RADIOLOGIA EM ENDODONTIA

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Endodontia ClinicaAula 3 
Radiologia em Endodontia
	A Radiologia é indispensável na endo, é o recurso que nós mais utilizamos, porque? Porque nós trabalhamos em um campo escuro, é inacessível aos olhos pra gente, o máximo que a gente consegue enxergar é o orifício de entrada do canal, não conseguimos enxergar terço médio, terço apical, a anatomia do dente. Então a Radiologia está muito atrelada à endodontia, mais do que nas outra disciplinas, nós dependemos dela não só pra diagnóstico, mas para todas as etapas do tratamento endodôntico. 
Exame Clinico :
Anamnese
Exame fisico : Extrabucal e Intrabucal
Exames Complementares 
Exame Radiografico Convencional 
Exame Radiografico Digital 
Tomografia Computadorizada
	O Exame radiográfico se situa dentro dos exames complementares, porém devido a importância que esse exame tem dentro da endodontia, quase faz parte também do exame clínico do paciente, e não tratado como um exame complementar, porque não tem como a gente fazer um tratamento endodôntico sem radiografia.
	Mas tem suas limitações, mesmo que a radiografia seja de ótima qualidade, o exame radiográfico por si só é limitado, porque é um exame bidimensional de algo que é tridimensional, então ele é um exame que não me atende 100%. 
	Então nós vamos falar um pouco agora sobre o exame radiográfico convencional, que é aquele realizado por meio de filme radiográfico, porque é o exame que vocês tem disponíveis nas clínicas da graduação, se fosse na radiografia não-convencional iria utilizar um sensor que substitui o filme. A diferença é gritante em termos que qualidade, mas também é gritante em termos de custo, porém ambos precisam do aparelho Raio-x para sensibilizar, tanto o convencional quanto o digital, a diferença é apenas no tipo de captação, de onde o raio-x vai sensibilizar, se é no filme ou no sensor, a diferença é que pra sensibilizar o filme eu preciso de mais radiação, e pro sensor precisa de menos, pro paciente é melhor. 
Exame Radiografico em Endodontia 
- Diagnostico 
Tratamento ( Da odontometria a proservação)
Vocês vão ver também que o tratamento endodôntico não termina na obturação, pelo menos pelos próximos 6 meses, eu vou observar o paciente para ver se aquela lesão que tinha regrediu, ou se o tratamento que antes não tinha lesão, agora surgiu uma lesão devido uma contaminação. 
Radiografia Extra e Intrabucal
Extrabucais: Panoramica
Intrabucais: Oclusal, Interproximal e Periapical(mais utilizada na endo)
Aí existe algumas radiografias eu podem ser utilizadas na endondontia, para o tratamento em si nós sempre vamos precisar de uma periapical, é a radiografia básica pra qualquer tratamento endodôntico, nela eu posso observar desde a incisal até apical do dente, agora pode ser que eu precise complementar as informações da periapical com essas outras aqui ó: uma panorâmica, uma interproximal..mas sempre deve ter a periapical. E cada vez menos a gente vai utilizar a oclusal, pq a oclusal a gente usa pra identificar ou localizar corpo estranho, delimitar áreas patológicas.
Radiografias Extrabucais
Visao ampla da arquitetura craniofacial 
Exige aparelhos especiais
Radiografia Panoramica
A panorâmica é a mais solicitada das extra-bucais, ela tem certas vantagens né, permite uma visão ampla, porém tem a necessidade de se ter aparelhos especiais que normalmente não temos no consultório, mas a vantagem principal é que as vezes eu complemento a visualização de uma área que seria impossível de ser vista completamente apenas com uma periapical, por conta das dimensões, por exemplo nesse dente 26, eu preciso ver a extensão e os limites dessa lesão periapical, olha o tamanho dessa lesão, uma periapical não conseguiria ver essa extensão e os limites, seria cortado na radiografia, então eu preciso também de uma panorâmica nesse caso. 
Radiografias Intrabucais
Facilmente realizadas cotidianamente no consultorio
Oclusal ,interproximal ou periapical 
Radiografias Intrabucais: são facilmente realizadas no cotidiano do consultório, e elas podem ser Oclusais, interproximais ou periapicais. Como eu já falei pra vocês, a oclusal é a menos utilizada, e a periapical é a mais utilizada. 
Radiografias Interproximal
Quando que eu uso uma radiografia interproximal para complementar?
