Reúso de dialisadores

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Jonathan Silvério dos Santos Silva
Enf. Esp. Nefrologia – HRPA
Prof. / Preceptor. Enfermagem - FIC
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Sistema de Hemodiálise
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INTRODUÇÃO
	Depois que um dialisador é utilizado, ele pode ser enxaguado para retirada do sangue, ser quimicamente limpo, desinfetado e reutilizado. 
	A reutilização do dialisador é uma prática segura e efetiva nos EUA e nos demais países.
1984- Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI):
 - Estabelece os padrões e recomendações implicadas no reuso de dialisadores
 - É variável a porcentagem de pacientes que fazem HD com dialisadores reutilizados nos diversos países.
 Há um aumento crescente observado em todo mundo.
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LEGISLAÇÃO
	A RDC Nº 11/2014 foi elaborada com o intuito de exigir normativas técnicas para o funcionamento dos serviços de diálise, que visem a qualidade do serviço prestado e garantam a segurança para o paciente. 
 
A reutilização dos dialisadores é regulamentada
Água utilizada p/ o preparo de soluções e reutilização devem seguir os mesmos critérios
Número de reusos:
 - Manual até 12 vezes
 - Automatizado até 20 vezes
 - 80% do priming inicial
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RECOMENDAÇÕES PARA O REUSO
RDC recomendam que :
 Portadores de Hepatite B, C e HIV não sejam reutilizados devido à elevada carga viral e consequente risco de contágio
 Pacientes sépticos
 
RECOMENDA-SE O USO DE PRECAUÇÕES UNIVERSAIS RIGOROSAMENTE E INDEPENDENTE DA SOROLOGIA
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VANTAGENS
Econômicas: 
- reduz o custo do tratamento
- permite o uso mais amplo de dialisadores mais caros c/ seus respectivos benefícios
Reduz a incidência de sintomas durante a diálise
Exposição reduzida a produtos químicos industriais e residuais usados na produção dos dialisadores
Aumenta a biocompatibilidade do dialisador devido ao revestimento protéico da membrana.
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DESVANTAGENS
Exposição de pacientes e do pessoal a vapores tóxicos das soluções desinfetantes
Risco de contaminação bacteriana/endotoxinas do dialisador
 Perda da capacidade de UF do dialisador
Risco de transmissão cruzada de agentes infecciosos
 Aumento do nº de pessoal p/ realizar o reprocessamento
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TIPOS DE DESINFECÇÃO 
DESINFECÇÃO QUÍMICA:
Ácido peracético
Formaldeído a 4 % 
Hipoclorito de sódio 1 % 
Glutaraldeído
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TOXICIDADE DOS DESINFETANTES
Expõe pacientes e equipe técnica aos efeitos dos agentes;
Manipulação indevida pode provocar acidentes sérios e por em julgamento todo o processo do reuso;
Exposição : - contato físico
 - gases 
Proteção : luvas, máscaras, protetores oculares, avental impermeável, botas, ventilação e exaustores; 
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VERIFICAÇÃO FUNCIONAL
VCT ( volume celular total): 
Inclui o volume dos cabeçotes e fibras capilares viáveis;
É uma verificação indireta da capacidade de clearance da membrana;
Aplicação de ar sob pressão p/ medir o volume de líquido obtido;
O valor de VCT ≥ 80% do valor inicial;
Uma redução de 20% do VCT corresponde a 10% de redução do clearance de uréia;
Um paciente que não atinge o número alvo de reusos devido as falhas do VCT sugere formação excessiva de coágulos e deve implicar na revisão da prescrição de heparina;
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TESTES DE PRESSÃO
OBJETIVO : Evidenciar rompimentos ou defeitos da integridade física do dialisador
Geração de um gradiente de PTM no dialisador e observação da queda da pressão no compartimento do sangue ou do dialisato
Instilação de ar ou nitrogênio pressurizado pela via sangüínea do dialisador ou pela produção de vácuo pela via do dialisato
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Somente quantidades mínimas de ar podem escapar de uma membrana umedecida intacta, fibras danificadas rompem-se sob PTM;
Este teste avalia também defeitos dos anéis em O do dialisador , do suporte do feixe de fibras capilares e das tampas das extremidades; 
*IMPORTÂNCIA: a existência de roturas favorece o aparecimento de reações pirogênicas;
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Desinfecção e eliminação do desinfetante
Indispensável conhecer e orientar a equipe sobre a solução em uso;
Seguir rigorosamente as orientações do fabricante a fim de garantir desinfecção adequada;
Remoção da solução desinfetante deve garantir níveis residuais de segurança biológica;
Remover o desinfetante do compartimento do dialisato
Fluxo de 500ml/min sol. Salina e dialisato a 37°C com aplicação de PTM;
Retirada do ar;
Testes p/ verificação da presença de resíduos específicos p/ cada agente utilizado;
Formol < 5ng/L Ac. Peracético< 1 mg/L
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Efeitos da reutilização das membranas dos dialisadores
 1) CONTROVÉRSIAS NA AVALIAÇÃO DOS DIALISADORES REUSADOS
Nos dialisadores reusados, observa-se uma redução nas taxas de transporte de água(KUF) e de solutos, extremamente variável;
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Ativação do complemento e neutropenia
O contato do sangue com as mbns NÃO biocompatíveis induz neutropenia e ativação do complemento
Reuso/biocompatibilidade =depende do desinfetante:
 - formaldeído e ácido peracético não eliminam a capa protéica, aumentando a biocompatibilidade
 - hipoclorito de sódio = elimina a capa protéica e restaura a capacidade dos dialisadores de ativar o complemento e induzir neutropenia
 
