AULA INFECÇÃO FERIDA CIRÚRGICA

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ISC
 Infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou em
tecidos manipulados durante o procedimento
cirúrgico, podendo ser diagnosticada até 30 dias
após realização do procedimento, ou, no caso de
implante de próteses, até um ano.
(Horan TC et al. Am J Infect Control 1992;13(10):606-8)
Infecção de Sítio Cirúrgico
DEFINIÇÃO
Infecção do Sítio Cirúrgico
Definição
• Toda infecção relacionada à manipulação 
cirúrgica que pode comprometer a ferida 
ou órgãos e espaços abordados durante 
a operação.
Infecção do Sítio Cirúrgico
Definição
• Tempo de observação
Pode se desenvolver até 30 dias após a 
realização do procedimento.
No caso de cirurgias onde foram 
implantadas próteses, uma ISC pode ser 
diagnosticada até um ano após a data do 
implante.
Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC)
Epidemiologia
• Nos EU ocorrem cerca de 2 milhões de cirurgias 
por ano
• CDC estima que em 2.7% destes procedimentos 
ocorrem ISC  486.000 ISC por ano
• Correspondem a 15% de todas as IHs
• 3a IH mais freqüente
Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of 
Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25
MORBIDADE E MORTALIDADE
• Pacientes que desenvolvem ISC quando 
comparados a pacientes sem ISC (estudo de 255 
pares de pacientes, pareados para idade, tipo de 
procedimento, data da cirurgia, cirurgia):
 1.6 mais chance de serem admitidos em UTIs
 5.5 mais risco de serem readmitidos ao hospital 
(tempo de permanência médio de 12 dias);
 risco 2 vezes maior de morrer, mortalidade atribuída 
de 4.3%.
Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725-30
SSI é uma das quatro mais importantes IHs
A ocorrência varia com o tipo de procedimento
realizado
 média de permanência em 7,3 dias
 custos em US$ 3,152 por paciente
(Mangram et al, Guideline CDC, ICHE 1999; 20(4):249-280)
Infecção de Sítio Cirúrgico
INCIDÊNCIA
CUSTOS
• Prolongamento da internação
• Custos entre 400 e 2600 dólares
• ISC corresponderam a 14% dos eventos 
adversos
• Responsáveis por 42% dos custos adicionais.
• Custo atribuído a uma ISC em 1999 nos EUA foi 
de 3089 dólares
Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25
Leape. N Engl J Med 1991;324:377-84
Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725-30
Fatores de risco
● PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
■ Tempo de internação abreviado.
■ Banho completo antes da cirurgia.
■ Tricotomia restrita ao local de incisão, quando necessário, 
imediatamente antes da cirurgia.
■ Fluxo adequado do Bloco Cirúrgico, com circulação mínima.
■ Equipe cirúrgica restrita.
■ Montagem correta das salas de cirurgia.
■ Paramentação completa (avental, gorro, luvas, máscara e 
propés)
■ Lavagem e antissepsia das mãos e ante braços da equipe 
cirurgica.
■ Secagem das mãos com toalhas estéreis.
■ Antissepsia do campo operatório.
