Aula 1 - Transtornos de Ansiedade

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T R A N S T O R N O S
 
D E A N S I E D A D E
Psicopatologia – Parte III
 As Grandes Síndromes psiquiátricas
Prof. Fábio de Carvalho Mastroianni
Transtornos de Ansiedade
A ansiedade é um mecanismo de defesa do nosso corpo e faz parte do funcionamento normal da fisiologia dos homens e dos animais
tanto a ansiedade quanto o medo podem ser bons, protegendo-nos ou nos preparando para reações de luta ou fuga
mas também podem ser ruins se exagerados, interferindo no desempenho físico e intelectual
é um estado de humor orientado para o futuro, caracterizado por apreensão porque não somos capazes de prever ou controlar os eventos que estão por vir
“Algo pode dar errado e não sei se terei capacidade para lidar 
com isso, mas tenho que estar preparado”
O medo é a reação de alarme imediata de perigo, a fobia caracteriza-se pelo medo que é excessivo e irracional, enquanto que o pânico é uma resposta intensa e aguda de alarme/medo que ocorre em momento inadequado quando não se há nada a temer  ataque de pânico
Transtornos de Ansiedade
Uma vez que a situação que gerou ansiedade desaparece, dissipam-se também os sintomas físicos e psíquicos a ela relacionados
Os transtornos de ansiedade, ao contrário, configuram-se em um problema psicológico que perturba o sujeito a ponto de atrapalhar sua vida e do qual ele não consegue se livrar por conta própria
mesmo “sabendo” que não há nada a temer, continua-se ansioso
A área do cérebro mais associada com a ansiedade é o sistema límbico e está diretamente associada com circuitos cerebrais e neurotransmissores específicos: Gaba; noradrenalina; serotonina e corticotropina
 A ação dos pais na primeira infância também tem importante influência:
pais superprotetores e intrusivos e em demasia e que “facilitam o caminho” para seus filhos nunca deixando que experimentem qualquer adversidade, criam uma situação em que os filhos nunca aprendem como enfrentar os problemas quando eles surgem (BARLOW; DURAND, 2011, p. 137)
 A cultura também exerce forte influência em sua determinação
Ataques de Pânico
Os ataques de pânico não estão limitados somente aos transtornos de ansiedade, podendo ser vistos em outros transtornos mentais
Tais ataques estão relacionados com avisos tanto externos quanto internos
os avisos internos são o aumento dos batimentos cardíacos ou da respiração, entre outros, enquanto que os avisos externos são lugares ou situações semelhantes a um lugar ou situação em que o ataque de pânico ocorreu
Em relação a estes avisos, podemos classificá-los em:
Ataques de pânico inesperados (não evocados): o início do ataque não está associado com um ativador situacional, isto é, ocorre espontaneamente, “vindo do nada”;
Ataques de pânico ligados a situações (evocados): ocorrem, quase que invariavelmente, logo após a exposição ou antecipação a um evocador ou ativador situacional;
Ataques de pânico predispostos pela situação: tendem a ocorrer na exposição ao evocador ou ativador situacional, mas não estão invariavelmente associados ao evocador e não ocorrem necessariamente após a exposição, por exemplo:
 
ataques tendem a ocorrer mais quando o sujeito está dirigindo, mas existem momentos em que a pessoa dirige e não tem ataques, ou estes ocorrem após dirigir por meia hora
O ataque de pânico não se configura em um diagnóstico, mas sua definição é importante para a compreensão dos transtornos mentais:
Os ataques de pânico são manifestações abruptas de ansiedade que ocorrem sob forma de crises intermitentes, com a eclosão de vários sintomas ansiosos, em número e intensidade significativos
A nova edição do DSM (5ª edição) não trouxe alterações significativas em relação aos seus critérios diagnósticos, se comparado ao DSM-IV-TR
Ataques de Pânico
No entanto, exige que a presença destes ataques seja anotada como um especificador do transtorno, por exemplo:
Transtorno de Estresse Pós Traumático com ataques de pânico ou Fobia Específica com ataques de pânico, exceto o T. de Pânico
Segundo o DSM-V, o ataque de pânico é: um surto abrupto de medo ou de desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:
Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado
Sudorese
Tremores ou abalos
Sensações de falta de ar ou sufocamento
Sensações de asfixia
Dor ou desconforto torácico
Náusea ou desconforto abdominal
Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio
Calafrios ou ondas de calor
Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento)
Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar se distanciando de si mesmo)
Medo de perder o controle ou “enlouquecer”
Medo de morrer
Ataques de Pânico
Transtornos de Ansiedade nos manuais
O termo Transtornos de Ansiedade refere-se a um capítulo que a antiga versão do DSM (IV e IV-TR) utilizava para se referir a um conjunto de transtornos em que sintomas de ansiedade são proeminentes
