Aula - Riscos e Benefícios da DAC

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*
CURSO MODULAR:
Avaliação e Prescrição de Exercício em Populações com Risco Cardiovascular
Profa. Dra. Cláudia Forjaz
cforjaz@usp.br
São Paulo 
2015
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
*
DCNT - MUNDO
(ALWAN et al, 2010)
*
BRASIL
72% das causas de morte
(Who, 2011)
540 óbitos / 100 mil hab. em 2007
 (Ministério da saúde, 2011)
*
	CAUSAS DE MORTE NO BRASIL
                                     
 
 
 
Ministério da Saúde – IDB2009
*
BRASIL – DCNTs
Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)
“O Brasil está intensificando o combate aos fatores de risco das DCNT - tabagismo, o uso abusivo de álcool, a inatividade física e a alimentação não saudável” – Presidenta Dilma, Setembro 2011
Medidas a serem adotadas nos próximos dez anos.
O objetivo é, até 2022, reduzir em 2% a taxa de mortes prematuras – antes dos 70 anos. 
*
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
 Doenças ateroscleróticas
	DAC – doença da artéria coronária
	DAOP – doença arterial obstrutiva periférica
	AVC – acidente vascular cerebral
 Doenças valvares
Doenças ritmo cardíaco
 
 Doenças do miocárdio
*
RISCO E BENEFÍCIO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA DOENÇA DA ARTERIAL CORONÁRIA
Profa. Dra. Cláudia Forjaz
cforjaz@usp.br
São Paulo 
2015
*
CASO
RGV, 72 anos, masculino, casado, aposentado, natural de São Caetano.
Procurou professor de educação física para reabilitação cardíaca.
Há 8 meses sofreu um infarto do miocárdio. Precisou ser ressuscitado. Por 6 dias ficou internado na UCO e por mais três semanas no quarto. Quarenta dias após a alta, fez cateterismo e colocou um stent. 
Está bem desde então. Nega dor precordial.
Toma: Balcor (diltiazen) 30 mg três vezes/dia, Zocor (sinvastatina) 10 mg/dia, Somalgin Cardio (aspirina) 325 mg/dia e Prandin (repaglinida) 1 mg às refeições.
Nega pressão alta. Tem o colesterol alto. Há dez anos é diabético.
Fez teste ergométrico máximo sem uso de medicamento. FC rep = 85 bpm, PA rep = 128/84 mmHg. Atingiu 4 mph 10% com FC max = 140 bpm e PA Max = 210/90 mmHg. Teste foi positivo em 124 bpm, interrompido por desvio do segmento ST.
 
