Intestino parte II

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Intestino II
Professora: Rafaella de Andrade
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Doenças inflamatórias intestinais 
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Principais formas: 
Doença de Crohn 
Retocolite ulcerativa
São doenças relativamente raras
O início ocorre mais frequentemente em indivíduos de 15 a 30 anos
Ambos os sexos são igualmente afetados 
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As causas não são completamente compreendidas, mas envolvem a interação do sistema imunológico GI e de fatores genéticos e ambientais
Os principais fatores ambientais incluem microorganismos e componentes alimentares 
A diversidade das alterações genéticas entre os indivíduos pode explicar as diferenças no início, agressividade, complicações, localização e resposta aos diferentes tratamentos 
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Ativação anormal da resposta imune da mucosa. 
Resposta sistêmica secundária 
Predisposição genética 
“Irritante” desconhecido Viral? Bacteriano? Autoimune? 
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Doença de Crohn:
Pode envolver qualquer parte do TGI  50 a 60% dos casos envolvem o íleo distal e o cólon 
Distribuição segmentar e envolvimento transmural 
Abcessos, fístulas, fibrose, espessamento da submucosa, estreitamentos e obstruções
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Sinais e sintomas:
Inicialmente observa-se dor abdominal episódica, e geralmente pós-prandial e periumbilical, febre baixa, diarréia discreta e, posteriormente, dor abdominal com maior predomínio no quadrante inferior direito, perda de peso, diarréia alteranando com evacuações normais e constipação, flatulência, anorexia, fatigabilidade fácil. 
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Colite ulcerativa:
Confinada à mucosa colônica 
Curável pela colectomia
Distribuição contínua 
Sangramento 
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Sinais e sintomas:
Diarréia mucossanguinolenta, às vezes com pus, dor em cólica, mal estar, fraqueza e fatigabilidade, febre, perda de peso, anemia, leucocitose, diminuição de proteínas, alterações hidroeletrolíticas e desnutrição.
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Diferenciação entre a RC e a DC: 
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Consequências: 
	- Intolerâncias alimentares;
	- Obstruções GI parciais;
	- Má absorção (esteatorréia; vit B12)  DC;
	- Perdas entéricas (proteínas, sangue, minerais, eletrólitos e elementos traço);
	- Trânsito GI alterado;
	- Secreções aumentadas;
	- Aversões e associações alimentares;
	- Desnutrição;
	- Deficiências de nutrientes específicos;
	- Risco de doença maligna.
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As DIIs são frequentemente associadas à desnutrição
Até 75% dos pacientes na fase aguda  de perda de peso e hipoalbuminemia 
Anemia, deficiências vitamínicas (vit D e B12) e de oligoelementos 
Desnutrição é mais frequente no Crohn, sendo incomum na fase de remissão e se restringe a pacientes com intestino curto, fístulas de alto débito ou estenose grave, com redução da ingestão alimentar 
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Causas da desnutrição: 
Anorexia (associação da alimentação com os sintomas)
Perdas intestinais aumentadas (albumina e sangue)
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Na fase aguda da doença...
Quadro misto de reação inflamatória e desnutrição, com leve aumento no gasto energético e relativo aumento na oxidação da gordura e diminuição da oxidação dos carboidratos
Deve haver aumento na ingestão energética 
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Tratamento clínico:
Objetivos  indução e manutenção da remissão e melhora do estado nutricional 
O tratamento das manifestações primárias parece corrigir também a maioria das características extraintestinais 
Corticoesteróides, agentes anti-inflamatórios, imunossupressores, antibióticos e fator monoclonal antinecrose tumoral 
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Tratamento cirúrgico:
Pode ser necessário para o reparo de estruturas e remoção de porções do intestino, quando ocorre falha no tratamento clínico 
50 a 70% dos indivíduos com Crohn necessitam de cirurgia
Tratamento cirúgico - sem sucesso
Reincidência dentro de 1 a 3 anos  doença segmentar 
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Ressecções intestinais  má absorção de líquidos e nutrientes 
Síndrome do intestino curto (SIC)
Retocolite  colectomia  cura 
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Tratamento nutricional:
Recuperar e/ou manter o estado nutricional
Manter o crescimento em crianças
Fornecer aporte adequado de nutrientes
Contribuir para alívio dos sintomas 
Manter a fase de remissão
Tratar a fase ativa da doença pré-operatória 
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	- Perda de peso (corticosteróides  retenção hídrica mascarar o baixo peso);
	- hipoalbuminemia;
	- anemia;
	- falta de vitaminas e minerais (ferro, ác fólico, vitamina B12, cálcio);
	- deficiência de crescimento em crianças.
Avaliação nutricional: 
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Deficiências de macronutrientes:
	- alteração da imunidade celular  maior risco de infecção
	- prolongamento da renovação celular dos tecidos inflamados
	- cicatrização demorada
	-  da atividade muscular esquelética
	- retardo do crescimento (crianças) 
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Recomendações:
Fase aguda: 
Calorias: normo a hipercalórica (GEB x FA x 1,75 ou 
35 a 40Kcal/Kg/dia) 
Proteínas: 1,0 a 1,5 (até 2,0g para desnutridos)/Kg de peso ideal/dia 
Lipídios: 20 a 25% das calorias totais, uma vez que podem piorar a diarreia/esteatorreia 
 
