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TEORIA PSICANALÍTICA CLÁSSICA DAS NEUROSES "A visão clássica da gênese das neuroses considera os conflitos como essenciais. O conflito pode surgir entre as pulsões instintuais e a realidade externa ou entre entidades internas, como o id e o superego ou o id e o ego. Além disso, como o conflito não foi elaborado para uma solução realista, os impulsos ou desejos que procuram ser liberados foram expulsos da consciência por repressão ou por outro mecanismo de defesa. Entretanto, sua expulsão da consciência não torna os impulsos menos poderosos ou influentes. Como resultado, as tendências inconscientes (p. ex., sintomas neuróticos disfarçados) abrem caminho até a consciência. Essa teoria do desenvolvimento da neurose pressupõe que, na infância, tenha havido uma neurose rudimentar com base no mesmo tipo de conflito. Privações durante os primeiros meses de vida devido a figuras cuidadoras ausentes ou limitadas podem afetar o desenvolvimento do ego de forma negativa. Essa limitação, por sua vez, pode resultar no fracasso em estabelecer identificações apropriadas. As dificuldades resultantes para o ego criam problemas na mediação entre os impulsos e o ambiente. A falta de capacidade para uma expressão construtiva dos impulsos, sobretudo da agressividade, pode levar certas crianças a voltar sua agressividade contra si mesmas e a se tornarem explicitamente autodestrutivas. Pais inconsistentes, severos em excesso ou indulgentes demais podem influenciá-las a estabelecer perturbações no desenvolvimento do superego. Conflitos graves que não podem ser administrados pela formação de sintomas podem redundar em restrições extremas no funcionamento do ego e limitam de forma significativa a capacidade de aprender e desenvolver novas habilidades. Os eventos traumáticos que parecem ameaçar a sobrevivência podem romper as defesas quando o ego foi enfraquecido. Assim, mais energia libidinal é necessária para dominar a excitação resultante. Todavia, a libido mobilizada dessa forma é retirada do suprimento normalmente aplicado a objetos externos. Isso reduz a força do ego ainda mais e produz uma sensação de inadequação. Frustrações ou decepções em adultos podem reviver desejos infantis, que são, então, enfrentados por meio de formação de sintomas ou mais regressão. Em seus estudos clássicos, Freud descreveu quatro tipos de Neuroses infantis, três das quais tinham mais tarde uma evolução neurótica na idade adulta. Essa série de casos bem conhecida exemplifica algumas das conclusões importantes de Freud: (1) reações neuróticas no adulto frequentemente estão associadas com reações neuróticas na infância; (2) a conexão às vezes é contínua, mas com mais frequência é separada por um período latente sem neurose; e (3) a sexualidade infantil, fantasiada ou real, ocupa um lugar memorável na história inicial do paciente. Algumas diferenças merecem ser mencionadas. Primeiro, as reações fóbicas tendem a começar em torno dos 4 ou 5 anos de idade; as reações obsessivas, entre 6 e 7 anos, e as de conversão, aos 8 anos. O grau de distúrbio subjacente é maior na reação de conversão e na neurose mista e parece apenas leve nas reações fóbicas e obsessivas. O curso da reação fóbica parece ser pouco influenciado por fatores traumáticos graves, enquanto fatores traumáticos, como as seduções sexuais, têm um papel importante nos outros três subgrupos. Foi durante esse período que Freud elaborou sua hipótese da sedução para a causa das neuroses, em cujos termos as reações obsessivo-compulsivas e histéricas supostamente teriam origem em experiências sexuais ativas e passivas". PSICOLOGIA DO EGO "Embora Freud tenha usado o construto do ego no decorrer da evolução da teoria psicanalítica, a psicologia do ego, como se conhece atualmente, começou de fato com a publicação, em 1923, de O ego e o id. Esse marco também representou uma transição no pensamento de Freud, do modelo topográfico da mente para o modelo estrutural tripartido do ego, do id e do superego. Ele havia observado repetidas vezes que nem todos os processos inconscientes podem ser relegados à vida instintiva do indivíduo. Alguns elementos da consciência, bem como as funções do ego, também são claramente inconscientes. Teoria estrutural da mente O modelo estrutural do aparato psíquico é o pilar da psicologia do ego. As três entidades – id, ego e superego – são distinguidas segundo suas diferentes funções. Id. Freud usou o termo id para referir-se a uma variedade de impulsos instintivos desorganizados. Operando sob o domínio do processo primário, o id não tem a capacidade de adiar ou modificar as pulsões instintuais que nascem com o bebê. Porém, ele não deve ser considerado sinônimo do inconsciente, pois tanto o ego quanto o superego têm componentes inconscientes. Ego. O ego abrange todas as três dimensões topográficas do consciente, pré-consciente e inconsciente. O pensamento lógico e o abstrato e a expressão verbal estão associadas às funções conscientes e pré-conscientes do ego. Os mecanismos de defesa residem no domínio inconsciente do ego, que é o órgão executivo da psique e controla a mobilidade, a percepção, o contato com a realidade e, por meio dos mecanismos de defesa disponíveis, o retardo e a modulação