 Quer fazer hidroginástica.
*
QUAL A DOENÇA CARDÍACA PRESENTE ?
POR QUE?
*
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
RGV, 72 anos, masculino, casado, aposentado, natural de São Caetano.
Procurou professor de educação física para reabilitação cardíaca.
Há 8 meses sofreu um infarto do miocárdio. Precisou ser ressuscitado. Por 6 dias ficou internado na UCO e por mais três semanas no quarto. Quarenta dias após a alta, fez cateterismo e colocou um stent. 
Está bem desde então. Nega dor precordial.
Toma: Balcor (diltiazen) 30 mg três vezes/dia, Zocor (sinvastatina) 10 mg/dia, Somalgin Cardio (aspirina) 325 mg/dia e Prandin (repaglinida) 1 mg às refeições.
Nega pressão alta. Tem o colesterol alto. Há dez anos é diabético.
Fez teste ergométrico máximo sem uso de medicamento. FC rep = 85 bpm, PA rep = 128/84 mmHg. Atingiu 4 mph 10% com FC max = 140 bpm e PA Max = 210/90 mmHg. Teste foi positivo em 124 bpm, interrompido por desvio do segmento ST.
*
DOENÇA DA ARTÉRIA CORONÁRIA – DAC
DOENÇA ISQUEMICA DO CORAÇÃO – DIC
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA - IC
Obstrução
Placa de Ateroma
*
ATEROSCLEROSE
Doença multifatorial, caracterizada pela formação de placas de ateroma nas artérias, que reduzem o fluxo de sangue para as regiões distais à lesão, levando a diferentes manifestações como isquemia e infarto.
*
“CONTINUUM CARDIOVASCULAR”
PROCESSO INICIAL
 Dzau VJ et al., Circulation, 2006. 
 Tonkin AM e Chen L, Heart Lung Circ, 2009.
FATORES DE RISCO
PROCESSO INTERMEDIÁRIO
PLACA DE ATEROMA
LIMITAÇÕES/ALTERAÇÕES
SINTOMAS 
PROCESSO FINAL
MORTALIDADE CARDIOVASCULAR
Hiatt WR et al., Circulation, 2008.
*
PROCESSO INICIAL
FATORES DE RISCO
*
FATOR DE RISCO - CONCEITO:
A definição de Fator de Risco combina a idéia de causa direta de determinada enfermidade com os conceitos de probabilidade, predição e prognóstico.
Portanto são fatores que, quando presentes, aumentam a chance de uma determinada doença se desenvolver.
*
FATORES DE RISCO - NÃO CONTROLÁVEIS
Sexo e Idade
Homens > 45 anos
Mulheres > 55 anos
Hereditariedade
(pai, mãe ou irmãos
 com DAC com – 60 anos)
*
SEXO/IDADE
PROBABILIDADE EM 1000 DE MORRER DE DAC
FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS
*
HEREDITARIEDADE
	Estudo de Framingham observou elevação de 30% no risco cardiovascular, em função da “herança genética”.
FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS
*
FATORES DE RISCO CONTROLÁVEIS
Colesterol
(HDL > LDL) 
(>240 mg/dl)
Triglicérides
(>250 mg/dl)
Obesidade
(IMC > 30 kg/m2)
Hipertensão
(>140/90 mmHg) 
Diabetes
(>126mg/dl)
Fumo
(no e tempo)
Estresse
(tipo A)
Sedentarismo
*
Risco cardiovascular global.
Risco DAC versus colesterol plasmático
*
LÍPIDES – Colesterol
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
LDL
-
100
LDL
-
160
LDL
-
220
Taxa de Mortalidade
HDL
-
85
HDL
-
55
HDL
-
25
(Freitas e Costa, 1992)
*
Hypertension, 2000.
RELAÇÃO ENTRE PA E DOENÇA CORONARIANA FATAL
*
OBESIDADE
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
<19.0
19.0
-
21.9
22.0
-
24.9
25.0
-
26.9
27.0
-
28.9
29.0
-
31.9
³
32
Manson et al. NEJM 1995. 
Doença cardiovascular
Risco relativo
IMC
IMC < 18,5 abaixo do peso
IMC 18,5 – 24,9 normal
IMC 25 – 29,9 sobre-peso
IMC 30 – 34,9 obeso classe I
IMC 35 – 39,9 obeso classe II
IMC  40 obeso classe III
*
DIABETES
0
10
20
30
40
50
60
70
0 Fator
1 Fator
Morte Cardiovascular
s/DM
c/DM
Braunwald et al., 2001
*
FUMO
- Principal fator causal evitável relacionado com doenças e mortalidade;
- 1/3 dos indivíduos são fumantes;
- 20% das mortes é devido ao tabaco;
- 420 mil óbitos por ano nos EUA;
- US$ 50 bilhões gasto com tratamentos, US$ 47 bilhões gasto de forma indireta;
- 35% a 40% mortes por DCV são atribuídos ao fumo;
- Risco 2.5 vezes maior de insuficiência cardíaca que os não fumantes;
- Potencializa as ações de outros fatores de risco;
*
Circulation. 1997;96:1089-96
BENEFÍCIOS ASSOCIADOS À INTERRUPÇÃO DO VÍCIO
IAM
AVC
*
Estresse
Personalidade
Tipo A
Doença da pressa 
-
FAZER
•
Hostilidade
•
Dinamismo Excessivo
•
Busca sucesso e realização
•
Tensão em tudo
•
Reage intensamente
Tipo B
SER
•
Sociável
•
Aspectos Humano
•
Sem pressa
 Tipo A - MAIS ESTRESSADO, MAIS PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
*
0
5
10
15
20
25
45-54
55-64
65-74
Idade (anos)
Incidência de DCV (%)
Tipo B
Tipo A
Risco Cardiovascular - ESTRESSE
*
TABAGISMO
SEDENTARISMO
Pessoas que não participam de nenhum programa de exercícios físicos regulares
ou
Não acúmulo de 30 minutos de atividade física moderada na maioria dos dias da semana 
*
Blair et al. JAMA,1995 
*
7
11
Low (<29)
Medium (29-34)
High (>34)
Nível de Atividade Física e Risco de Doença Coronariana 
0
1
2
3
4
5
6
1
3
5
7
9
Proportion CHD
P<.0250
Biennial Exams
Kannel et al. Am. Heart J. 1986
*
ASSOCIAÇÃO DOS
FATORES DE RISCO
*
0
100
200
300
400
500
600
0
1
2
3
Número de fatores de risco
Incidência de DCV,
eventos por 100000
Associação dos fatores de risco cardiovascular
*
IMPORTÂNCIA
FATORES DE RISCO
*
FATORES DE RISCO 
 (Adaptado, WHO- NCD Country Profiles, 2011)
 (Adaptado, Atlas GCDPC - WHO, 2011)
 Prevalência (%)
*
AVALIAÇÃO DO RISCO
CARDIOVASCULAR
*
CASO 
 Mulher;
 56 anos;
 Assintomática;
 Ex Fumante (parou há 4 anos) quando a irmã teve uma AVC aos 54 anos;
 Sem Historia Familiar de IAM e/ou Morte Súbita;
 PA 138/76 mmHg;
 Glicose 109 mg/dl;
 HDL 42 g/dl; TG 201 mg/dl; COL 198mg/dl;
 IMC 31 Kg/m2; Peso 83,4 kg, Estatura164 cm
 Não faz Atividade Física; Não faz uso qualquer medicação. 
QUAL O FUTURO RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES?
Berger, J.S, et al. JACC, 2010.
*
 
