Tratamento de Dentes com Rizogênese Incompleta

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Lara de Aquino Santos 
Tratamento de Dentes com Rizogênese Incompleta 
 
RIZOGÊNESE INCOMPLETA: 
 
→ Refere-se a um dente cujo ápice 
radicular não apresenta dentina apical 
revestida por cemento, apresentando-se 
radiograficamente com ápice radicular 
incompleto. 
ESTÁGIOS DE NOLLA: 
→ Demonstram o período de 
desenvolvimento dos dentes 
permanentes, desde a presença do 
folículo dentário até a completamente 
formação do dente. 
ESTÁGIO 0: 
→ Ausência de cripta. 
ESTÁGIO 1: 
 
→ Presença de cripta. 
ESTÁGIO 2: 
 
→ Início da calcificação da coroa. 
ESTÁGIO 3: 
 
→ Formação de 1/3 da coroa. 
 
 
ESTÁGIO 4: 
 
→ Formação de 2/3 da coroa. 
ESTÁGIO 5: 
 
→ Coroa quase completa. 
ESTÁGIO 6: 
 
→ Coroa completa. 
ESTÁGIO 7: 
 
→ Formação de 1/3 da raiz. 
ESTÁGIO 8: 
 
→ Formação de 2/3 da raiz. 
ESTÁGIO 9: 
 
→ Raiz completa, porém, com ápice aberto. 
ESTÁGIO 10: 
 
→ Raiz completa com ápice fechado. 
 
HÁ DIFERENTES GRAUS DE RIZOGÊNESE 
INCOMPLETA 
DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA NÃO 
CHEGAM AO ESTÁGIO 10 DE NOLLA. 
Lara de Aquino Santos 
INTERRUPÇÃO DO CRESCIMENTO DAS 
RAÍZES: 
 
→ Quando a polpa sofre necrose antes da 
rizogênese completa, a formação 
dentinária cessa e o crescimento da raiz 
é interrompido. Com isso o canal 
permanece amplo, o ápice radicular fica 
aberto e a raiz apresenta-se curta. 
CAUSAS: 
→ Pode ser ocasionada por um trauma (80-
90% dos casos), devido a presença de 
lesão cariosa que acometeu a polpa ou por 
conta de síndromes. 
CONSEQUÊNCIAS: 
→ Ocasiona ausência de uma parada apical, 
além de paredes radiculares finas e 
frágeis, tornando-se imperativo que se 
induza a apicificação a fim de obter um 
selamento apical adequado. 
DESAFIOS DO TRATAMENTO 
ENDODÔNTICO EM DENTES COM 
RIZOGÊNESE INCOMPLETA: 
→ Devido a amplitude do canal torna-se 
impossível a realização do preparo 
químico-mecânico, mesmo utilizando 
limas de terceira série. Em consequência 
disso a ausência do batente apical 
inviabiliza a obturação endodôntica. 
 
 Com bases nesses desafios utilizamos 
técnicas/procedimentos para retomar o 
completo desenvolvimento radicular ou 
fechamento do forame apical, por meio 
da deposição de tecido mineralizado. 
CONCEITOS IMPORTANTES: 
 
APICIGÊNESE: 
→ É o processo fisiológico de formação 
radicular. 
QUANDO REALIZAR: 
→ Em polpa normal ou com alterações 
reversíveis. 
OBJETIVO: 
→ Manutenção da vitalidade e tratamento 
conservador permitindo um processo 
fisiológico de formação radicular. 
APICIFICAÇÃO: 
→ São protocolos clínicos no qual se utiliza 
biomateriais que estimulam o 
fechamento apical por meio de uma 
barreira de tecido mineralizado. 
QUANDO REALIZAR: 
→ Em alterações pulpares irreversíveis e 
necroses. 
OBJETIVO: 
→ Promover um ambiente favorável para o 
fechamento apical pela deposição de 
tecido duro. 
CRITÉRIOS IMPORTANTES: 
 