Estes mesmos transtornos são encontrados na CID-10, dentro de quatro subcapítulos de um conjunto maior denominado: Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes, são eles:
Transtornos fóbico ansiosos (F40)
Outros Transtornos de ansiedade (F41)
Transtorno Obsessivo-compulsivo (F42) e
Reação a estresse grave e transtornos do ajustamento (F43)
A nova edição (DSM-V), separou os transtornos de ansiedade em três novos capítulos, aproximando-se da nomenclatura da CID-10 e, incluiu outros que faziam parte dos Transtornos Somatoformes e Transtornos do controle do Impulso com o Transtorno Obsessivo-Compulsivo
DSM-IV e IV-TR		DSM V
Transtornos de Ansiedade (DSM-IV)
Transtorno de Pânico com ou sem agorafobia
Agorafobia sem histórico de T. de Pânico
Fobia Específica
Fobia Social
Transtorno Obsessivo Compulsivo
Transtorno de Estresse Pós-traumático
Transtorno de Estresse Agudo
Transtorno de Ansiedade Generalizada
Transtornos de Ansiedade (DSM-V)
Transtorno de Ansiedade de Separação
Mutismo Seletivo
Fobia Específica
Fobia Social
Transtorno de Pânico
Agorafobia
Transtorno de Ansiedade Generalizada
Transtorno Obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados (DSM-V)
Transtorno Obsessivo Compulsivo
Transtorno Dismórfico Corporal
Transtorno de Acumulação
Tricotilomania
Transtorno de escoriação (skin-picking)
Transtornos relacionados a trauma
 e a estressores (DSM-V)
Transtorno de Apego Reativo
Transtorno de Interação Social Desinibida
Transtorno de Estresse Pós-traumático
Transtorno de Estresse Agudo
Transtorno de Adaptação
Transtornos fóbico-ansiosos (CID-10 . F40)
De acordo com a CID-10, compõem este grupo:
F40.0 Agorafobia
.00 sem transtorno de pânico
.01 com transtorno de pânico
F40.1 Fobias Sociais
F40.2 Fobias específicas (isoladas)
F40.8 Outros transtornos fóbico ansiosos
F40.9 Transtorno fóbico-ansioso, não especificado
O DSM-IV considerava a agorafobia como um especificador do transtorno de pânico, ao contrário, portanto da CID-10, já o DSM-V distingue ambos os transtornos não sendo necessário classificar agorafobia em um quadro de transtorno de pânico, quando ela se configura em uma esquiva aos ataques de pânico inesperados
ambos os diagnósticos são, entretanto, realizados quando a agorafobia não se limita apenas a esquiva dos ataques de pânico
Agorafobia (CID-10 . F40.0)
Inclui medos não apenas de espaços abertos como foi originalmente incluído, mas também relacionado a presença de multidões e a dificuldade de um escape fácil e imediato para um local seguro (usualmente o lar)
Refere-se a um agrupamento inter-relacionado de e frequentemente sobreposto de fobias que abrangem medos de sair de casa
A falta de uma saída imediatamente disponível é um dos aspectos-chave de muita destas situações agorafóbicas (foco principal da ansiedade)
...
(b) a ansiedade deve ser restrita (ou ocorrer principalmente) a pelo menos duas das seguintes situações: multidões, lugares públicos,
viajar para longe de casa e viajar sozinho; ...
A presença ou ausência de transtorno de pânico pode ser registrada
.00 sem transtorno de pânico
.01 com transtorno de pânico
Agorafobia (CID-10 . F40.0)
A presença de outros sintomas como depressão, despersonalização, sintomas obsessivos e fobias sociais não invalidam o diagnóstico, desde que estas condições não dominem o quadro
se os sintomas depressivos precederam os sintomas fóbicos, talvez o diagnóstico de episódio depressivo seja mais apropriado
Trata-se do mais incapacitante dos transtornos fóbicos, pois muitos pacientes ficam confinados ao lar, tornando-se uma condição crônica
Fobias Sociais (CID-10 . F40.1)
Estão centradas em torno de um medo de expor-se a outras pessoas, levando à evitação de situações sociais
elas podem ser delimitadas como restrição em comer ou falar em público ou encontrar-se com pessoa(s) do sexo exposto ou ...
... difusas envolvendo todas as situações sociais fora do círculo familiar
O medo envolve principalmente ser alvo de atenção ou de ser avaliado por outras pessoas (foco principal da ansiedade)
...
(b) a ansiedade deve ser restrita ou predominar em situações sociais ...
O medo de falar em público é o tipo mais comum 
o DSM V sugere especificar somente desempenho se a fobia esta restrita a esta possibilidade de situação e sugere a nomenclatura: 
Transtorno de Ansiedade Social
Fobias Específicas – isoladas (CID-10 . F40.2)
Estão restritas a situações altamente específicas, podendo o contato evocar pânico
determinados animais, altura, trovão, escuridão, voar, espaços fechados, urinar ou evacuar em banheiros públicos, comer certos alimentos, ir ao dentista, ver sangue ou ferimentos ou exposição a doenças específicas são as situações mais comuns
O medo envolve principalmente a presença de um objeto ou situação específica (foco principal da ansiedade)
...
(b) a ansiedade deve ser restrita à presença do objeto ou situação fóbica determinada ...