RISCO GLOBAL
Idade
Homens
Mulheres
<34
-
1
-
9
35
-
39
0
-
4
40
-
44
1
0
45
-
49
2
3
50
-
54
3
6
55
-
59
4
7
60
-
64
5
8
65
-
69
6
8
70
-
74
7
8
Colesterol Homens
Mulheres
<160
-
3
-
2
169
-
199
0
0
200
-
239
1
1
240
-
279
2
2
> = 280
3
3
HDL
Homens
Mulheres
<35
2
5
35
-
44
1
2
45
-
49
0
1
50
-
59
0
0
> = 60
-
2
-
3
PAS
Homens
Mulheres
<120
0
-
3
120
-
129
0
0
130
-
139
1
1
140
-
159
2
2
> = 160
3
3
Diabetes
Homens
Mulheres
Não
0
0
Sim
2
4
Fumante
Homens
Mulheres
Não
0
0
Sim
2
2
Soma de pontos = _______
*
*
*
Risco relativo – em comparação com indivíduos de mesma idade que não tenham fatores de risco, ou seja, PA < 120/80 mmHg, colesterol de 160 a 190 mg/dl, HDL > 45 mg/dl, não fumante e não diabético.
Risco Absoluto – baseado na população de Framingham de morrer de desenvolvimento de DAC em 10 anos.
RISCO GLOBAL - Framingham
*
Tabela de Avaliação do Risco Cardíaco - AHA 
Fumo
 
Nunca fumou
 
 
 
0
 
Ex
-
fumante ou 
fumante charuto ou 
cachimbo s/inalar
 
01
 
Menos de dez 
cigarros por dia
 
 
02
 
10
-
20 cigarros por 
dia
 
 
08
 
21
-
30 cigarros por 
dia
 
 
09
 
31
-
40 cigarros por 
dia
 
 
10
 
Sexo/
 
Ida
de
 
Homem/20
-
30 anos
 
Mulher até 50 anos
 
 
0
 
Homem/31
-
40 anos
 
 
 
01
 
Homem/41
-
45 anos
 
Mulher/51anos ou 
mais
 
02
 
Homem/46
-
50 anos
 
Mulher sem ovários 
 
 
03
 
Homem/51
-
60 anos
 
Mulher com irmã(o) 
infartada (o)
 
05
 
Homem/61 anos ou 
mais
 
Mulher diabética
 
06
 
Peso
 
Inferior
 em 5Kg ao 
peso normal
 
 
0
 
Peso normal
 
 
 
01
 
Acima do peso 
 
(05
-
10Kg)
 
 
02
 
Acima do peso 
 
(11
-
19Kg)
 
 
03
 
Acima do peso
 
 (20
-
25Kg)
 
 
07
 
25Kg ou mais acima 
do peso
 
 
08
 
Atividade física
 
Ativ. Profissional/
 
Esportiva intensa
 
 
0
 
Ativ. Profissional/
 
Esportiva modera
da
 
 
01
 
Ativ. Profissional/
 
Esportiva leve
 
 
02
 
Ativ. Profissional 
sedentária/
 
Esportiva moderada
 
03
 
Ativ. Profissional 
Sedentária/ Pouca 
atividade esportiva
 
04
 
Inatividade física
 
 
 
06
 
Antecedente 
familiar
 
Ausente
 
 
 
0
 
Pai ou mãe com 
mais de 60 anos, 
com doe
nça
 
01
 
Pai e mãe com mais 
de 60 anos, com 
doença coronariana
 
02
 
Pai ou mãe c/ 
menos de 60, com 
doença coronariana
 
03
 
Pai e mãe c/ menos 
de 60 anos, com 
doença coronariana
 
07
 
Pai e mãe e irmão 
com doença 
coronariana
 
08
 
Pressão Arterial 
sistólica
 
110
-
119mmH
g
 
 
 
0
 
120
-
130mmHg
 
 
 
01
 
131
-
140mmHg
 
 
 
02
 
141
-
160mmHg
 
 
 
06
 
161
-
180mmHg
 
 
 
09
 
180mmHg ou mais
 
 
 
10
 
Glicemia (mg%)
 
Jejum abaixo de 80
 
 
 
0
 
Diabéticos na 
família
 
 
01
 
Jejum = 100 
 
1
ª
 hora = 160
 
 
02
 
Jejum = 120
 
1
ª
 hora = 160
 
 
05
 
Diabetes controlado
 
 
 