da expressão dos impulsos. Freud acreditava que o id fosse modificado como resultado do impacto do mundo externo sobre os impulsos. As pressões da realidade permitem que o ego se aproprie das energias do id para fazer seu trabalho. À medida que impõe as influências do mundo externo sobre o id, o ego simultaneamente substitui o princípio da realidade pelo princípio do prazer. Freud enfatizou o papel do conflito no modelo estrutural e observou que, a princípio, ocorrem conflitos entre o id e o mundo exterior, apenas para serem transformados, depois, em conflitos entre o id e o ego. O terceiro componente do modelo estrutural tripartido é o superego, que estabelece e mantém a consciência moral do indivíduo com base em um complexo sistema internalizado de ideais e valores dos pais. Freud via o superego como o herdeiro do complexo de Édipo. As crianças internalizam os valores e os padrões de seus pais por volta dos 5 ou 6 anos de idade. O superego, então, serve como uma entidade que proporciona um escrutínio contínuo dos comportamentos, pensamentos e sentimentos da pessoa; faz comparações com padrões de comportamento esperados e oferece aprovação ou desaprovação. Essas atividades ocorrem de forma amplamente inconsciente. O ideal do ego costuma ser visto como um componente do superego. Trata-se de uma entidade que prescreve o que a pessoa deve fazer, de acordo com os padrões e valores internalizados. O superego, por sua vez, é uma instância da consciência moral que proíbe – isto é, dita o que não se deve fazer. Ao longo de todo o período de latência e a partir dele, as pessoas continuam a se modelar com base em identificações anteriores, por meio de seu contato com figuras que admiram e que contribuem para a formação de padrões morais, aspirações e ideais". TEORIA DOS INSTINTOS OU DAS PULSÕES "Após o desenvolvimento do modelo topográfico, Freud voltou sua atenção para as complexidades da teoria dos instintos. Ele estava determinado a ancorar sua teoria psicológica na biologia, e sua escolha levou a dificuldades terminológicas e conceituais quando utilizou termos derivados da biologia para denotar construtos psicológicos. Instinto, por exemplo, refere-se a um padrão de comportamento específico produzido geneticamente e, portanto, mais ou menos independente da aprendizagem. Entretanto, pesquisas modernas demonstrando que os padrões instintuais são modificados por meio de aprendizagem experiencial tornaram essa teoria problemática. Outra confusão originou-se da ambiguidade inerente a um conceito situado na fronteira entre o biológico e o psicológico: o aspecto da representação mental do termo e o componente fisiológico devem ser integrados ou separados? Embora o termo pulsão possa estar mais próximo da acepção de Freud do que instinto, no uso contemporâneo, os doistermos costumam ser usados indistintamente. Na visão de Freud, um instinto tem quatro características principais: fonte, ímpeto, objetivo e objeto. A fonte diz respeito à parte do corpo da qual surge o instinto. O ímpeto é a quantidade de força ou intensidade associada ao instinto. O objetivo refere-se a qualquer ação dirigida para a liberação de tensão ou satisfação, e o objeto é o alvo (em geral uma pessoa) dessa ação. Instintos Libido. A ambiguidade no termo pulsão instintual também se reflete no uso do termo libido. Em resumo, Freud considerava o instinto sexual um processo psicofisiológico com manifestações mentais e fisiológicas. Em essência, ele usava o termo libido para se referir à “força pela qual o instinto sexual é representado na mente”. Por conseguinte, em seu sentido aceito, libido se refere especificamente às manifestações mentais do instinto sexual. Ele reconheceu cedo que o instinto sexual não se originava de uma forma acabada ou final, representado pelo estágio de primazia genital. Em vez disso, ele passava por um processo de desenvolvimento complexo, tendo, em cada fase, objetivos e objetos específicos que divergiam em vários graus do simples objetivo de união genital. A teoria da libido, portanto, veio a incluir todas essas manifestações e os caminhos complicados que elas percorriam no curso do desenvolvimento psicossexual. Instintos do ego. A partir de 1905, Freud defendeu uma teoria dual dos instintos, agrupando instintos sexuais e do ego conectados com autopreservação. Até 1914, com a publicação de Sobre o narcisismo, havia dado pouca atenção aos instintos do ego; nesse artigo, entretanto, Freud investia no ego com a libido pela primeira vez, postulando uma libido do ego e uma libido do objeto. Portanto, ele via o investimento narcisista como um instinto essencialmente libidinal e chamou os componentes não sexuais restantes de instintos do ego. Agressividade. Quando os psicanalistas discutem nos dias atuais a teoria dual dos instintos, em geral estão se referindo a libido e a agressividade. Entretanto, Freud conceituou a gressividade originalmente como um componente dos instintos sexuais na forma de sadismo. À medida que entendeu que o sadismo tinha aspectos não sexuais, fez ajustes mais específicos, que lhe ermitiram categorizar a agressividade e o ódio como parte dos instintos do ego e os aspectos libidinosos do sadismo como componentes dos instintos sexuais. Finalmente, em 1923, para