■ Instrumental cirúrgico esterilizado
 Idade avançada
 Más condições do estado clínico (Doença de Base)
 Neoplasias
 Drogas imunossupressoras
• Extremos idade
• Pacientes imunodeprimidos
(Kluytmans et al, J Hosp Infect 1994; 27:139-47) 
(Grinbaum, In: Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle, 1997. p 149-67) 
Hospedeiro
Infecção de Sítio Cirúrgico
FATORES DE RISCO
 Doenças metabólicas
 Diabetes Mellitus e Insuficiência Renal
– 8.910 cirurgias de revascularizaçäo do miocárdio
– 1585 (18%)  em diabéticos
– Análise Multivariada: a glicemia > 200 mg/dL nas primeiras
48 horas no pós-operatório (p=0,002)
 Obesidade
 camada de gordura > 3,5 cm = taxa de 20%
 camada de gordura < 3,0 cm = taxa de 6,2%
 Desnutrição
 baixa albumina sérica
(Zerr et al. Ann Thorac Surg 1997; 63(2): 356-61)
Hospedeiro
Infecção de Sítio Cirúrgico
FATORES DE RISCO
 Internação pré-operatória prolongada
 reflete a gravidade da doença de base e comorbidades que
requerem tratamento prévio
 < 1 dia - 6%
 > 21 dias - 14,7%
 Tabagismo
 prejudica o processo normal de cicatrizarão
 diminui a perfusão tecidual e a oxigenação
(Kluytmans et al. J Hosp Infect 1994; 27:139-
47)
(L’ ecuyer et al. Clin Infect Dis 1996; 22:424-
9)
(Grinbaum, In: Infecções Hospitalares -
Prevenção e Controle, 1997. p 149-67)
Hospedeiro
Infecção de Sítio Cirúrgico
FATORES DE RISCO
 Oxigenação
  [O2] tissular =  SSI 
  [O2] tissular =  SSI
(Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Arch Surg 1984;119:199-204)
(Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Arch Surg 1986;121(2):191-195)
Hospedeiro
Infecção de Sítio Cirúrgico
FATORES DE RISCO
 Colonização nasal por S. aureus
 20-30% da população é colonizada
 colonização nasal  fator de risco para cirurgias limpas
Wenzel RP. J Hosp Infect 1995; 31:13-24)
(Kluytmans JA et al. J Infect Dis 1995; 171:216-219)
 Tempo prolongado de cirurgia
 maior complexidade da técnica 
 fadiga da equipe cirúrgica -  técnica asséptica
 Destreza da técnica do cirurgião
 inabilidade, inexperiência, procedimento raro
Kluytmans et al, J Hosp Infect, 27:139-47,1994.
L’ ecuyer et al, Clin Infect Dis, 22:424-9,1996.
Grinbaum, In: Infecções Hospitalares - prevenção e controle, 1997. P 149-67.
Infecção de Sítio Cirúrgico
FATORES DE RISCO
 Grau de contaminação da cirurgia
 Contaminação microbiana intra-operatória
 Ausência de profilaxia antimicrobiana, qdo indicada
 Tricotomia
 62.939 Cirurgias limpas em 10 anos-prospectivo
– 2,5%  com lâmina de barbear 
– 1,4%  “clipper” 
– 0,9%  sem remoção dos pêlos
(Cruse PJ, Foord R. Surg Clin North Am 1980;60(1):27-40)
(Grinbaum, In:Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle, 1997. p 149-67)
Infecção de Sítio Cirúrgico
FATORES DE RISCO
 Tricotomia 
 estudo prospectivo
 5,6%  com lâmina de barbear
– 3,1%  realizada imediatamente antes da cirurgia
– 7,1%  realizada 24 hs antes
– 20%  feita mais de 24 hs antes do ato operatório
 0,6%  creme depilatório
(Seropian R,Reynolds BM. Am J Surg 1971; 121(3):251-254)
Infecção de Sítio Cirúrgico
FATORES DE RISCO
 Presença de drenos
 Ausência de banho no pré-operatório
 Perfuração nas luvas
 4 casos de endocardite por Candida parapsilosis pós troca de 
válvula (Diekema DJ et al. Diagn Microbiol Infect Dis
1997;29(3):147-53)
 análise multivariada: perfuração das luvas preditor independente
de SSI
(Roy MC. Infect Control Hosp Epidemiol, 2000;21(3)186-90)
Infecção de Sítio Cirúrgico
FATORES DE RISCO
(Dados do SENTRY , 1997-1999)
(430 bactérias coletadas nos Hospitais Brasileiros)
S.Aureus (46 %)
P. Aeruginosa (11%) 
Enterococcus ssp (8 %)
E. Coli (7%)
Enterobacter ssp (7%)
Klebsiella spp (4%)
SCN (3 %)
Acinetobacter/Serratia (3%)
Infecção de Sítio Cirúrgico
AGENTES ETIOLÓGICOS
Porque as infecções de sítio 
cirúrgico acontecem?