06
 
Diabetes n
ão 
controlado
 
 
10
 
Colesterol 
(mg%)
 
Abaixo de 180
 
 
 
0
 
181
-
200
 
 
 
01
 
201
-
220
 
 
 
02
 
221
-
249
 
 
 
07
 
250
-
280
 
 
 
09
 
281
-
300
 
 
 
10
 
 
0 8
 
17
 
40
 
59
 
67
 
68
 
 Sem risco R Potencial R Moderado R Alto F de Perigo R Máximo
 
*
PROCESSO INTERMEDIÁRIO
PLACA
SINTOMAS
*
Formação da placa
 Exposição aos fatores de risco
 lesão endotelial funcional
formação da placa de ateroma
*
Formação da placa
 migração das LDL para o sub-endotélio
 oxidação das LDL
 infiltração e ativação de macrófagos
formação das células espumosas
formação da placa de ateroma
*
Formação da placa
 secreção dos fatores de crescimento
multiplicação das células musculares lisas
síntese de colágeno
crescimento da placa
formação da placa de ateroma
*
Formação da placa
 crescimento da placa
 capa fibrosa 
formação da placa de ateroma
*
Filme
Formação da placa
*
TEORIA CELULAR DA
 ATEROSCLEROSE
FATORES LESIVOS (LÍPIDES, HEMODINÂMICOS, REAÇÕES IMUNES, ETC)

LESÃO ENDOTELIAL FUNCIONAL

INFILTRAÇÃO E ATIVAÇÃO DE MACRÓFAGOS

SECREÇÃO DE FATORES DE CRESCIMENTO
 
MULTIPLICAÇÃO DE CÉLULAS MUSCULARES LISAS

CRESCIMENTO DA PLACA

LESÃO SECUNDÁRIA

ADESÃO E ATIVAÇÃO DE PLAQUETAS

CRESCIMENTO ULTERIOR DA PLACA
*
Consequência da Placa
Redução do Fluxo Sanguíneo
*
*
*
MANISFESTAÇÕES CLÍNICAS
*
Obstrução
Placa de Ateroma
CONSEQUÊNCIAS DA PLACA DE ATEROMA
*
Dor – Angina
Comprometimento da função
	coração – cansaço, parar
	
ATEROSCLEROSE
ISQUEMIA
FLUXO SANGUE < NECESSIDADE
Repouso - fluxo OK
Aumenta função - 	> necessidade fluxo – 
 	fluxo < menor que o necessário 			ISQUEMIA
*
PROCESSO FINAL
MORTE CARDIOVASCULAR
*
ISQUEMIA
*
MANISFESTAÇÕES CLÍNICAS
*
CONSEQUÊNCIAS DA PLACA DE ATEROMA
*
Evolução da Placa
Crescimento lento – vai crescendo ao longo dos anos
Trombose – lesão secundária – aumenta abruptamente
Embolismo – coágulo de outra região se prende à placa
Vasoconstrição – a artéria ao redor da placa se contrai
*
Filme Placa
Infartada
*
Dor - 	muito forte e sensação de morte evidente
	
