TRATAMENTO DE DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA

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Aula 07 (NP1) – Endodontia
22/09/2017
TRATAMENTO DE DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA:
Pacientes muito novos que não podem ser reabilitados por meio de implante, mesmo que ele perca o dente precocemente o máximo que ele poderá usar será uma prótese fixa, e isso poderá atrapalhar o crescimento maxilar dessa criança. Atualmente temos uma maior taxa de sucesso no tratamento de dentes com rizogênese incompleta advindo de protocolos regenerativos pulpares.
DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA:
Paredes radiculares mais finas e frágeis;
Se é preciso intervir endodonticamente em um dente com o ápice aberto, não será possível obturar esse dente imediatamente pois existe uma possibilidade de que esse material obturador extravase, e isso é muito ruim para o reparo tecidual. Normalmente esses dentes apresentam paredes finas e frágeis, quanto mais imaturo é o dente, mais fina será a parede e mais amplo o canal e isso dificulta a instrumentação. 
Abertura apical de diâmetro maior que o canal radicular;
Quanto mais jovem o dente, mais aberto o forame. Normalmente o forame apresenta um diâmetro maior do que o próprio canal radicular e isso dificulta a obturação.
Dificuldades no preparo biomecânico e obturação.
TRATAMENTO DE DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA:
Apicigênese:
Processo fisiológico normal de fechamento do ápice radicular -> Polpa vital.
Toda vez que intervirmos nesses dentes precisamos ter em mente se ele possui polpa viva ou necrótica. Se for polpa viva o ideal é que a polpa seja mantida vital na raiz, então é preciso tentar sempre o tratamento conservador, pois se extirparmos a polpa viva desse dente com o ápice aberto a raiz não terá condições de se formar adequadamente, uma vez que a raiz se forma a medida que a polpa se mantém viva, ocorrendo uma formação radicular continuada. 
O dente vai irrompendo da cavidade bucal à medida que a polpa estimula a formação da raiz, com espessamento de paredes e o fechamento apical. Se tirarmos a polpa viva a raiz não irá formar, irá ficar com o ápice aberto ou se tivermos que fazer uma intervenção e a polpa já tiver sido extirpada, esse paciente irá ficar com a raiz aberta, espessura de parede fina e o destino desse dente será a fratura radicular.
Dentes com paredes com características de túnel, e não cônica.
Exemplo: Paciente com pulpite aguda reversível com ápice aberto – Tratamento conservador, mantendo a polpa da raiz viva para que essa raiz seja formada fisiologicamente.
Apicificação: 
Fechamento apical induzido do ápice radicular -> Necrose pulpar.
Dente necrosado, polpa sucumbiu aos estímulos. Não tem polpa mais, quem é que irá formar a raiz? É preciso ser feito o fechamento induzido desse ápice para continuar e terminar o tratamento endodôntico. Essa indução do fechamento em dentes necróticos é chamada de apicificação – colocar alguma coisa dentro do canal, já que não existe polpa mais e não é possível formar raiz advindo do tecido pulpar, induzindo a formação e o fechamento apical.
APICIGÊNESE:
Em um dente imaturo, a terapia pulpar conservadora deveria ser sempre tentada, em função de inúmeras vantagens de se manter a polpa vital;
Canal radicular com forma e comprimento normais.
Em dentes jovens que apresentam polpa viva o tratamento endodôntico mais indicado é a terapia pulpar conservadora (pulpotomia, curetagem, proteção direta). Mantendo a polpa radicular viva ela irá fechar a raiz do dente, espessar e formar raiz normalmente.
Fazer um procedimento conservador provisoriamente como a pulpotomia, esperar a raiz se formar para depois confeccionar pino e coroa. Não extirpar a polpa radicular de dentes jovens para que ocorra a apicigênese, ou seja, a formação radicular continuada, onde a raiz irá se formar em espessura e comprimento, melhorando o prognóstico do elemento dentário, fazendo com que ele fique um tempo delongado na cavidade bucal.