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Carboidratos
Fase aguda: 
Isenta de lactose
Controle de mono e dissacarídeos para evitar soluções hiperosmolares
Rica em fibras solúveis e pobre em insolúveis 
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Fase de remissão:
Evoluir progressivamente o teor de fibras insolúveis
Evitar alimentos relacionados com a formação de gases: brócolis, couve, repolho, nabo, cebola crua, pimenta verde, rabanete, pepino, batata-doce, leguminosas, frutos do mar (especialmente marisos e ostras), melão, abacate, melancia, ovo, sementes oleaginosas, bebidas gasosas, excesso de açúcar, doces concentrados 
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Vitaminas e minerais:
Vitaminas C, A, D, E, K, folato, B6 e B12
Ferro, zinco, cobre, cálcio, potássio e magnésio 
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Via de administração:
Oral  fase de remissão
Enteral e parenteral  fase aguda 
 
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ENTERAL X PARENTERAL:
O suporte nutricional pode levar à remissão clínica 
O repouso intestinal completo com a NPT não é necessário para atingir a remissão 
A NE pode ser preferível devido a seu potencial de alimentar o epitélio intestinal e alterar a flora GI
A NE pode reduzir elementos do processo inflamatório
Dieta oligomérica, se necessário
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Nutrientes específicos:
Glutamina
	- Importante fonte de energia para células de rápida proliferação (células intestinais, linfócitos, fibroblastos)
	- Mantém a estrutura, o metabolismo e as funções intestinais durante estados em que pode haver comprometimento da barreira da mucosa 
	- Recomendação: 30g/dia ou 0,5g/Kg
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Arginina e Glutamina
	-Ativadores potentes de células polimorfonucleares e células T (melhora da resposta imunológica)
AG 3
	-Contribui p/  a resposta inflamatória (3-5g/dia)
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Probióticos e prebióticos:
Atuam na prevenção do crescimento excessivo de bactérias no intestino 
Prebióticos  podem alterar a mistura de microorganismos na flora colônica, suprimindo a microflora patogênica e oportunista 
Probióticos  modificam a flora microbiana 
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Outras doenças do intestino grosso
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Síndrome do intestino irritável:
Também conhecida como colite espástica, é um dos distúrbios mais comuns do intestino grosso e responsável por até 40% das consultas com o gastroenterologista 
Os primeiros sintomas ocorrem entre a adolescência e a quarta década de vida 
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É caracterizada por sintomas crônicos recorrentes, incluindo desconforto abdominal, alteração da motilidade intestinal, distensão, sensação de evacuação incompleta, presença de muco nas fezes, esforço ou urgência para defecar e aumento do desconforto GI associado ao desconforto psicossocial 
Cólicas, dores abdominais e episódios alternados de constipação intestinal e diarréia ou apenas uma delas
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Etiologia:
Desconhecida
Pacientes respondem exageradamente a alguns estímulos que desencadeiam apenas respostas leves ou nenhum efeito nos indivíduos sem a doença 
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Diagnóstico: 
Presença de sintomas clínicos ≥ 3 meses + ausência de anormalidades nos exames complementares (diagnóstico de exclusão)
Desconforto aliviado por defecação, alteração de frequência das fezes e na forma das fezes 
Subtipos: padrões predominantes de diarréia, constipação ou a alternância destes
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Fisiopatologia:
Motilidade intestinal alterada
Sensibilidade aumentada do TGI 
Resposta aumentada das vísceras aos estímulos enterais e externos 
	Os indivíduos reagem mais significativamente à distensão intestinal, indiscrições alimentares e fatores psicossociais
 