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Reuso automático - Echo
Teste de pressurização
Teste volume capilar
Estação simples
Múltiplos germicidas
T= 8-30 min/dialisador
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Seratronics- DRS-4
Teste pressurização
Teste volume capilar
Teste de UF
Multiestação (4)
Múltiplosgermicidas
Manuseio computadorizado de dados
T= 35min/4dialisadores
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Renatron II
Teste de pressurização
Teste volume capilar
Estação modular até 6 unidades combinadas
AgenteRenalin
Manuseio computadorizado de dados
Tempo = 8 a 10 min/dialisador
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Resuso manual
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REPROCESSAMENTO DE DIALISADORES
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Processar o dialisador antes do primeiro uso
(Recomendado para pré-avaliar os dialisadores e as variações no 
processo de reutilização)
Estabelece o Priming (volume interno das fibras)
	(Usado como referência de avaliação do teste)
Desinfecção após o pré-processo é requerida
Etiquetar o dialisador 
Pré-processo
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Pré-Processo
Novo Dialisador
Ciclo de Vida do Dialisador
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Ciclo de Vida do Dialisador
Pré-Processo
Novo Dialisador
Priming
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Priming
Preparar a membrana para o 
tratamento dialítico:
	
Remover o ar
	
Remover desinfetante
	
Procedimento apropriado para:
prevenção de reação do paciente
efetividade da heparina
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Priming
Exemplo:
Priming ruim 
	Ar no dialisador 
	 Coágulos
			 Área de superfície reduzida
				Menor clearance de solutos
					Poucos reusos 
Cada passo dentro do Ciclo de Vida do dialisador impacta na sua performance e nos resultados
Reuso
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Pré-Processo
Novo Dialisador
Tratamento
Priming
Ciclo de Vida do Dialisador
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Heparinização
Prevenir formação de coágulos e garantir melhor adequação da diálise
Mantém as fibras abertas, a área de superfície e, consequentemente, o clearance de solutos.
Proporciona limpeza mais fácil e menos agressiva.
 - Administração:
Sistêmica
Dosagem deve ser individualizada
Heparinização deve ser prescrita pelo médico responsável.
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Monitoração do Paciente
Importante para avaliação da terapia e da técnica de reuso
Variáveis que impactam na terapia e no reuso
Priming inadequado
Fluxo de sangue interrompido ou reduzido
Bolhas de ar
Variáveis da máquina
Bomba de infusão de heparina
Calibração/oclusão da bomba de sangue
Posicionamento inadequado da agulha
Tratamento do Paciente 
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Fim do Tratamento:
Minimizar a quantidade de sangue residual do sistema (diminui a formação de coágulos)
Recirculação com soro fisiológico 
Remover da máquina e reprocessar rapidamente
 