EPIDEMIOLOGIA
das Infecções de Sítio Cirúrgico
Alteração dos mecanismos de 
defesa
Agente infeccioso
Risco ambiental
 FLORA ENDÓGENA
 Disseminação de microorganismos da pele, mucosas, vísceras 
ocas
– Gram-positivos
– flora fecal
 Disseminação de um foco à distância
 FLORA EXÓGENA
 Equipe cirúrgica - mãos
 Ambiente: (incluindo o ar) raramente implicado
 instrumentos, equipamentos e insumos
– Gram-positivos
Infecção de Sítio Cirúrgico
PATOGENIA
Alteração dos mecanismos de 
defesa
• Fatores endógenos:
# doenças crônicas ou infecção
# idade
# obesidade
# tabagismo
# diabetes
• Fatores exógenos:
@ técnica cirúrgica
@ tempo de cirurgia e extensão 
@ perda sanguínea / transfusões
@ hipóxia
Agente Infeccioso 
(características e importância)
• Fatores endógenos:# Infecções à distância
# Colonização da pele
# Natureza e local da cirurgia
# Grau de contaminação (inóculo)
• Fatores exógenos:
@ Equipe cirúrgica (preparo do paciente)
@ Ambiente cirúrgico
@ Antibioticoprofilaxia adequada
• 1) CITE UM FATOR ENDÓGENO E UM 
FATOR EXÓGENO QUE VOCÊ ACHOU 
MAIS IMPORTANTES NA INFECÇÃO 
DA FERIDA CIRURGICA.
Outras classificações
Fatores predisponentes 
Relacionados ao paciente
Relacionados ao procedimento 
cirúrgico
Fatores predisponentes 
Relacionados ao paciente
Doenças crônicas (DIABETES)
Obesidade
Tabagismo
Infecções à distância
Desnutrição
Imunodepressão
Natureza e local da cirurgia
Tempo de internação pré-operatório 
prolongado
Grau de contaminação da cirurgia
Terapia nutricional em pacientes desnutridos
• Indicações no pré-operatório
- Perda maior que 30% do peso corpóreo habitual
a partir do começo da doença atual
- Albumina sérica < 2g% 
- Índice de prognóstico nutricional > 50%
Índice nutricional prognóstico (INP)
INP (% de risco) = 158 
-16,6 (albumina em g/100 ml) 
- 0,78 (prega cutânea tricipital em mm) 
Mullen, J.L.et al. - Surg. Forum, 30:80,1979
Terapia nutricional em cirurgia
Análise crítica das indicações
• Nos pacientes com estado nutricional satisfatório não
há benefícios com a terapia nutricional pré- operatória.
• Nos pacientes desnutridos, a terapia nutricional pré-
operatória só apresenta resultados benéficos quando ela 
é mantida em, pelo menos, cinco dias pré-operatórios e
melhores resultados são obtidos com sete a dez dias. 
Kelly,K.G.- Surg.Clin.North Am.2:503-513,1993
Ellis,L.M.et al. - Surg.Clin.North Am.3: 535-549, 1991
Risco ambiental
• Manipulação de grande quantidade de 
matéria orgânica
• Soluções anti-sépticas e desinfetantes 
(contaminação ou má utilização)
• Reprocessamento de materiais e 
equipamentos (esterilização, desinfecção, 
descontaminação e limpeza)
• Possibilidade de nº aumentado de 
partículas (movimentação, uso inadequado 
de máscaras, qualidade do ar, etc)
Medidas gerais - ambientais
Superfícies fixas
Planta física
Ar condicionado Equipamentos
Manutenção
Nº pessoas
Porta fechada
Medidas gerais - Recursos Humanos
Cuidados com a Saúde
E.P.I.
Treinamento
Roupa privativa / 
paramentação
Critérios diagnósticos e 
classificação de uma ferida 
cirúrgica que devem ser 
utilizados
 SSI superficiais
 Pele e tecido subcutâneo
 SSI profundas
 Tecidos moles profundos (fáscia e músculos)
 SSI de órgão/espaço
 Ex. mediastinite, meningite
(Horan TC et al. Am J Infect Control 1992;13(10):606-8)
Infecção de Sítio Cirúrgico
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À 
LOCALIZAÇÃO
SSI superficial
SSI profunda
SSI específicaórgão ou 
cavidade
fáscia e músculos
tecido celular 
subcutâneo
pele
Infecção de Sítio Cirúrgico
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À 
LOCALIZAÇÃO
Infecção de Sítio Cirúrgico Superficial (SSI-SKIN)
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
 Paciente apresenta pelo menos um dos seguintes:
- Drenagem purulenta da incisão superficial
- Isolamento de patógeno em cultura de fluido ou 
tecido da incisão superficial obtido de forma asséptica.
- Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas de 
infecção: dor ou sensibilidade, edema localizado, 
eritema, ou calor e a incisão superficial é aberta pelo 
cirurgião, exceto se a cultura é negativa.
- Diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico superficial 
realizado pelo cirurgião ou médico assistente.