explicar os dados clínicos que estava observando, foi levado a conceber a agressividade como um instinto separado. A fonte desse instinto, de acordo com Freud, estava nos músculos esqueléticos, e o objetivo dos instintos agressivos era a destruição. Instintos de vida e de morte. Antes de designar a agressividade como um instinto separado, Freud, em 1920, reuniu os instintos do ego em uma categoria mais ampla, de instintos de vida. Estes foram sobrepostos aos instintos de morte, chamados de Eros e Tânatos em Além do princípio do prazer. Os instintos de vida e de morte eram considerados as forças subjacentes aos instintos sexuais e agressivos. Embora não conseguisse apresentar dados clínicos que verificassem o instinto de morte diretamente, pensava que este poderia ser inferido pela observação da compulsão de repetição, a tendência da pessoa a repetir comportamentos Traumáticos passados. Freud acreditava que a força dominante nos organismos biológicos tinha de ser o instinto de morte. Ao contrário deste, Eros (o instinto de vida) refere-se à tendência de partículas de reunirem-se ou ligarem-se, como na reprodução sexuada. A visão que prevalece atualmente é a de que os instintos duais de sexualidade e agressividade são suficientes para explicar a maior parte dos fenômenos clínicos, sem recorrer a um instinto de morte". A INTERPRETAÇÃO DOS SONHOS "Em sua publicação referencial 'A interpretação dos sonhos', em 1900, Freud apresentou uma teoria do processo de sonhar que encontra paralelos com sua análise anterior dos sintomas psico-neuróticos. Ele via a experiência do sonho como uma expressão consciente de fantasias ou desejos inconscientes não facilmente aceitáveis à experiência consciente da vigília. Portanto, a atividade do sonho era considerada uma das manifestações normais de processos inconscientes.As imagens do sonho representavam desejos ou pensamentos inconscientes, disfarçados por meio de um processo de simbolização e de outros mecanismos de distorção. Essa reelaboração de conteúdos inconscientes constituía o trabalho dos sonhos. Freud ostulou a existência de um “censor”, retratado como defendendo a fronteira entre a parte nconsciente da mente e o nível pré-consciente. O censor funcionava para excluir desejos inconscientes durante estados conscientes, mas, durante o relaxamento regressivo do sono, permitia que certos conteúdos inconscientes ultrapassassem a fronteira, apenas após sua transformação em formas disfarçadas vivenciadas nos conteúdos manifestos do sonho pelo indivíduo adormecido. Freud presumia que o censor trabalhasse a serviço do ego – ou seja, servindo aos objetivos de autopreservação do ego. Embora estivesse ciente da natureza inconsciente dos processos, ele tendia a considerar o ego nesse ponto no desenvolvimento de sua teoria de forma mais restritiva como a fonte de processos conscientes de razoável controle e vontade. A análise dos sonhos evoca o material que foi reprimido. Esses pensamentos e desejos inconscientes incluem estímulos sensoriais noturnos (impressões sensoriais como dor, fome, sede, urgência urinária), os resíduos do dia (pensamentos e ideias associados às atividades e preocupações da vida da pessoa no período em que está acordada) e impulsos inaceitáveis reprimidos. Visto que a motilidade é bloqueada pelo estado de sono, o sonho proporciona gratificação parcial, mas limitada, do impulso reprimido que lhe dá vazão. Freud distinguiu duas camadas de conteúdo dos sonhos. O conteúdo manifesto refere-se ao que a pessoa consegue lembrar, e o conteúdo latente envolve os pensamentos e os desejos inconscientes que ameaçam acordá-la. Ele descreveu as operações mentais inconscientes pelas quais o conteúdo latente dos sonhos se transforma em sonho manifesto como o trabalho dos sonhos. Desejos e impulsos reprimidos devem se associar a imagens neutras e inocentes para passar pelo escrutínio do censor do sonho. Esse processo envolve a seleção de imagens aparentemente insignificantes e triviais da experiência atual da pessoa, as quais estão associadas de forma dinâmica às imagens latentes lembradas em algum aspecto". Teorias da personalidade e psicopatologia Sigmund Freud: fundador da psicanálise clássica A psicanálise foi fruto do gênio de Sigmund Freud. Ele colocou sua marca nela desde o rincípio, e pode-se afirmar razoavelmente que, embora a ciência e a teoria da psicanálise tenham evoluído muito além de Freud, sua influência ainda é forte e onipresente. Ao relatar os estágios progressivos na evolução das origens do pensamento psicanalítico de Freud, não se deve esquecer de que o próprio Freud estava trabalhando no contexto de seu próprio treinamento e conhecimento da neurologia e do pensamento científico de sua época. A ciência da psicanálise é o alicerce do entendimento psicodinâmico e forma a estrutura de referência teórica fundamental para uma variedade de intervenções terapêuticas, compreendendo não apenas a própria psicanálise, mas várias formas de psicoterapia de orientação psicanalítica e formas relacionadas de terapia que empregam conceitos psicodinâmicos. Atualmente, tem havido um considerável interesse nos esforços para relacionar o entendimento psicanalítico do comportamento humano e da experiência emocional com os achados que surgem