1. COMPRIMENTO; 
 
2. ESPESSURA; 
 
3. FECHAMENTO APICAL. 
 
 Existem protocolos em que o ganho 
ocorrerá somente em espessura e 
fechamento apical, enquanto que em 
outros terá o ganho em comprimento, 
espessura e fechamento apical. 
Lara de Aquino Santos 
→ Na pulpotomia ocorre o ganho em 
comprimento, espessura e fechamento 
apical, por conta do processo de 
apicigênese ter sido retomado, assim 
como na técnica regenerativa; 
→ Já na apicificação ocorre o ganho 
somente em espessura e fechamento 
apical. 
MATERIAIS UTILIZADOS: 
 
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO: 
 
→ Pó branco, alcalino (pH 12,8) e pouco 
solúvel em água; 
→ É considerado uma base forte; 
→ É obtido através do carbonato de cálcio, 
por meio de um processo de calcinação; 
→ Para que ocorra a sua dissociação iônica 
é necessário a associação do pó a um 
veículo, que pode ser líquido (soro 
fisiológico) ou viscoso (clorexidina gel). 
PROPRIEDADES: 
→ Estimula a formação de tecido 
mineralizado; 
→ Ativação de enzimas envolvidas no 
reparo; 
→ O contato dele com os tecidos 
perirradiculares ocasiona um trauma 
químico que elimina os microrganismos e 
inicia o processo de reparo. 
CONSIDERAÇÕES: 
→ Apresenta taxas de sucesso em torno de 
95%; 
→ Possui um custo mais acessível; 
→ Requer trocas frequentes do material 
(desvantagem), necessitando de várias 
sessões, tornando o tratamento longo; 
→ Apresenta efeitos negativos nas 
propriedades mecânicas. Estudos 
apontam que após 28 dias de uso da 
medicação intracanal já é possível 
observar alterações na resistência à 
fratura. E após 77 dias a redução é em 
torno de 43%. 
AGREGADO TRIÓXIDO MINERAL (MTA): 
 
→ Biomaterial que induz a formação de 
tecido mineralizado; 
→ É considerado o padrão ouro dentre 
todos os materiais; 
→ Possibilita a presa em meios úmidos; 
→ Excelente radiopacidade e selamento 
marginal. 
VANTAGEM: 
→ Sessão única (utilização do PLUG apical). 
DESVANTAGEM: 
→ Interrompe o desenvolvimento radicular, 
elevando a probabilidade de fratura; 
→ Custo elevado. 
BIOCERÂMICOS: 
 
→ São materiais bioativos, que também 
induzem a formação de tecido 
mineralizado. 
Lara de Aquino Santos 
POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO: 
 
 
1. PULPOTOMIA; 
 
2. APICIFICAÇÃO PROPRIAMENTE DITA; 
 
3. REGENERAÇÃO PULPAR. 
 
PULPOTOMIA: 
 
→ Consiste na remoção do tecido pulpar 
coronário vivo ou inflamado, mantendo-se 
a porção radicular. 
 
 A polpa radicular continuará o processo 
de apicigênese. 
INDICAÇÕES: 
→ Dentes com rizogênese incompleta; 
→ Casos que mostrarem evidencias clínicas 
de alterações pulpares que não tenham 
lesado a polpa radicular. 
ASPECTOS CLÍNICOS FUNDAMENTAIS 
PARA A INDICAÇÃO DA PULPOTOMIA: 
 
SANGRAMENTO: 
 
→ Favorável: Sangramento normal após o 
corte do tecido com coloração vermelho 
vivo; 
→ Desfavorável: Sangramento ausente com 
coloração muito escurecida ou muito 
claro/amarelada. 
Aspecto da Superfície do Remanescente: 
 
→ Favorável: Polpa dental consistente, que 
oferece certa resistência ao corte; 
→ Desfavorável: Polpa sem consistência que 
se desgarra facilmente, ou com aspecto 
pastoso ou liquefeito. 
Aspecto da Coroa Dental: 
 