Morte celular - MORTE
	coração – Morte por infarto
	
ATEROSCLEROSE
INFARTO
OBSTRUÇÃO TOTAL, SEM FLUXO
*
SINTOMAS DA ISQUEMIA
 Dor no peito (angina)
 Falta de ar
 Tontura, Desmaios
 Cansaço fácil
*
Dor precordial
*
*
SINTOMAS DA ISQUEMIA
 Dor no peito (angina)
 Falta de ar
 Tontura, Desmaios
 Cansaço fácil
*
FORMAS CLÍNICAS DA ANGINA
ESTÁVEL: DOR CARDÍACA PREVISÍVEL
	 DESENCADEADA POR EXERCÍCIO E EMOÇÕES
	 DURAÇÃO DE ATÉ 15 MIN
	 MELHORA COM REPOUSO E VASODILATADOR 
	 PLACA NÃO COMPLICADA
INSTÁVEL: DOR CARDÍACA DE CARATER IMPREVISÍVEL
	 MAIS PROLONGADA E INTENSA
	 PODE DESENCADEAR EM REPOUSO
	 TROMBO PARCIALMENTE OCLUSIVO EM PLACA
*
TRATAMENTO
CLÍNICO 
 ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS - AAS
 VASODILATADORES - NITRATOS
 REDUÇÃO TRABALHO - BETABLOQUEADORES
CIRÚRGICO
ANGIOPLASTIA - STENT
 REVASCULARIZAÇÃO - PONTES
DOENÇA DA ARTÉRIA CORONÁRIA
*
ANGIOGRAFIA
*
ANGIOGRAFIA CORONARIANA (CAT)
*
ANGIOPLASTIA PERCUTÂNEA
*
*
*
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
RGV, 72 anos, masculino, casado, aposentado, natural de São Caetano.
Procurou professor de educação física para reabilitação cardíaca.
Há 8 meses sofreu um infarto do miocárdio. Precisou ser ressuscitado. Por 6 dias ficou internado na UCO e por mais três semanas no quarto. Quarenta dias após a alta, fez cateterismo e colocou um stent. 
Está bem desde então. Nega dor precordial.
Toma: Balcor (diltiazen) 30 mg três vezes/dia, Zocor (sinvastatina) 10 mg/dia, Somalgin Cardio (aspirina) 325 mg/dia e Prandin (repaglinida) 1 mg às refeições.
Nega pressão alta. Tem o colesterol alto. Há dez anos é diabético.
Fez teste ergométrico máximo sem uso de medicamento. FC rep = 85 bpm, PA rep = 128/84 mmHg. Atingiu 4 mph 10% com FC max = 140 bpm e PA Max = 210/90 mmHg. Teste foi positivo em 124 bpm, interrompido por desvio do segmento ST.
*
Risco cardiovascular
Para a Prática de Exercício 
RISCOS
BENEFÍCIOS
*
75%
25%
Maiores de 35 anos
Causa de óbito por doenças cardiovascular no Exercício
Gráf1
		75		30.6		45.9
		5		38.6		46.9
		5		PVM		PVM
		5		Valvopatias		Valvopatias
		5		Sem causa		Sem causa
Leste
Oeste
NorteSheet1
				DAC		Hipertrófica		PVM		Valvopatias		Sem causa
		Leste		75		5		5		5		5
		Oeste		30.6		38.6
		Norte		45.9		46.9
*
 Risco 6 vezes maior no exercício
 Homem – 40 anos – não fumante - 1 em para 6 em 1 milhão
 Somente exercício intenso
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
 Risco aumentado em cardiopatas
0
1
2
3
4
5
6
7
Durante
P1h
P2h
P3h
P4h
P5h
Risco de IAM
*
RISCOS DA REABILITAÇÃO CARDÍACA
Estima-se:
 
IM e parada cardíaca ressuscitada 
 1 em 50-120 mil pacientes-hora de exercício supervisionado 
Evento Fatal
 2 eventos em cada 1,5 milhão paciente-horas 
Thompson DR & Clark AM Heart 95(23): 1897-1900, 2009.
*
EXERCÍCIO AERÓBIO
RISCO NA DAC
*
 FC
 PAS
Exercício
*
DUPLO PRODUTO
0
5
10
15
20
25
30
CARGA 1
CARGA 2
(FC x PAS x 10-3)
Ehsani et al. Circulation 64:1116-1124,1981
*
*
Pré
*
ISQUEMIA
0
50
100
150
200
250
300
0
10
20
30
40
Duplo Produto x103
Fluxo Miocárdio (ml/min)
Normal
isquemia
*
ISQUEMIA
*
RESPOSTA ISQUÊMICA
 Sintomas:
 
NENHUM
 Angina – DOR NO PEITO PARA O BRAÇO
 Tontura, desmaios – PERDA DE CONSCIÊNCIA
 Baixa tolerância ao esforço - CANSAÇO
 Dispnéia desproporcional ao esforço – FALTA DE AR
 Incompetência cronotrópica – FC NÃO AUMENTA
 Déficit inotrópico – PAS NÃO AUMENTA
*
ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS INDUZIDAS PELO EXERCÍCIO 
ALTERAÇÃO DO SEGMENTO ST
*
RESPOSTA ISQUÊMICA
 Alterações eletrocardiográficas;
 Alterações de repolarização
 infradesnivelamento do segmento ST
 supradesnivelamento do segmento ST
 Arritmias complexas
*
ISQUEMIA – DESNÍVEL SEGMENTO ST
Ehsani et al. Circulation 64:1116-1124,1981
-
0.2
-
0.1
0
CARGA 1
CARGA 2
(mm)
*
*
*
CARDIOPATA COM TESTE POSITIVO
FC – em que ocorre a isquemia
NÃO ULTRAPASSAR O LIMIAR
Limiar de Isquemia
*
REPRODUTIBILIDADE DO SEGMENTO ST
E O DUPLO PRODUTO
0
5000
10000
15000
20000
25000
Dia 1
Dia 2
(bpmxmmHg)
-3
-2.5
-2
-1.5
-1
-0.5
0
Dia 1
Dia 2
(mm)
DUPLO PRODUTO
DUPLO PRODUTO
Bertagnoli et al. Am.J.Physiol. 65:314-7,1990
ESTEIRA
*
SEGMENTO ST
ESTEIRA X CICLOERGÔMETRO
WICKS et al. Circulation 57:1066-1070, 1978.
*
Braço	 Perna
FC (bat/min)			128  26		121  29 NS
PAS (mmHg)		149  18		161  17 NS
DP (FC x PAS/100)		190  45		198  65 NS
Carga (kgm/min)		364  170		557  256 *
Adaptado de DeBusk et al. Circulation 58: 368-75, 2000
LIMIAR DE ISQUEMIA 
NO EXERCÍCIO COM MEMBROS SUPERIORES
*
LIMIAR DE ISQUEMIA – NA ÁGUA
Exercício no Meio Líquido
Não há como saber o limiar de isquemia na água
Não faz ECG na água
FC mais baixa e PAS mais alta
Analgesia da água- camufla angina
*
RISCOS DO EXERCÍCIO DE FORÇA
 NA DAC
*
MENOR RISCO DE ISQUEMIA
RESISTIDO
40 e 70% 1RM
 sem isquemia
 sem arritmias
- sem disfunção ventricular
Haslam et al. J. Cardiop. Rehabil. 8:213-25, 1988
*
EXERCÍCIO COM GRANDE COMPONENTE ISOMÉTRICO
 FC
  PAS
  PAD
Durante o Exercício
Após o Exercício
 PAD
*
EXERCÍCIO E INFARTO
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EVOLUÇÃO PARA O INFARTO
 Trombose – lesão secundária 
 Embolismo
 Vasoespasmo
 Obstrução crônica lenta
*
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Exercício:
 velocidade de fluxo
Modificações metabólicas
Facilita lesão secundária
Facilita formação de trombos
Facilita formação de êmbolos
Dependente da Intensidade
*
EXERCÍCIO AERÓBIO
BENEFÍCIO NA DAC
*
EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO NA FUNÇÃO CARDÍACA
 VS
 FC
 DC
 PAS e PAD 
 DP 
DEMANDA
RISCO DE ISQUEMIA



