidi.taSt:lll 7.1
Ex.t!-1<lL1u de Ap~Ldi.t~·t:n1 7.2
ExbúllO de Apre:iwi~>tn1 7.-4
b• 1 ... IL.10 de i\pro:.di~en1 7.5
Eiâ.JltO de Apn:swiixasent H.1
btT<lllO de Apn!ltd.ixas-..:n1 H.2
t:..\t:r<lllO de Aprt:ndiiA1SéJ11 9.1
b.t"1dl tO de Apct:1L<iix4,"t:lll 9.2
bte'ldllO de Aprél!.d.iJ:ah"'dll 9.3
Exodc10 de Aprowii.1:ascn1 to. l
E.ttidltõ de Apt'tltd.ixa~t:lll 11. l
E.u:rdlu) de Apct:1tdi.t:l9t=Jl1 12. l
hét<lllU de Aprowii.t4,'Clll l3. l
b.e:r<lL10 de Apmwiix~t:111 l·1. l
bâ<lltU de Ap::'tli.dixagei11 l 4.2
hàcll10 de Apro1<Üxa .. ro1 1:5.l
hodi.10 de Apr't:ndi~11 l:5.2
d " CC -t!' • t: lac 11t...:.wte:ra~Jts ·····-··-·····-·-·.,···-·-····-····----·· ... ··-· .... - · .. -11
~tabclt.unlct1to ~ .:.,..;~1<là - ··-·· ··-·-·····-·-·-·-··· ······-·····-·-··-·-32
~1.onLando wt1:i. bíbliuCCl8 ~ ... J>l))tilas cduL:tu01lau - ·-·-·-··-··-:56
Us:u~du a ~u:ifar1n.:.i.'0Lenpt8 pa.r3 inten~i!ic:u :i. Tt.C ··-·-·····-62
Co.iutr11ut<l.u unltl f ur111ula\.ãu de c.:.10 abrar1Eé1nc --·· ···-·-·····-70
Uot:Jt\·ul.,"'l~dõ ur1l8 t1'u1ifur111wà~ -··-·-·-·-·····--····-·-··-·-76
U~:U)do a 1 CC p.::.r.i. pruulO\ e: 3 àdõãO ·-·-·--·····--·-·-·-··-·-9 l
l~BnCJ .:.J)(Í.o tUfl:l. it1.utrvt.'.1~ ooulpOrl:utlétilal J.."UI3 dcµn:.-s~ia ._ 103
ldcc1.llf~11dó J>e1lSart'lérilA> auto1náLJt.~ ent 11f11 .. :. .-.t:l:.lo bre,·e .. - l 12
fk~;ondc.udu a dóaftu:. na iJcn t.ifi1.ai,ãu de
:klt.>:Utll-it tu~ aulorn.!Li<-u:. ··--·· ···-·-·····-·-·-·-··· ···-·-·····-·-·-·· 111
-~Lodifiuuldo t.Jct~11tL:n,os auLóntáLicu)
•
otl wru )~ão bsl:.\ e - ··-······-·-··-··-··-·--·-·- ·-·- ·· ···--··--·-·~--.. 119
Ut:.CJ1\'ul•."(]Ldo CllrLOO de ct&entaracri UJ -·-·-·· ···--·· ··-·-····· 120
~lonlaodu wtu!. bíLLiotL'.l3 de umll.':J w.~ eü~ ai:.ius.tiL...s -·····-·-··-·· l26
•
C'..c>1utruútdô a CSJ)ClaJt,:.;:. ···-·--··,..··-·-·····-·-·-·-·····-·-·· ···-·-·-~· 133
1Jõéll\00h"(]ldó Ul ll pWlO .UitJSSui~cL.ó ·-·-·-··-········-·-·-·-·-·· 143
01~1Lando o rí:lu:u1lcntu '.;)z<>6ft:.>)1\0 c11l ~e,,~o Lrt'\~ ·-·-·· 1:50
Ü):.t.Odo Í.Jtl:!..ile
r\~ lllêl)L:.~ pu~ft~·a~ ··-·····-·-····-··· ···-·-·· ···-····-·· 133
U)a.i1do tcnpi.:. de apo.-~ç..~ bi_cr;kqu.ila ··-·-·····-·-·····-·-····· 163
U):i.11do uni dtàrio tit> ~0110 ·--·· ···-·-·····-·-·-·-·····--·····-·-·-·· 172
Pla.u.tj:uwio 11nw. u) lén"(;_aç!u de 'l .C pa~ dcl.irio~ ·-·· ··-·-··-·· 193
Pla.nej::utdo 11.11! • ..:. U)Lcn~:.nçAo Jc 'l CC p11r.:.11l~it1a.çõci ··-·-·····20-1
Ul:iJ)du a TCC. p;:.r.i. 11t:.:.u uso ou aLu..o de :.11bltà.Ji.ci~ ·-·-·-··-··-21 S
Usa.ndu a a.ut.uJtlu:utura..;;lo t:'t}1lt0 tU)L.:. ferrar1lcll là
:Jlliá o:. J)\tt~rV01 (bl)l-:KJI[lll.ll Ctl W -·-·····- ·- ··-·-··· .. ···-·-·-·--·· 22•1
- ,,_ -
U~:UldU l'I 'l CC J)::.rJ. Có11iba.1.t"1 a ptUlr".:.>tllliS\,-iO ·····--·-·-·-·-·· 230
l:.ilt!:tidt:l'lclu Os ~jgilifit.ud~ das enierituibdc~ ntí:dKa.s ···-·-··· ··23 7
l:.i1001lll'"J . .11do m. w-:.o& t!duLa.uut'la» ~ru
::.>1oblcr:nas 11LMiLOl. ··-··-·· .. ··-·-·· ···-·-·-··-·-·-·-···--··--·· .. ·-·-·-·· 23b
-
b.eidi.10 de Aprowii.t:lb'Clll l6.2 Oõél1vol .. ot.do Cili'l'lll~S>8~ de eufn."llL.:.O•êllCO
;>llf'.l J)ré\t.'lur .. csc.:.Jada d<» ilia 10,oas · ··-·-····-·····-·-·-·-·-··-·· 233
Ex.odi.10 de Api:-e:nd.i.tab'Cll1 16.3 Üõt:Ji\·al·."('J.<fo u111 pL.t10 de pr4'trCt1ç.to dt: n:o;.~da -··-··-·-·-·-·· 237
Lista de ilus,trações em vídeo
ÜJUJ! .lCSiSãu i.Jll.. ,.e c.1c TCC ·-·--··-·-·--·····-·~ ·-··-·-····-·····-·-··--·--··-···-lb
Ur. \"'rii;li.t t l>arb.:.r.i
Z\1uJifu:.~1dt1 XO)âJtltt1tus suturllâliws 1 -·-·-·-·-·--·····-·-··-·-·--i6, l 1 S
•
Or.s.. Y..idak ~ Gr3l C
J'CC pai-s ac.loãu 1 ··-······-·-·· .. ·-··-··-·-··-··-·-·-··-··-··-· .. -·····-·-··-···-·-··-··-89
llu...tn.ção cnl \'ldco ·1. rcc µan :Ldõ50 li ··-·····-·-···-·-·-··-·-·····-·-·-·····-·····-··· ···-·-·····-·-····-· 90
..>r. Turloni;to:1 t= HclcJi
lu...tr.:.ção cr1\ \'Ldco S. ~1ttuJos 001lí?Ortà!1lc~1WJs pr.:.r.i dcpr~ão -·-··-·-····-····-·-····-·-·-·· 'ºº
Ur. ·1 ha~ e l>arrcll
'Lu...cr:..ção c:r11 \>'ldco 6. ~todlfic.3udu pérl!h!Jrtt:ntol> auto11tâl1oos 11 ··-·-·-·-·-··-·· ···-·-····--·-·· l 26
Ur.s.. S.·Jd.a.k ~ C.acc
llu...,n.ç!o ctrl \>'ldco 7. Crt:raiL<lo es~cran~a ··-·····-·-·····-·-·-·-·· .. ·-·-·-··-·-.. ··-· .... ·-·-.. ···--·-·· 130
Dr. J'lu~ é Oarrcll
lliutr.:.ç:iu CIO \'ldco 8. H.t:lrt:Ul3.11tcl\tl) dã I C)j>lr.:.ç.!O ···-·-·-·-····-····-·-·-·-·-·····-·-· .. ····-·-·· 155
L>r. \Vright í: Gi.11 .. :.
lliutttção ern \'ldco 9. Jaap1a Jc e...pu.\1\J!o J -··-·-····-·-·--·····--·-·-··-··--····-·-·······-·-·· 157
Dr. \\'riglt,t e Rt..k
Uu...u-.:.ç~o ccn \'ldco lO. T1:t1api:t de c..poi1çlo 11 ··-·-·-·-·-··--····-·-·-·-·-····-·····-·-·-··--·-·· L59
Ur. \\>'rii;11t t Ri.d
Uu...trJ.çjo etrl \'ldeo l I. l'CC pa.rt 11'1~uua ··--·····-·-·-·-·-·--·· ···-·-·-·-·-····-·····-·-·-·--·-·· l 7b
llu...tn.çiíu t!t)l Vídeo l2.
lliut.-.:.ç!o cu\ \'ldcu lJ.
llu...'"'ç!o cnl Vldco 16.