APICIFICAÇÃO:
Canal radicular com paredes frágeis e de menor comprimento;
Hidróxido de cálcio -> Barreira de tecido mineralizado.
Quando a polpa já foi removida ou está necrosada poderão ser feitos procedimentos que induzam o fechamento desse ápice para possibilitar a obturação do canal. Esse procedimento é chamado de apicificação, uma formação e fechamento induzidos. 
A apicificação (com hidróxido de cálcio ou MTA) apresenta várias desvantagens na literatura porque quando um dente é apicificado ele irá apenas fechar o ápice, mas a raiz irá continuar curta, com paredes finas e frágeis. Ao longo dos anos a tendência desse dente é ser perdido. 
MATERIAIS:
Hidróxido de cálcio;
MTA – Agregado de trióxido mineral.
Materias que podem ser utilizados na técnica de apicificação: o hidróxido de cálcio e o MTA. Eles trabalham de forma distinta. Quando a apicificação é feito com o hidróxido de cálcio, serão necessárias trocas periódicas desse material e à medida que ocorre a troca da medicação no canal, ela vai permitindo a formação de uma barreira mineralizada no ápice, mas ele não tem a propriedade da polpa de alongar a raiz e espessar a parede do canal. Já no MTA o tempo de tratamento é pequeno.
APICIFICAÇÃO COM HIDRÓXIDO DE CÁLCIO:
Neutralização do conteúdo séptico tóxico;
A técnica de apicificação consiste no tratamento habitual. No caso de uma necropulpectomia, devido a presença de microorganismos, não poderá ser feita em uma única sessão pois iremos lançar mão da medicação intra-canal. Então, a sequência será a mesma, mas com algumas ressalvas porque esse canal é amplo.
Para entrar nesse canal necrótico será feita a neutralização do conteúdo séptico tóxico ou penetração desinfetante, igual na necro (lima de pequeno calibre, descendo terço a terço). A solução irrigadora de escolha será o hipoclorito de sódio a 2,5%.
Odontometria;
Ao fazer a odontometria, muitas vezes iremos ficar a 2 mm do ápice e não a 1 porque a radiografia oferece uma visão mésio-distal e normalmente a parede nesse sentido na apical fecha mais rápido que no vestíbulo-lingual. Se ficarmos a 1 mm, normalmente estaremos fora.
Preparo biomecânico: Limas de terceira série / Hipoclorito de sódio a 2,5%;
Esse dente é muito largo/amplo, é cilindro e não cônico, então normalmente para que seja possível instrumentar esse canal se faz necessária a utilização de limas de terceira série (90-140).
Medicação intra-canal (curativo de demora):
14 dias;
Descontaminação;
É feito o uso de hidróxido de cálcio como numa necropulpectomia habitual, como medicação intra-canal, também chamado de curativo de demora e que deve ficar no canal por 14 dias.
Curativo expectante:
Trocas: 30/60 dias;
Tempo de fechamento: 6 a 18 meses;
Fechamento apical.
O tempo de fechamento do ápice é variável, podendo fechar com 6, 18 meses ou até mais do que isso. Quanto mais aberto o ápice mais ele irá demorar parar fechar, mais delongado é o período de trocas.
PROVA: Qual a diferença de curativo de demora e curativo expectante? O curativo de demora ou medicação intra-canal é utilizado para matar os microorganismos, tem o intuito de descontaminar o canal. O curativo expectante consiste em trocas de hidróxido de cálcio a cada 30/60 dias até que o ápice seja fechado, ou seja, tem o intuito de promover o fechamento apical. 
No caso do tratamento expectante não utilizar o hidróxido de cálcio na forma de pasta, associado a um veículo aquoso (água destilada ou soro fisiológico), pois ele irá liberar mais facilmente. Utilizar o PMCC no calen ou uma pasta com propileno para que esse hidróxido de cálcio fique o maior tempo possível no canal.
OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA:
Cone de guta-percha calibroso e adaptado;
Um dente que foi apicificado com hidróxido de cálcio não irá apresentar espessamento das paredes, ele irá continuar largo, semelhante a um túnel. Então, será necessário utilizar um cone calibroso. Se esse fechamento apical foi induzido e não fisiológico a barreira formada é tênue, então o cone deverá estar bem travado.
Utilização de cimentos biocompatíveis.
Necessidade de utilizar cimentos biocompatíveis,pois por mais que sentimos com a lima uma parada essa barreira é porosa e em muitas vezes pode ocorrer extravasamento de material obturador.
APICIFICAÇÃO – MATERIAS:
Agregado de trioxido mineral (MTA) | barreira artificial (plug);
Estimula a neoformação óssea e o reparo tecidual, esse material tem tantas propriedades satisfatórias. Então eu pego aquele dente com o ápice aberto e fecho com MTA, então ele vai ser uma barreira artificial, que quem vai fechar o ápice e o MTA, como ele e ativo ele vai formar um osso ali em volta, então foi que começou a apicificação, melhor que o hidróxido de cálcio vai descontaminar em uma sessão e na outra sessão o dia que eu for obturar o canal eu tampo com MTA e ai eu obturo. Então eu evito sessões prolongadas de trocas de curativo.
Hidroxido de cálcio;
É a pasta de hidróxido de cálcio.
Caso clinico: o paciente sofreu trauma e erroneamente extirparam a polpa. Abre, faz a penetração desinfetante, coloca a medicação intra canal por 14 dias, buscando descontaminar o canal.
Hidróxido de cálcio- 14 dias; 
Daqui 14 dias o paciente volta assintomático, selador intacto, quando abre o canal esta sequinho, podendo obturar com o ápice aberto nessa técnica, onde vou pegar o MTA e fazer um plug colocando ele la embaixo com cerca de 4 mm com o ápice aberto, tem chances de sair mas não tem problema porque e biocompativel, então usamos uma seringa própria, MTA, usamos a técnica.
Plug MTA- 3 a 4 mm.
Tem uma consistência similar a uma padra no canal e vai vedar e daqui um tempo vai fechar o canal e daqui para baixo eu irei fechar com guta. Não obtura todo o canal com MTA porque não tira esse material, nada não solubiliza. E similiar com a necro mantendo o reforço radicular, evitando de fratura, mesmo assim essa técnica não aumenta os dentes nem alonga. O ápice fecha, mas continua curta, com as paredes finas e frágeis.
O hidróxido de cálcio vai induzir fisiologicamente e o MTA cria uma barreira mecânica.
Douglas que é um cros não pode realizar prótese fixa ou implante por causa da idade de 12 anos, então por isso que há a endo, causando um danou estético, fonético e psicológico com o passa do tempo.
Quando tem rizogênese incompleta não pode extirpar a polpa porque ela o fechamento.
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO E MTA:
Não permitem o desenvolvimento radicular normal- maturogênese.
Como dentes necrosado com ápice aberto permitisse o crescimento radicular, mas como porque não tem polpa mais? Atrás de isolamento das células tronco na papila apical ou na bainha epitelial, então ele começaram a ver que se descontamisse o canal e tivesse uma matriz de crescimento celular, talvez esse dente que esta morto seja ressuscitado. Porque se o ápice esta fechado e necrosado como ira ocorrer a maturogênese, isso só e possível se fizer uma endondotiaregenerativa.
MUDANÇA DE PARADIGMA:
É algo que você faz a vida inteira e vem dando certo, mas de repente uma opção terapêutica diferente, tem outro caminho e eu mudo uma conduto que está ali insersadaà vários anos, mas a ciência mostra que temos que mudar porque não podemos ficar perdendo dente. Isso é possível porque existe células que se tiver residuais e imigrar e ir para dentro de um canal descontaminado, se ela tiver uma matriz para proliferar, talvez essa raiz volte a se formar, onde isso é chamado de revitalização ou revascularização pulpar. Quer dizer que eu vou restabelecer a vitalidade de um dente não vital.