 
 

*
EFEITOS DO TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO
NA ISQUEMIA
Todd e Ballantyne Br.Heart J. 68:560-6,1992.
*
EFEITOS DO TREINAMENTO FÍSICO
CIRCULAÇÃO CARDÍACA
*
Regressão da Placa
Dieta baixa gordura + exercício
 Controle -  0,13 mm
 Intervenção -  placa
 Intervenção mais 9204kJ/semana -  placa
Hambrecht et al. JACC 1993; 22:468-77
*
Aumento de 
calibre da
coronária
Kramsch et al. N. Engl. J. Med
 305:1483-9, 1981.
Crescimento dos Vasos
*
Fluxo na Circulação Colateral
Heaton et al. Circulation 57:575-81, 1978.
*
Belardinelli et al. Circulation 1998; 97: 553
Cardiomiopatia isquêmica, n=26, 8 sem TF, 60% VO2 pico, cintilografia miocárdica com tálio
Formação de colaterais
*
Antes
Depois
Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício
InCor
Formação de colaterais
*
Vasodilatação Coronariana
Laughin. JAP 58:468-76,1985
*
TF x Disfunção endotelial
Hambrecht et al. Circulation 2003, 107: 3152-3158
*
Gielen et al. Circulation. 2001;103:e1-e6
*
Treinamento Aeróbio e Circulação Coronariana
 Regressão da Arterosclerose
 Aumento do calibre das artérias
 Formação de colaterais
 Melhora da função endotelial
Linke et al. Progress in Cardiov Dis 2006; 48:270-84
AUMENTO DO FLUXO CORONARIANO
*
TF x Fluxo coronariano
Resposta vasodilatadora coronária durante infusão da acetilcolina pré e pós TF
Pacientes com DAC, pós IAM. TF em bicicleta, 6 x por dia (5 min de aquecimento, 10 de bicicleta, e 5 de relaxamento), durante 4 semanas. 
Intensidade: 80% da FC max 
Hambrecht et al. N Engl J Med 2000, 342(7): 454
*
EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO
 NO FLUXO CORONARIANO
 Fluxo Coronariano 
 OFERTA
 RISCO DE ISQUEMIA


*
EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO NA FUNÇÃO CARDÍACA
 VS
 FC
 DC
 PAS e PAD 
 DP 
DEMANDA
RISCO DE ISQUEMIA



 
 

