AULA Infecção em Queimados 2

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Infecção em Queimados 
Disciplina: CCIH 
Professor: Nelson Carvalho Andrade
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CONCEITOS
Queimadura e toda e qualquer lesão,produzida pela ação curta ou prolongada de temperatura externa nos tecidos de revestimento presente no ser vivo,denominada pele,podendo atingir mucosas,músculos,vasos sanguíneas,nervos e ossos.Podem ser superficiais ou profundas .
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A queimadura é um importante problema de saúde pública. 
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Podem ser classificadas de acordo com
AGENTE CAUSADOR
PROFUNDIDADE OU GRAU
EXTENSAO OU SEVERIDADE
LOCALIZACAO E 
PERIODO EVOLUTIVO
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Podem ser causadas: 
CAUSAS FÍSICAS
Agentes Térmicos ( sol e fogo)
Por radiação (raio X)
 Por eletricidade (fios de alta tensão)
CAUSAS QUÍMICAS
Agentes Químicos (soda Caústica)
CAUSAS BIOLÓGICAS
Animais ou vegetais
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Segundo o Hospital das faces da cidade de São Paulo, as principais causas de queimaduras são :
1º água fervendo (35,7%)
2º álcool (17%)
3º petróleo e derivados (13,9%)
4º alimentos quentes (12,8%)
5º fogo (10,5%)
6º gás inflamável (4,2%)
7º cásticos (1,4%)
8º eletricidade (1,2%) 
9º Outros ( 3,3%) 
Fonte:Infecção Hospitalar e suas Interfaces na área da saúde. Volume 1- Atheneu – SP 2000
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Os avanços terapêuticos na reposição de líquidos e eletrólitos, controle da superfície cutânea queimada, maior entendimento da fisiopatologia, assim como diagnóstico e tratamento das infecções, resultaram no aumento significativo da sobrevida dos pacientes com queimadura, muito embora a septicemia ainda seja considerada com a principal causa de óbito.
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Aproximadamente 80% dos óbitos em pacientes com queimados são decorrentes de Infecção, sendo que em levantamento do sistema NNIS nos EUA conforma estes achados, pois dos 131 óbitos em pacientes queimados 112 (85,5%) relacionaram-se a complicação infecciosa. 
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As infecções mais freqüentes encontradas são as da ferida, septicemia do acesso vascular, PNM e infecções do Trato respiratório. 
Os sintomas decorrentes da própria lesão podem simular um processo infeccioso.
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Na maioria das vezes, é difícil determinar a presença e o grau de infecção na ferida. 
A incidência de infecções graves aumenta significativamente com a extensão da superfície corporal acometida, com a profundidade da ferida e com a idade do paciente. 
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CAUSAS MAIS COMUNS DE INFECÇÃO NAS QUEIMADURAS
(1) a perda da barreira epitelial, que facilita a invasão dos microrganismos; 
(2) o tecido coagulado e o exsudato, que providenciam um excelente meio de cultura, pois sendo avasculares, praticamente não permitem a penetração dos antibióticos sistêmicos; 
(3) observa-se, nesses pacientes, severa imunossupressão. Os sítios mais freqüentes de infecção são a pele e o pulmão 
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Etiopatologia
Um dos principais fatores que alteram a defesa é a destruição da barreira mecânica da pele, favorecendo a invasão de germes por via linfática ou sanguínea. 
Dependendo do agente de lesão, além da destruição da barreira epitelial, a microbiota residente da pele também é eliminada, deixando de exercer o seu papel protetor.
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Na queimadura inicialmente a pele lesada torna-se estéril.
 Tecidos desvitalizados presenças de proteínas degradadas e queda no suprimento de oxigênio proporcionando um excelente meio para o desenvolvimento de microrganismos. 