Fobias a ferimentos com sangue diferem das demais
 por causarem bradicardia ao invés de taquicardia
Questões relacionadas a medo de doenças merecem uma atenção especial
Fobias Específicas – isoladas (CID-10 . F40.2)
Se o medo está relacionado a doenças específicas o diagnóstico correto é Transtorno hipocondríaco (F45.2), mas ...
se estiver relacionado a situações específicas onde a doença poderia ser adquirida o diagnóstico de fobia específica se aplica 
caso o medo tome proporções delirantes (4 critérios) o diagnóstico de Transtorno delirante (F22.0) deve ser aplicado
A diferença entre pessoas com fobia específica daquelas com agorafobia com transtorno de pânico é que as primeiras experimentam ataques de pânico somente diante do objeto ou situação fóbica, enquanto nas segundas os ataques podem ocorrer de forma inesperada
Na infância, é mais comum a presença de uma ansiedade específica denominada de: Transtorno de Ansiedade e Separação
caracterizada pela preocupação persistente e irreal de que algo acontecerá com seus pais ou pessoas importantes para ela
Outros transtornos de ansiedade (CID-10 . F41)
De acordo com a CID-10, compõem este grupo:
F41.0 Transtorno de pânico
F41.1 Transtorno de ansiedade generalizada
F41.2 Transtorno misto de ansiedade e depressão
F41.3 Outros transtornos misto de ansiedade e depressão
F41.8 Outros transtornos de ansiedade especificados
F41.9 Transtorno de ansiedade, não especificado
O DSM não considera transtornos mistos de ansiedade e depressão. Ambos os diagnósticos assinalados (TP e TAG) ainda prosseguem sendo denominados de Transtornos de Ansiedade na nova edição do DSM 
A CID-10 separa eles dos anteriores, porque não estão restritos a qualquer situação ambiental em particular
Transtorno de pânico (CID-10 . F41.0)
Refere-se a ataques recorrentes de ansiedade grave (pânico), não restritos a qualquer situação ou conjunto de circunstâncias, ou seja, podem ser imprevisíveis, inesperados
Um sujeito em ataque de pânico frequentemente experimenta um crescendo de medo e sintomas autonômicos, levando-o a uma retirada apressada de onde está
Um ataque de pânico com frequência é seguido por um medo persistente de ter outro ataque (foco principal da ansiedade)
Para um diagnóstico definitivo, vários ataques graves de ansiedade autonômica devem ter ocorrido num período de cerca de 1 mês:
em circunstâncias onde não há perigo objetivo;
sem estarem confinados a situações conhecidas ou previsíveis e
com relativa liberdade de sintomas ansiosos entre os ataques
Se os critérios para um transtorno depressivo são preenchidos ao mesmo tempo, o diagnóstico de Transtorno de pânico não deve ser aplicado
Transtorno de pânico e Agorafobia
A versão anterior (DSM-IV) exigia especificar se o transtorno era com ou sem agorafobia, diferente portanto da CID-10
A versão atual (DSM-V) se aproxima mais da CID-10 e não exige esta especificação, pois entende que a esquiva agorafóbica presente em pacientes com transtorno de pânico faz parte do diagnóstico
	...
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:
Apreensão ou preocupação persistente acerca de taques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”)
Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade evitar ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas
Quando a agorafobia (esquiva) não se refere ao medo de ter novos ataques de pânico e os critérios para agorafobia são preenchidos, ambos os diagnósticos devem ser dados (DSM-V)
Na CID-10, a presença de Agorafobia exclui o diagnóstico de T. de Pânico
Transtorno de pânico e esquivas
A esquiva mais comum é a esquiva agorafóbica, mas outras formas de se evitar novos ataques de pânico podem ser observadas
Não só no transtorno de pânico, mas nos transtornos de ansiedade em geral é comum observar a comorbidade com problemas relacionados ao uso de álcool ou drogas
devido a questão cultural observa-se esta forma de “esquiva” ou de evitação da ansiedade principalmente em homens:
	Assim, os homens podem deixar-se vencer por problemas ainda mais sérios do que o 	transtorno de pânico (...) esses homens são tão prejudicados pelo abuso de álcool 	que os clínicos podem não observar que eles também têm transtorno de pânico 	(BARLOW; DURAND, 2011, p. 149)
Outra forma é a esquiva interoceptiva que consiste em evitar sensações físicas internas:
Alguns pacientes evitam se exercitar porque isso produz atividade cardiovascular aumentada ou respiração mais rápida o que lhes faz lembrar dos ataques de pânico e os faz pensar que um deles poderia estar começando. Outros evitam saunas ou qualquer outro lugar que os faça transpirar 	(BARLOW; DURAND, 2011, p. 147)
Transtorno de ansiedade generalizada (CID-10 . F41.1)
É generalizada e persistente, portanto não se restringe a qualquer circunstância ambiental em particular ou alguma delas fortemente predomina o quadro
Tende a ser mais crônico e os pacientes costumam buscar o clínico geral, pois as queixas se concentram em relação aos sintomas físicos
Neste transtorno, o foco da ansiedade está presente em todos os eventos da vida diária (foco principal da ansiedade)
O paciente deve ter sintomas primários de ansiedade maioria dos dias por pelo menos várias semanas e usualmente por vários meses. Esses sintomas devem envolver elementos de:
apreensão (preocupações sobre desgraças futuras, sentir-se “no limite”, dificuldade de concentração, etc.);
tensão motora (movimentação inquieta, cefaleias tensionais, tremores, incapacidade de relaxar);
hiperatividade autonômica (sensação de cabeça leve, sudorese, taquicardia ou taquipneia, desconforto epigástrico, tonturas, boca seca, etc.)