.Liutnção c:rl \'ldco i 7.
llu...,r-.ção cu\ \'ldco ll!.
ll1Utttç!o e111 \'ídco 19.
lJrá.. Sud.a.kéCr-!lc
TrabalhaI1du wn1 Jé1li LO) J ·····-·-·-·-·· ···-·-·-··-·-·-·-······-·-·-·--·-·· 19 l
Jr. furlongto!i t= Hele:a
J raLdb:u1Ju CUJtl déll.t lâ'.\ 11 ·····-·-·--·· ······-·-·-·-·-······ ···-·-.. ··-·-····· 193
Dr. TurLng1un e: Helu\
Ur. ·1 urking1oc1 e Hclc-J1
TCC !J:Ut! a.bU>ô dt: Sll.b)!à.JL.J.a:. 1 -·-·-·· ···-·-·-·-··-·-·-······-·-····-·-··-·· 209
Ur. Jl1tsse e Darrcll
TCC oara :ili 1Uô Jc ~ll.b):àJL~:c. ll ···-·-·····-·-·-·-·-·-·-··-··--·-·--····· 21 '1 •
Or. 'fha~ t DarrcU
H.ou1~>do a 1'r<Xra:.tut.:."'J'o ·-·-·-··--·····-·-·-·-·-····-·····-·-····-·-··-·· 229 . . .,_
Dr.L. Sud.a.keCatc
Ajud.:..ndo Utr\ .?'l~icntc cun\ wo prubl1:u\u Jtltilico l ···-·· ···-·-·-··-·-····· 236
Ur.L. Sudlk e All.:.r1
AJ ud.:..ndo utr\ J'Lcit:ntc co:il wt1 probltn\a JoétLco 11 ·-·····-·-·· ··-·-····· 240
l>r.s.. S.';Jd:.k l" All.:.n
Nos cursos e li'r'Orkshops que mi-
nistramos sobre :cr-apia cognic:i.,·o-com-
portamcnta.l (·rcc), :cmos amido wn cres-
cente ooro de pedidos para ajudar clíni'os a
aprenderem como utilizar métodos-ch.a.,1c da
·1 CC juntamente com a psicofu.nnaa>tcrapia
cm sessões brC'\'CS. Esses pedidos são pcrti-
ru:ntcs porque:
l. a maioria dos psiquiatras e de outros
clinicos que utiliz.am psicofarmaco-
terapia no tratn.mrnto de transtornos
mentais cs':á dedicando grande parte
de seu atendimento a sessões mais
brL~ do que a tradicional ·'hora de
SO minutos" e
2. as mcdicaçoc:s, embora. inc-stimávc.is,
frequentemente não proporcionam
aliv:io total dos sintomas da doença
mental.
Se os clinicas quiserem oferecer mais
do que a awlia~ao dos sintomas e o manejo
de medicações nessas scssocs. c"Omo eles po-
deriam aplicar os métodos da ltX.: de for-
ma pragmática pa:ra intensificar o processo
de tra:amcnto?
Na qualidade de psiquiatras que foram
treinados tanto na f:armaco:erapia como na
·1"t;c;, temos usado uma abordat:jcrn com-
binada cm scssbcs bTC'VCS há vários anos e
aprendemos maneiras de infundir essas scs-
sõc.s com o estilo cmplrico-colaborati'ro da
TCC. 1·.imbém temos trabalhado cm mé:o-
dos de utilizar de forma eficiente técnicas
Apresentação
"de alto ft'Ildimc:nto" para cracar sintomas
oa problemas específicos e utilizamos es-
sas cxpcril:ncias para cscrc\'cr este manual,
para combinar T'C~C: e f armacotcrapia cm
scssõcs brc..-cs. Os mé:odos descritos aqui
sao oferecidos como sus:cstocs ou dicas clí-
nicas. e na-o como uma abordagem de tra-
tamento dt"ntificarncni:_c oomprovada. Es-
tudos controlados e randomj;z.ados de 1·(:C
concentram-se no desenvolvimento cn1
scssocs de 45 a 60 minutos_ Sa.o claramente
necessárias pesquisas sobre T<X: an sessões
brC\rc-s, mas acrcdit2.n1os que existe C.'CpCri-
~cia clinica suficiente no uso da ·rc.:c c:m
scssocs mais euros com mcdicaç.lo para
aprcs~:ar diretrizes a pro6monais que
qucron utilizar essa abordag-cm.
O Livro começa com capCtuJos qae;
l. descrevem os princípios básicos da
cornbinaçao da TCC c-0m a farmaco-
tcrapia cm sessões breves.
2. explicam o abrangente modelo cogni-
tivo-romporot.mcnt.al-biológico-socio-
cultural para tratamento e
}. dcscrC'VC'JD as indioçõcs e aplicações
do formato de scss.!o brC'\-c.
Como a 1·<:c é guiada por formula-
~ocs, mesmo nas scssocs mais curtas. foi
incluido um capitulo sobre como realizar
uma conccituaçao de caso sucinta, cons-
truir urna "'minif onnulaç:ao"' e planejar
intcr,.-ençocs de rrar.amento. Além disso,
um capítulo inicial discute manciras de
16 \'/r~~l. SJdak. Tu4'iigton & rnese
promover rclecjonamcntos tcrap~:jcos
eficazes qu.ando estao scndo utilizadas scs-
sôcs breves. Os quatro primeiros capCtulos
tratam dos principais métodos dc Tc;c; c
farmacotcrapia combinadas que pro?orcio-
n.un uma sólida p~taforma para o descn-
'f'Olvimcnto dos procedimentos cspcdficos
descritos cm capftulos subscqucntcs.
Partes do livro dedicadas a aplicações
cspcdficas da TCC abordam temas que
consideramos cspccialmcntc importantes
no trJtarnento de urna ampla gama de qua-
dros clinico~ incJusjvc dos transi:omos de
humor e de ansiedade e das psicoses. Un1
dos c3pftulo.s mais importani:ccs ~ sobre a
adc:sáo à mcdicaçao. 1\ aplicaçao ela 1·cc
cm scssocs breves possr.·dmentc s.c justifica
somente por essa indicaçáo, devido ao indi-
ce dc nao adcsao muito alto e às fortes c-.·i-
déncias de efetividade da Ta: 113 mclhora
da adesao. Acreditamos que a 1'(:C ofcreça
mttodos muito prático5 para a adcslto que
sao facilmente adaptáveis :>ara uso no ma-
nejo das mcdicaç6cs.
Outros capitulas concentram-se cm
alf.iUllS dos prind pais elementos da 1·c:c
que consideramos espccia.lmc:ntc úteis
cm scssocs brc-.·-cs. Estes incluem mé:odos
comportamentais para dcprcssao e ansie-
dade. técnicas de rccstruturaçao cognjci\•a
e intcr\"Cnçocs para reduzir a desesperan-
ça e a suiddalidade. ~1étodos comporta-
mentais como progrllm3çao
de atividade>,
prescriçao de tarcfa gradual, cxposiça.o e
prcvc:nçao de resposta e rc':rcinan1cnto da
respiração podem ser cxpHcados cm scs-
socs brcv~ prescritos como tarefa de casa
e acompanh.Jdos nos a:c:ndimcntos st6-
scqucnt.cs. Pode-se realizar rccstruturaçao
c<>srtitiva simples e objetiva seja para rc-
-.-crtcr padrões dcsadaptativos de pensa-
mento cm transtornos de humor ou para
auxiliar cm outras tareias da terapia como..
por exemplo., melhorar a adcsao. Os méto-
dos da ·rcc também podem ser muito úteis
no trabalho com pacientes que apresentam
desesperança e idcaçao suicida. Embora
possan1 ser necessárias :sessões ·mais longas
ou hos?italizaçao quando t. alto o risco de
suiddio, descfC'\~os c-0mo a 1·cc pode
tcr um cspaço cm ses.soes mais curtas para
pacientes que esta.o desesperançados e de-
sesperados.
1\ insônja é oatra condiçao cm que a
aplicaç.lo ela T(:C cm scsst\cs brl"VC> é muito
útil. A 1·cc demonstrou ser pelo menos e.ao
eficaz quanto os hipnóticos para insõnia e
nao tem problemas de efeitos colatcrai>, c:o-
lcrinra ou insônia de rebote. No C:apítulo
10, ··~1ttodos da 1·cc para lnsõnia'~ dcscre·
\.-cmos a abordagem da 1·cc à insõnia in·
dujndo o ensino sobre a higiene do sono, a
rccstrururaçao das coi:iniçóes sobre o sono.,
o uso de relaxamento e de estratégias de
imagens mcntai>, registros de sono e outras
t&nicas valiosas.