Diagnostico de caries interproximais
- Para fazer o diagnóstico de cáries interproximais( porque as vezes tem regiões que eu preciso ver, onde a interproximal supera a periapical, os limites precisos dessa cárie intra-pulpar é mais fidedigna e fiel, na radiografia interproximal)
Relação entre carie e câmara Pulpar 
- Para ver a relação de cárie e a câmara pulpar (a realidade da profundidade da cárie e a câmara pulpar é mais fiel e melhor visualizada na interproximal)
Presença de recidiva de carie sob restauracoes metalicas proximais 
- Presença de recidiva de cárie sob restaurações metálicas proximais (as vezes eu tenho uma restauração metálica e por baixo dela tem uma recidiva carie, dependendo do ângulo que eu uso na interproximal eu tenho uma visão mais apurada da sua localização)
Verificar presença de nodulos Pulpares
- Verificar a presença e nódulos pulpares (são massas radiopacas que aparecem dentro da câmara pulpar, essa massa dificulta a abertura quando não observa direito na radiografia)
Relação entre teto e assoalho da camara pulpar 
- Relação entre teto e assoalho da câmara pulpar (quando o teto e o assoalho estão muito próximos, ou quando há uma grande deposição de dentina terciária, isso vai fazer com que a câmara pulpar fique cada vez mais atrésica, estreita, isso faz com que o assoalho e o teto se aproximem, essa aproximação e melhor visualizada na radiografia interproximal)
Perfurações na camara pulpar 
- Perfurações na câmara pulpar
Ponte de Dentina após pulpotomia
- Ponte de dentina após pulpotomia (é quando remove a polpa coronária, e mantém a polpa radicular, aí coloca-se medicamento para remineralizar, o hidróxido de cálcio, a deposição de tecido mineralizado é a ponte de dentina, e só conseguimos ver na radiografia interproximal)
Nivel da crista óssea
- Nível da crista óssea (é usado mais na periodontia para saber se o paciente tem perda óssea)
Radiografia Interproximal x Radiografia Periapical 
 Então na radiografia periapical dependendo da angulação do ângulo vertical, pode ter uma relação de cárie com a câmara pulpar distorcida, o ângulo vertical pode sobrepor uma estrutura sobre a outra, na interporximal a imagem será mais fiel
Nodulos Pulpares (imagem)- importante observar, na biewing( não coloquei imagem, pois estava doente e não fui na aula e nao tirei a foto e ninguem tinha essa imagem) Sorry...
Nodulos Pulpares e Agulhas cálcicas (mineralização dentro do canal radicular )
Olha aqui Nódulo pulpar, na radiografia aparece bem radiopaco, se não observar isso na radiografia antes de abrir o dente a direção de trepanação vai ficar errada e perfurar o dente.
Radiografia Periapical 
É a mais empregada em endodontia 
Tecnica mais utilizada bissetriz 
Erros na angulação vertical : encurtamento / alongamento 
Falhas na odontometria, seleção do cone e obturação 
Radiografia Periapical, como eu disse antes é a principal utilizada na endodontia, e das técnicas utilizadas na obtenção dela, a técnica da bissetriz é a mais empregada, e precisa ser preciso na sua angulação vertical, porque se houver erros nessa angulação, vai acarretar em alongamento ou encurtamento da imagem, e isso vai fazer com que haja falhas nas outras etapas do tratamento, sobre instrumentando ou sub instrumentando. 
Tomada Radiografica
O exame radiográfico periapical tem 3 etapas: A tomada radiográfica em si, o processamento radiográfico, e o armazenamento dessa imagem. 
Quais cuidados eu tenho que tomar durante a Tomada Radiográfica?
Picote situado proximo a oclusal ou incisal do dente 
- O picote deve estar próximo a incisal ou oclusal do dente (porque se estiver pra apical pode atrapalhar a visualizar algumasestruturas que estão na apical, como uma lesão periapical, lima mal adaptada, dente incluso..e É uma margem de segurança para que não corte a incisal do dente)
Dentes anteriores no longo eixo vertical e posteriores no longo eixo horizontal 
- Dentes anteriores no longo eixo vertical (filmes na vertical), e Dentes posteriores o longo eixo horizontal (filme deitado)
Filme posicionado com o lado oposto ao envelope encostado no dente. 
- Filme com o lado oposto ao envelope encostado no dente (porque o lado oposto tem o chumbo, e o lado liso do filme virado para o tubo, se eu inverter, o chumbo vai barrar o raio-x)
Processamento Radiografico
E em relação ao Processamento? (que é da revelação até a fase de secagem)
Revelar de acordo com o metodo temperatura/ tempo 
- Revelar de acordo com o método temperatura/tempo (dependendo da temperatura ambiente deixa um tempo no revelador, porque a temperatura influencia, se estiver frio vai demorar mais pra revelar, se estiver quente vai ser mais rápido, e se deixar muito tempo no revelador a imagem fica preta)
Lavagem Intermediaria
- Lavagem intermediaria (no pote de água do meio, lavar por 20s, para tirar o revelador e não contaminar o fixador)
Fixar pelo o dobro do tempo da revelaçao
- Fixar pelo dobro do tempo da revelação (uma coisa que eu vejo que vocês erram bastante é quando colocam o filme no revelador vocês tiram a mão, quando tira a mão entra luz e deixa imagem clara. 