Transtorno obsessivo-compulsivo (CID-10 . F42)
De
acordo com a CID-10, compõem este grupo:
F42 Transtorno obsessivo-compulsivo
F42.0 Predominante pensamentos obsessivos ou ruminações
F42.1 Predominante atos compulsivos (rituais obsessivos)
F42.2 Pensamentos e atos obsessivos mistos
F42.8 Outros transtornos obsessivo-compulsivos
F42.9 Transtorno obsessivo-compulsivo, não especificado
O DSM-V agrupou este diagnóstico em um capítulo específico com os transtornos relacionados, baseado nas crescente evidências científicas de aproximação entre estes transtornos
Concluiu que o Transtorno Dismórfico Corporal e o Transtorno de Acumulação são caracterizados por sintomas cognitivos (pensamentos) tais como:
Percepção de defeitos ou falhas na aparência física (TDC) e a percepção da necessidade de guardar os pertences (T. Acumulação)
TOC (novidades DSM-V)
Transtorno Dismórfico Corporal
Preocupação com um ou mais defeitos ou falhas percebidas na aparência física que não são observáveis por outras pessoas
Em algum momento durante o curso do transtorno, o indivíduo executou comportamentos repetitivos (p. ex., verificar-se no espelho, arrumar-se excessivamente, beliscar a pele, buscar tranquilização) ou atos mentais (p. ex . Comparando sua aparência com a de outros) em respostas às preocupações com a aparência)
	...
Transtorno de Acumulação
Dificuldade persistente de descartar ou de se desfazer de pertences, independentemente do seu valor real
Esta dificuldade se deve a uma necessidade percebida de guardar os itens e ao sofrimento associado a descartá-los
A dificuldade de descartar os pertences resulta na acumulação de itens que congestionam e obstruem as áreas em uso e compromete substancialmente o uso pretendido. Se as áreas de estar não estão obstruídas, é somente devido a intervenções de outras pessoas (p. ex., membros da família, funcionários de limpeza, autoridades).
 	...
TOC (novidades DSM-V)
Incluiu a Tricotilomania e o Transtorno de Escoriação (skin-picking) porque ambos se caracterizam por comportamentos repetitivos focados no próprio corpo
Tricotilomania (Transtorno de Arrancar o Cabelo)
Arrancar o próprio cabelo de forma recorrente, resultando em perda de cabelo
Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de arrancar o cabelo
	...
Transtorno de Escoriação (skin-picking)
Beliscar a pele de forma recorrente, resultando em lesões
Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de beliscar a pele
 	...
Interessante distinguir este último de Autolesão Não Suicida que está no capítulo específico do DSM-V: Condições para Estudos Posteriores
Pensamentos obsessivos:
são ideias, imagens ou impulsos que entram na mente do indivíduo repetidamente de uma forma estereotipada. São quase invariavelmente angustiantes (porque são violentos ou obscenos ou simplesmente porque são percebidos como sem sentido) e o paciente usualmente tenta, sem sucesso, resistir-lhes.
Atos ou rituais compulsivos:
são comportamentos estereotipados que se repetem muitas vezes. Eles não são em si agradáveis nem resultam na execução de tarefas inerentemente úteis. O indivíduo seguidamente os vê como prevenindo algum evento objetivamente improvável, envolvendo com assiduidade dano para o paciente ou por ele causado
As obsessões mais comuns são: contaminação (1º); impulsos agressivos (2º); teor sexual (3º); preocupações somáticas (4º) e necessidade de simetria (5º)
As compulsões são frequentemente “mágicas” de modo que não mantêm nenhuma relação lógica com a obsessão
Neste transtorno, o pensamento e o ato estão associados e o foco do medo ou da ansiedade é um pensamento (foco principal da ansiedade)
Transtorno obsessivo-compulsivo (CID-10 . F42)
Para um diagnóstico definitivo, sintomas obsessivos, atos compulsivos ou ambos devem estar presentes na maioria dos dias por pelo menos duas semanas consecutivas e ser uma fonte de angústia ou de interferência com as atividades. Os sintomas obsessivos devem ter as seguintes características:
eles devem ser reconhecidos como pensamentos ou impulsos do próprio indivíduo;
deve haver pelo menos um pensamento ou ato que é ainda resistido, sem sucesso, ainda que possam estar presentes outros aos quais o paciente não resiste mais;
o pensamento de execução do ato não deve ser em si mesmo prazeroso (o simples alívio da tensão ou ansiedade não é, neste sentido, considerado como prazer);
os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser desagradavelmente repetitivos.