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Algumas horas após o acidente, a queimadura começa a ser colonizada pro germes provenientes, principalmente, das áreas íntegras perilesionais 
Nas 48 horas, a ferida do queimada é colonizada por germes da microbiota normal da pele(Gran-positivo) que são progressivamente substituído, nos pacientes internados, por Gram-negativo e fungos. 
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Gran positivo ou negativo
Durante os primeiros três ou quatro dias após a queimadura, germes gram-positivos (S. epidermitis, estreptococos beta-hemolíticos, Bacillus subtilis, S. aureus, enterococos, Mima polymorpha, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., e C. albicans) predominam na escara da queimadura
Após este período, aproximadamente uma semana, ocorre progressiva colonização por organismos gram-negativos (E. coli, P. aeruginosa, Serratia marcescens, K. pneumoniae, e Proteus vulgaris); com desbridamento da escara, a ferida torna a ser colonizada principalmente por germes gram-positivos 
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Os sintomas de diferenciação gram-negativos X gram-positivos
1) organismos gram-positivos: hipertemia, leucocitose, comportamento irracional, e confusão mental.
2) organismos gram-negativos: hipotermia, leucopenia, confusão mental / lucidez, hiperglicemia, distensão abdominal, síndrome de angústia respiratória, e oligúria. As características dessas feridas são: gangrena focal; descoloração da ferida: marrom, preto ou violáceo; pele ao redor da ferida com edema e descoloração.
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O Principal reservatório de microorganismo é o próprio tecido desvitalizado, que se contamina a partir do trato gastrointestinal do paciente colonizado pela flora hospitalar, a transmissão cruzada via mãos de equipe ou alimentos contaminados assumem grande importância. 
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1º Grau 
Apenas a epiderme (a camada mais externa da pele) fica comprometida. Ocorre um processo inflamatório caracterizado por vermelhidão e dor. A pele leva de três a quatro dias para se recuperar; 
2º Grau
A Epiderme e parte da derme (camada imediatamente abaixo) são atingidas. Surgem as bolhas, formadas pelo líquido que extravasa dos vasos sangüíneos. A pele se regenera dentro de cerca de quinze dias;
3º grau
Há a destruição total da derme. A pele da área queimada morre e o sangue coagula, formando uma espécie de crosta. Sem derme não há regeneração; 
4º grau
Lesões que atingem ossos, músculos e tendões. 
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O grau ou a profundidade estao classificadas da seguinte forma.
1GRAU OU SUPERFICIAL-E caracterizada por eritema e dor.
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2GRAU SUPERFICIAL-Envolve a epiderme e a derme parcial.E identificada pela formação de bolhas
2GRAU PROFUNDO-Envolve epiderme e derme.Ocorre a formação de tecido necrotico-fibrinoso.
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3GRAU OU PROFUNDO-
Atinge todos os elementos da pele,podendo envolver também planos anatômicos profundos.Não apresenta dor,pois a necrose e total,inclusive nos terminas nervosos.
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Queimadura do sol 
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Queimadura por eletricidade
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LOCALIZACAO
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EXTENSÃO OU SEVERIDADE DA QUEIMADURA 
O importante na queimadura não é o seu tipo e nem o seu grau , mas sim a extensão da pele queimada , ou seja, a área corporal atingida. 
Baixa : menos de 15% da superfície corporal atingida 
Média : entre 15 e menos de 40% da pele coberta e 
Alta : mais de 40% do corpo queimado. 
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Uma regra prática para avaliar a extensão das queimaduras pequenas ou localizadas, é compará-las com a superfície da palma da mão do acidentado, que corresponde, aproximadamente a 1% da superfície corporal. 
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	 Um adulto de frente: 9% = rosto 9% = tórax 9% = abdômen 9% = perna direita 9% = perna esquerda 9% = os 2 braços 1% = órgãos genitais. 55%=Sub-total 
Agora, de costas : 9% = costas 9% = abdômen 9% = perna direita 9% = perna esquerda 9% = os 2 braços 45%=Sub-total 55%(frente) + 45%(costas) = 100% da área do corpo. 