Lavagem final em copo descartavel por pelo menos 10 minutos 
- Lavagem final (em copo com água por pelo menos 10min, para não amarelar o filme, porque o fixador em contato com oxigênio oxida, enferruja ficando amarelado)
Secagem natural/ secadora e encartonamento
- Secagem natural e encartonamento (tira da água, joga um pouco de álcool e deixa secar naturalmente, não coloca em cima de papel pra secar, pq senão a gelatina gruda no papel, e depois faz o encartonamento
Encartonamento
Nome completo do paciente 
- Nome completo do paciente
Datar cada radiografia separadamente 
- Datar cada radiografia separadamente ( porque a radiografia de diagnóstico não vai ser feita no mesmo dia da odontometria, a data é extremamente importante para poder comparar uma radiografia com a outra para a proservação)
Lado convexo do picote voltado para o operador 
- Lado convexo do picote voltado para o operador 
Dentes superiores com a coroa para baixo e a raiz para cima e dentes inferiores com a coroa para cima e a raiz para baixo. 
- Dentes superiores com a coroa para baixo e a raiz para cima , Dentes inferiores coroa para cima e raiz para baixo, na hora de montar ficar igual na boca do paciente
E aí no exame radiográfico existem alguma técnicas que nos ajudam a visualizar melhor algumas estruturas que eu precise ver, principalmente porque nas radiografias eu tenho noção de altura e largura mas não tenho noção de profundidade , então nós vamos ver2 tecnicas, a técnica de le máster e a técnica de Clark
Técnica de Le Máster
Ela varia o ângulo vertical , é feita para molares superiores.
Para molares Superiores (mais no segundo molar)
- Para molares superiores (existe uma estrutura aqui na maxila que se chama Processo Zigomatico da Maxila, é uma estrutura densa, que na radiografia aparece muito radiopaca, e dependendo da angulação vertical eu acabo jogando essa radiopacidade em cima da raiz, e não consigo ver nada)
Sobreposiçao do processo zigomatico sobre os apices dos molares superiores, dificultando a visualização dessas areas por conta de sua acentuada radiopacidade. 
- Sobreposição do processo zigomático sobre o ápices dos molares superiores dificultando a visualização dessas áreas devido a grande opacidade
Deve diminuir o ângulo de incidencia vertical 
- Deve diminuir o ângulo de incidência vertical (assim evita que incida em cima do processo zigomático, porém deve compensar essa diminuição do ângulo de incidência com a posição do filme mais paralela, senão alonga a imagem, deve-se diminuir o ângulo de incidência e compensar a posição do filme, buscando o paralelismo entre o dente e o filme para que não haja distorção da imagem)
Corrigir a posição do filme procurando o paralelismo entre ele e o dente. 
Radiopacidade acentuada sobre as raizes e os canais. 
- Corrigir a posição do filme procurando o paralelismo entre ele e o dente (usando rolete de algodão que coloca na superfície palatina do dente, asa do grampo que está por palatina não deixa o dente encostar, então ele fica paralelo, ou então coloca posicionador que vai manter o filme paralelo)
Técnica de Clark
Usada para dentes portadores de 2 raizes palatina e vestibular ou canais 
Incidencia Frontal – ocorre sobreposicao
Variacao do ângulo horizontal para mesial ou distal, isso é chamado de distorcaopre concebida (distorcao porque varia, distorce e pre concebida porque é proposital)
Principal indicacao na endo: Dissociacao de raizes e/ ou canais 
Localizacao de dentes inclusos 
Localizacao de processos patologicos
Localizacao de perfuracoes
Ele varia o ângulo horizontal, é feita para dentes com 2 raizes palatina e vestibular ou canais, usada para todos os dentes que ocorre a sobreposição de 2 estruturas, uma vestibular e uma palatina, que não consigo dissociar 
- Incidência frontal ocorre sobreposição de imagem
- Deve-se variar o ângulo horizontal para mesial ou distal (distorção pré-concebida, que significa que varia propositalmente)
- sua principal indicação na endo é para dissociação de raízes ou canais, localizar dentes inclusos, processo patológicos e perfurações
- É feito 3 incidências de ângulo horizontal:
Ortorradial(frontal) não conseguimos dissociar os 2 cones ou raízes 
Mesioradialé possível visualizar
Distorradial é possível visualizar
Posicionar previamente o cilindro localizador frontalmente ao dente, depois variar o angulo horizontal 
- Posicionar previamente o cilindro localizador frontalmente ao dente, depois variar o ângulo horizontal.