Dentes com risogênese incompleta infectados podem receber tratamento diferenciado que permite a maturogênese;
Células troncos mesenquimais da papila apical.
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR:
Procedimento para restabelecer a vitalidade em um dente não vital, permitindo o reparo e regeneração dos tecidos.
O principio da revascularização pulpar consiste em uma boa descontaminação do canal, associado a uma matriz que favoreça o crescimento tecidual e selar coronariamente esse dente
Descontaminação;
Matriz que favorece o crescimento tecidual;
Selamento coronário.
Tudo que a Kelly professora ensinou naendo convencional ela ira desconstruir agora, então abre o coração.
Normalmente fazendo o protocolo em duas sessões, se nos não tivermos danos e intercorrências, o numero de sessões são compatíveis com a calcificação de MTA.
Vantagem que eu vou espessar a parede e alongar a raiz.
Paciente teve traumatismo onde teve conduta terapêutica errada, ele não fez radiografia no dia e extirpou a polpa com ápice aberto, onde viu na radiografia de retorno. Paciente sumiu porque tirou a dor dele e após um tempo ele volta com dor a palpação, dente necrosado totalmente e devido a espessura da parede resolveu fazer a vitalização desse dente.
PRIMEIRA SESSÃO:
Penetração desinfetante;
Como qualquer necro irrigamos o canal com 2,5% e localiza de terço e faz a odontometria ficando 1 a 2 aquém ápice
Odontometria;
Na apicificação instrumenta canal até lima de terceira, mas com inúmeros anos ficamos instrumentando uma parede que já esta final, então aqui não instrumenta canal porque eu quero objetivo reverso, eu quero essa parede espessa para que esse dente não frature, então eu não instrumento o canal, onde eu preciso de um protocolo de desinfecção pesado já que não tem instrumentação.
01. Remoção do tecido necrótico e desinfecção:
Irrigação com 20 ml de hipoclorito à 2,5% (aquém do forame apical);
Irrigação com 5 ml de soro fisiológico;
Irrigação com 10 ml de clorexidina 2%;
Secagem com cone de papel.
Primeira parte de irrigação é uma irrigação tripla, com 20 ml de hipoclorito de sódio, 4 seringas.
Depois você neutraliza com soro porque você irá entrar com a clorexidina, então 1 seringa de soro, porque hipoclorito com clorexidina quando juntam faz formados acastanhados que não saem do canal e escurecem o dente do paciente então usamos o soro no meio no qual sua função é não permitir a interação do hipoclorito com a clorexidina e depois fazemos duas seringas de clorexidina a 2%
Fazemos com dois irrigantes porque queremos aumentar a ação de descontaminação desse canal. O hipoclorito tem ótima ação para dissociação de tecidos, já a clorexidina ela atua em cepas até mais resistentes que o hipoclorito, mas ela não desfaz tecidos orgânicos. Então usamos ambas propriedades.
Então não tem preparo, mas fiz a odontometria porque na hora que eu irei irrigar eu coloco la dentro o irrigante e demarco dois do comprimento, como o ápice esta aberto para não haver extravasamento desse irrigante para região apical.
02. Colocação de medicação intra canal:
Ciprofloxacina + metranidazol + minociclina: 20 mg/ ml de solução salina estéril.
Se fosse na endo convencional eu irriguei e coloca a medicação, o hidróxido de cálcio mas aqui eu não vou usar o hidróxido de cálcio porque ele tem um pH alto, mas aqui nos utilizamos uma combinação de antibiótico no canal chamada de pasta triantibiotica, mandamos manipular na farmácia de manipulação.
A mistura é porque eu tenho uma infecção de canais na necro mista e eu não tem estudos um antimicrobiano que elimine todas, então nos combina
Se o paciente tiver resistência nos vamos colocar hidróxido de cálcio sem colocar na apical, é uma limitação técnica.