Para queimaduras maiores e mais espalhadas, usa-se a REGRA DOS 9%
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http://www.ufrrj.br/institutos/it/de/acidentes/queima.htm
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Critérios de Diagnóstico 
As infecções em queimaduras variam desde uma celulite localizada a uma infecção sistêmica grave. 
O risco de aparecimento de infecção persistente até que os tecidos desvitalizados sejam retirados e anti-sepsia e oclusão dos ferimentos sejam realizados.
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Apesar de que a contaminação da ferida possa ter ocorrido no momento do acidente, como a maioria das infecções se desenvolverá após as 72 horas, consideramos estas como nosocomiais, desde que o paciente tenha sido hospitalizado imediatamente. 
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O grande problema é saber quando e como estabelecer
o diagnóstico de infecção, uma vez que os seus sintomas podem ser similares aos decorrentes da lesão tecidual e suas consequentes na homeostase. 
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Mesmo a colonização das lesões por cepas hospitalares pode não significar infecção, embora suas endotoxinas possam ser absorvidas, desencadeando o choque. 
A distenção entre a colonização e a infecção da lesão do queimado é a invasão microbiana dos tecidos viáveis adjacentes, observada no processo infeccioso local. 
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Atenção a sintomas como:
Podem servir apenas de critério para o diagnóstico presuntivo de infecção. 
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O CDC utiliza como diagnóstico alterações clínicas, como sintomas sistêmicos de infecção ou mudanças no aspecto das lesões, como:
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No paciente grande queimado, a presença de febre, sudorese, taquicardia e leucocitose são habituais, não sendo sinais característicos somente de infecção.
 Freqüentemente, quando o paciente apresenta outros sinais, como icterícia, íleo paralítico, agravamento da leucocitose ou leucopenia, desorientação, etc., o quadro infeccioso encontra-se em fase avançada, podendo culminar com choque séptico e falência de múltiplos órgãos levando a morte.
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O melhor método de monitorizarão da ferida é a biópsia da mesma com cultura quantitativa, na qual uma pequena porção da escara e do tecido subescara viável é retirado após anestesia local e submetido a exames microbiológicos e patológicos. 
O exame microbiológico inclui a quantificação do número de microorganismos por grama de tecido. 
Os resultados podem ser classificados como se segue:
1) Biópsia com menos de 105 CFU/ g é considerada de nível pré-invasivo.
2) Biópsia com 105 - 108 CFU/ g não são interpretadas.
3) Biópsia com mais que 108 CFU/ g são altamente sugestivas de sepse.
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A identificação do germe, que pode ser bactéria, fungo ou vírus, e a respectiva sensibilidade aos antimicrobianos sistêmicos devem ser realizadas, assim como o teste de sensibilidade aos diversos agentes tópicos. 
No exame histopatológico, é importante avaliar a presença de microorganismos invadindo o tecido viável subescara, dado importante na determinação da infecção invasiva.
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Hemocultura também é realizada quando sinais clínicos e resultado de biópsias sugerem infecção, no intuito de identificar o germe invasor e constituir antibioticoterapia eficaz o mais precocemente possível.
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Microbiologia
Bactérias Gram-Positivas podem provocar infecção sistêmica a partir de fontes intra-abdominais, por disseminação hematogênica, decorrente de pielonefrite ou infecção urinária, PNM, traqueobronquites e da ferida por queimaduras. 
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Controle de Infecções Hospitalares 
No âmbito hospitalar existem vários tipos de doentes e doenças (microorganismos).
 O paciente vítima de queimaduras deve ser isolado dos outros pacientes e todo procedimento assistencial ao paciente deve ser realizado de forma estéril para evitar infecções provenientes da falta de defesa do indivíduo. 
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A pele, além da função termo reguladora, tem a função de proteção contra agentes microbianos. 