→ Favorável: Quase íntegra ou com paredes 
espessas e resistentes; 
→ Desfavorável: Destruição coronária 
requerendo um pino intracanal para a 
restauração. 
Atenção: 
→ Realizar um bom isolamento absoluto; 
→ Não irrigar com hipoclorito de sódio; 
→ Não realizar anestesia intrapulpar. 
TÉCNICA DA PULPOTOMIA: 
 
 Pode ser realizada em sessão única ou 
em duas sessões clínicas. 
PRIMEIRA SESSÃO: 
1. Anestesia e isolamento absoluto; 
Lara de Aquino Santos 
2. Remoção do tecido cariado; 
3. Antissepsia da coroa com o auxílio de 
uma gaze estéril embebida com 
clorexidina gel 2% ou álcool iodado 3%; 
4. Se houver necessidade finaliza-se a 
abertura coronária; 
5. Realizar a remoção da polpa coronária, 
rente à embocadura do canal, por meio de 
uma colher de dentina afiada e irrigar 
com soro fisiológico. 
6. Inserção de corticosteroide + 
antibiótico (Otosporin) em uma bolinha 
de algodão e inserção na câmara pulpar. 
Nosso objetivo é que tenha uma ação 
mais anti-inflamatória, para que tenha 
um condicionamento do tecido, do que 
uma ação antimicrobiana, que é muito 
baixa desse tipo de medicação 
odontológica. 
Técnica Mediata X Técnica Imediata: 
 
 A inserção do Otosporin pode ser 
realizada de forma imediata ou de 
forma mediata. 
 
→ Técnica mediata: A bolinha de algodão 
contendo a medicação permanece de 2 a 
7 dias; 
→ Técnica imediata: Insere-se a bolinha de 
algodão com a medicação por 10 a 15 
minutos. 
SEGUNDA SESSÃO: 
 
→ Anestesia, isolamento absoluto, abertura 
coronária e remoção da bolinha de 
algodão; 
→ Colocação da pasta de hidróxido de 
cálcio, MTA ou biocerâmico; 
→ Inserção do cimento de hidróxido de 
cálcio; 
→ Selamento coronário definitivo com 
resina composta. 
 
 Realiza-se a proservação do elemento 
dentário para verificar se o processo deapicigênese está ocorrendo OU se o 
paciente apresenta alguma 
sintomatologia. 
VANTAGENS DA REALIZAÇÃO DA 
PULPOTOMIA: 
 
→ Biológica, permite a complementação da 
rizogênese em dentes jovens; 
→ Técnica mais rápida, mais fácil e 
econômica, fazendo com que o 
tratamento seja mais barato. 
QUANDO NÃO REALIZAR A PULPOTOMIA: 
 
→ Reabsorções inflamatórias internas e 
externas; 
→ Necessidade de uso de retentor 
intrarradicular; 
→ Necrose pulpar; 
→ Presença de aumento de volume 
(tumefação). 
EM CASO DE FRACASSO DA PULPOTOMIA: 
→ Realiza-se a apicificação. 
Lara de Aquino Santos 
APICIFICAÇÃO PROPRIAMENTE DITA 
(DENTES COM NECROSE TOTAL): 
 
→ É um procedimento de indução do 
fechamento apical, no qual é introduzido 
um material biocompatível no terço apical 
do canal, com o intuito de induzir a 
formação de tecido mineralizado, ou 
seja, criar uma barreira e induzir o 
fechamento do forame apical, evitando 
assim o extravasamento de guta percha 
da obturação para os tecidos periapicais 
e osso. 
CONSIDERAÇÕES: 
→ Apresenta taxas de sucesso em torno de 
95%; 
→ O reparo está na dependência do 
combate à infecção. 
SEQUÊNCIA TÉCNICA: 
 