Os subtipos da CID-10 apenas definem qual predomina:
F42.0 Predominante pensamentos obsessivos ou ruminações
F42.1 Predominante atos compulsivos (rituais obsessivos)
F42.2 Pensamentos e atos obsessivos mistos
Transtorno obsessivo-compulsivo (CID-10 . F42)
Reação a estresse grave e transtornos do ajustamento 							(CID-10 . F43)
De acordo com a CID-10, compõem este grupo:
F43.0 Reação aguda a estresse
F43.1 Transtorno de estresse pós-traumático
F43.2 Transtornos de ajustamento
.20 Reação depressiva breve
.21 ...
O DSM utiliza outros nomes para o primeiro e o terceiro diagnóstico: Transtorno de Estresse Agudo e Transtorno de Adaptação
A CID-10 separa eles dos anteriores, porque incluem transtornos identificáveis em relação às influências causais que produziram a reação
os transtornos agrupados nessa categoria são uma consequência direta de grave estresse agudo ou de trauma continuado
O DSM-V inclui Transtorno de Apego Reativo e Transtorno de Interação Social Desinibida – geralmente diagnosticados na infância
É um transtorno transitório de gravidade significativa, o qual diminui dentro de horas e ou dias (até 3 dias no máximo)
O estressor pode ser uma experiência traumática esmagadora envolvendo séria ameaça à segurança ou integridade física do paciente ou pessoa(s) amada(s) (p. ex., catástrofe natural, acidente, batalha, assalto, estupro)...
... ou mudança inusualmente súbita e ameaçadora na posição social e/ou relações do indivíduo, tal como perdas múltiplas ou incêndio doméstico
Tanto neste transtorno quanto no Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) o foco da ansiedade é a revivência do trauma, lembrança ou desespero (foco principal da ansiedade)
De acordo com a CID-10, as diretrizes são:
Deve haver uma conexão temporal imediata e clara entre o impacto de um estressor excepcional e o início dos sintomas; o início é usualmente dentro de poucos minutos, se não imediato. Além disso, os sintomas:
Reação aguda ao estresse (CID-10 . F43.0)
mostram um quadro misto e em geral mutável; em adição ao estado inicial de “atordoamento”, depressão, ansiedade, raiva, desespero, hiperatividade e retraimento podem todos ser vistos, mas nenhum tipo de sintoma predomina por muito tempo;
Resolvem-se rapidamente (no máximo dentro de poucas horas) naqueles casos onde a remoção do ambiente estressante é possível; em casos onde o estresse continua ou não pode ser, por sua natureza, revertido, os sintomas geralmente começam a diminuir depois de 24-48 horas e são usualmente mínimos após cerca de 3 dias;
O DSM-IV-TR e V não consideram esta reação uma forma de transtorno, diagnosticando as consequências da exposição ao trauma somente se os sintomas se apresentam em um período superior a 3 (três) dias:
Reação aguda ao estresse (CID-10 . F43.0)
Manual
Transtorno
Período
CID-10
Reação agudaao estresse
Até 3 dias
DSM-V
Transtorno deEstresse agudo
De 3 dias a 1 mês
Ambos
Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Dentro de 6 meses (CID)
Superiora 1 mês (DSM-V)
Além disso, o DSM-IV-TR e DSM-V só consideram em seu critério A que ambos os diagnósticos (TEA e TEPT) só devem ser aplicados diante de uma exposição concreta ou ameaça contra a integridade física
Diferenças entre os manuais
Transtorno de Estresse Agudo / Transtorno de Estresse Pós-Traumático (DSM-V)
Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violação sexual em uma (ou mais) das seguintes formas
Vivenciar diretamente o evento traumático
Testemunhar pessoalmente o evento ocorrido a
outras pessoas
Saber que o evento ocorreu com familiar ou amigo próximo. Nota: Nos casos de morte ou ameaça de morte de um familiar ou amigo, é preciso que o evento tenha sido violento ou acidental
Ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento traumático (p. ex., socorristas que recolhem restos de corpos humanos, policiais repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil).
	Nota: Isso não se aplica à exposição por intermédio de mídia eletrônica, televisão, 	filmes ou fotografias, a menos que tal exposição esteja relacionada ao trabalho
...