O Capitulo t l , .. t\.'!odificando DcU·
rios~ e o Capitulo l 2, "'E.nfrt'.ntand'O as
;\lucinaçôcs~ tra:am de intervenções cs·
pccializadas de i·cc para pacientes com
dcl.irios ou alucinaçocs. ~1uitas "'CZC>. as
scssocs mm breves s.io prckrcncialw .. ente
escolhidas para pacientes com transtornos
psicóticos, pois os problemas de atcnçao.,
conccntraçá.'O ou agiraçao podem dinlinuir
o valor das intcrvcnçocs mais longas. t\pós
estabelecer um relacionamento terape!utico
colaborativo, os cf.ínjcos podem ajudar a
n'Ormalizar os sintomas> ~alizar uma psico-
cducaçào cfctr.·a, modificar o pensamento
delirante e ensinar métodos para enfrentar
as alucinaçócs. Os métodos da ·ra: p-ara
adesão descritos anteriormente no li~To 5.lo
especialmente úteis para trabalhar com pa-
dcn:cs com transtornos psicóticos.
1\ l'CC cst.á ob:cndo cada vez mais
accitaçao no tratamento de a.bu.so de subs·
t:âncias e, cn1 alguns casos, pode ser adn:.i·
nis:rada c:m sessões curtas cm combinaçao
com outras abordagens> como a fanna·
cotcrapia e o cngaj ament:o nos l 2 passos..
Por exemplo, os autores :ivCT3m resultados
positivos no tratamento de indivíduos com
dcpcnd~ncia de àk ool atendidos cm sessões
Terap·a co~nit .'0-ccr-nportamerta de e':o reo!lirrerto pare sessões breves 17
breves semanais de -rcc que também fre-
qucnr.avam as rcunjocs do :\J\ e to ma\ran1
na!trcxona. ~o c:apirulo ] 3, "l cc: para
.\~au liso e i\ bu.so de Substâncias~ da.mos
detalhes de uma série de métodos de adap-
taç.!o eficiente das t&nicas de 1·cc: no tra-
tamento de abuso de substâncias.
Discutimos métodos da 1-CX: para
ajudar nos problemas rel.ati\'OS a hábir:.os
ou estilo de ..-ida no Capítulo 14 1 "'.\1udan-
ça de E.<;dlo de 'lida: C:Onstruindo l lâbioos
Saudá\•cis~ Essas técnicas inducm ajudar
os pacientes a pcrsis:llcm cm programas de
exercidos ou de dieta ou a romperem com
padrões de procrastinaçao. ~'lo Capftulo 15,
"1·cc: para Pacientes com Doenças Orgl-
nicas~ cxpHcamos como integrar a .aborda-
gem da -rcc ao manejo de medicações de
longo prazo ceamo usar a 1·c;c para dcsen-
\'Olvcr os pontos fortes do paciente na prc-
-.·cnçao do retorno dos sin:omas.
O capCtulo final aborda uma das apli-
c.açôcs mais úteis da TCC cm sessões brC'\"CS:
a prcvc:nçao da roes.Ida. Em nossa prática
d inica, atendcrnos m·..Litos pacientes com
condiçc:>cs que requerem terapia de manu-
tcnçao indefinidamente com medicações
como carbonato de lftio, antipsicócicos
atípicos. anticon,'Ulsivantcs ou antidepres-
sivos. Para esses pacientes. adquirir habili-
dades na 1·cc para Udar com o estresse e
id~tificar os primeiros sinais de poosh-cl
rccaida pode ser muito ó.til para o progra-
ma de tratan1cnto.
C::Omo nos dois livros anteriores. faz.c-
mos uso de ilustrações cm \idco par.-i trans-
mitir os principais conceitos e métodos. Os
leitores dC'.5.Scs Ü\'Tos anteriores nos disse-
ram que as irustraçócs cn: \'fdco ajudam a
transformar a ·rcc cm also concreto e tra-
zem modelos úteis para o dcscn't-ulvimcnro
da tcrspia. As ilr.tstraçócs cm "ideo cstao
integradas com conteúdos espcdficos no
Li\'fO, de modo que \'Oct as acha.ri rn.lis cfi-
cazesscas assistir na sequ~ncia, no momen-
to rocomcndado no texto. Os vídeos foram
produzídos com a gcndJ ajuda de co~L~s
qac fizeram o papd dos pacientes com di-
\-crsos problcrruis psiquiátricos_ Usamos um
estilo de filmagem naruraHsta, na tcnc:adva
de mostrar as 1ntcrvcnçôcsda maneira mais
parecida possCvcl daquilo que ocorrc na
prática clinica real. Os vídeos for.-im filma-
dos cm consultórios cLinicos M Uni\·crsida-
de de Louis\!illc, cm ~nt'.rck1•, e na Uni\'cr-
sidade de :\e.,.,"C'astle no Reino L'nido com
a ajuda dos departamentos de produçao de
-.idL"OS dessas duas instiruiçocs.
As ilus:raçocs de caso que apareocm
nos vidros ou cm outros lugares do tcno
sao to:almcntc ficticias ou sao amálgamas
de casos que c::ra:amos cujos identificadores
rcmo\<emos ou alteramos para proteger o
sigilo. UtiH:z.amos a convcnçao de escrever
sobre os casos como se eles tivessem sido
realmente tratados por nós para inten-
sificar o fluxo e a atratividade do texto.
Em .,·cz de usar o pronome "c]e" ou .. w"
(ou "'claº o•.r '"eleº), nós a!tcrnan1os seu uso
quando nao cstivi:rem sendo descritos casos
cspcdfioos.
Ao Longo de todo o livro. discutimos
W\'.Crsas planilhas. formulários e rc-cursos
que constituem ferramentas ú teis para pa-
cien tes e elmices duran:e a TCC.. Para au-
xiliar nossos leitores, reunimos esses ma-
teriais no 1\ptndicc 1, •• Planilhas e Listas
de \lerificaçà.o~ e 1\ péndicc 2. "Rccur.;os da
-rcc para Pacientes e Familiares•. lncluC-
mos esses ap~ndiccs onlJnr. que podem
ser baixados gr.-ituic.amentc e cm formato
maior no sire w.vw.gnq>oa.cotn.br. t con-
cedida permissão para os leitores usarcn1
essas planilhas. apostil:.tS e ini,-cntários na
prática cllnica.. Por scntiJeza, soüdtc a pcr-
rrtissáo do detl!lltor indr;idual dos dircir:.os
para qualquer outro uso.
Sâo fomcádos mais dois apêndices
para a1udá-lo a usar este lr'iro e a?rendcr
os métodos da 1·c:c. Um matcrial prático
de consulta é o ~\péndicc 3, "Recursos Ec:lu-
caaonai.s da 1·a: para Clinicos", que tr.-iz
uma lista de cursos e °\''orksho;». ccrtifica-
çocs. oportunidades de tornar-se fel1ow de
18 \'/r~~l. SJdak. Tu4'iigton & rnese
ins::itujçOcs e um recurso J>Ma treinamento
cm l'(X: por computador. O A;x'nc:ücc 4,
utvtanual do DVlJ~ contém a lista dos \'{-
dcos discuudos no tcxto.
Ao redigir cscc livro sobre scssócs brc-
.,.~s d.e 1·cc e medicação, nâo pretendemos
recomendar O'.t defender essa abordagcn1
mais do qae os modos de administraçao d e
tratamento mais convencionais 1>3ra 1·c<~
De fato. nonnalmrntc realizamos a TCC
cm SCSSÕl'S de 50 minutos com uma parte
de nos.sos pa1:ientcs e também pro\'idcn-
ciamos frcqu.cntcmentc que outros tera-
peutas lorneçam essa forma de tratarnen:o.
O propósito do Bvro é ajudar psiquiatras e
outros cllnicos que utilizam fannacotcra pia
a adap:ar a ·ra: 1>3ra wo cm suas sessões
breves e, assim. acrcscen:ar uma dimcn-
sao tcrap~tica cognitivo-com;>ortamcntal
?ara o manejo clinico de rotina .. No CapC-
two 2, "lndicaçócs e Formatos para Sessões
Breves de ·rcc~ L-xpHcamos situações c!C-
nicas nas quais as ses.sões brC1."eS podem ser
indicadas como um mttodo isolado de tra·
tamcnto ou como um adjuvante às sessões
mais longas com outro tcrapeuta..
Nossos
próprios consultórios clínicos
ganharam com os mé:odos práticos e atra-
tr.us da ·rcc e, esperamos, \•oc~ tambén1
descobrirá que a l'(X: ajuda seus pacientes
a aprovritar ao máximo o tempo passado
nas scss()CS.
1
Introdução
M1p1 d1 1pr1n4izag1m
Caracter(sl cas daTCC que sao ute1s en"I sess6es breves
Con1blnando aTCC com a farn1acoterap a
• O que os clt nlcos pt&Ci9 an1 saber sobte a TCC
para us.á-la de maneire ef icaz en\ sessoes breves
Po1 qu1.. ps1qu1:1.tra.s e uutTl•i. clirucos que
prc-,;,<;rc\•cm n1cd1caçlH:s de vertam pLn:..ir
cn1 ui.ai n1trodw dJ terapia co..-:nu1vo-
-<l1mpurtan1cnt.ll tTCCI cm scs.ro~ b1 ~
't'õ? En1 qu.iu situ.lçou clini ... ;u .u u1tcr-
.,.cnç1.K!> b1 c~c~ dt: TCC pudcrun1 ter un1
lugar? QUJ1s n1~1odo~ da TCC podcn1 ~r
LU.!dos de nunc1ra chcaz cnl sei.sue~ qu1..