Se a pessoa perde sua pele na queimadura, consequentemente perde sua defesa externa. 
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Profilaxia
As principais metas do ENFERMEIRO na manipulação das lesões do queimado são: 
Desbridar o tecido inviável;
Promover a cicatrização;
Previnir/diagnosticar precocemente um processo infeccioso. 
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Tratamento das Lesões
O tratamento de feriadas pós-queimaduras pode ser realizado de varias formas,todas com vantagens e desvantagens,variando caso a caso,conforme a necessidade,possibilidade e experiência de cada equipe.
Atualmente opta-se por limpeza diária da lesão com água e tensoativos, acompanhada, do desbridamento do tecido não viável, secagem ao ar ambiente e aplicação de um agente antimicrobiano tópico a cada 12 horas. 
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Para coibir a rápida proliferação bacteriana apenas a partir de 1965 mostrou-se resultados na eficácia do:
 
	
Nitrato de prata 0,5%
Acetato de mafenide 11,1%
Sulfadiazina de prata 1%
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O manuseio cirúrgico da ferida infectada é controverso. Embora alguns autores tenham mostrado bons resultados com a excisão agressiva das queimaduras infectadas, a maioria afirma que esta técnica esta longe de ser eficaz com grande mortalidade intra e pós-operatória. 
Reserva-se o tratamento cirúrgico para queimaduras infectadas relativamente pequenas ou em áreas confirmadas como foco da sepse e que sejam facilmente desbridadas.
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Controverso também é o uso de antibioticoterapia profilática, sendo que a maioria dos autores a contra-indica, a não ser pelo uso da penicilina sistêmica por dois ou três dias após o acidente, no propósito de prevenir infecção da queimadura por estreptococos dos grupos A e B. 
Porém, com o inicio dos sinais que podem predizer infecção da queimadura, ainda não havendo identificação do germe pela biopsia e hemocultura, o antibiótico sistêmico deverá ser instituído. O uso de aminoglicosídeo associado à penicilina penicilinase-resistente devera ser o esquema inicial de escolha.
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Todas as recomendações inseridas nas precauções-padrões devem ser aplicadas, pois previnem principalmente a transmissão de patógenos pelo sangue.
Cada paciente deve ter seu próprio estetoscópio, esfigmomanômetro, termômetro, caixa de luvas de procedimento e almotolias com os anti-sépticos empregados. 
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Atenção especial deve ser dada à coberturas impermeável do colchão, devido serem relacionados à contaminação dos colchões, pela presença de furos na sua capa, causando infecção por Pseudomonas aeruginosa.
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Em resumo, o controle da infecção do paciente queimado envolve monitorizarão da ferida, preferencialmente com realização de biopsia duas vezes por semana; 
efetiva e adequada terapia tópica com determinação dos agentes quimioterápicos mais eficazes contra os microrganismos identificados; 
fechamento da ferida o mais precocemente possível; 
por fim, o inicio de antibioticoterapia sistêmica quando indicado.
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Objetivos ao respeito da infecção:
Toda vez que um paciente grande queimado estará mudado da terapia intensiva ele um paciente susceptível de infecção. Existem algumas particularidades - ele e susceptível de infecção com alguns germes que não são tão comuns - exemplo - estreptococo beta-hemolitico.
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Objetivos ao respeito da infecção:
Estreptococco beta-hemolitico e uma bactéria tão agressiva (apesar do tratamento tão simples com penicilina) mas se o paciente evoluir rapidamente com celulite (seja ele queimado ou não - caso que operou um paciente e ele, evoluiu no primeiro e segundo PO com celulite intensa, provavelmente que e isso mesmo - infecção com beta-hemolitico) tem que introduzir imediatamente a penicilina, porque o perigo de morte e considerável, pelo síndrome de choque tóxico. Para começar o tratamento nem precisa de titulo de bactérias no tecido, basta a presença do beta-estreptococo para iniciar o tratamento com penicilinas.