da pesquisa neurocientífica. Por consequência, uma compreensão informada e clara das facetas fundamentais da teoria e da orientação psicanalítica é essencial para o entendimento dos estudantes de um segmento grande e significativo do pensamento psiquiátrico atual. Ao mesmo tempo, a psicanáliseestá passando por uma inquietação criativa na qual as perspectivas clássicas estão sendo constantemente desafiadas e revisadas, levando a uma diversidade de ênfases e pontos de vista, os quais podemos considerar como representando aspectos do pensamento psicanalítico. Isso deu origem à questão de se a psicanálise é uma ou mais de uma teoria. A divergência de múltiplas variantes teóricas levanta a questão do grau em que as perspectivas mais recentes podem ser conciliadas com as perspectivas clássicas". ================================================================== NEUROIMAGEM E MEMÓRIA "O entendimento da memória derivado de estudos de amnésia foi ampliado por meio de estudos utilizando vários métodos para monitorar a atividade cerebral em indivíduos saudáveis. Por exemplo, a ativação de regiões pré-frontais posteriores com tomografia por emissão de pósitrons (PET) e RM demonstrou que essas regiões estão envolvidas no processamento estratégico durante a recuperação, bem como na memória de trabalho. Regiões frontais anteriores próximas dos polos frontais foram associadas com funções como a avaliação dos produtos da recuperação. As conexões frontais com as regiões neocorticais posteriores apoiam a organização da recuperação e a manipulação de informações na memória de trabalho. De acordo com as evidências de pacientes com lesões frontais, as redes frontais posteriores podem ser consideradas instrumentais na recuperação de memórias declarativas e no processamento imediato (on-line) de informações novas". ================================================================== NORMALIDADE E SAÚDE MENTAL "Houve um pressuposto implícito de que saúde mental poderia ser definida como antônimo de doença mental. Em outras palavras, saúde mental era a ausência de psicopatologia e sinônimo de normal. Alcançar a saúde mental por meio do alívio dos sinais e sintomas patológicos grosseiros de doença também é a definição do modelo de saúde mental defendido com veemência por terceiras partes pagadoras. De fato, ver a saúde mental simplesmente como a ausência de doença mental é um tema central de grande parte das discussões relativas a políticas de saúde mental. Os grandes estudos epidemiológicos do século passado também se concentraram em quem era mentalmente doente, e não em quem estava bem. DEFINIÇÃO DE SAÚDE MENTAL Vários passos são necessários na definição de saúde mental positiva. O primeiro é observar que “médio” não é saudável; sempre inclui misturar com o saudável a quantidade de psicopatologia predominante na população. Por exemplo, na população em geral, ter peso ou visão “médios” não é saudável, e, se todas as fontes de patologia biopsicossocial forem excluídas da população, o QI médio seria significativamente maior que 100. O segundo passo na discussão da saúde mental é entender a advertência de que o que é saudável às vezes depende da geografia, da cultura e do momento histórico. O traço falciforme é doença na cidade de Nova York, mas, nos trópicos, onde a malária é endêmica, o afoiçamento das hemácias pode salvar vidas. O terceiro passo é deixar claro se está sendo discutido traço ou estado. Quem é fisicamente mais saudável – um corredor olímpico incapacitado por uma torção no tornozelo simples, mas temporária (estado), ou um diabético tipo 1 (traço) com açúcar sanguíneo temporariamente melhor? Em estudos entre culturas, essas diferenças se tornam muito importantes. De uma perspectiva superficial, um místico indiano em estado de transe pode lembrar uma pessoa com esquizofrenia catatônica, mas não lembra alguém na condição esquizofrênica o tempo todo. O quarto, e mais importante, é entender o perigo duplo da “contaminação por valores”. A antropologia cultural nos ensina o quanto qualquer definição de saúde mental pode ser enganadora. Competitividade e asseio meticuloso podem ser saudáveis em uma cultura e considerados transtornos da personalidade em outra. Além disso, se saúde mental é uma coisa “boa”, para o que ela é boa? Para si mesmo ou para a sociedade? Para “ajustar-se” ou para criatividade? Para felicidade ou sobrevivência? E quem deve ser o juiz?" SOCIOBIOLOGIA "O termo sociobiologia foi criado em 1975 por Edward Osborne Wilson, um biólogo norte-americano cujo livro, Sociobiology, enfatizou o papel da evolução para moldar o comportamento. Sociobiologia é o estudo do comportamento humano com base na transmissão e modificação de traços comportamentais de influência genética. Ela explora a questão última de por que comportamentos ou outros fenótipos específicos vieram a existir. EVOLUÇÃO É descrita como qualquer mudança na constituição genética de uma população. É o paradigma fundamental do qual surge toda a biologia. Ela une etologia, biologia populacional, ecologia, antropologia, teoria dos jogos e genética. Charles Darwin (1809-1882) postulou que a seleção natural opera por meio de reprodução diferencial, em um ambiente competitivo, pela qual certos indivíduos são mais bem-sucedidos