Fazemos a pasta antibiótico com o intuito de descontaminar o canal, levando com a seringa de irrigação marcada a 2 mm aquém
Feito isso fazemos como naendo convencional com a bolinha de algodão e selamento com ionômero de vidro.
3. Colocaçao do selamento provisório:
Bolinha de algodão esterelizada sobre medicação;
Selamento com ionômero de vidro.
A diferença é que eu não instrumentei e nem usei o hidróxido de cálcio, eu descontaminei com protocolo triplo de irrigação associado a inserção de uma pasta triantibiotica no canal radicular.
O tempo que essa pasta fica não é insersado na literatura, de acordo com os estudos uns deixam 60, outros 20 ou 30. Deixamos de uma sessão para outra com especialização mensal.
Depois de 14 dias que o paciente chega na convencional nos analisamos o dente, sem edema ou fistula. Se esse dente não tem nenhum sinal.
A medicaçãovocê coloca dentro do canal, a bolinha coloca so na câmara coronária, porque se você colocar a bolinha direta o selador pode entrar dentro do canal, então colocamos uma bolinha estéril entre o canal radicular e o selador que vai na câmara coronária.Se o paciente estiver com ausência de sinais e sintomas nos vamos terminar hoje a revascularização, se o ápice estiver aberto então não posso fazer nada convencional nesse dente.
Período de medicação.
SEGUNDA SESSÃO:
Verificação de ausência de sinais e sintomas;
Irrigação com 20 ml de hipoclorito de sódio à 2,5%;
Irrigação com 5 ml de soro fisiológico;
Irrigação com 10 ml de EDTA à 17%;
Fazemos outro protocolo de irrigação, para otimizar a descontaminação do canal radicular, isso é protocolo validado. A diferença nesse dia e que a irrigação final não e feita mais com a clorexidina, ela e feita com EDTA a 17%. Usamos o EDTA porque ele é um quelante de ionscalcio que irá desmineralizar partes daquela dentina expondo as fibras colágenas que tem dentro daquele dente que de onde a matriz que eu irei colocar dentro do canal favoreça a formação de um novo tecido.
Eu vou fechar o canal, mas tem que deixar alguma coisa lá dentro, eu preciso que cresça células, mas para isso eu irei induzir o sangramento
Indução da formação do coágulo sanguíneo;
Isso é a matriz chamado na endodontia de “escalvo” (não sei como escreve), arcabouço.
Se você tiver um canal descontaminado, um arcabolso que é o coagulo e células que permite a homeostase naquele ambiente onde que células viáveis começam a formar nova raiz, essa célula esta la na apical, por isso que eu vou sobre instrumentar. O canal não sangra, ele esta sangrando porque eu estou instrumentando lá no periodonto.
Vamos pegar uns instrumento, fazer o trespasse do forame cerca de 2 a 3 mm para que esse sangramento venha para dentro do canal. O ideal é que esse sangramento ele fique só na raiz, colocamos a bolinha e controlamos esse sangramento. Via de regra o coagulo estabiliza de 20 a 30 minutos, feito isso checamos se formou e coagulo e fazemos o selamento.
Preciso de um material que não me permita possível microinfiltração nesse dente porque eu tenho que isolar o que esta lá embaixo para permitir o crescimento radicular sem uma possível contaminação
Colocação do MTA (3 a 5 mm até JCE);
Então iremos colocar la na cervical 3 mm para baixo, porque o MTA toma presa com a umidade, ele e compatível, ele e bioativo, vai virar uma pedra e não ira permitir nenhuma infiltração naquele canal radicular
Selamento com ionômero de vidro e resina;
Depois do MTA esperamos a presa de minutos e fazemos sobre ele o ionômero de vidro.
Agora podemos colocar uma esponjinha de fibrina para não empurrar para baixo, não tem problema, só feiura, porque eu vou condensar o MTA, e quando eu condenso ele para aqui.
Proservação.
Agora irei acompanhar o paciente...