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Patologia crônica e benigna 
Não existe dano tecidual óbvio, inflamação ou envolvimento imunológico 
Prejuízo substancial na qualidade de vida dos seus portadores 
 
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Fatores que podem agravar os sintomas:
Estresse e padrões alimentares
Uso excessivo de laxantes e medicamentos
Antibióticos
Cafeína 
Doença GI prévia 
Falta de regularidade do sono 
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Tratamento clínico:
Abordagens para lidar com os sintomas e fatores que podem dispará-los 
Tratamento centrado na dieta e no estilo de vida 
Medicamentos  motilidade GI, hipersensibilidade visceral ou sintomas psicológicos 
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Tratamento nutricional:
Objetivos: 
Assegurar a ingestão adequada de nutrientes
Ajustar a dieta para o padrão específico da SCI 
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Ingestão de refeições leves e frequentes
Aumento gradativo da ingestão de fibras (20 a 30g/dia)
Ingestão de quantidades adequadas de líquidos 
Abstenção de quaisquer alimentos que possam causar problemas 
Quantidades excessivas de gordura, cafeína, álcool e açúcar  não são bem toleradas 
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Recomendações nutricionais:
Alguns pacientes com síndrome aguda podem necessitar de uma dieta elementar
Passar para dieta leve à medida que comecem a tolerar
Passar lentamente para uma dieta rica em fibras
Evitar: álcool, pimenta, cafeína, condimentos, frutose, lactose, refrigerantes à base de cola
Evitar gordura em excesso e alimentos flatulentos
Utilizar probióticos
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Doença diverticular:
Diverticulose  situação de herniações saculares da parede do cólon, que se acredita resultar de constipação prolongada e aumento das pressões no cólon 
Mais comum no cólon sigmóide 
Maioria dos indivíduos  assintomática 
15 a 20%  cólicas 		5%  diverticulite 
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Etiologia:
Elevação da pressão dentro do intestino grosso e enfraquecimento da musculatura do órgão 
 