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Objetivos ao respeito da infecção:
Então, celulites acentuadas, de rapida progressão sugerem o desenvolvimento de estreptococco beta-hemolitico.
Fora destes tipos de celulites, podemos ter também complicações infecciosas tipo coleções. neste caso, o germe mais provável e o estafilococo. Dos agentes fúngicos, o mais que aparece e a cândida, (são doenças mais localizadas).
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Objetivos ao respeito da infecção:
Aspergillus e Fusarium são implicados em contaminações mais profundas.
A infecção e responsável , de fato por 75% das mortes pós-queimadura. Identicamente com a pancreatite, que, antes de ser estabelecidas os tratamentos adequados, era responsável de um grande numero de mortes, e hoje o principal perigo e a infecção. .
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Objetivos ao respeito da infecção:
Então por queimado, a problema mais importante pode ser esta possibilidade de ele desenvolver infecções - mesmo que o medico reanima muito bem, tratar os distúrbios pós-queimadura, 
Das infecções, o pior e a infecção
pulmonar, não a infecção local.
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Objetivos ao respeito da infecção:
A infecção local e tratar com debridamento precoce e tratamento com sulfadiazina de prata a 1% que e o mais indicado. No caso de aparecer a secreção esverdeada (piocianico) aplicando a sulfadiazina de prata e a atitude melhor.
O nitrato de cério a 0,4%, também em associação com sulfadiazina de prata para escarotomia química - caso de grande necrose que, mesmo com debridação não da certo a utilização de nitrato de cério pode ajudar.
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Objetivos ao respeito da infecção:
O nitrato de prata tem espectro amplo e baixa toxicidade, mas pode causar descoloração da pele e alteração eletrolítica.
Mafenide (acetato de mafenide) e de amplo espectro, inibidor de anidrase carbônica, e tem uma excelente penetração, mas pode produzir acidose, por isso não pode ser utilizada em grandes queimaduras- ele e a droga utilizada especialmente por cartilagens queimadura de orelha, de nariz (cartilagens expostas). O que e excelente e que ela penetra na escara. Tambem, parece que pode causar methemoglobinemia nas crianças. É muito dolorido.
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Objetivos ao respeito da infecção:
CONSIDERENTES:
O diagnostico da infecção ninguém não consegue através de um simples swab. Normalmente, os dados tem que ser corroborados e ver a sintomatologia clinica local, evolução do paciente, ou pode pedir uma biopsia quantitativa que fala direto sobre a contaminação da praga (quantos germes por grama de tecido). Normalmente a ultima eventualidade se usa raramente.
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Objetivos ao respeito da infecção:
CONSIDERENTES:
Como, então, definimos a infecção? existes dois criterios principais:
a) critério clinico
b) hemocultura positiva
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Objetivos ao respeito da infecção:
CONSIDERENTES:
Critérios clínicos: a pele começa a ficar pálida, perde a coloração normal, por debaixo da escara existe pus, a ferida não esta cicatrizando, apesar de toda melhora, não-integração nos enxertos e conversão de queimadura da espessura parcial para total (espalhando-se em profundidade)
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Objetivos ao respeito da infecção:
TERAPIA ANTIMICROBIANA:
Ideal seria preservar culturas de todos os tecidos, mas antes disso, poderemos fazer uma antibioterapia empírica, baseada no germe que mais da infecção na unidade de queimados respectiva. ideal seria uma antibioterapia orientada pela antibiograma, mas não da tempo, na maioria das vezes. Tem que ser feito um debridamento correto dos ferimentos e drenagem das coleções,
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Perguntas em queimaduras
http://www.misodor.com/PERGESCOLH.php?ESCOLHA=QUEIMADURAS 
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Referência Bibliográfica
 FERNANDES, Antônio T; FERNANDES, Mª Olívia; FILHO, Nelson R. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na área da saúde. Volume 1- Atheneu – SP 2000.