 Fluxo Coronariano 
 OFERTA


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ISQUEMIA – DESNÍVEL SEGMENTO ST
Pré
Pós
 Diminui isquemia para determinada carga
Ehsani et al. Circulation 64:1116-1124,1981
-
0.2
-
0.1
0
CARGA 1
CARGA 2
(mm)
*
*
*
 Aumenta limiar de angina
 Isquemia em DP, FC e carga mais altas
 Faz mais exercício sem isquemia
Ehsani et al. Circulation 64:1116-1124,1981
*
Cooksey JD. et al. (Am J Cardiol 42: 372-376, 1978)
Aumento do Limiar de Angina
3 Meses de CF
*
EVOLUÇÃO PARA O INFARTO
 Trombose – lesão secundária 
 Embolismo
 Vasoespasmo
 Obstrução crônica lenta
*
Cria colaterais
Reduz efeito de obstrução
Aumenta sobrevivência a infarto
Reduz Vasoconstrição
Reduz chance de espasmo
Aumenta Vasodilatação
EFEITOS DO TREINAMENTO FÍSICO
PREVENÇÃO DE ACOMETIMENTOS
Modifica fator de coagulação
Reduz chance de embolismo
Diminui velocidade de fluxo
para a mesma intensidade 
Reduz chance de trombose
*
EXERCÍCIO E INFARTO
Programas de Reabilitação - Redução
 25% reinfarte fatal
*
Efeito do Treinamento de Força
?
*
PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
EFEITO DO EXERCÍCIO
NOS FATORES DE RISCO
¯
LDL 
COLESTEROL
­
HDL 
COLESTEROL
¯
TRIGLIC
É
RIDES
¯
PRESS
Ã
O
ARTERIAL
¯
OBESIDADE
CONTROLA
DIABETES
¯
ESTRESSE
FUMO
SOCIAL
*
Aeróbio		Resistido
Densidade òssea		  			  
%Gordura			 			 
Massa Magra			 			  
Força				 			   
Sensibilidade à Insulina	  			  
HDL				  			  
LDL				  			  
PAS				  			 
PAD				  			 
FC				  			 
VO2max			   			 
Metabolismo basal		 			  
Adaptado de Pollock et al. Circulation 101:828-833, 2000 
Comparação com Resistido
*
Hambrecht et al., Circulation. 2004;109:1371-1378
*
Hambrecht et al., Circulation. 2004;109:1371-1378
*
Hambrecht et al., Circulation. 2004;109:1371-1378
*
Iestra et al., Circulation. 2005;112:924-934
Custo:
 TF x Ang
$ 3,429 x $ 6,956
*
RISCOS
BENEFÍCIOS
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REABILITAÇÃO
167 Programas	 51303 pacientes 2351916 horas
21 paradas cardíacas	 1 por 111996 pacientes-hora
8 infartes do miocárdio 1 por 293990 pacientes-hora
3 fatalidades 1 por 783972 pacientes-hora
29 complicações cardíacas 1 por 81101 pacientes-horaCamp J.Cardiop.Rehab. 11:64-70, 1991
*
METANÁLISE SOBRE REABILITAÇÃO CARDÍACA
 48 Estudos bem controlados
 8940 Pacientes
Participação em um programa de reabilitação cardíaca:
  20% Mortalidade por todas as causas (p= 0,005)
  26% Mortalidade cardiovascular (p=0,002)
Taylor et al. Am.J.Med. 2004; 116:682-697
*
Estudo populacional nos Estados Unidos da América
Mais de 600.000 pacientes acompanhados de 1 a 5 anos. 
 12% dos pacientes Reabilitação cardíaca 
 + 25 sessões no ano após alta vs. pouca ou nenhuma sessão:
 	↓ 58% taxa de mortalidade em um 1 ano
 	↓ 19% taxa de mortalidade em 5 anos 
Suaya JA et al. JACC, 2009
Reabilitação cardíaca x Taxa de sobrevivência em pacientes idosos com DAC
*
*
CUIDADOS DO EXERCÍCIO NA DAC
Não ultrapassar limiar de isquemia
	segurança – pelo menos 10 batimentos abaixo do limiar
Se tiver sintoma
	parar o exercício
	administrar nitroglicerina - 1 cp a cada 5 min até 3 cp
Com revascularização recente
	evitar movimentos de tórax
Não se exercitar se: 	angina instável
				suspeita de infarto
*
CASO
RGV, 72 anos, masculino, casado, aposentado, natural de São Caetano.
Procurou professor de educação física para reabilitação cardíaca.
Há 8 meses sofreu um infarto do miocárdio. Precisou ser ressuscitado. Por 6 dias ficou internado na UCO e por mais três semanas no quarto. Quarenta dias após a alta, fez cateterismo e colocou um stent. 
Está bem desde então. Nega dor precordial.
Toma: Balcor (diltiazen) 30 mg três vezes/dia, Zocor (sinvastatina) 10 mg/dia, Somalgin Cardio (aspirina) 325 mg/dia e Prandin (repaglinida) 1 mg às refeições.
Nega pressão alta. Tem o colesterol alto. Há dez anos é diabético.
Fez teste ergométrico máximo sem uso de medicamento. FC rep = 85 bpm, PA rep = 128/84 mmHg. Atingiu 4 mph 10% com FC max = 140 bpm e PA Max = 210/90 mmHg. Teste foi positivo em 124 bpm, interrompido por desvio do segmento ST.
 
