PARTOGRAMA

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PARTOGRAMA
O partograma é uma representação gráfica da evolução do trabalho de parto, cujo uso se tornou obrigatório em toda maternidade a partir de 1994 (OMS). O primeiro partograma desenvolvido surgiu em 1978 com Friedman. Friedman observou que a curva de dilatação cervical assume um aspecto sigmoide e se divide em duas fases bem distintas: a fase latente e fase ativa do parto. A fase ativa pode ainda ser dividida em fase de aceleração, fase de inclinação máxima e fase de desaceleração. 
Observando-se a curva sigmoidal representativa da dilatação cervical, a fase latente representa o segmento inicial da curva e é definido como o período compreendido entre o início do trabalho de parto e a fase ativa do trabalho de parto. A fase latente se inicia com o aparecimento das contrações dolorosas e regulares que provocam o amolecimento e apagamento do colo uterino, porém com velocidade de dilatação ainda lenta (< 1,2 cm/h).
A fase ativa também é conhecida como trabalho de parto propriamente dito e inicia-se quando a dilatação atinge pelo menos 3 cm em primíparas e 4 cm em multíparas. Embora esta definição seja aceita por alguns autores, o Ministério da Saúde (2001) não faz distinção entre multíparas e nulíparas, definindo fase ativa como presença de duas a três contrações eficientes em 10 minutos, com dilatação cervical mínima de 3 cm.
Nesta fase, a dilatação cervical se processa de forma mais rápida (> 1,2 cm/h). É dividida em três períodos: fase de aceleração (dilatação inicial, com duração de cerca de 1 hora), fase de inclinação máxima (dilatação linear e rápida) e fase de desaceleração (dilatação em velocidade constante), na qual ocorre normalmente a descida da apresentação (FIGURA 21). Esta usualmente ocorre de forma tardia na fase ativa de dilatação, tornando-se mais rápida após 8 em de dilatação. O padrão de descida varia de acordo com a paridade da paciente, sendo mais tardia nas multíparas (próximo da dilatação total) (FIGURA 22).
Existem vários tipos diferentes de partograma, com algumas variações na forma e disposição gráfica. A FIGURA 23 representa um dos tipos mais usados. Nela observamos, na parte superior, um espaço para a marcação da dilatação do colo uterino em centímetros, a altura e a variedade de posição da apresentação. Observamos também que foram traçadas duas linhas diagonais neste espaço: a da esquerda corresponde à "linha de alerta" e a da direita à "linha de ação". Logo abaixo, observamos local para registro da hora do exame, frequência cardíaca fetal, contrações uterinas, estado da bolsa das águas, administração de medicamentos e procedimentos efetuados durante o parto.
A interpretação do partograma é simples, mas depende da compreensão dos eventos que ocorrem durante a evolução do parto. As marcações são iniciadas na fase ativa do trabalho de parto (a partir de 3, 4 cm), anotando-se a hora em que os registros foram iniciados. A taxa normal de dilatação do colo varia em torno de 1,2 a 1,5 cm/h. Se a dilatação for inferior a 1 cm/h, as marcações irão se aproximar da "Iinha de alerta". O alerta implica simplesmente a necessidade de uma melhor observação clínica. Se houver parada ou atraso maior da dilatação, a dilatação ultrapassará a "linha de ação", ficando à direita desta linha e indicando a necessidade de correção do problema (parto disfuncional).
Outros definem parto disfuncional quando a dilatação não progride por pelo menos uma hora ou ocorra uma progressão lenta que afaste a curva de dilatação para mais do que duas horas à direita da linha de alerta (próxima da linha de ação).
Preenchimento do partograma
O partograma é preenchido assim: pinta-se um triângulo indicando quantos centrímetros a paciente está dilatada e a altura do feto, é representada com um círculo. Se o feto estiver 1 cm acima do ponto zero do plano DeLee, coloca-se o círculo na indicação 1, se a cabeça do feto estiver alta e móvel, faz a marcação em “AM”. Desenha-se, ainda a posição da cabeça do feto, com uma linha no meio do círculo indicando a posição (cabeça fletida, pélvica, fronte).
Abaixo, há a frequência cardíaca fetal, fazemos a marcação com um círculo preenchido no valor. 
Na parte de contrações, marca-se quantas contrações a paciente tem em 10 minutos, preenche o quadrado de acordo com a intensidade das contrações. Se a paciente estiver com contrações com duração maior que 40 segundos, preenche o quadrado inteiro. Se a paciente tiver contrações de 20 a 39 segundos, pinta-se metade do quadrado. Se a paciente tiver contrações de 1 a 19 segundos, o quadro fica vazio.
Abaixo, há a parte da análise da bolsa. Se a bolsa está íntegra ou rota. Se tiver íntegra, coloca-se um “I”, se estiver rota, coloca-se um “R”.
Embaixo da bolsa, há o “LA” que analisa o aspecto líquido amniótico. Se ele estiver claro coloca-se “CL” e se estiver mecônica (esverdeada) “MEC”.
Marca-se ainda se utilizamos ocitocina, anestesia ou qualquer outro medicamento. E assinatura do examinador.
DISTÓCIAS
Período ativo prolongado: quando a paciente apresenta menos de 1 cm de dilatação por hora, a principal causa são contrações uterinas ineficientes. Tentamos corrigir estimulando deambulação ou administrando ocitocina.
Parada secundária da Dilatação: quando em dois toques sucessivos com intervalo de 2 horas entre um e outro, a gestante não apresentar dilatação. Os triângulos vão ultrapassar a linha de alerta e podem ultrapassar a linha de ação. A principal causa é a desproporção céfalo-pélvica, pode ser classificada em relativa ou absoluta. Absoluta é quando o feto é muito grande para a bacia, ou a bacia é muito pequena, nesse caso a gestante é encaminhada para a cesárea. A relativa está relacionada a posição inadequada do feto. Solução: estimular deambulação, analgesia peridural ou rotura intencional da bolsa.
Parto Precipitado: quando há dilatação e descida do feto em menos de 4 horas de trabalho de parto. O problema é que não há preparação dos músculos da pelve, e pode machucar a gestante. Mais comum em multíparas. A conduta é suspender ocitocina.
Período Pélvico Dilatado: quando o bebê desce de forma muito lenta. A gestante já tem os 10 cm dilatados mas a descida ocorre lentamente. A principal causa é a contração uterina ineficiente. Corrigimos administrando ocitocina ou utilizando fórcepes.
Parada Secundária da Dilatação: quando o bebe não desce em dois toques consecutivos, com intervalo de 1 hora ou mais entre eles. A principal causa é a desproporção céfalo-pélvica, analisar se é relativa ou absoluta. Se for relativa utilizamos fórcepes, se absoluta encaminhar para a cesárea.