~o n1au curt.ls du que a tr.idictonal h(Jra
de 50 n1inutu:.~ C-Omu ci nicus ocupado~
púdcn1 integrar dctcm1in.idos n1étudos da
TCC con1 a p.>1cot.irn1ac1.>Jo~.J~ E este tipo
de perguntas que tcnta.1110> rcsp<.1ndcr neste
1 Í\'JO.
U.1mu tc1dlr.. us coautorc,, 'i'l!m pratl-
c.indo e cn.>1nandu a TCC hi n1u1lo!> anu.s,
aJén1 de 1..:JJizar l t abJlh<J cl lnaco no q u.ll
atcndcn1os p:aci..:nt~ cn1 s...:s~c:. brc\'Ci. lva-
rundu de 13 a 30 m1nu1oi., dL1'1.ndL't'ldu dl•
an1bicntc e Jól.> nt.':.:t?~idadõ do pa.:wntc) e:
prcs.:roe\'cr n1cd icaçuc.s. dci.c:n\•ul \'COlo!> n1~
todo.> pai 3 n1c:.u.i1 J TCC nu:..is. inccr'tcn-
çucs nuis cua:t.J.> de ti .i1.in1cntu. N;ao d1.i.c.lf-
la1nos no5,,)0 conh1Xt1ncnlu e h.ibiltdadcs
ru TCC na poria do con:..ul tur10 quandu
un1 pJclcnlL que e:.>tc a tun1a11Ju mC'd1Clç.tu
apat.:cc p.irJ unu sC":.s~o brc\c. Di.l n1csma
turma, quando lt.:mo.> a oportunidade de
tratJJ pactUllõ L'fll sCs\uà n1.iu tradtcio-
n.lü d.:: TCC l.1t 4 > J bü mui uto.>, tl.lu csq uc-
ccn10.> q uc :..on1os p>iqu i.ilJ .is. que Jvahan1
e manc1.:in1 o.> ... om~xincnl1...> biolúgtc\» d.is
docnç.1?>.
1' lesmo ~m vc1i6ci.lçue:. brt:\'C:. dL
n1cdicaçJo de 13 minu1os ou c:m grupoi.
de }'.tCtcntc:s que tazcm uso de n1001Clc.\o,
deS<ubrimo.s que ~:ale a p~na extrair dus rc:-
cur,,os da TCC para inlcn..>1ncar <J m.incJo
clf n1co p-.1dr.10 e m.:todo.> de presei iç.io. Se
houver m.it.> tcn1pu dJspuni\cl ( p. ex .. 10 a
lO n1inulu:. ), 6cralmi.:ntc consc:guanios dc-
~nvol\•cr 1n1cr\·cn ç~s de TCC cumu rcg1>-
tru;, de pcn:.an1cntus, at1v.i1..au Lon1po1 l.i-
n1\.'.nlJ 1 l.Apostçao e p11..v.:nçJo de respu)tJ
uú .:i.trattgia,, de .ipr1muran1cntu do suno.
No Capitulo 2. "lndi ... .11roe:.> e Fornl.ltos p.ira
Sc:.!>uu 01 .:\ ~s d.: TCC". discut in1u.i un1a :i~
ric de upÇOLi. par .i lurncccr 1raun1~ntu .:nl
20 ~Vr"gh:. Sudet Turkirgtor & Tiese
sessões breves e de:alhar si:uaçõcs clinicas
nas quajs as sessões hrl"\rcs podem ser um
componente adequado de tratamento.
• CARACTERJSTICAS DA TCC QUE
- , -SAO UtElS EM SESSOES BREVES
Empirismo colaborativo
J\lgumas das características gerais d.a lCC
que pode:m ser aprm-citadas cm scssõl'S brc-
•-cs sl!o aprcscni:adas na "fabcla 1.1. O pri-
mciro item, empirismo colaborativo. tal\•c:z
seja o mais in1portante. O caráter cob.bora-
th'O e cmpCrico do relacionamento tcra?{!u-
tico na TCC pode ser enfatizado mesmo nos
cncon tros dmicos mais curtos. O tcrapc·.rta
pode estabelecer como prioridade máxima
o csr:.abelccimt'nto de um rclad0113mcnto
colaborativo no qual as ad:udcs e prcocu-
P3ÇOCS do paciente sao csdarccidas e to:al-
mcntc ••a!orizadas e utjli.zar uma aborda-
gem altamcntc genuína e com;>rc~siva na
quaJ paciente e terapeuta funcionam como
uma cquipc invcstigad\'a (p. ex., \•cri6cando
a utiüdade das mcdicaçocs ou intervenções
de ·rcc~. testando a vaüdadc das condusõc.s,
sendo aberto a tentar abordagens diferentes).
Em •·ez de usar un1 estilo controla-
dor de m.Jncjo das medicações. o cünico
que segue a oricntaçao da TCC tenta criar
um rclacionamcnto colaborativo no qual o
P3Óc:nte assume um papcl ativo no .Jprcn-
rui.ado sobre a doença. ton1ando dedsócs e
descnvo]\•mdo o plano de tratamento. Dcs-
connamos que o rclacionamc:nto cmpirico
colaborativo na 1·cc scja um dos motivos
pdos quüs essa terapia tem demonstrado
ser útil na promoçao da adcsào ao trata-
mento (C:Ochran 1984:; \\ºejdcn 2007; \\~i
dcn ct al. 2007). Discutimos ilustraçôcs cm
'.idco de rclacionamentos colaborativos no
G.1pCtuJo 2, º lndicaçócs e Formatos para
Sessões Breves de 1·cc:" e G.1pftulo 3, .. Au.
mcntando o Lmpacto das Sessões Brc•-cs",
alcrn de fornecer mais rcromendaçocs para
o dcscn .. 'Olvimcnto de rcladonarncnr.:os efi-
cazes de tratamento e usarmos outras ca-
ractcristicas básicas da 1·c;c: no G.1pCtulo 3.
Estru1uraçio
J\ cstrut'J.Iaçao. outra característica básica
da ·occ, é especialmente adeqU3da para as
scssocs brc'o't'S. Se houver disponibilidade
de apenas 20 a 25 minutos para a scssao. a
cftdtncia e a org.aniz.aç-.ao pareceriam ser os
primc1ros itens da lista de traços desejados.
Os clCnicos podem ensinar os pacientes a
cstabelcccr agendas rapidamente. concen-
trar seus esforços cm problemas especificas
que podem scr abordados dentro do ttn1-
po disponivcl, ritmar as sessões de maneira
clicai. e dar e roccbcr ferdbad: sobre o an-
damento do rrammcnto. l'.~uitos de noSMls
P3dcntes atcnrudos cm scssôcs breves \"ê.m
para cada scssao com urru agenda escrita
e jà aprcndcram outras manciru de ma-
:timi~r o tempo despendido no enconrro
l11bel111.1 • C 3rac1Bri~ica s e a tera p-a cog1i':ivo-com;:iortarnertal: 't·antager s é as sessões b-e•;3s
EMJJI rismo wlo-tior~1110
Ti:cnie11:1 de ~~rueura~o
tnfll!il! p!.it:Ot!dui:bCion11I
r.tetono$ pró· lr;os
Tu rtif~ de i:as.11
Te rap a cogn·tivo-co'Tlpo~ame-:rtal oe a to rend·'Tte-rto para sessoes bre•.es 21
de tra:amento.. Por exemplo, wna paciente
pode dizer que quer falar sobre um item
específico da agenda, além de discutir um
possivel aumento na mcdicaçao, mas que
outro item da agenda pode esperar até a
próxima consulta marcada.
Psicoedu cação
A ·rcc é conhecida por sua tníasc ps:icoe-
ducadoru!. Uma das metas importantes da
TCC é ajudar os pacientes a aprenderem o
suficiente sobre essa abordagem para que
po5S3m se tornar seus próprios terapeutas
("autotcratxutas"}. Em \ºCZ de contar com
o terapeuta para so]ucionar seus proble-
mas, eles podem chegar a um ponto an que
ser cio capei.cs de identificar as distorções
cogniC\'llS ou comportamentos dcsadap-
ta.ti\'os e conseguir rc .. o,crcrr esses padrocs.
Quando sao usadas sessões mais brc\'CS, os
as?cctoS ps:icoeducadona.is da terapia po-
dem se :ornar um pouco ma.is dominantes..
Assim, clinicas que utilizam cs:a forma de
TCC precisam aprender a inserir recursos
educacionais que possam ser usados fora
das sessões (p. ex.., Leituras, sites da internet,
.. idcos, gra\'açôes cm áudio ) para ajudar os
pacientes a construírem scu conhromento.
Uma forma espedaHzada de TCC
hrc\T, a ·rcc assistida por computador,
den1onstrou ser particularmente eficaz na
cducaçl!o de pacientes e no fornecimento
d.e oportunidades para praticar métodos da
TCC. Em um csrudo conduzido por \Vright
e seus rolcRas (2005), a ·ra: assistida por
computador administrada cm sessões de
25 minui:os foi ma.is eficaz do que scss0cs-
-padrao de 50 minutos p.ara ajudar os pa-
cientes a adquirirem conhcdrncnro sobre a
TCC. Sao aprcscn~das sugestoes detalha-
das sobre psicocducnçao cm scss()CS b~ .. -cs
no Capitulo 4, .. Formulaç.ao de Caso e Pla-
nejamento do Tratamento".