Surge como uma resposta tardia ou protraída a um evento ou situação estressante de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica:
Desastre natural ou feito pelo homem, combate, acidente sério, testemunhar a morte violenta de outros ou ser vítima de tortura, terrorismo, estupro ou crime
verifica-se que aqui a CID-10 também só considera eventos que acarretem ou ameacem a integridade física (própria ou próxima)
Sintomas típicos incluem episódios de repetidas revivescências do trauma sob a forma de memórias intrusas (flashbacks) ou sonhos
sensação de “entorpecimento” e embotamento emocional, levando-o a afastar-se outras pessoas, presença de anedonia, falta de responsividade ao ambiente e evitação de atividades e situações recordativas do trauma
podem ocorrer surtos dramáticos e agudos de medo, pânico ou agressão, desencadeados por estímulos relacionados ao trauma
usualmente ocorre um estado de hiperexcitação autonômica com hipervigilância, uma ração de choque aumentada e insônia
Transtorno de estresse pós-traumático (CID-10 . F43.1)
Comumente este quadro está associado há depressão, risco de suicídio e uso de álcool e outras drogas
De acordo com a CID-10: 
não deve ser diagnosticado a menos que haja evidência de que ele surgiu dentro de 6 meses após um vento traumático de excepcional gravidade
O DSM-V propõe um especificador “com expressão tardia” quando os critérios diagnósticos não são atendidos até pelo menos 6 meses
os motivos pelos quais alguns indivíduos só expressam os sintomas mais tarde ainda não é claro
o mais comum é que os sintomas surjam próximos ao incidente, mas de maneira geral, em situações trágicas o índice de TEPT se mostra baixo
A CID-10 não faz este tipo de especificação, mas sugere que sequelas manifestadas muito tempo depois e que se mostram crônicas devem:
Ser diagnosticadas como Alteração permanente da personalidade após exposição catastrófica F62.0)
Transtorno de estresse pós-traumático (CID-10 . F43.1)
Neste transtorno os sintomas surgem como consequência a:
um período de adaptação a uma mudança significativa de vida ou em consequência de um evento de vida estressante (incluindo a presença ou possibilidade de doença física)
o estressor pode ter afetado a integridade das relações sociais de um indivíduo (por perdas ou experiências de separação) ou o sistema mais amplo de suportes e valores sociais (migração ou status de refugiado)
pode envolver somente o indivíduo como também seu grupo ou comunidade
Os sintomas mais típicos incluem:
humor deprimido, ansiedade, preocupação (ou mistura destes), sensação de incapacidade de adaptação, de planejar o futuro ou continuar na situação atual e algum grau de incompetência no desempenho da rotina diária
O início usualmente ocorre dentro de 1 mês após a mudança de vida e a duração dos sintomas não excede 6 meses, exceto no caso de:
F43.21 reação depressiva prolongada
Transtorno de ajustamento (CID-10 . F43.2)
O DSM V denomina de Transtorno de Adaptação
ocorrendo dentro de três meses do início do estressor ou estressores identificáveis (critério A)
sofrimento intenso desproporcional à gravidade ou à intensidade do estressor, considerando-se o contexto cultural e os fatores culturais que poderiam influenciar a gravidade e a apresentação dos sintomas (critério B. 1)
os sintomas não representam luto normal (critério D)
uma vez que o estressor ou suas consequências tenham sido cedido, os sintomas não persistem por mais de seis meses (critério E)
Este diagnóstico pode ser dado após a morte de um ente querido quando a intensidade, a qualidade e a persistência das reações de luto excedem o que se esperaria considerando-se a cultura e religião do indivíduo
Quando o sofrimento pelo luto persiste por 12 meses (adultos) e 6 meses (crianças) o DSM-V sugere em Condições para Estudos Posteriores:
Transtorno do Luto Complexo Persistente
Transtorno de Adaptação (DSM-V)
Numerosas condições médicas podem causar ataques de pânico e outros sintomas de ansiedade, nestes casos, deve-se diagnosticar:
Na CID-10:
Transtorno orgânico de ansiedade (FO6.4)
No DSM-V
Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica
 Transtorno de Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Relacionado Devido a Outra Condição Médica
Para Transtornos Relacionados a Trauma e Estressores não existe a classificação: Devido a Outra Condição Médica
Exemplos de condições médicas capazes de causar Ataques de Pânico e outros sintomas de ansiedade incluem:
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardíacas (por ex., arritmias, taquicardia supraventricular)
Outros Transtornos de Ansiedade
Numerosas condições médicas podem causar ataques de pânico e outros sintomas de ansiedade, nestes casos, deve-se diagnosticar:
Na CID-10:
Transtorno orgânico de ansiedade (FO6.4)
No DSM-V
Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica
 Transtorno de Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Relacionado Devido a Outra Condição Médica
Para Transtornos Relacionados a Trauma e Estressores não existe a classificação: Devido a Outra Condição Médica
Exemplos de condições médicas capazes de causar Ataques de Pânico e outros sintomas de ansiedade incluem:
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardíacas (por ex., arritmias, taquicardia supraventricular)
Deve-se diagnosticar Transtorno de Ansiedade ou outro Induzido por Substância/Medicamento, se devidos ao uso e/ou abstinência (DSM-V)
Outros Transtornos de Ansiedade
Transtorno de Pânico:
a marca registrada dos TP são os ataques de pânico inesperados, na ausência de qualquer estímulo específico – esta condição é distinta dos demais transtornos de ansiedade
o comportamento de esquiva no transtorno de pânico (esquiva agorafóbica) está associado com o medo de ter um novo ataque de pânico, enquanto nos demais transtornos, as esquivas estão relacionadas a situações específicas
na CID-10 o diagnóstico de Agarofobia predomina sobre o de Transtorno de Pânico, tornando-se este um especificador dela:
.00 sem transtorno de pânico
.01 com transtorno de pânico
o DSM-V não exige esta especificação, pois entende que a esquiva agorafóbica presente no transtorno de pânico faz parte do diagnóstico
quando a agorafobia (esquiva) não se refere ao medo de ter novos ataques de pânico e os critérios para agorafobia são preenchidos, ambos os diagnósticos devem ser dados
Diagnóstico Diferencial
Fobias Específicas:
o protótipo da Fobia Específica do tipo situacional, difere da Agorafobia com transtorno de pânico, principalmente porque a esquiva das situações (fobígenas) ocorre na ausência de ataques de pânico inesperados e 
recorrentes, ou seja:
não se apresenta ansiedade invasiva, porque seu temor se limita a objetos e situações específicas e circunscritas
Fobias Sociais:
a ansiedade de desempenho, o medo do palco e a timidez em situações sociais que envolvem pessoas estranhas são comuns e não devem ser diagnosticadas como fobia social, a menos que a ansiedade ou esquiva tragam prejuízo clinicamente significativo
a ansiedade social e a esquiva de situações sociais não devem ser diagnosticadas como fobia social se ocorrem apenas durante o curso de outro transtorno mental, tais como:
Transtorno
Depressivo; Transtorno Distímico; Esquizofrenia e 
Transtorno Dismórfico Corporal
Diagnóstico Diferencial
Transtorno obsessivo-compulsivo:
um diagnóstico de TOC não deve ser dado se os pensamentos, impulsos, imagens ou comportamentos recorrentes ou intrusivos estiverem exclusivamente relacionados com outros transtornos, por exemplo:
preocupação com a aparência física dentro de um quadro de Transtorno Dismórfico Corporal
preocupação com um objeto ou situação temida em um quadro de Fobia Específica ou Social
contudo, pode ser dado um diagnóstico adicional de TOC, se o conteúdo das obsessões e das compulsões não estiverem relacionados a outro transtorno mental
no TOC, as obsessões devem ser distinguidas das excessivas preocupações de um quadro de TAG, pois as obsessões não envolvem problemas ou circunstâncias da vida real, sendo percebidas pelo indivíduo como inadequadas: geralmente os sintomas são egodistônicos
Diagnóstico Diferencial
Transtorno obsessivo-compulsivo:
Na questão relativa à preocupação com doenças:
em alguns casos, a capacidade de indivíduos com TOC reconhecerem que as obsessões e compulsões são excessivas e irracionais pode se perder e alcançar proporções delirantes, nestes casos, pode ser indicado um diagnóstico adicional de Transtorno Delirante
	p.ex.: o indivíduo acredita que por ter desejado, causou a morte de outra pessoa
Diagnóstico Diferencial
Hipocondria
TOC
Fobia Específica
 
preocupaçãoem vir a ter ou já ter uma doença grave baseada em interpretações errôneas de sintomas somáticos.
 
ausênciade rituais.
 
qualquertipo de preocupação em ter ou vir a ter uma doença, desde que acompanhada de rituais.
 
preocupaçãoem vir a ter uma doençadesacom-panhadade rituais.
Transtorno relacionados a traumas e estressores:
Para um diagnóstico de TEPT, o estressor deve ser de natureza extrema (ameaçador à vida):
eventos traumáticos com outra gravidade (abandono pelo cônjuge, demissão do emprego) podem indicar um diagnóstico de Transtorno de Ajustamento/Adaptação;
se as respostas sintomáticas ao estressor extremo satisfazem os critérios para outro transtorno mental, esses diagnósticos devem ser dados, p.ex.: Transtorno Psicótico Breve/Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Conversivo, Transtorno Depressivo ou acrescidos ao TEPT
o diagnóstico de TEPT diferencia-se de TEA, e de Reação aguda ao estresse principalmente em relação ao período:
Diagnóstico Diferencial
Manual
Transtorno
Período
CID-10
Reação agudaao estresse
Até 3 dias
DSM-V
Transtorno deEstresse agudo
De 3 dias a 1 mês
Ambos
Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Dentro de 6 meses (CID)
Superiora 1 mês (DSM-V)
Transtorno de ansiedade generalizada:
as características de um TAG se diferenciam da ansiedade não-patológica por:
são difíceis de controlar e tipicamente interferem de modo significativo no funcionamento
são mais invasivas, aflitivas e duradouras
frequentemente ocorrem sem desencadeantes
o diagnóstico de TAG só deve ser feito de forma adicional a outro transtorno, quando o foco da ansiedade e preocupação não tem relação com o transtorno, ou seja, quando não está relacionada a:
ansiedade relacionada a ter um ataque de pânico (Transtorno de Pânico); sentir embaraço, ser avaliado em público (Fobia Social); ser contaminado (TOC); ganhar peso (Anorexia Nervosa); ter uma doença grave (Transtorno hipocondríaco) ou ter múltiplas queixas físicas (Transtorno de Somatização)
Diagnóstico Diferencial
Transtorno de ansiedade generalizada:
a ansiedade generalizada é uma característica comumente associada aos Transtornos do Humor e Transtornos Psicóticos, não devendo ser diagnosticada em separado se ocorrer exclusivamente durante o curso dessas condições 
no TAG, os pensamentos obsessivos representam problemas ou circunstâncias da vida real e não envolvem compulsões (TOC)
Não se deve diagnosticar TAG se a ansiedade ocorre exclusivamente durante o curso de TEPT
Dicas gerais
Em transtornos de ansiedade de modo geral deve-se estar atento ao foco da ansiedade, excluindo-se sempre as condições médicas e os efeitos do uso ou abstinência de substâncias e medicamentos
Diagnóstico Diferencial
Exercício 1:
	J., sexo masculino, branco, 44 anos, 3º grau completo, gerente de banco, separado, um filho. Há três anos, J. sofreu um assalto na agência bancária onde era gerente administrativo: quatro homens armados, um deles com uma granada, entraram no banco, ameaçaram-no e agrediram-no fisicamente. Optou por abrir o cofre que tinha mais dinheiro por medo de ser morto. Teve uma arma colocada dentro de sua boca, e ao final, foi trancado no cofre, onde ficou por cerca de uma hora. Após o assalto, sem ser socorrido, teve de ir sozinho à delegacia.
