Exercícios de Farmacologia da Hipertensão Arterial

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Conceitue hipertensão arterial, comente sobre a epidemiologia no Brasil e medidas de prevenção primária.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.
No Brasil, 14 estudos populacionais realizados nos últimos quinze anos com 14.783 indivíduos (PA < 140/90 mmHg) revelaram baixos níveis de controle da PA (19,6%)7,9. Estima-se que essas taxas devem estar superestimadas, devido, principalmente, à heterogeneidade dos trabalhos realizados. A comparação das frequências, respectivamente, de conhecimento, tratamento e controle nos estudos brasileiros 7,9 com as obtidas em 44 estudos de 35 países 8, revelou taxas semelhantes em relação ao conhecimento (52,3% vs. 59,1%), mas significativamente superiores no Brasil em relação ao tratamento e controle (34,9% e 13,7% vs. 67,3% e 26,1%) em especial em municípios do interior com ampla cobertura do Programa de Saúde da Família (PSF)7, mostrando que os esforços concentrados dos profissionais de saúde, das sociedade científicas e das agências governamentais são fundamentais para se atingir metas aceitáveis de tratamento e controle da HAS.
Medidas não medicamentosas- Mudanças no estilo de vida, recomendadas na prevenção primária da HAS.
Medidas medicamentosas- Estudos foram realizados com o objetivo de avaliar a eficácia e a segurança de medicamentos na prevenção da HAS.
Estratégias para implementação de medidas de prevenção- A implementação de medidas de prevenção na HAS representa um grande desafio para os profissionais e gestores da área de saúde. No Brasil, cerca de 75% da assistência à saúde da população é feita pela rede pública do Sistema Único de Saúde - SUS, enquanto o Sistema de Saúde Complementar assiste cerca de 46,5 milhões30. A prevenção primária e a detecção precoce são as formas mais efetivas de evitar as doenças e devem ser metas prioritárias dos profissionais de saúde.
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Quais são as classes de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil?
Cite os mecanismos de ação e os principais efeitos adversos dos fármacos (classes) citados acima.
Diuréticos: O mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos se  relaciona  inicialmente  aos seus  efeitos  diuréticos  e natriuréticos,  com  diminuição  do  volume  extracelular. Posteriormente,  após  cerca  de  quatro  a  seis  semanas, o  volume  circulante praticamente  se  normaliza  e  há redução da resistência vascular periférica. Hipopotassemia,  por  vezes  acompanhada  de hipomagnesemia, que pode induzi arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva, especialmente  quando  em  associação  com  outros  anti hipertensivos.Inibidores adrenérgicos: Atuam  estimulando  os  receptores  alfa-2  adrenérgicos pré-sinápticos no sistema nervoso central, reduzindo o tônus simpático,  como  fazem  a  alfametildopa,  a  clonidina  e  o guanabenzo e/ou os inibidores dos receptores imidazolidínicos, como moxonidina e a rilmenidina. São,  em  geral,  decorrentes da  ação  central,  como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção sexual. A frequência é um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolidínicos.
Betabloqueadores: Seu  mecanismo  anti-hipertensivo  envolve  diminuição inicial  do  débito  cardíaco,  redução  da  secreção  de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Broncoespasmo,  bradicardia,  distúrbios  da  condução atrioventricular, vaso constrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual.
Alfabloqueadores: Apresentam  efeito  hipotensor  discreto  a  longo  prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros  anti-hipertensivos.  Podem  induzir  ao  aparecimento de tolerância, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Hipotensão  postural,  mais  evidente  com  a  primeira dose,  sobretudo  se  a  dose  inicial  for  alta,  palpitações  e, eventualmente, astenia.
Vasodilatadores diretos: Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento  muscular  com  consequente  vasodilatação  e redução da resistência vascular periférica. Pela  vasodilatação  arterial  direta,  promovem  retenção hídrica  e  taquicardia  reflexa,  o  que  contra indica  seu  uso como monoterapia.
Antagonistas dos canais de cálcio: A ação anti-hipertensiva decorre da redução da resistência vascular periférica por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas vasculares. Cefaleia, tontura,  rubor  facial  -  mais  frequente  com diidropiridínicos de curta ação - e edema de extremidades, sobretudo  maleolar.  Esses  efeitos  adversos  são,  em  geral dose-dependentes.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina: Agem  fundamentalmente  pela  inibição  da  enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueando a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos nesse mecanismo de ação. Tosse  seca,  alteração  do  paladar  e,  mais  raramente, reações de hipersensibilidade com erupção cutânea e edema angioneurótico.Bloqueador es  dos  r ecept or es  AT1 da angiotensina II: Bloqueadores dos receptores AT1da angiotensina II (BRA II) antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1. Foram  relatadas  tontura  e,  raramente,  reação  de hipersensibilidade cutânea (“rash”). As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para os IECA.
Inibidores diretos da renina: Alisquireno,  único  representante  da  classe  atualmente disponível para uso clínico, promove uma inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II. “Rash”  cutâneo,  diarréia (especialmente  com  doses elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse são os eventos mais frequentes, porém em geral com incidência inferior a 1%. Seu uso é contraindicado na gravidez.
Em quais casos é indicada a terapia combinada? Por quê?
Quando o paciente se encontra com um nível muito alto de risco cardiovascular, com doença renal crônica , em prevenção primária79,83 (B) e secundária12,56 (A) de acidente vascular encefálico, há clara tendência atual para a introdução mais precoce de terapêutica combinada de anti-hipertensivos, como primeira medida medicamentosa, sobretudo nos pacientes com hipertensão em estágios 2 e 3 e para aqueles com hipertensão arterial estágio 1, mas com risco cardiovascular alto e muito alto.
Quais são as principais combinações de fármacos reconhecidas como eficazes?
Estudos mostram a redução de morbidade e mortalidade em estudos com diuréticos, associados a anti-hipertensivos, este benefício é observado com a redução da pressão arterial. Anlodipino + atenolol, Valsartana + hidroclorotiazida, entre outros medicamentos.
Qual é a abordagem inicial para o tratamento farmacológico da hipertensão?
É a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares.  Assim, os anti-hipertensivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais e não fatais, e, se possível, a taxa de mortalidade. Também é questionar diretamente o paciente sobre a regularidade do uso das medicações, de modo não ameaçador. Muitos pacientes simplesmente assumem que não aderem e sua explicação pode facilitar nova proposta terapêutica. A simples substituição de um medicamento que deve ser ingerido de oito em oito horas por outro da mesma classe, porém que possa ser ingerido em dose única pode resolver o problema, pois a simplificação posológica é a medida mais eficaz para melhorar a adesão.
Como se pode melhorar a adesão ao tratamentoanti-hipertensivo?
Desenvolvimento de educação, saúde com foco principal na hipertensão, orientações dos profissionais da saúde aos pacientes em relação aos benefícios do tratamento, incluído mudanças no estilo de vida, informações claras e compreensíveis aos pacientes sobre os efeitos adversos dos medicamentos e a necessidade de alterações posológicas com o passar do tempo, tratamento de acordo com as necessidades de cada paciente e a facilitação no agendamento de consultas.