 Quer fazer hidroginástica.
*
PERGUNTAS
Considerando o caso inicial, complete o quadro abaixo com os principais riscos e benefícios e condutas para reduzir o risco.
Riscos
Isquemia
Infarto
Parada
Morte
Redução da chance de isquemia
Aumento do limiar de isquemia
Mais exercício sem isquemia
Redução da chance de infarto fatal
Benefícios
Condutas
Exercitar abaixo do limiar
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As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), mataram mais de 36 milhões de pessoas em 2008. As doenças Cardiovasculares foram responsáveis por 48% destas mortes, cancer 21%, doenças do aparelho respiratório 12%, e diabetes 3%. 
- Das 57 milhões de mortes no mundo em 2008, 36 milhões, ou 63%, foram em razão das DCNT, com destaque para as doenças do aparelho circulatório, diabetes, câncer e doença respiratória crônica (ALWAN et al, 2010). 
Cerca de 80% das mortes por DCNT ocorrem em países de baixa ou média renda, onde 29% são de pessoas com menos de 60 anos.
No Brasil, as doenças crônicas não transmissíveis também se constituem como o problema de 
saúde de maior magnitude. São responsáveis por 72% das causas de mortes, com destaque para doenças do aparelho 
circulatório (33,3%), câncer (16,3%), diabetes (5,2%) e doença respiratória crônica (5,8%), e atingem indivíduos de 
todas as camadas socioeconômicas e, de forma mais intensa, aqueles pertencentes a grupos vulneráveis, como os 
idosos e os de baixa escolaridade e renda – Ministério da Saúde, 2011 (Prog. Combate as DCNT – Ministério da saúde)	
VIGITEL 2010: 59,5 milhões de pessoas (31,3%) afirmaram apresentar pelo menos uma doença crônica; do total da população, 5,9% declararam ter três ou mais doenças crônicas e esses percentuais aumentam com a idade (IBGE, 2010a). O número de indivíduos com 65 anos e mais que relataram apresentar pelo menos uma doença crônica chegava a 79,1%. Considerando que o Brasil tem uma das populações que envelhecem mais rapidamente no mundo, a carga de doenças crônicas no país tende a 
Aumentar.
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1) A DAP é uma doença que afeta das artérias das extremidades sup. e inf. do corpo humano em decorrência principalmente de um processo fisiopatológico aterosclerótico.
2.1) Esta doença se insere em um conceito conhecido CONTINUUM CARDIOVASCULAR,
2.2) De modo que para o surgimento desta doença é necessário um PROCESSO INICIAL caracterizado pela presença dos FRC
2.3) Passando por um PROCESSO INTERMEDIÁRIO como a formação da placa de ateroma, com o aparecimento de sintomas e limitações/alterações e 
4) Culminando futuramente em um PROCESSO FINAL com a mortalidade dos indivíduos principamente por causas cardiovasculares. 
os factores de risco se agrupam e interagem entre si para incrementar o risco com um efeito sinérgico e não apenas aditivo.
The rate of progression of atherosclerosis is influenced by cardiovascular risk factors: tobacco use, an unhealthy diet and physical inactivity (which together result in obesity), elevated blood pres-sure (hypertension), abnormal blood lipids (dyslipidaemia) and elevated blood glucose (diabetes). 
Continuing exposure to these risk factors leads to further progression of atherosclerosis, resulting in unstable atherosclerotic plaques, narrowing of blood vessels and obstruction of blood fl ow to vital organs, such as the heart and the brain. The clinical manifestations of these diseases include angina, myocardial infarction, transient cerebral ischaemic attacks and strokes.
 If people at risk of developing myocardial infarctions and strokes can be identified and measures taken to reduce their cardiovascular risk, a vast majority of fatal and non-fatal cardiovascular events can be prevented ( 4, 21, 22).
Strong scientific evidence demonstrates that reducing total cardiovascular risk results in the prevention of heart attacks and strokes (4).
O cálculo do risco relativo é importante porque a ida-de, só por si, constitui um factor de risco cardiovascu-lar. Este facto assume par ticular r elevância nos extre-mos etários, porque o risco absoluto tende a ser baixo
nos jovens e elevado nos idosos. A riscos absolutos bai-xos pode corresponder riscos relativos elevados e vice--versa.
Enquanto a escala de Framingham reflec-te a realidade americana, o SCORE reflecte o risco dos
países europeus.
Existem limitações comuns às duas escalas:
5
• Não são considerados parâmetros importantes na
avaliação do risco cardiovascular, como sejam: alte-ração da glicemia em jejum, tolerância diminuída à
glicose, obesidade, excesso de peso, medida do pe-rímetr o abdominal, sedentarismo, carga tabágica,
hipertrofia ventricular esquerda, etnia, hipertrigli-ceridemia, menopausa prematura, disfunção renal
significativa, antecedentes familiares, aterosclerose
subclínica, duração da exposição ao factor de risco
ou doença.
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