do que outros. Visto que as diferenças entre os indivíduos são pelo menos um tanto hereditárias, qualquer vantagem comparativa resultará em uma redistribuição gradual de traços em gerações sucessivas, de modo que as características favorecidas serão representadas em maior proporção ao longo do tempo. Na terminologia de Darwin, aptidão significava sucesso reprodutivo. Competição Os animais competem por recursos e território, a área que é defendida para seu uso exclusivo e que assegura o acesso aos alimentos e à reprodução. A capacidade de um animal defender um território ou recurso disputado é denominada potencial de manter recursos. Quanto maior esse potencial, mais bem-sucedido é o animal. Agressividade É um recurso que serve para expandir o território e eliminar competidores. Os animais derrotados podem emigrar, dispersar ou permanecer no grupo social como subordinados. Uma hierarquia de dominação, na qual os animais se associam de maneiras sutis, porém definidas, faz parte de todo padrão social. Reprodução Como são influenciados pela hereditariedade, os comportamentos que promovem a reprodução e a sobrevivência da espécie estão entre os mais importantes. Os homens tendem a ter uma variância mais alta no sucesso reprodutivo do que as mulheres, portanto, inclinando-os a serem competitivos com outros homens. A competição entre os machos pode assumir várias formas; por exemplo, pode-se pensar que os espermatozoides competem pelo acesso ao óvulo. A competição entre as mulheres, embora genuína, normalmente envolve mais depreciação (underming) social do que violência aberta. O dimorfismo sexual, ou os padrões comportamentais diferentes para machos e fêmeas, evolui para garantir a manutenção dos recursos e a reprodução". A Biologia da Memória "O tema da memória é fundamental para a disciplina da psiquiatria. A memória é a cola que une nossa vida mental, o andaime para nossa história pessoal. A personalidade é, em parte, uma acumulação de hábitos que foram adquiridos, muitos no início da vida, que criam disposições e influenciam o modo como nos comportamos. No mesmo sentido, as neuroses são com frequência produtos de aprendizagem – ansiedades, fobias e comportamentos mal-adaptativos que resultam de determinadas experiências. A própria psicoterapia é um processo pelo qual novos hábitos e habilidades são adquiridos por meio da acumulação de novas experiências. Nesse sentido, a memória está teoricamente no centro da preocupação da psiquiatria com a personalidade, as consequências das primeiras experiências e a possibilidade de crescimento e mudança.A memória também é de interesse clínico porque transtornos de memória e queixas sobre a memória são comuns em doenças neurológicas e psiquiátricas. O comprometimento da memória também é um efeito colateral de certos tratamentos, como a eletroconvulsoterapia. Por isso, o médico eficaz precisa entender a biologia da memória, as variedades de disfunção de memória e como a memória pode ser avaliada. ==================================================================CRONOBIOLOGIA "Cronobiologia é o estudo do tempo biológico. A rotação da Terra sobre seu eixo determina uma ciclicidade de 24 horas à biosfera. Embora seja amplamente aceito que os organismos evoluíram para ocupar nichos geográficos que podem ser definidos pelas três dimensões espaciais, é menos reconhecido que os organismos também evoluíram para ocupar nichos temporais que são definidos pela quarta dimensão – o tempo. Assim como a luz representa uma pequena porção do espectro eletromagnético, a periodicidade de 24 horas representa um pequeno domínio de tempo no espectro da biologia temporal". ================================================================== NEUROGENÉTICA "A partir da redescoberta dos conceitos básicos de Gregor Mendel na virada do século XX, o campo da genética amadureceu para se tornar um pilar essencial não apenas para as ciências biológicas, mas para toda a medicina. A descoberta da estrutura básica e das propriedades do ácido desoxirribonucleico (DNA), na metade do século, levou a uma aceleração exponencial em nossa compreensão de todos os aspectos das ciências da vida, incluindo a decifração da sequência completa do genoma humano e do de muitas outras espécies. Bases de dados massivas dessas sequências estabelecem agora aos biólogos do século XXI a tarefa de decodificar a importância funcional de toda essa informação.Em particular, a atenção se voltou para determinar como as variações de sequências contribuem para a variação fenotípica entre as espécies e entre os indivíduos de uma espécie; espera-se que, em humanos, essa descobertas sobre a relação entre genótipos e fenótipos revolucione nosso entendimento de por que e como alguns indivíduos e não outros, desenvolvem doenças comuns. Essa esperança é sobretudo forte para a psiquiatria, uma vez que nosso conhecimento dos mecanismos patogênicos das doenças psiquiátricas ainda é escasso". Psiconeuroendocrinologia "O termo psiconeuroendocrinologia engloba as relações estruturais e funcionais entre os sistemas hormonais e o sistema nervoso central (SNC) e comportamentos que modulam e são derivados de ambos. Classicamente, os hormônios têm sido definidos como produtos das glândulas endócrinas transportados