Métodos prá1icos
Um motivo para a TC~C scr muitas .. ·ezcs
atraente tanto para c~cos como para
pacientes é o faro de ser caracterizada por
.,·ários métodos muito prádcos que podcm
proporcionar bons resultados ao diminuir
os .sintomas. Em e!guns casos. esses méto-
dos podem ser aprendidos bastante rapida-
mente e sao adequados
para apl.icaç.ao c:m
scssocs brc\-n. l\ 1·abela 1.2 traz uma 1ista
de possi..-ei.s métodos de alto rendimento
que poderiam ser considerados cm planos
de tratamento com padenu:s que sao aten-
didos cm ses.soes mais curtas do que 45 a
60 minutos. ·remos usado esses mé·odos
repetidamente e os ilusoarl'!llos cm .,·inhe-
tas clínicas ao longo de todo o Livro e cm
ilustraçocs cm "'idco que aparecem no D\'O
q•J.c o acon1panba.
Tarefa de casa
Outra característica da TCC que considera-
mos muito útil cm sc-ssôcs breves é o uso de
tarefas de casa. E.sse procedimento funda-
mental ela TCC cs~ndc o aprendizado para
altrn das front.ciras da scssao e inccnà\'ll a
autoajuda no processo de tratamento. L"m
exemplo de nossa prática clinica cn\'O)vc o
tratamento de <.:onsuela, uma jo\·cm de 22
anos de idade com .agorafobia e medo de
dirigir. Após explicar o modelo básico da
·rcc~ para transtornos de ansiedade, o ps:i-
quiatra ajudou C:Onsuela a estabelecer urna
hierarquia para a cxposiçao graduada a seu
m~do de dirigir e lhe n1osrrou como usar o
treinamento de respiração e de rc_axamcn-
to para reduzir os níveis de ansiedade. A
tcrapia de c.xposiçao foi primordialmente
descn .. 'Olvida por Consucla cm tarefas de
casa. Ourante cada scssao brc .. ·c, <.:onsuc a
relatava seu progresso., realizava rcsoluçao
de problema de modo a pcrscversr com o
22 ~Vr"gh:. Sudat Turkirgtor & Tiase
protocolo de cxposiçJo e estabelecia alYOs
l.-Spcdficos para a tarefa de casa de modo
a dar passos crescentes na hicrarquia. O
tratamento de Consue]a está detalhado no
Capitulo 2, ~ Lndicaçocs e Formatos para
Scssocs Breves de 1·cc~ e no Capitulo 9,
"~1étodos (:Ompori:amentais para Ansie-
dade~
COMBINANDO A TCC
COM A FARMACOTERAPlA
De muitas ntanciras, a 1·c(: e a fannacote-
rapia sao parceiras ideais no tratamento de
transtornos mentais. l\mbas t~m fortes ba-
ses cmpiricas.. com um grande número de
estudos controlados e randomizados que
confirmam sua cf cti\'idadc.
SJo tratam1:11tos pragmáticos que po-
dem proporcionar atfyio dos sintomas na
terapia de fusc asuda,alfm de produzir efei-
tos de Longo prazo na prc..,·cnçao da rccaida.
1\lém disso, cada um dclcs u:iti.za uma abor-
dagem de tratamento a.ci\'a e direta.
Um modelo de tra1amento
integrado e ebrangen1e
Rc-comcndarnos o uso de um modelo de
tratamento i:ntcFjrado e abrangente de uso
combinado da ·rc.:c com a &rmacotcrapia
na prática clinica (Wright 2004: \\'right ct
al. 2008). como ilustrado na Figura 1.1. Se-
gundo \\.'right (200.;. p. 355 ), esse modclo
baseia-se nas seguintes prC'mis.sas:
1. Processos CO&JlÍci\'OS modutam os efci -
tos do ambiente c..'Ctcmo (p. ex., C'V'crltos
estrc-ssantes da ..,·ida, relacionamentos
interpessoais, forças sociais) no subs-
trato do sistema nervoso central ( p. ex.,
funcionamcn~o dos neurotransmisso-
res, ath·açáo das \ias do S~C [sistema
ncn.·oso c~i::ral) , respostas autonômi-
casc ncurocndócrinas) para e-moça.o e
comportamento.
2. Cosniçoc-s disfuncionais podem ser
produzidas tanto por influéncias psi-
cológicas quanto biológicas..
3. 1·ratamentos biológicos podem alterar
as cogniçócs.
4. Intervenções cogniti"as e comporta-
mentais p<ldcrn alterar os processos
biológicos.
S. Processos ambientais, cogrnr.:i\'os. bio-
lópros, emocionais e comportamentais
dC'V'Cm scr conixitu.ados como par.e do
mesmo sistema.
6. f. \~ido buscar maneiras dC' integrar
01.1 combinar inlcr\·cnçócs cogniti\'as
e bsológjc.as para melhorar o desfecho
do tratamento.
Tabela 12 • ,,â:Ddos d;i :il:o rendrnento d :itera p a cognilr\•o-comporta'Tl;inta' ~TCCI p :ira sgssõas
breves
• Progrl:Jni.çuo de ~1ivid.sdíl!S • Pr&'"/'..riçií~ e.:~ ~a·cií11!S \!"~dua,:.
• AotrelnaMento r1tl respir~oo • 15t:igC'Tl <l<ls vont:ig0111> e ctesvantaaons
• TCC pi! r11 rui> 11 • Ad~o à:. inU!rvunçóes medic~rnento!S.!l!l
• Oraman T<)ÇaO CC • fre1namon10 da consclôncHJ pl911a
• ~steboloç1Mento coieoorclt vo de me·es ( fl"l t n G1 fltJ ,, 6$ s 1
• TCC ~i!llid11 po~ c0Mput11do· • Enlrevi!>lll cnot1v~cionDI
• Cartoes de enfron1aMento • Norme111açOO
• Eume dei tNidêncif:lS • S<:I uçilo d~ probl~nas
• Fl<PO$tÇOO e prov~o do r9'1l'O$i~ • Pr9\'o~o diJ recaldo
• ldenllfic:uçã-,,) de arros cogni~ivos • Cl.Je!llionllmunto socr~tioo
• lm~ens mon OrS • Ol<)rios do slntoMas
• Geraç&o no l'T!()ilVOS pitra ·er ~ro'lçatv1ver • A.ogi5tro do pionsemontos
• fle9i!>lro!l de btlm-e!SW·
Te rap a cogn·tivo-co'Tlpo~ame-:rtal oe a to rend·'Tte-rto para sessoes bre•.es 23
lallui11ciu b io lágíc:as
• Genét1eo
• Enferrnid11de P.16di~
• Drogas
• Twci•ri:.=:
• f nà6'r1na$
lnllui11cín cog11í1ivo-comportamentajs
• Cr-enços oenrrol~
• Pt!ns11-n1:-·1 :o!l Automil !icO!I
• f rros cognlt l'-'0$
• Pnncipll i:: 61-otúgios co~ !X)ltl1·
mentais
• ~biltdlldl!S dt: anf ren~11mi:·1:0
• Estilo (19 procos$<JMento <i<is
inforM.lÇOOS
laltui11cin soc:iocultwais
• E !l'lré! !i !! e
• Cr-e"Ças çi, 1 ,,.ah;
• Crançll!J ·tili.g io~us
• REl"oCJO"lôlMent% interp°"°31s
__ ..,.... Pr~cess.os __ ..,.... Sintomas
cio SNC • Oepre!l!l4o
• An!lied11de
• \1o n
• Deli· -:is
• AI 10 IUIÇOC:S
Figura 1.1 •Um modelo cognltlvo-compottamental-biológíco-sociocultural pera tratamento
combinado.
S.'JC- •·111.,1n1 "lt!N09o çtint·4l.
1\ Premissa L é uma carac:crfsdca ccnrral
do modelo cognià\'0-comportamental bá-
sico (\\fri:ght ct aL 2008 ). Por scr um ser
pcrnantc, o homen1 conf crc signmcado aos
sinais de informaçao cm srus ambicntcs e
essas cogniçocs ati\lam procc~os bioló-
gicos do SNC cn\•olvidos na produ~o de
cmoçao e comportamento. i\ s Prl'fltis.sas
2 a 5 baseiam-se cm um amplo csforço de
pesquisa que incluiu ncuroimaJ:;crn e ou-
tras Ln\'Cstiga.çõcs biológicas que demons-
traram como a ·rcc: age por meio das \l:ias
c processos do S:S-C (Ua.ucr et al. L 991;
Furmark ct aL 2002i Goldapple e: aL 2004;
Joffc ct al 1996; ·rtwc et al. 1998): estudos
que dcmonso-ara.m que a f armacoterapia
pode reverter cognições dcsadaptati,ras
(Blackburn e Bishop 1983; Simons et aL
1984); e o usbalho dc Kandel (2001, 2005),
Kandel e Schwaro; (1982), altm de outros
que formularam uma abordagem integrada
p-ara entender a biologia da psicoterapia. A
l>rc.tnisg 6 se apoia cm estudos de resulta-
dos do tratamento combinado examinado
mais adiante neste capitulo e na cxpcritnoa
acunl'..1.lada de muitos psiquiatras c outros
profissionais de saúde- mental que utilizam
medicaçocs e psicot~rapia junras rotineira-
mente- na prática clinica.