 Envolve apenas pele e tecido subcutâneo E
 Infecção diagnosticada até 30 dias da realização do 
procedimento cirúrgico E
Infecção de Sítio Cirúrgico Profunda (SSI-ST)
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
 Paciente apresenta pelo menos um dos seguintes:
- Drenagem purulenta de incisão profunda, que não seja 
proveniente de órgãos e cavidades.
- Deiscência espontânea ou a incisão é aberta pelo cirurgião 
quando o paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais e 
sintomas: febre (> 38C) ou dor localizada ou sensibilidade, exceto 
se a cultura for negativa.
- Abscesso ou outra evidência de infecção em incisão profunda 
visualizado durante exame direto em reoperação, exame 
histopatológico ou radiológico.
- Diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico profunda realizado pelo 
cirurgião ou médico assistente.
 Envolve tecidos profundos (fáscia/tecido muscular) E 
 Infecção diagnosticada até 30 dias da realização do procedimento 
cirúrgico ou até 1 ano se for colocado implante e a infecção parecer 
estar relacionada ao procedimento E
Infecção de Sítio Cirúrgico Órgão/Cavidade 
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
 Paciente apresenta pelo menos um dos seguintes:
- Drenagem purulenta através de dreno posicionado em 
órgão/cavidade.
- Isolamento de patógeno em cultura de fluido ou tecido obtido de 
forma asséptica de órgão/cavidade.
- Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo 
órgão/cavidade visualizado durante exame direto em reoperação, 
exame histopatológico ou radiológico.
- Diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico de órgão/cavidade 
realizado pelo cirurgião ou médico assistente.
 Envolve órgãos e cavidades abertos ou manipulados durante 
procedimento cirúrgico E 
 Infecção diagnosticada até 30 dias da realização do procedimento 
cirúrgico ou até 1 ano se for colocado implante e a infecção parecer 
estar relacionada ao procedimento E
TOPOGRAFIA DA INFECÇÃO DE SÍTIO 
CIRÚRGICO (ISC)
Horan. Am J Infect Control 1992;20:271-4
Pele
Tecido 
celular 
subcutâneo
Fáscia e 
músculo
ISC 
órgão/espaço
ISC incisional 
profunda
Órgão/espaç
o
ISC 
incisional 
superficial
Correspondem 
a 2/3 das ISC
Incisional superficial
pelo menos um dos seguintes
Órgão-espaço
pelo menos um dos seguintes
a) Drenagem purulenta da incisão superficial
b) Cultura positiva de fluídos ou tecido obtido da 
incisão
c) Pelo menos um dos sinais (dor, eritema, calor) e 
incisão aberta pelo médico, exceto se a cultura for 
negativa
d) Diagnóstico de infecção pelo médico
Incisional profunda
pelo menos um dos seguintes
a) Drenagem purulenta da incisão profunda
b) Deiscência espontânea da incisão ou abertura pelo 
cirurgião qdo pac. com pelo menos um dos sinais (dor, 
eritema, calor)
c) Abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo a 
incisão profunda visualizado durante exame direto, re-
operação, exame histopatológico ou imagem
d) Diagnóstico de infecção pelo médico
a) Drenagem purulenta pelo dreno
b) Cultura positiva de fluídos ou tecido do órgão ou cavidade
c) Abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo o 
órgão ou cavidade visualizado durante exame direto, re-
operação, exame histopatológico ou imagem
d) Diagnóstico de infecção pelo médico
Medidas que visam evitar condições locais
da ferida favoráveis à infecção
Medidas que visam evitar condições 
locais da ferida favoráveis à infecção
• Evitar a que os pontos de sutura fiquem apertados e
isquemiantes;
• Evitar a permanência de tecidos desvitalizados
• Evitar a permanência de corpos estranhos na ferida
• Evitar a formação de espaço morto;
• Evitar a formação de seroma ou hematoma;
• Cuidados na abertura de vísceras ocas de conteúdo séptico;
• Evitar o uso de drenos quando for possível; 
• Reduzir o tempo operatório para evitar a exposição
dos tecidos e vísceras ao meio ambiente.
Evitar a que os pontos de sutura fiquem 
apertados e isquemiantes;
Evitar a permanência de tecidos 
desvitalizados
Evitar a formação de espaço 
morto;
Evitar a permanência de tecidos 
desvitalizados
Evitar a permanência decorpos 
estranhos na ferida
Evitar a formação de seroma ou 
hematoma;
Cuidados na abertura de vísceras 
ocas de conteúdo séptico;
Evitar o uso de drenos quando for 
possível;
• 2) Cite duas medidas que visam evitar 
condições locais da ferida favoráveis à 
infecção que você achou serem as 
mais importantes
Classificação das feridas?