Se o paciente á tem uma ortorradial, não precisa fazer a disto e a mesio, faz só uma, se fizer uma orto e uma mesio já dá pra dissociar 
Pre molares superiores geralmente ocorrem mais incidencia de duas raizes. O principio da tecnica de Clark é que o objeto que esta por lingual / palatino acompanha o feixe de Raio x , e o objeto que esta em vestibular desloca em direcao oposta. 
- Pré-molares superiores geralmente ocorrem mais incidências de 2 raízes.
- O Princípio da técnica de clark é que: o objeto que está por lingual/palatina acompanha o feixe de Raio x, e o objeto que está na vestibular desloca em direção oposta.
Se fizer uma incidência por mesial do dente, a estrutura que estiver mais pra mesial do filme em relação ao que estiver mais distal, é o objeto que está por palatino, então se mesializou e a estrutura que eu quero ver acompanhou para a mesial, significa que está por palatina, a palatina SEMPRE acompanha, e o vestibular vai ser na direção oposta ao feixe quanto mais mesializa mais distorce e diminui a nitidez. Então tem que mesializar ou distalizar uma quantidade certa que permita separar e não perder a nitidez da imagem.
Fatores a serem observados na tecnica de clark : 
Posicao do dente no arco ( denteGirovertido não precisa fazer)
Posicionar previamente o cilindro localizador frontalmente ao dente, depois variar o ângulo horizontal 
Avaliar a variacao ideal para cada dente. 
Identificacao do ângulo de incidencia horizontal nas radiografias periapicais
Aí se eu não contar pra vocês se é mesio ou disto, tem como descobrir?
Sim, existem algumas características nas radiografias periapicais, como por exemplo:
Asa do grampo, e a ponta de cúspide. 
Asa do grampo
Asa do grampo: Pois fica uma asa pra vestibular e outra pra palatina, a asa palatina/lingual fica mais próxima do ápice, e a asa que está mais pra cervical é a asa que está por vestibular. SEMPRE 
Asa Palatina / lingual mais proxima do apice
Então sea asa palatina que é a que está mais para a apical, estiver mais para o lado distal, significa que a radiografia foi distorradial, porque a palatina acompanha o deslocamento do feixe 
Ponta de cuspide
A cuspide palatina ou lingual é a mais curta ou mais proxima do apice
Ponta de cúspide: A cúspide palatina/lingual é mais curta ou mais próxima do ápice, mais radiopaca, Quando tem 2 cuspides, vai ter uma pra cervical e outra mais apical, a cúspide que está mais pra apical é a cúspide palatina , se ela estiver mais pra mesial, a radiografia foi mesioradial e a cúspide palatina vai ficar pra mesial
Sobreposição das raízes dos molares superiores:
Raiz distovestibularsobreposta à palatina, foi distorradial
Raiz mesiovestibular sobreposta à palatina, foi mesioradial
O 1º Molar superior tem 3 raizes separadas, uma palatina, uma mesiovestibular e uma distovestibular . Na ortorradial a palatina fica no centro, a distovesibular para distal, e a mesiovestibular para mesial. Na distorradial a raiz palatina que acompanha o feixe vai ficar sobreposta a raiz distovestibular, e se fizer uma incidência mesiorradial a raiz palatina vai se sobrepor a raiz mesiovestibular
Sobreposição de pontos de contato: 
Pontos de contato da mesialnitidos e da distal sobrepostos = mesiorradial
Se estiver os pontos de contato da mesial nítidos e da distal sobrepostos, foi mesiorradial. Onde o ponto de contato estiver mais nítido vai se o lado da incidência 
A Nitidez da imagem:
Estruturas que estao do lado mesial da imagem aparecem com melhor nitidez :Espaco do ligamento periodontal, contorno radicular , trabeculada. 
As estruturas que estão do lado mesial da imagem aparecem com melhor nitidez: o espaço do ligamento periodontal, o contorno radicular, trabeculada. O lado do filme que a nitidez estiver maior foi o lado de incidência. Se a nitidez do filme estiver melhor do lado mesial quer dizer que a incidência foi mesioradial.
Como obter boas radiografias? 
Enquadrar corretamente a area desejada ( centralizar o dente que precisa ser radiografado) 
Posicionar corretamente o filme ( ver se o filme não esta sobrando muito na cervical e faltando na apical ) 
Acertar o ângulo vertical e horizontal 
Posicionar corretamente o feixe central 
Verificar o tempo de exposição 
Revelar
Fixar
Lavar adequadamente.