Erementos centrais da TCC
e da farmaco1erepia c"°mbinadas
Sc (or utilizado um modelo intcgrado p-ara
a terapia combinada (conforme mostrado
na F~ l. l), os debates sobre o mérito de
abordagC'Jls biológjca.s ~'l!J''.Slff psicológiGls
podem pender cm fa\'Or de uma abordagem
unificada. Os clinicos poderao, cn rao, tentar
encontrar as melhores formas de combinar
os tra.:2mcntos para aJOlnçsr os resulta.dos
24 ~Vr"gh:. Sudat Turkirgtor & Tiase
desejados.. Em alguns aspectos, um método
ideal pode ser tcr um psjquiatra, outro mé-
dico ou um profission.!l de enfermagem que
tenha conhocimcnto c:spccializado tanto da
·rcc como da farmacotcrapia para admi-
nistrar todo o curso da terapia. Quando um
único clinico administra tanto a TCC como
a fumucotcra?ia• pode ser a?rcscntada ao
p-adcntc uma abordagem muito coesa e
totalmente integrada; além disso, possíveis
conflitos entre métodos de tratamento ou
comnnicaçoes mal entendidas que podem
ocorrer quando um m~dico ou profissional
de enfermagem prescrcvc mcdicaç.to e un1
terapeu ta nao médico fornece a 1·cc sao
cvi:ados. Conrudo, o método rn.als comum
de administrar a terapia combinada cn .. ·ol-
vc uma "'equipe" de um fa.rmacotcrapcuta
e um terapeuta cogniti'.-o-<ornportarnental
nao médico. A
·rabcla 1 .3 traz. uma lista dos
elementos centrais de uma abordagem inte-
grada ao tratamento combinado.
Quando mais de um clínico está en-
.. ·ot .. ido no tratamento, recomendamos
fortemente que o.s clinicas trabalhem jun-
tos de modo regular, c:stabdeçam um mo-
delo integrado pan a :erapia e expressem
uma atitude compartilhada e favorável cm
relação ao tratamento combinado para
o paciente. Para alguns pacicn:cs, toda a
·rcc e toda a fa.rmacotcrapia sao fomC"cidas
pelo psiquiatra, gcral.mcncr usando scss6cs
bm'cs cm uma parte ou :odo o tratamcn:o.
Para outros padcnr.cs, o ccrapcuta cognicivo-
-comportamcntal na.o médico administra
uma série de sc.s.soc:s de duração tradicio-
nal de 50 minutos (o termo s.essao dr 50
rtiinr4T"5 t u.~ado por todo o liwo para dcs-
c:re .. ·cr scssocs de duraçao tradicional que
podem \"ariar de 45 minutos a. l hora). No
Capitulo 2, ... Lndicaçócs e Fo rmatos para
Sessões Bre,·cs de ·rcc~ explicamo$ alguns
dos cri:érios que podcrn ser úteis na esco-
lha do formato e da in:cnsidade do plano
de tratamento.
Seja no modo de um wuco tcISJ>CU-
ta ou de dupla de terapeutas, o tl'atamento
combinado pode scr facilitado pelo uso de
uma abordagem fl~l cspeda.lmcnte ta-
lhada para a mescla de problemas e pontos
fortes de cada paciente. Nos estudos de pes-
quisa descritos na scçao a seguir, a mcdica-
ç..to foi normalmente prescrita oom possibi·
tidade limjcada para o clinico \•ariar doses
ou tipos de trar.amcnto. Da mesma forma,
a ~rcc foi normalmente adntlnjstrada de
acordo com um protocolo manualizado.
\ ralorizam.os as infonnaç0cs cotc~d.as cm
estudos controlados, mas cm nossos con-
sultórios clinicas empenhamos esforços
para ajustar ambos os componentes de fur-
macotcrapia e de ·rcc do tra:amcnto para
se adequarem à.s necessidades do paciente
e apro\"citar as oporrunidadcs tcrapé'lltica.s..
O método de planejamento do trai:amcnto
baseado na fonnulaçao desmto no CapCtu-
lo 3, "'i\umcntando o lmpacto das Sessões
Breves", fundamenta essa estratégia fk.ú\"t'.l
p-ara realizar a combinaçao de ·rc;c; e far-
macotcrapia.
l1b1l1 1.3 • EJ3nertos centrais de urn:i aboraagem integrada ao tr:1tame1tc conbinado
• A ert1pla I> g u .acia por um l"'IOdolo co9n1tivo-compor.amomal-b1olo91co..soclocu1· 11 ra• ab<"angente-
• O 1:.ut11m 11·1to 6 ad·ninis~r~a !:on ente por .rn médico uu ur1 prof'~iun11I díl enfarm11gem, o qi.; 111
o treinado t'lnto em ps1cof-armac01erup "oomo om ~"'"Pia cogn1rlvo--compor.amon1a1 ou"º" tffl"llJ
equip11coo11bor1'\:Vl) du irn mt'.:-d ou ti 1rn ti.-bp~J~ll (;Oj1r ilivo"1<or1partu::n~1 ~;,J niiu m6dico.
• O:. rr~tooo:. d~ lra~u nento ~o liexivei:i e penso nu iuido:i µ.s ru 11de:qu11r o diag~~~'°° 11 jjs
nocess•dades espoc.lflClls de Cc)(la pac•oin~o
Te rap a ccgn ~ vo-co11po-:a"lle-ta ce a to rer1d 'lle-to para ses soes ore·. es 25
Pesquisas sobre a TCC
e 1 farmacoterapia combinadas
ln .. 'Cstigaçóc5 da terapia combinada cm
comparaçao com a 1·cc ou a ía.rmacotcra.-
pia isoladamente intlucnciaram fortemcn~
o estabdccímcnto da. cficjru dos tratamen-
tos para dcprcssao e transtornos de ansie-
dade (p. ex.., consulte as mct.a-an.liscs e re-
'oi.sôcs conduzidas por Fricdm.m ct a.I. 2006;
l lo.lon et al 2005; \Vright ct al 2008). No
cnc.anto. muitas caraco:-rfsdclS desses estu-
dos limitam a gcnC'ralizaç.io dos rcsu1tados
para a prática no mundo rc-al de combinar
·rc;c; e mcdicaçao cm ambientes ctlnjcos
(HoJon cc al. 2005; \\'right ct aL 2005). Pen-
sadas como im-csti~çocs de eficácia, essas
compa.raçocs geralmente excluem mwr..os
dos casos complexos que s.i.o norrnaln:cn::e
atcnrudos na prática dCnjca_
Altm disso, cs5CS C'Srudos concentra.-
ram-sc primordialmente C'm desafiar a 1·cx;
contra a fu.rmacotcrapia, normalmente cm-
prcg.ando ru(crcntcs cltnjcos para fornecer
os componentes do tratamento dC' psicote-
rapia e fannacotcrap1a. i\ssmt, os estudos
n.io foram dcscn\'o~idos para dcscn\'O~vcr
ou in\'csdsar um modelo integrado e tlaí-
.,.d para a terapia com::>in.ldi.
Uma das principais crfticas das pes-
quisas sobre o tratamento combinado é a de
que os estudas nao tiveram poder suficien-
te para dc-::cctar as \·antagens da tratamento
combinado (Friedmm et nl. 2006; l lollon ct
al. 200)). l:.m uma mc:a-análise dos estudos
de tratamento combinado para deprcssao,
Fncdlll.JJl e seus oolcga.s (2006) descobri-
ram que alguns estudos indi ... iduais de TCC
para dcprcssao demonstraram apenas uma
tendência para a superioridade do uso da
TCC e da Carmacotcrapia juntas.
No cnt.anto. quando foram tomados
juntos os resultados de tod.Js as investiga-
ções, a abordagem combin2dJ proporcio-
nou os mc1.horcs rcs•..r.ltados.
As 1n\.-csti~çocs de fannacotcrapi.J ,
TCC e tratamento combin.ado para trans-
tornos dc ansiedade foram revisadas por
\•!rios f;nlpos, ínc~wndo Bakkcr e seus cole-
gas (2000), HollificJd e seus colegas. (2006),
''rerua c Stewart ( 1998) c \A.·nght (2004).
Todas as rcvi.sõc:S acima c uma me:a-an.ilise
(v.m Balloom et al 1997) concluíram que o
tratamento combinado de TCC ma.is anti-
dcprc:ssl\"OS parecia ofcrccc:r benefícios além
daqueJc-5 alcançados com a monotcrapia.
~~as quando se combinou alprazobrn com
a ·rc:c, os rcsultado5 dc longo pra2.0 foram
piores do que quando a 1 C:C era usada
com um placcbo (~1arks e: ai. 1993). Este
achado é um raro exemplo de uma possC-.-cl
intcraç.to negatr;a entre mcrucaçao c 1'(:<;.