CLASSIFICAÇÃO QUANTO 
AO GRAU DE 
CONTAMINAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DA 
FERIDA CIRÚRGICA
 LIMPA
POTENCIALMENTE CONTAMINADA
CONTAMINADA
 INFECTADA
National Research Council 1964
(Modificado por Mayhall 1999)
National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192 
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA
LIMPA
 Operações eletivas, feridas não infectadas
 Sítios cirúrgicos onde não é encontrada inflamação
 Não há abordagem de vísceras ocas (tratos 
respiratório, genitourinário, digestivo ou orofaringe)
 Primariamente fechadas
 Drenagem fechada, se necessária
 Não há quebra de técnica
 Trauma não penetrante
Tx de ISC esperada = <2%
National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192
Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25
Limpa
 Tecidos estéreis ou passíveis de 
descontaminação;
 Eletiva, não traumática, não infectada;
 Nenhuma falha na técnica asséptica;
 Sem invasão do trato digestivo, respiratório 
superior ou geniturinário.
 Ex: mamoplastias, herniorrafias
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA
POTENCIALMENTE CONTAMINADA
 Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, 
genitourinário e orofaringe
 Situações controladas e sem contaminação não usual. 
 Cirurgia genitourinária: não há cultura de urina positiva
 Cirurgia biliar: não há infecção de vias biliares
 Cirurgias de apêndice, vagina e orofaringe quando não 
há evidência de infecção ou quebra de técnica.
Tx de ISC esperada = <10%
National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192
Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th
ed, 2003, chapter 25 
Potencialmente contaminada
 Tecidos colonizados por flora bacteriana 
pouco numerosa (até 100.000 col/ml);
 Tecidos de difícil descontaminação;
 Ausência de processo infeccioso local;
 Cirurgias com pequena quebra de técnica
 Ex: cirurgia eletiva de intestino delgado; 
cirurgia esofágica, gástrica
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA
CONTAMINADA
 Feridas traumáticas recentes, abertas
 Contaminação grosseira durante cirurgia de trato 
digestivo, manipulação de via biliar ou genitourinária na 
presença de bile ou urina infectadas
 Quebras maiores de técnica
 É encontrada inflamação aguda não purulenta
Tx de ISC esperada = 20%
National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192
Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th
ed, 2003, chapter 25 
Contaminada
 Tecidos colonizados por flora bacteriana 
abundante (acima de 100.000 col/ml);
 Tecidos de difícil ou impossível 
descontaminação;
 Extravasamento grosseiro de material do trato 
gastrointestinal;
 Falhas técnicas grosseiras em ausência de 
supuração local.
 Ex: apendicectomia sem supuração, cirurgia oral 
e dental, vias biliares em presença de bile 
contaminada, fratura exposta (menos de 6 horas)
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA
INFECTADA
 Feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado, 
corpos estranhos ou contaminação fecal
 Vísceras perfuradas ou secreção purulenta 
encontradas durante a cirurgia
Tx de ISC esperada = 30 a 40%
National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192
Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th
ed, 2003, chapter 25
 Infectada
 Intervenções cirúrgicas em tecidos com 
presença de processo infeccioso local já 
estabelecido ou ferida traumática aberta 
abordada tardiamente (+ 6 h)
 Ex: cirurgia de reto e ânus com pus, cirurgia 
abdominal em presença de conteúdo de cólon e 
pus, feridas traumáticas abertas tardias (+ 6 h)
Exsudato
Serosanguinolento
Seropurulento
Serofibrinoso
Fibrinopurulento
Feridas / curativos
Corsi(1994)
Odor
Coloração
Branco
Amarelo
Verde
Achocolatado
Vermelho
Pigmentos das bactérias
Produtos aromáticos das bactérias e tecidos
Exsudato
Feridas / curativos
Corsi(1994)
Identificação do agente etiológico
Swabb
Punção
Biópsia
Cultura
Baixa especificidade/ Contaminantes
Lesões bolhosas e abcessos fechados
(Técnica asséptica/Anaeróbicos)
Tecido (quantitativa e qualitativa)
Feridas / curativos
Corsi(1994)
Por que fazer a vigilância da 
ISC?