pela corrente sanguínea para exercer sua ação em locais distantes de sua liberação. Avanços na neurociência, entretanto, demonstraram que, no SNC, o cérebro não apenas serve como um alvo para o controle regulatório da liberação hormonal como também tem funções secretoras próprias e atua como um órgão final para algumas ações hormonais. Essas inter-relações complexas constituem as diferenças clássicas entre a origem, a estrutura e a função dos neurônios e das células endócrinas dependendo do contexto fisiológico". ================================================================== ACETILCOLINA No cérebro, os processos axonais dos neurônios colinérgicos podem se projetar para regiões distantes do cérebro (neurônios de projeção) ou se comunicar com células locais dentro da mesma estrutura (interneurônios). Dois grandes agrupamentos de neurônios de projeção colinérgicos são encontrados no cérebro: o complexo prosencefálico basal e o complexo mesopontino. O complexo prosencefálico basal fornece a maior parte da inervação colinérgica para o telencéfalo não estriatal. Ele consiste em neurônios colinérgicos dentro do núcleo basal de Meynert, nas faixas diagonais horizontais e verticais de Broca e no núcleo septal medial. Esses neurônios projetam-se para amplas áreas do córtex e da amígdala, para o giro cingulado anterior e bulbo olfativo e para o hipocampo, respectivamente. Na doença de Alzheimer, há significativa degeneração de neurônios no núcleo basal, levando a redução substancial na inervação colinérgica cortical. O grau de perda neuronal está correlacionado com o grau de demência, e o déficit colinérgico pode contribuir para o declínio cognitivo nessa doença, em concordância com os efeitos benéficos dos medicamentos que promovem sinalização de acetilcolina nesse transtorno. O complexo mesopontino consiste em neurônios colinérgicos dentro dos núcleos pedunculopontino e tegmental laterodorsal do mesencéfalo e da ponte e fornece inervação colinérgica para o tálamo e para áreas do mesencéfalo (incluindo os neurônios dopaminérgicos da área tegmental ventral e da substância negra) e inervação descendente para outras regiões do tronco cerebral, como o LC, a rafe dorsal e os núcleos do nervo craniano. Em comparação com os neurônios serotonérgicos, noradrenérgicos e histaminérgicos centrais, os neurônios colinérgicos podem continuar a disparar durante o sono REM, e foi proposto que tenham um papel na indução nessa fase do sono. A acetilcolina também é encontrada nos interneurônios de diversas regiões cerebrais, incluindo o corpo estriado. A modulação da transmissão colinérgica estriatal foi implicada nas ações antiparkinsonianas de agentes anticolinérgicos. Na periferia, a acetilcolina é um neurotransmissor proeminente, localizado em motoneurônios que inervam o músculo esquelético, em neurônios autônomos paraganglionares e em neurônios parassimpáticos pós-ganglionares. A acetilcolina periférica intermedeia os efeitos pós-sinápticos característicos do sistema parassimpático, incluindo bradicardia e redução da pressão arterial e aumento da função digestiva". DOPAMINA Os neurônios dopaminérgicos são mais amplamente distribuídos do que os das outras monoaminas, localizando-se na substância negra e na área tegmental ventral do mesencéfalo e no cinza periaquedutal, no hipotálamo, no bulbo olfativo e na retina. Na periferia, a dopamina é encontrada nos rins, onde funciona para produzir vasodilatação renal, diurese e natriurese. Três sistemas dopaminérgicos têm alta relevância para a psiquiatria: o nigrostriatal, o mesocorticolímbico e o túbero-hipofisário". ELEMENTOS DA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA INICIAL "A entrevista está agora bem estabelecida na doença atual. Embora não precisem ser obtidas durante a entrevista nessa ordem exata, essas são as categorias que convencionalmente têm sido usadas para organizar e registrar os elementos da avaliação. Os dois elementos abrangentes da entrevista psiquiátrica são a história do paciente e o exame do estado mental. A história do paciente é baseada em seu relato subjetivo e em alguns relatos de terceiros, incluindo outros profissionais da saúde, familiares e outros cuidadores. O exame do estado mental, por sua vez, é a ferramenta objetiva do entrevistador, semelhante ao exame físico em outras áreas da medicina. O exame físico, embora não seja parte da entrevista em si, é incluso devido a sua potencial relevância no diagnóstico psiquiátrico e também porque costuma fazer parte da avaliação psiquiátrica, em especial para pacientes hospitalizados. (Além disso, muita informação relevante pode ser obtida verbalmente pelo médi- co à medida que partes do exame físico são realizadas.) De maneira semelhante, a formulação, o diagnóstico e o plano de tratamento são inclusos por serem produtos da entrevista e também por influenciarem seu curso de uma forma dinâmica à medida que ela se move para trás e para a frente buscando descobrir, por exemplo, se certos critérios diagnósticos são satisfeitos ou se possíveis elementos do plano de tratamento são realistas. Os detalhes da entrevista psiquiátrica são discutidos a seguir". Revisão psiquiátrica dos sistemas 1. Humor A. Depressão: tristeza, choro, sono, apetite, energia, concentração, função sexual, culpa, agitação ou lentidão psicomotoras, interesse. Um mnemônico comum usado para lembrar os sintomas de depressão maior é SIGECAPS (Sono, Interesse, Culpa (Guilt), Energia, Concentração, Apetite, agitação ou lentidão Psicomotoras, Suicídio). B. Mania: impulsividade, grandiosidade, imprudência, energia excessiva, necessidade de sono diminuída, gastos excessivos, loquacidade, pensamentos acelerados, hipersexualidade. C. Misto/Outros: irritabilidade, suscetibilidade. 