Importante: 
→ Utilizar hipoclorito de sódio 2,5% no CRT 
com cautela para que não ocorra o 
extravasamento; 
→ O CRT é estabelecido com base na 
radiografia, pois o localizador foraminal 
ficará apitando continuamente (1mm 
aquém do ápice radiográfico); 
→ Uso da medicação intracanal; 
→ Controle clínico-radiográfico em 1, 3 e 6 
meses. Padronizar as radiografias por 
meio do uso do posicionador radiográfico; 
→ Eventualmente uso de tampão apical com 
MTA. 
TÉCNICA MEDIATA: 
 
1. Antissepsia da cavidade oral; 
2. Isolamento absoluto + abertura 
coronária; 
3. Neutralização imediata com NaClO + 
exploração inicial com limas Hedstroem, 
estabelecendo o CRT 1 mm do ápice; 
4. Pulpectomia 2 a 3 mm aquém do ápice 
radiográfico; 
5. PQM com limas H e K; 
6. Colocação de hidróxido de cálcio; 
7. Selamento coronário provisório; 
8. Trocas da medicação intracanal após 7 
dias, 30, 60, 90 dias. 
 
 Completada a formação apical, procede-
se a obturação endodôntica. 
TÉCNICA IMEDIATA (TAMPÃO APICAL): 
 
1. Imediatamente após o preparo do canal 
radicular ou após o uso de um curativo 
intracanal com pasta de hidróxido de 
cálcio (mínimo 3 dias), realiza-se a 
seleção do cone de guta-percha; 
2. Realiza-se o tampão apical utilizando o 
MTA (o MTA apresenta taxa de sucesso 
de 94% nos casos de apicificação). 
Lara de Aquino Santos 
 
 Técnica utilizada em casos extremos de 
rizogênese incompleta; 
 
 Além de uma barreira mecânica, 
estimulará o fechamento apical; 
 
 Essa técnica é indicada nos casos em 
que o segmento apical apresenta 
paredes paralelas ou ligeiramente 
convergentes. 
REGENERAÇÃO PULPAR: 
 
→ Consiste na reposição de polpa 
danificada, incluindo formação de nova 
dentina e novas células do complexo 
dentinopulpar; 
→ Fornece uma abordagem de tratamento 
alternativa que se baseia nos princípios 
da medicina regenerativa e engenharia 
de tecidos. 
CONSIDERAÇÕES: 
→ Tem-se a continuidade do 
desenvolvimento radicular (ganho em 
comprimento, espessura e fechamento 
apical); 
→ Presença de células-tronco / 
proliferação e desenvolvimento celular; 
→ Necessário o controle da infecção do 
canal radicular. 
PILARES PARA QUE A REGENERAÇÃO 
PULPAR ACONTECA E A FORMAÇÃO 
RADICULAR SEJA RETOMADA: 
→ Células-troncos; 
→ Matriz: Onde as células-troncos iram se 
aderir, se multiplicar e neoformar o 
tecido; 
→ Fatores de crescimento: Os mediadores 
químicos iram sinalizar para iniciar o 
reparo. 
OBJETIVOS: 
→ Promover o completo desenvolvimento 
radicular com evidências radiográficas 
de aumento de espessura da parede do 
canal e fechamento do forame apical, e 
muitas vezes o comprimento programado; 
→ Manutenção do dente; 
→ Tratamento da lesão perirradicular. 
SELEÇÃO DOS CASOS: 
 
→ Dente permanente com necrose pulpar e 
ápice radicular aberto; 
→ Dentes que não necessitem de retentor 
intrarradicular; 
→ Pacientes/responsáveis colaboradores. 
FATORES EM COMUM DOS PROTOCOLOS 
CLÍNICOS DE REGENERAÇÃO PULPAR: 
1. Descontaminação mecânica mínima; 
2. Manter a medicação intracanal; 
3. Sangramento induzido. 
MEDICAÇÃO INTRACANAL: 
 