Tratamento do Paciente
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RECIRCULAÇÃO COM SORO FISIOLÓGICO
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Pré-Processo
Novo
Dialisador
Tratamento
Priming
Ciclo de Vida do Dialisador
Limpeza
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Associada com Sistemas Automáticos
Pode diminuir o reuso, NÃO aumentar.
 Se for remover a tampa (se aplicável):
Procedimento específico para o tipo de tampa
Remove grandes coágulos e porções de sangue
A Tampa deve ser desinfectada se for removida
Qualquer combinação dos passos da limpeza remove a maioria do sangue das fibras.
Pré-Limpeza (Opcional)
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Pré-Limpeza/Limpeza
ÁGUA TRATADA 
PARA DIÁLISE
Parâmetros:
 Pressão Máxima: 25 PSI
 Fluxo Máximo: 2 L/min
 Tempo de Enxágue Máximo: 3 minutos
1. ENXÁGUE DO COMPARTIMENTO DE SANGUE
Alta pressão dentro das 
fibras podem rompê-las
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Parâmetros:
 Pressão Máxima: 25 PSI
 Fluxo Máximo: 1 L/min
 Tempo de Enxágue Máximo: 3 minutos 
SAÍDA
2. ENXÁGUE DO COMPARTIMENTO DO DIALISATO
Pré-Limpeza/Limpeza
ÁGUA TRATADA
PARA DIÁLISE
Alto fluxo pode
provocar o rompimento 
de fibras ou 
misturá-las com 
componentes da
carcaça
Nota: Dialisadores com proteção 
no compartimento do dialisato reduzem este efeito
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 REUSO AUTOMÁTICO
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IMPORTANTE: Assegurar-se da remoção do ar do compartimento do dialisato antes de iniciar a UFR para prevenir que a água cruze a membrana neste ponto (prejudicando a intenção da UFR)
3. ULTRAFILTRAÇÃO REVERSA (UFR)
Pré-Limpeza/Limpeza
Parâmetros:
 Pressão Máxima: 25 PSI
 Fluxo Máximo: 1 L/min
 Tempo Máximo: 5 minutos 
Nota: UFR pode causar colapso das fibras .
Após a UFR, é necessário o enxágue do 
compartimento de sangue para reinflar as fibras !
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Necessário para reinflar as fibras depois da UFR 
SAÍDA
4. ENXÁGUE DO COMPARTIMENTO DE SANGUE
(REINFLAR AS FIBRAS)
ÁGUA TRATADA 
PARA DIÁLISE
Pré-Limpeza/Limpeza
Parâmetros:
 Pressão Máxima: 25 PSI
 Fluxo Máximo: 2 L/min
 Tempo Máximo: 10 minutos ( PSN, CA)
 5 minutos (CT)
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Pré-Processo
Novo Dialisador
Tratamento
Priming
Teste
Ciclo de Vida do Dialisador
Limpeza
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5. MEDIÇÃO DO PRIMING
	Indireto: Medir a Performance
Medição do volume interno das fibras
Critério de Performance (Portaria vigente do M.S.) :
 Manter Clearance de Uréia com queda de até
 10% da performance inicial
 Queda de 20% do priming = queda de 10% no clearance de U
 Comparação do volume inicial (determinado no 
 pré-processo)
 Se o priming atual for < 80% do inicial, o dialisador
 deve ser descartado pelas recomendações 
 da Portaria vigente do M.S. 
Teste
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Inspeção Visual (Teste Estético)
Define máximo número de fibras coaguladas ou tamanho
dos coágulos na área da tampa 
Número Máximo de Reuso
Define o número máximo de reusos permitidos
TESTE ADICIONAL (OPCIONAL)
Teste
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Pré-Processo
Novo Dialisador
Tratamento
Priming
Desinfecção
Teste
Ciclo de Vida do Dialisador
Limpeza
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Desinfecção
FLUXO DE 
DESINFETANTE/
ESTERILIZANTE
7. ENCHER COM DESINFETANTE / ESTERILIZANTE 
O COMPARTIMENTO DE SANGUE
Encher o compartimento do sangue ( dialisador e linhas ) com desinfetante/esterilizante por gravidade ou bomba.
 Ácido Peracético 0,2%
	Renalin			 3-4%
	Formaldeido		 1-4%
	Glutaraldeido		 0.8%
 Calor água a 100°C
 Acido Cítrico 95°C
Conectar as linhas arterial e venosa em sistema fechado apôs o preenchimento
Nota: Certifique-se que não há bolhas de ar
 no sistema
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Desinfecção
8. ENCHER COM DESINFETANTE / ESTERILIZANTE 
O COMPARTIMENTO DO DIALISATO
Encher o compartimento de dialisato com 
desinfetante por gravidade ou bomba
Tampar as duas saídas apôs o preenchimento
Nota: Certifique-se que não há bolhas de ar
 no dialisador
FLUXO DE 
DESINFETANTE/
ESTERILIZANTE
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9. LIMPEZA DE SUPERFÍCIE - OPCIONAL
0,2% Ácido Peracético
1% Renalin = 100% Actril
Outros - Cheque compatibilidade do material
Agentes químicos contendo componentes a base de
 benzil são agressivos ao policarbonato e podem 
causar rachaduras na carcaça.
Faça a imersão total do dialisador na solução,
ou umedeça completamente com uma compressa 
ou esborrife a solução no dialisador
Deixe secar naturalmente
QUÍMICO
Desinfecção
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Pré-Processo
Novo Dialisador
Tratamento
Priming
Armazenagem
Desinfecção
Teste
Ciclo de Vida do Dialisador
Limpeza
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Armazenar o dialisador até o próximo tratamento
Tempo mínimo de contato para desinfetantes/esterilizantes:
 