2. Ansiedade A. Sintomas de ansiedade generalizada:onde, quando, quem, quanto tempo, com que frequência. B. Sintomas de transtorno de pânico: quanto tempo até o pico, sintomas somáticos incluindo coração acelerado, sudorese, falta de ar, dificuldade para engolir, sensação de desgraça iminente, medo de recaída, agorafobia. C.Sintomas obsessivo-compulsivos: checagem, limpeza, organização, rituais, preocupação, pensamento obsessivo, contagem, crenças racionais vs irracionais. D. Transtorno de estresse pós-traumático: pesadelos, flash- backs, resposta de sobressalto, esquiva. E. Sintomas de ansiedade social. F. Fobias simples, por exemplo, alturas, aviões, aranhas, etc. 3. Psicose A. Alucinações: auditivas, visuais, olfativas, táteis. B. Paranoia. C. Delírios: TV, rádio, irradiação do pensamento, controle da mente, delírios de referência. D. Percepção do paciente: contexto espiritual ou cultural dos sintomas, teste de realidade. Relacionamento paciente-médico "O relacionamento entre o paciente e o médico é o cerne da prática da medicina. (Por muitos anos o termo usado era “médico-paciente” ou “clínico-paciente”, mas a ordem às vezes é invertida para reforçar que o tratamento devem sempre ser centrado no paciente.) Embora o relacionamento entre qualquer paciente e médico deva variar dependendo das personalidades e experiências passadas de cada um, bem como do contexto e do propósito do encontro, existem princípios gerais que, quando seguidos, ajudam a garantir que o relacionamento estabelecido seja proveitoso. O paciente vem para a entrevista em busca de ajuda. Mesmo naqueles casos em que venha por insistência de outros (i.e., cônjuge, família, tribunal), o paciente pode procurar ajuda para lidar com a pessoa que solicita ou exige a avaliação ou o tratamento. Esse desejo por ajuda motiva-o a compartilhar com um estranho informações e sentimentos perturbadores, pessoais e, muitas vezes, privados. Ele está disposto a fazê-lo, em graus variados, embasado em uma crença de que o médico tem a expertise, em virtude de treinamento e experiência, para ajudá-lo. A partir do primeiro encontro (às vezes o telefonema inicial), a disposição do paciente de compartilhar aumenta ou diminui dependendo das intervenções verbais e, com frequência, não verbais do médico e da equipe". Exame e diagnóstico do paciente psiquiátrico 5.1 Entrevista psiquiátrica, história e exame do estado mental "A entrevista psiquiátrica é o elemento mais importante na avaliação e no tratamento de pessoas com doença mental. A finalidade principal dessa entrevista inicial é obter informações que irão estabelecer um diagnóstico com base em critérios. Esse processo, útil na previsão do curso da doença e de seu prognóstico, leva a decisões de tratamento. Uma entrevista psiquiátrica bem conduzida resulta em uma compreensão multidimensional dos elementos biopsicossociais do transtorno e fornece as informações necessárias para que o psiquiatra, com a colaboração do paciente, desenvolva um plano de tratamento centrado na pessoa. Igualmente importante, a própria entrevista é, com frequência, uma parte essencial do processo de tratamento. Desde os primeiros momentos do encontro, a entrevista molda a natureza do relacionamento entre o paciente e o médico, que pode ter influência profunda no resultado do tratamento. Os cenários em que a entrevista psiquiátrica ocorre incluem unidades de internação psiquiátricas, unidades de internação não psiquiátricas, prontos-socorros, consultórios e ambulatórios, casas de repouso, outros programas residenciais e instituições correcionais. A duração da entrevista e seu foco irão variar de acordo com o local, o propósito específico da entrevista e outros fatores (incluindo demandas concorrentes simultâneas por serviços profissionais). Apesar disso, existem princípios e técnicas básicos que são importantes para todas as entrevistas psiquiátricas, e estes serão o foco desta seção. Existem questões especiais na avaliação de crianças que não serão tratadas. Esta seção se concentra na entrevista psiquiátrica de pacientes adultos". ▪Relações objetais na teoria dos instintos "Freud sugeriu que a escolha de um objeto de amor na vida adulta, o próprio relacionamento amoroso e a natureza de todas as outras relações objetais dependem principalmente da natureza e da qualidade dos relacionamentos das crianças durante os primeiros anos de vida. Ao descrever as fases libidinais do desenvolvimento psicossexual, referiu-se repetidas vezes ao significado dos relacionamentos da criança com os pais e com outras pessoas significativas em seu ambiente. A consciência do mundo externo dos objetos desenvolve-se de forma gradual nos bebês. Logo após o nascimento, eles têm consciência sobretudo das sensações físicas, como fome, frio e dor, que