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Estrutura colônica, motilidade, genética e dieta pobre em fibras 
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Sintomas:
Assintomática
Dor abdominal localizada que é aliviada com a evacuação 
Constipação
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Tratamento clínico e cirúrgico:
Diverticulite  antibióticos, dieta modificada ou repouso intestinal 
Inflamação, formação de abscesso, perfuração aguda, sangramento agudo, obstrução e sepse 
Cirurgia 
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Tratamento nutricional:
Diverticulose 
fibras  fezes macias e volumosas  eliminadas + rapidamente  menos esforços com a defecação  pressões intracolônicas menores
Ingestão de fibras (25 a 38g/dia) aumentada gradualmente  pode causar inchaço ou gases
 Líquidos (2 a 3L/dia)
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Diverticulite
Dieta de  resíduo, elementar (dieta oligomérica) ou NPT  retorno gradual p/ dieta  fibra
Refeições  gordura  contrações colônicas da musculatura lisa  desconforto
Dietas  teor de gordura inicialmente
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Doença hemorroidária:
Incide em ambos os sexos, em todas as raças e idades, com maior incidência na quarta década de vida, ocorrendo raramente na infância e adolescência 
Vascularização da região anorretal  rica rede de arteríolas e vênulas, que se comunicam diretamente, formando os corpos cavernosos do canal anal
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Doença hemorroidária  ocorre quando há congestão, dilatação e aumento dos corpos cavernosos, formando grandes emaranhados vasculares, submucosos ou subcutâneos, flexíveis que se enchem de sangue, constituindo os mamilos hemorroidários (internos, externos ou mistos)
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	A etiologia não é ainda completamente conhecida e vários fatores são importantes na sua etiopatogenia:
Veia varicosa: dificuldade do esvaziamento sanguíneo do canal anal no ato defecatório, com congestão e dilatação dos corpos cavernosos
Degenerativa: prolapso anormal do plexo hemorroidal
Mecânica: pelo excessivo esforço defecatório 
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Hiperplasia vascular: presença de hiperplasia e metaplasia dos corpos cavernosos
Hemodinâmica: presença de comunicações arteriovenosas muito calibrosas do canal anal
Disfunção do esfíncter anal interno: hiperatividade do esfíncter interno do ânus com hipertonia
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Fatores agravantes: relacionados a hábitos defecatórios errôneos  insistência em evacuar todos os dias, esforço para defecar num determinado horário por conveniência ou forçar o esvaziamento do conteúdo retal de uma só vez
Fatores desencadeantes: constipações intestinais, abuso de laxantes, diarreia crônica, gravidez
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Quadro clínico:
Pode ser assintomática e só diagnosticada ao exame físico 
Sangramento: principal é a mais frequente queixa
Prolapso: exteriorização do mamilo hemorroidário interno, para fora do canal anal, durante o ato evacuatório ou durante as atividades físicas. Pode retornar espontaneamente ou necessitar ser colocado digitalmente
 
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Exsudação perianal: corresponde à umidade da pele na região perianal causada pela presença de muco nessa região, decorrente da irritação da mucosa dos mamilos hemorroidários internos. Acompanha-se em geral, pela dermatite e prurido anal
Desconforto anal: durante ou após a evacuação pode haver uma pressão anal, definida pelo paciente como um desconforto, porém sem dor anal, porque a simples presença de doença hemorroidária não dói
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Diagnóstico:
Anamnese dos sinais e sintomas, além da avaliação dos hábitos evacuatórios e alimentares, uso de laxativos, doenças anteriores ou cirurgias no TGI 
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Tratamento: 
Medidas higiênico-dietéticas
Orientar hábitos evacuatórios do paciente
Provocar o amolecimento das fezes e a diminuição do tempo de trânsito intestinal
Proibir o uso de laxativos
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Orientar uma dieta rica em fibras (20 a 30g)
Indicar a ingestão abundante de líquidos (2L/dia)
Evitar bebidas alcoólicas, pimentas e condimentos  ação irritante na mucosa
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Cuidados locais: 
Deve-se proibir a utilização de papel higiênico para limpeza anal, substituindo-o por banhos de assento com água morna
Medicação tópica:
Aliviar o desconforto local
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Drogas vasoativas: 
Objetiva melhorar o sangramento hemorroidário; edema e inflamação em mamilos internos e/ou externos; endoflebite local causadora de dor anal
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O tratamento curativo da doença hemorroidária sintomática é cirúrgico
Para obtenção de bons resultados, é necessária a combinação de uma indicação cirúrgica criteriosa, de técnica operatória apurada e de cuidados pós-operatórios adequados
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Revisando...
1) O que são doenças inflamatórias intestinais?
2) Diferencie DC e RU
3) Qual a conduta nutricional nas DII?
4) Qual o tratamento clínico nutricional na síndrome do intestino irritável?
5) O que é a doença diverticular? 
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6) Qual a diferença entre diverticulite e diverticulose?
7) Qual a conduta nutricional em cada um desses casos?
8) Qual a conduta nutricional na doença hemorroidária?