Embora as bcnzodJazcpina.s com mcias-
-\.ida..s maJS longas. como o d.Ja.zc-:>a.m. n.lo
parcç:im ter esse efeito dcletério sobre a
l'CC ~ \~;C'5tr.a e Stc\.\'art 1998 ), o trabalho de
~~arks e seus cole~ ( l 993) suscrc caute-
la ao usar alg-.i.mas bcnz.odia.zcpinas com 11
TCC para transtornos de ansiedade.
~rudo.s controlados e rn.ndomizados
de ·rc.:c; e mcdicaçao an::idcprcssi"a para
balirrua nervosa nom:a..mcntc cnconrr'.1-
rarn \"antagcns para o rratamcn:o combina-
do. Com base cm uma mct.a-a.náltse de sete
estudos. Bacaltchuck e seus colegas ( 2000)
rclauram que o fnruce de ro1l1SSJ.o par.a o
tratamento combinado foi quase o dobro do
fnruc,c a:ingido com a mcdicaç.ao sozinha. Os
bcncficiO'S do tratami::n:o combinado para
bultmi3 ncn'Osa pode ser, de certa (onna,
dependente da dcraç.io do tratamen:o. Por
c:m:nplo, :\gras e seus co~cgas (1994) encon-
traram que após 16 semanas dc tratamento,
tanto o traumcnto combinado como a 1·cc
foram SU?Criorcs à inupramin.l sozinha. No
entanto. após 32 semanas de tratamento,
a.penas o cratamcnto combinado deu resul-
tados melhores do que a medicaçao.
Para condições como tr.an.S".omo bi-
polar e csquizofrcrua, para as quais a
28 ~Vr"gh:. Sudat Turkirgtor & Tiase
fmnaco:crapi3 t a print:ipal a.borc1Js.cn1 de
tratamento, nenhum estudo comparou
uma abordagc:m combinada com a 1·cc
sorinha.. Contudo, um grande número de
in\·cscigaçócs demonstrou um d'cito aditivo
positivo da 1·oc adjuvante (p. c.'t., consulte
Drury ct al. l 996; Lam ct al. 2003; .\1 iklo-
\\litz et nl. 2007; Naecm ct aL 2005; Jtcctor &
Bcck 2001; Scnsky ct al. 2000; ·rarricr ct al
L 993; Tur!óngton ct a!. 2006). Embora nem
todos os estudos tenham demonstrado
vantagens para a adiçao de 1·cc: à farma-
cotc:rapia para esquizofrenia e tran>torno
bipolar, o padrao g.cral sugere que a TCC
podc dar uma contribuiçao valiosa ao tra-
tamento de muitos pacientes com esses
transtornos. Leitores interessados cm ler
mais sobre os estudos do c:ratamcnto oon1-
binado podem consultar as publicações
de Fricdrnan et aL (2006), Hollificld ct al
(2006), HolJon et al. (2005), \\'right (2004)
c \Vrip;ht ct aL (2008 ).
• O QUE OS CLINICOS PRECISAM
SABER SOBREATCC PARA
I
USA-LA DE MANEIRA EFICAZ
EM SESSÕES BREVES
O vclho ditado "'nao coloque a carroça na
frente dos bois" t pcrtcito para entender a
sequência dc aprendizado que recomc:nda-
mos par.a a construçào do c-0nhcdmcnto
sobre o uso da ·rcc cm sessões brcvcs..
Como a ·1 CC cm scsSC>cs bre••cs exige a ca-
pacidade- de descn"-olvcr ttcnicas de forma
rApida e h..abil1dos.a e de alinhavar de ma-
neira eficaz os componentes do c:ra:amento
de fannacotcrapia e ps.ico:crapia, os dinicos
precisam ter uma base sóHda nas teorias e
mttodns da T'CC básica. :\a l'abcla 1.4, da-
mos sugcstocs de conhccirnent-0 básico e
habi!idadcs cm 1·cc rcc.orncndados.
Anccs de ~ntar usar a l'CC; cm sessões
brC'\rcs, acreditamos que os clínicos dc\.~m
tcr apcritncia significativa na rc.aliza.çao da
TCC cm scss.õi:s-padrao de 45 a SO minutos
descritas cm cc.xtos como Terapia Cogniri-
•,'Q.' 'feoria t Pránca ( Bcck 1995) , CoK11it1't-e
Beltavioral ·rnE'mpy for Clittrciatu (.Suda.k
2006) ou ApretJdet1do a Terapia Cogturrvo-
-Con1ponan1et1tal: U 111 Gc,ia Jlimrado (\\rri-
ght ct al. 2008). Ao fazer esse trabalho, os
d úijoos precisam adquirir prática na rca-
1.izaçao de conccituaço~ de caso e no p]a-
ncjamcnto do tratamento com a ·rcc com
base nessas formu1a"ÇGcS (para n1é:odos
para dcsc:n\'Ol .. ~r as conceituações dc e.aso
na TCC, consulte \\'right ct aL 2008i \\rri-
ght ct al. 20 l O; e Cal'irulo 4, .. Fonnula~o
de Caso c Plantjan1cnto do 1ratamcnto").
Quando as sessões sao bTC'\TS, os dfnicos
de .. -crn ser capazes de gerar formulaçocs su-
cintas e dirigidas quc incluam .as principais
informações pa.ra permitir um claro cn-
trndimcnto do paciente, ao mcmio tempo
procurando por problemas específicos ou
Tabela 1.4 • .Reconerd3çãode conl;acimerto básico e ~aói dades na terapia
e cgnitivo-com portama1ca 1 ITCC)
• En onctor o m()rlelo t).1$1co d<l TCC para tr<11omonco
• O lt:er ~pc i!ncia nll con<l u9io de :.;cssiie:.;· p.!driío Utl ~S a 50 m inuto:.;.
• Elaborar <:on(l91·voç0es óo<:Dso e plano1.ar o tratamento <:OM ooso nOB prlncipl()$ r:1o CC.
• Es•n1turar e dar o ndamenro oo ir atamento l)tll'\l ln ons1 f e41r o aprond "~º
• Ev1dc·1c:i11r e mo.uifii:1r os pensarnen1(Js aumrnbttoo .. c os esquemas.
• u,or m lodo' compor!O'Tlontals. padronl10<:10$ como a :iclvt.tÇ&o comportamOl'll~ al. cl prooramaça-o
de a~iv1dlld1:5, a ~posiçiio e prevtinçiio dl! rti:.;po!.18, o retrein11munta d.! rll'.Spi•açio e o lnlinumcnl:>
no rclolComon o
• lden lilic:11r ci inplantar e:otrali!gi.!s d11TCC par11 l!an:.;ta·1wsaspt!<:ifii:os.
Te rap a cogn·tivo-co'Tlpo~ame-:rtal oe a to rend·'Tte-rto para sessoes bre•.es 27
qacs~ocs com probabilidade de render re-
sultados positivos. lodos os atributos da
boa ·rcc cm sessões de duraç.to rcsular,
como formar rc]acionamcntos alc.arncn:c
colaborativos. demonstrar autenticidade e
empatia adequada, estruturar e sequenciar
as sessões de modo a promo\-er a c6cifncia
e o aprendii.ado e fornecer psicocducação
eficaz procisarn ser ainda mais refinados
quando as scssocs s.i.o brc:vcs.
AJgumas das habilidades csped6cas
da 1'CC que precisam ser adquiridas sao as
seguintes: identificar e mudar pensamentos
aur.omátioos; modiócar esquemas; mf:odos
compo:rtamcncais comumcntc utilizados
para deprcssao (p. ex., am:açâ.o c-0mporta-
mcntal, programaçao de atividades e prcs-
criçocs de tarefa gradual); e té01iC2s com-
porta.n1cntais para transtornos de ansiedade
( p. ex., cxposiç.to e prC'\rcnçao de resposta,
treinamento da respiraçáo, trcinan1cnto de
rc!axamcnto ). Como os diferentes transtor-
nos (p. ex .• dcprcssao. transtornos de ansie-
dade, psicoses) podcni. responder melhor
se as técnicas forem pC'rsonatizadas para se
adequar às características únicas do trans-
torno.. J plataforma de habilidades para o
uso dicaz de sessões breves também deve
incluir um cntcndimrnto da abordagem da
TCC ~s princi;>ais formas de docnÇ2S psi-
qu.iá tricas..
Os livros relacionados no Apêndi-
ce 3, " Recursos Educacionais da 1·c.;(;
para Clínicos~ como t\preridetrdo a Tera-
pia (.ogturrvo-Cotnporratnenral: f.}tn Guia
llustm.tlo (\\íright ct al. 2008). Trarrt1nento
Psicol6g1co do PfJnico (Bar]o\o,o· & (:hcmey
l 988), 1"t•rapia (Âlgt11rivo-Cotnportatnrntal
para 1inP1srorr10 Bipolar (Basco & Rush
2005), Cogt1irrve 1n erapy of Scliizoplire1ria
(Kingdon & 1·urkington 2005) e ·rerapin
Ccgt1it1vo-(.:Otnportatt1ental pr.ra Doettças
.'>-fe11t«iis Graves (\\i'right ct al. 2010) podem
ajudar os leitores a m tcndercm mclhor
como aplirnr a TC~C às condições psiquiá-
tricas comumcn:c encontradas.