	Nos dias subsequentes, para conseguir trabalhar, passava na roleta da agência e voltava várias vezes, muito sobressaltado, tremia e sentia calafrios. Emagreceu 12 kg em 2 meses. Desde então, não consegue mais permanecer em locais fechados nem utilizar elevador, mesmo tendo de subir mais de dez andares. Não dirige mais. Passou a sentir-se em permanente estado de alerta, com a impressão de estar sendo seguido ou de que poderia acontecer-lhe alguma coisa a qualquer momento; sente-se ameaçado, principalmente por homens negros (um dos assaltantes era negro).
Exercícios de Casos Clínicos
	O coração fica acelerado, tem dificuldade de respirar e mal-estar. Refere pesadelos frequentes sobre o assalto e temas relacionados. Tem sensação de insegurança quando anoitece, por isso evita sair à noite. Após o assalto, ficou descuidado com a aparência, distanciou-se de amigos e familiares, não saía de casa, tinha crises de choro, dificuldade de concentração e ideação suicida. Atualmente, apresenta melhora do humor, porém ainda tem medo de locais fechados, insegurança, principalmente quando está sozinho. Às vezes, tem a sensação de que pode estar sendo seguido. Não consegue passar perto de carros-fortes ou agências bancárias. Tem pesadelos e não consegue mais dirigir. O diagnóstico mais provável é?
Exercícios de Casos Clínicos
Exercício 2:
	A paciente compareceu ao ambulatório relatando extrema ansiedade nos três meses anteriores à primeira avaliação. Apresentava sudorese, taquicardia, falta de ar, tontura e sensação de morte iminente duravam de 10 a 15 minutos. Esses ataques de ansiedade aconteciam com frequência de duas a três vezes por semana. M. relatou que, desde então, ficou muito angustiada e preocupada com a possibilidade de novos episódios. Passou a evitar transportes públicos e lugares cheios, não ia mais a shoppings, como gostava, com receio de "passar mal". Não apresentava sintomas depressivos ou referentes a outros transtornos de ansiedade.
Exercícios de Casos Clínicos
Exercício 3:
	Há 8 anos, a paciente notou uma preocupação excessiva com os cuidados do filho recém-nascido, associada ao temor de contaminá-lo com alguma doença. Lavava-se exaustivamente e mantinha limpos todos os objetos necessários para a troca da criança. Com o tempo, as obsessões ficaram mais centradas no medo de se contaminar com fezes e, assim, contrair uma doença grave ou morrer. A principal manifestação disso se deu em rituais após defecar. Iniciou tomando um banho, que foi se tornando cada vez mais extenso e elaborado, após cada evacuação. 
	
	Da mesma forma, temia a contaminação de maçanetas das portas por pessoas que não faziam a higiene como ela fazia. Por causa disso, deixou de usar banheiros públicos e evitava o contato com tais objetos. A paciente reconhecia que esse medo era excessivo, mas não conseguia deixar de sentir-se extremamente angustiada com a possibilidade de contaminação. Na época da primeira consulta, apresentava um grande prejuízo de suas atividades habituais, perdendo mais de 4 horas por dia em rituais de limpeza. 
Exercícios de Casos Clínicos
	Após evacuar, limpava-se diversas vezes com papel higiênico úmido, chegando a introduzi-lo no orifício anal. Lavava o vaso sanitário,
tomava um banho, iniciando pelas partes que considerava mais contaminadas e, depois, para as menos contaminadas. Lavava o restante do banheiro e tomava um novo banho, sempre seguindo uma sequência rígida. Como resultado, sentia-se fraca, esgotada e triste, tinha a pele bastante ressecada e chegou a ficar 8 dias sem evacuar e a apresentar fissuras anais em decorrência dos rituais. Havia deixado de trabalhar e de frequentar ambientes públicos.
Exercício 4:
	Um homem de 28 anos descreve medo persistente de falar em público. Embora não tenha dificuldade em situações nas quais precisa falar com uma pessoa, fica extremamente ansioso quando precisa falar em público para mais pessoas, temendo ser humilhado. Relata um episódio em que foi forçado a falar no último minuto, o que resultou em sentimentos de pânico, tremores, cólicas abdominais e medo de defecar nas calças. Devido a esse problema, não tem sido promovido em seu local de trabalho.
Exercícios de Casos Clínicos