 Ácido Peracético 0,2% por 8 horas
Renalin		 3-4% por 11 horas
Formaldeido	 4% por 24 horas	
Glutaraldeido	 0.8% por 1 hora
Armazenagem
10. ARMAZENAR O DIALISADOR
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Pré-Processo
Novo Dialisador
Tratamento
Priming
Armazenagem
Limpeza
Desinfecção
Teste
Ciclo de Vida do Dialisador
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HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO DO SANGUE 
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HEMOSTASIA
Prevenção da perda de sangue
Sempre que um vaso é seccionado, ou se rompe, a hemostasia é realizada por diversos mecanismos distintos:
 - espasmo vascular
 - formação do tampão plaquetário
 - coagulação do sangue
 - crescimento final de tecido fibroso no interior
 do coágulo sanguíneo p/ fechar permanentemente
 o vaso. 
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CONDIÇÕES QUE CAUSAM SANGRAMENTO EXCESSIVO EM SERES HUMANOS
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K
 necessária p/ promover a formação de 4 fatores de coagulação: protrombina, fator VII , IX e X
HEMOFILIA
TROMBOCITOPENIA 
 < 50 000 /microlitro
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CAUSAS QUE CONTRIBUEM P/ O SANGRAMENTO EM PACIENTES COM IRC
A síndrome urêmica provoca nos pacientes tendências à hemorragia, devido a :
Defeito da adesividade plaquetária, agregação e reações de liberação
Utilização de anticoagulantes p/ manter a permeabilidade do CEC e do acesso vascular
Toxinas urêmicas : ácido fenólico, ácido guanidinisuccínico e outras pequenas moléculas
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EPISÓDIOS HEMORRÁGICOS
Nas zonas de venopunção das agulhas de diálise
 No local de inserção dos CDL
Espontaneamente ,em órgãos internos alterados pela própria patologia urêmica ou por condições de comorbidades associadas.
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Fatores que favorecem a coagulação do sistema de hemodiálise
 Baixo fluxo sanguíneo
 Hematócrito alto por tratamento c/ EPO
 Altas taxas de UF
 Recirculação no acesso de diálise
 Transfusão de sangue durante a HD
 Uso de câmaras de fluxo (exposição de ar, formação de espuma, turbulência)
 Natureza da membrana
 
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Controle da coagulação durante a diálise
Inspeção visual do Sistema de hemodiálise
Pressão no sistema de hemodiálise
Aparência do dialisador após a diálise
 - fibras ocluídas
 - coágulos sanguíneos ou depósitos esbranquiçados nas extremidades do dialisador
Medida do volume residual do dialisador
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Sinais de coagulação no Sistema de hemodiálise
Sangue extremamente escuro
Sombras ou estrias negras no dialisador
 Espuma com subsequente formação de coágulo nas câmaras de fluxo e cata-bolhas
Enchimento rápido do monitor transdutor com sangue
Tetering (sangue no segmento da linha venosa pós dialisador que não é capaz de continuar p/ a câmara venosa, mas retorna no segmento da linha)
Presença de coágulos na linha arterial
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DIÁLISE SEM HEPARINA
INDICAÇÕES:
Cirurgias recentes, com risco ou complicações de sangramento. 
ESPECIALMENTE:
 Cirurgia vascular e cardíaca
 Cirurgia ocular (retiniana ou catarata)
 Transplante renal
 Cirurgia cerebral
Pericardite
Coagulopatias 
Trombocitopenia
Hemorragia intracerebral
Sangramento ativo
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Diálise sem Heparina - Método
Enxaguar o sistema de hemodiálise com soro fisiológico, cobrindo todo o sistema e a membrana do dialisador para reduzir o efeito trombogênico.
Desprezar o priming
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Diálise sem Heparina
2. FLUXO
ALTO:
O mais alto possível (400-500 ml/min)
 Se contra-indicado devido a risco de desequilíbrio, crianças, altos níveis de nitrogênio uréico.
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Diálise sem Heparina
3. ENXAGUE PERIÓDICO COM SOLUÇÃO SALINA:
Enxágüe o sistema c/ infusão de SF 0,9% 
 (100-150 ml) a cada 30 min ou 1/1h
 
 Objetivos:
 Permitir inspeção das fibras p/ avaliar coagulação
 Reduzir a propensão da formação de coágulos no dialisador ou interferir com ela
 Incluir na UF o volume utilizado para fazer o enxágüe
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Diálise sem Heparina
RISCO DE COAGULAÇÃO:
Ocorre geralmente em 5% dos casos
Pode ser reduzido por:
 - aumento da frequência de infusões de SF
 - pela maximização das velocidades de fluxo de sangue
 - evitar transfusão de produtos sanguíneos durante a sessão de diálise
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OBRIGADO PELA ATENÇÃO
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Atividade
01 – Como é composto o SISTEMA DE HEMODIÁLISE?
02 – Quais as vantagens do reuso de dialisadores?
03 – Quais as desvantagens do reuso de dialisadores?
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