Existem muitas oportunjd3dcs de
trc]namC'llto para aprender a usar a 1·cc
(vide ·rabcla l.5). Como os residentes de
psiquiatria nos Estados Vnid-os agora preci-
sam ganhar compc:ência nessa abordagem,
a maioria dos programas de treinamento de
rcsid~ncia ofcrcce cursos básicos e supcr-
.,,isao cm l'<:C. i\ s grades curriculares dos
programas de rcsid~nci.1 nas unj\'C~sidades
onde ensinamos normalmente inc~uem
wna am?la série de sessões didáticas; mu.i-
t~ demonstrações da TCC cm \idco, dra.-
crutiz.açao e/ou ao viv"'O; resenhas de casos
para adquirir habilidades C'Jll formwaçao;
cxpcri~cias no tratamC'llto de uma cti\·crsi-
dadc de p3dC'lltcs com ~rcc e supcrvisao in -
div1dual e/ou cm grupo. Muir.os programas
de trcinamcnto cn1 TCX: e centros de 1·<:C
também ofc-:n."Ccm cducaçao médica conti-
nuada para clinicas pratican:c:s e constantes
seminários para aprender técnicas avança-
das da ·rc~c~. Cursos cm lºC(: também sJo
of~cidos cm encontros anuais da 1\sso-
c1açao Psiquütric-a !\mcrican-a, Associaç.!o
Tabela 1.5 • Oport11n da de s a e tre 1ane n~o na terapia cognicivo-compoi1ame n~al ITCC)
• Resk!fl~10 em pslQulMno o..i O\nros program:is tio od JçaçilO graduoda por:i TCC
• C1 r&os do oduco~o méd1ça con lnuoda. o orecldos P<>"" un 'llcrsldados o 1 o.i;ro& program.as do
tr1:in11me·1to.
• Cursos o worÇhops em l"nQ011jros e>iont1ficos.
• V.brkshaµs- t:m aii"lft:'"cincibs reg ior.ais..
• tor os b~ 1cos sobr o CC
• Video!I q Jd dt!'"nonslr11m TCC.
• OVO-HO~s e progrom• oc!Jcaçlono~ onf,•ne
• F'~•o~-vsh>,o.s emTCC
28 \'/rgh:. Sude TJrkirgtor & Ti esa
Psicológica .\mcricaru, .\s.soaaç.io para
"lcrapias Comportamentais e Cagnrn ... as e
outras organizaçOc-s at'n:fficas regionais,
rucioruis e 1ntcmac1onais.
Além dt' textos básicos cm TCC. cs-
tJ.o clis;>oni\'ci.s mar.criais ele treinamento
cm \ídco e form.1tos computa.cloriz.ados_
Por exemplo, os livros de \\'riF;nt e seus co-
les.is (2008, 2010) sao acomp:mnados de
DVDs com virias ilusrraçocs dos métodos
ct'.ntrais da i ·cc.:. J\lém disso, foi dcscn-
... ol ... iclo no Reino t.:nido un1 programa de
trt'inamt'nto por computador totalmcntt'
ino,•aclor, o Pra.xis. por ' l\Jrkington e ou-
tros (•N'.vw.prax1scbtonl1t1e.co.uk). O Praxis
ensina a ·1 C(: para dcprcss.io. ansiedade e
psicose usando c:xcrdcios interativos com-
putadorizados, dcmonstr.içócs c:m \"fdco
c \"inhctas de casos. l:Jc inc~ui supcn'isJo
por telefone e internet pelo custo bás:ico
do trein.lmcnto assistido por computador.
Outros matcri.lis de treinamento e opor-
tunidades cstao disponí\•eis cm vários sites
ela internet, incluindo o da 1\cadc.mil de
Terapia CoF;niti''J. ( \'t'\~'\•'. acadernj·ofa. DfK),
do Lnstiruto Bcck ( \~\•'l•1. b«k1n.s111urc.oix)
e cio Ccncro de DcprcssJ.o da Uni\"crs1d.adc
de Louisv1ll e (\VW~. lo141svrllt. ed1«/depres-
s1on ). O AptncLicc 3, .. Recursos iclucacio-
nais da i ·c;c; para C.:Jnicos .... , contém Listas
ele org.an1zaçOes que fornecem c:rc1namcn-
to cm l'(;C, majs livros, um programa
computadorizado e .site.s da internet que
podem sC'r útcis no desenvol\'irnc:nto das
nabilidadcs na 1·cc.
E.stc hvro, com suas ilustrações cm \'Í-
dco e cxcrcCcios de .aprendiz.agem, foi pen-
sado para ajudar os leitores a refinarem suas
t&nica.s oásiC.lS d.a ·rc.:c.: e lplicar de modo
cnc.u esse conhecimento no domínio cs-
tunulante e rccom;>cnsador das scssocs
bJC'\"CS..
RESUMO
Pontos-chave
para terapeutas
•
•
•
•
•
Algumas d.ls pnnc1pa.is c.iractcristicas
d.a ·rc.:c que podem ser cspccialrr.cnte
útos cm sessões t>rc\'CS sao: empirismo
colaborativo, t&nica.s de cstruturaçao,
tn(as.c osicocdl!c3donal, mé:odos prng·
núticos e t.arcf a de Glsa.
1\ 1 CC e a f annacotcrapia podem ser
~rceiros eficazes no tratamento de pa·
dentes com transtornos psiqui.irricos.
f. utilizado um modcl"O cognitivo-com·
porta me ntal-biológico-soc1ocultu ral
abrangente para combinar a i·~c. e a
mcdicaçao no t.:ratarncnto ps1qu1á.tnco.
1\s ?CSqwsas sobre a terapia combina-
da n.ío tcs:.lr.un dl!'Cta.mcnte o método
flcxí\'Cl e totalmente integrado sugerido
neste ii,'TO. No entan:.o, os resultados
gcr ais d.as investigações d.a i ·a: de cur-
to prazo cm geral apoi..un o uso de tra·
umcnto combinado na '.:lr.icica c.Inia.
Rrromcru:b-sc uma ti.mclamcntaç.lo oo-
sica cm conceitos e m~odos da TCC para
clínicos que queiram adotar mé:odos
da l CC.: para ud.iza.çJ.o cm scssocs bre-
ves.
Cone:eitos e habilidades
para ·os pacientes aprenderem
•
•
•
1"CC: oferece ajuda prática p.ira Lidar
com mui:.os dos sintomas de transtor-
nos psiquiátricos.
Os mé:odos e habilidades da ·rc.:c po-
dem ser Jorcndidos ~ ses.soes breves.
1\ colaboraçJ.o cxcclc:nc.c ou .. traba-
lho cm equipe" com um clfníco ~ um
Te rap a ccgn ~ vo-co11po-:a"lle-ta ce a to rer1d 'lle-to para ses soes ore·. es 29
•
importante ingrediente de um trata-
mento eficaz.
t\ abordagem combinada de mcdjcaçao
e- 1·cc.: pode oferecer vantagens a alRU·
mas pessoas no sentido de melhor.lr e
continuar bem.
~
REFERENCIAS
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ii:ruwnm rcutitak.t: mh1b1lon 111 L1t: ln,.llr.lmt u f
i;ur.i-. diwn!a .u:.d ai;prapl-.ub:a. l:il U 111 ));dw-
ph.umacol 13 (,·.ippl 2 :2:>-30, 2000
Ba. 11'1\ ' Dt-1, Clic:rnc: · JA: l\.1..Jioloi;í~al ·1 ~lmt:ol
o! P..i.,:..... ~i:v.· \'ork. Gwl!oru. : 9 ,g
B;u.;u ~l R. Rl.lh AJ: <..oi;1ulJvt: lkha\•wr.J .'bt:r.t
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da\. r Con:.ull Om Vsrchol 52.8i'3 "'B. : 9M
Orwy \ '. B:r,..liv.ood ~l. Ú>dlr.Lnc R d al: <.;agrutn~
útc:r.ipr an<l reto\~~· trom z.;:'.11.r p1;.d1~s: .i au1-
trolh:d lrw, I: imp.z.ci. un ps;i::.hulr.. 5}·mpl1.1m1. Br f
i•,,·chutn l 69:393 601, l 996
• •
1 rit:dman 1:-S, \\ nghl JH, Jarn:lt RB, rl osl: c:o1nbi
01.0~ cogoru\ t: thcrJpy md o:.aJx:itiuo fllll' nwod dí
wnkn... P.1vdl:.t"..r A1111 3óc.320-32S, 10001 .mn:irk. ·r.
•
TiUfor' )..1, ~U..rtc1osdo<ti1 ], d~: C:Ommon c.lu.nS'!s
ia ccrcbrotl l*xid fluy, 10 palic:nu v.·1!b MKW pluliJ:.i
trutcJ v.•11b c1ta..üpr.im or cq;rt1lJ\'l!bdwv1oral Lili:
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ln:atmt:nl sprul.Jc c.llrcu of cogn1~J\'t' .:irtl.t' íur
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