dão origem a tensão, e seus cuidadores são considerados principalmente pessoas que aliviam essa tensão ou removem os estímulos dolorosos. Entretanto, pesquisas recentes com bebês sugerem que a consciência sobre as outras pessoas comece muito antes do que Freud acreditava. Hoje se reconhece que o desenvolvimento continua durante toda a vida adulta. O conceito de narcisismo Segundo o mito grego, Narciso, um belo jovem, se apaixonou por seu reflexo na água de um lago e se afogou ao tentar abraçar sua linda imagem. Freud usou o termo narcisismo para descrever situações em que a libido está voltada para o próprio ego, e não para outras pessoas. Esse conceito causou incômodos para sua teoria dos instintos e essencialmente violou sua distinção entre os instintos libidinais e os instintos do ego ou de autopreservação. O entendimento de Freud do narcisismo o levou a usar o termo para descrever uma ampla variedade de transtornos psiquiátricos, em nítida oposição ao uso contemporâneo, que descreve um transtorno específico da personalidade. Ele agrupou vários transtornos como neuroses narcísicas, nas quais a libido é deslocada dos objetos e voltada internamente. Acreditava que esse afastamento do apego libidinal por objetos explicava a perda da capacidade de testar a realidade verificada em pacientes psicóticos; a grandiosidade e a onipotência, nesses pacientes, refletiriam o investimento libidinal excessivo no ego. Freud não limitou seu uso do conceito de narcisismo às psicoses. Em estados de doença física e hipocondria, observou que o investimento libidinal muitas vezes era afastado dos objetos externos e de atividades e interesses exteriores. De maneira semelhante, sugeriu que, no sono normal, a libido também é afastada e redirecionada para o próprio corpo da pessoa. Considerava a homossexualidade um exemplo de uma forma narcisista de escolha de objetos, na qual as pessoas se apaixonam por uma versão idealizada de si mesmas, que é projetada em outra pessoa. Também encontrou manifestações narcisistas nas crenças e nos mitos de povos primitivos, especialmente aquelas que envolvem a capacidade de influenciar eventos externos por meio da onipotência mágica dos processos de pensamento. No curso do desenvolvimento normal, as crianças também exibem essa crença em sua própria onipotência". Egossintônico e egodistônico são termos usados na psicanálise. Egossintônico é um termo que se refere a comportamentos, valores e sentimentos que estão em harmonia com ou aceitáveis para as necessidades e objetivos do ego, ou consistente com o próprio ideal da autoimagem. Egodistônico (ou ego alienígena[1]) é o oposto de egossintônico e refere-se a pensamentos e comportamentos (por exemplo, sonhos, impulsos, compulsões, desejos, etc.) que estão em conflito, ou dissonantes, com as necessidades e objetivos do ego, ou, ainda, em conflito com a autoimagem ideal de uma pessoa. Psicologia anormal estudou os conceitos egossintônico e egodistônico em detalhes. Muitos transtornos de personalidade são egossintônicos, o que torna seu tratamento difícil já que os pacientes podem não perceber nada de errado e visualizar suas percepções e comportamento como razoáveis e adequados. [2] Por exemplo, uma pessoa com transtornode personalidade narcisista tem uma auto relação excessivamente positiva, e rejeita sugestões que desafiam este ponto de vista. Anorexia nervosa, um transtorno difícil de tratar caracterizado por uma imagem corporal distorcida e medo de ganhar peso, também é considerada egossintônica porque muitos doentes negam que eles têm um problema. [3] Problema de jogo é visto às vezes como egossintônico, dependendo em parte das reações do indivíduo envolvido e se ele sabe que o seu jogo é problemático. [4] [5] Uma ilustração das diferenças entre um transtorno mental egodistônico e egossintônico está na comparação do transtorno obsessivo-compulsivo e do transtorno de personalidade obsessiva-compulsiva. Transtorno obsessivo-compulsivo é considerado egodistônico já que os pensamentos e compulsões experimentados ou expressos não são consistentes com a autopercepção do indivíduo, ou seja, o paciente percebe que as obsessões são irracionais, e muitas vezes é afligido por suas obsessões. Em contraste, o transtorno de personalidade obsessiva-compulsiva é egossintônico, já que o paciente geralmente percebe sua obsessão com regularidade, perfeccionismo e controle como razoável e mesmo desejável. [6] [7] A herança freudiana O termo “egossintônico” foi introduzido em 1914 por Freud em Sobre o Narcisismo, [8] e manteve-se uma parte importante do seu arsenal conceitual. [9] Freud viu o conflito psíquico que surge quando “os instintos atrasados originais … entram em conflito com o ego (ou instintos egossintônicos)”. [10] Otto Fenichel fez distinção entre impulsos mórbidos, que ele via como egossintônicos e sintomas compulsivos que atingiam seus possuidores como egodistônicos (ou ego-alienígenas). [11] Anna Freud salientou como as defesas que eram egossintônicas eram mais difíceis de expor que os impulso egodistônicos, porque o primeiro é familiar e tido como certa. [12] Escritores psicanalíticos posteriores enfatizaram como a expressão direta do recalcado era egodistônica, e expressão indireta mais egossintônica. [13]