→ É necessária a máxima eliminação de 
microrganismos para o sucesso do 
tratamento; 
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→ Técnica de medicação indicada pela 
associação americana de endodontia: Uso 
da pasta triantibiótica; 
→ O uso da clorexidina + hidróxido de cálcio 
como medicação tem mostrado alto 
índice de sucesso e eficácia, o que 
demonstra que estão adequados. 
IMPORTANTE: 
→ NAGATA et al., (2014) afirmam que o 
perfil microbiano de dentes com ápices 
abertos é similar aos dentes 
permanentes completamente formados. 
E que não foi observado diferença na 
contagem de bactérias entre as 
medicações intracanais utilizadas. 
TÉCNICA DE REVASCULARIZAÇÃO 
PULPAR: 
 
 Não podemos garantir que o tecido 
neoformado seja 100% pulpar 
(‘’original’’). Pode ser um tecido 
conjuntivo parecido com o tecido pulpar, 
que cumpre as funções que precisa. 
PRIMEIRA CONSULTA: 
1. Isolamento absoluto + abertura 
coronária; 
2. Determinação da odontometria; 
3. Irrigação com hipoclorito de 1% a 1,5% + 
soro fisiológico; 
4. Secagem do canal; 
5. Preenchimento com pasta HC ou pasta bi 
/ triantibiótica; 
6. Selamento coronário provisório. 
 
 Não se realiza a instrumentação do 
canal. 
 O paciente deve retornar com 2 
semanas ou no máximo com 1 mês (4 
semanas) para realizar a 2° etapa. 
SEGUNDA CONSULTA: 
 
1. Exame radiográfico e clínico, avaliando 
sinais e sintomas (percussão e palpação); 
2. Isolamento absoluto + abertura 
coronária e remoção da MIC com EDTA 
17%; 
3. Irrigação do canal com soro fisiológico 
para remoção do EDTA + secagem do 
canal com cones de papel absorvente; 
4. Indução do sangramento girando uma 
lima #25 pré-curvada até 2mm além do 
forame apical; 
5. Coloca-se a MTA com espessura de 3mm 
sobre o coágulo, formando um plug 
cervical; 
6. Selamento coronário definitivo. 
 
 Em caso de presença de fístula, edema 
ou sintomatologia dolorosa não podemos 
continuar o protocolo. Devemos partir 
para a apicificação; 
 
 O processo é longo e é necessita de uma 
excelente orientação ao paciente, sendo 
recomendado até mesmo a construção 
de um termo de consentimento livre 
esclarecido; 
Lara de Aquino Santos 
 Não necessariamente o elemento 
dentário irá responder aos testes 
térmicos e elétricos; 
 
 Eventualmente o comprimento radicular 
não é atingido, mas há o ganho de 
espessura e fechamento apical. 
REQUISITOS PARA AVALIAÇÃO DE 
ACOMAPANHAMENTO: 
 
1. DENTE ASSINTOMÁTICO E EM FUNÇÃO; 
 
2. AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA: 
→ 6-12 meses: Espera-se o 
desaparecimento da radioluscência 
apical, podendo haver um aumento da 
espessura da parede dentinária; 
→ 12-24 meses: Deve haver 
comprovadamente o aumento da 
espessura das paredes dentinárias, 
aumento do comprimento radicular e 
fechamento apical. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DESAFIOS DA TÉCNICA DE REGENERAÇÃO 
PULPAR: 
→ Colocação da barreira cervical de MTA; 
→ Pigmentação dentária por minociclina; 
→ Dificuldade de indução do coágulo. 
FATORES RELACIONADO AO SUCESSO DA 
TÉCNICA: 
 
→ Na maioria do casos o sucesso só ocorre 
em pacientes jovens; 
→ Só consegue realizar em casos de 
necrose pulpar e ápice radicular aberto; 
→ Imprescindível o uso de medicação 
intracanal; 
→ Criação de scalffold (matriz); 
→ Pouca ou nenhuma instrumentação; 
→ Adequada restauração coronária. 
EM CASO DE FRACASSO DA 
REGENERAÇÃO PULPAR: 
→ Realiza-se a apicificação.