Legislação de Controle de IH
Portaria 196/83
Portaria 930/92
Portaria 2616/98
Programa de Prevenção e
Controle de IH
Lei 6431 - 06/01/97
Programa de Prevenção e 
Controle de IH
 conjunto de ações desenvolvidas deliberadas e
sistematicamente, com vistas à redução máxima
possível da incidência e da gravidade das 
infecções hospitalares.
Taxa de IH
1.2. Indicadores selecionados para 
acompanhamento pelo Estado de São 
Paulo
a) Para hospitais gerais
• Infecções cirúrgicas em cirurgia limpa
• Pneumonias em pacientes com uso de ventiladores 
mecânicos por 1000 pacientes-dia
• Infecções da corrente sanguínea em pacientes em uso de 
cateter central por 1000 pacientes-dia
• Infecções urinárias em pacientes em uso de sonda vesical 
de demora por 1000 pacientes-dia
b) Para hospitais de longa permanência
• Pneumonias por 1000 pacientes-dia
• Escabioses por 1000 pacientes-dia
• Gastroenterites por 1000 pacientes-dia
Infecções cirúrgicas em cirurgia limpa
Guideline for Prevention of Surgical Site 
Infection 1999
• Vigilância
– Forneça as taxas de ISC adequadamente 
estratificadas e relacionadas a cada cirurgia 
para os membros das equipes cirúrgicas. A 
freqüência e o formato ideal deverão ser 
determinados de acordo com o número de 
cirurgias (denominadores), objetivos locais e 
iniciativas de melhoria continua
Mangram. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-80
Na literatura...
• Estudos
– Programas de vigilância podem reduzir ISC em 
35 a 50%
• O feedback das taxas aos cirurgiões pode 
reduzir a incidência das ISC em até 35%
• Importância da estratificação destes 
indicadores
• Vigilância pós-alta: como fazê-lo
Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of 
Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25
Cruse. Surg Clin North Am 1980;60:27-40
Haley. Am J Epidemiol 1985;121:182-205
Olson. Arch Surg 1990;125:794-803
Vigilância deve ser
informação para a ação !
Vigilância das ISC
• É importante avaliar antes de iniciar a vigilância das ISC:
– as definições que serão utilizadas;
– os métodos para busca dos casos;
– as fontes de informação;
– a população a ser estudada;
– meios de comunicação  como comunicar estes 
resultados aos cirurgiões.
• Qual é o grau de dificuldade de obtenção?
– Dos casos de ISC
– Do denominador
– Estratificação de risco
Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of 
Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25
Como calcular a Taxa de Infecção 
de Sítio Cirúrgico:
nº de ISC em determinado mês X 100
Total de cirurgias mês
nº de ISC em cirurgia limpa mês X 100
Total de cirurgias limpa mês
nº de ISC por especialidade cirúrgica mês X 100
Total de cirurgias por especialidade mês
OUTRA FÓRMULA DE CALCULAR
Equação de Altemeier
Infecção = Contaminação bacteriana x Virulência
Resistência do hospedeiro
Fatores de Risco para Infecção de Sítio 
Cirúrgico:
Potencial de contaminação
cirúrgicoPré-operatório 
descompensado
Tempo cirúrgico prolongado
IRIC: Índice de Risco Cirúrgico
Fatores predisponentes 
Relacionados ao procedimento cirúrgico
Retirada de pelos (tricotomia) 
Preparo da pele do paciente
Técnica cirúrgica
Paramentação cirúrgica
Duração da cirurgia 
Presença de drenos
Instrumental e campos cirúrgicos esterilizados
Profilaxia antimicrobiana
Ambiente
Craniotomia
Cranyotomy 4 horas 0 4717 0,91
1 14864 1,72
2,3 4666 2,40
Distribuição dos Transplantes de Órgão Sólido no HIAE 
(2002 a jlulho 2006)
54%
31%
9%
6%
Tx Hepático
Tx Renal
Tx Pâncreas-rim
Tx Pâncreas
Projeto de transplantes de órgão sólido
– desde janeiro 2002
Total 878 Tx
Distribuição topográfica das Infecções Hospitalares em 
transplante Hepático - 2002 a julho 2006
32%
25%
13%
11%
6%
3%
3%
3%2%
2%
ISC Resp ICSang ITU Vascular
PTSC Intra-abdom GECA OONG Outras
Taxa de infecção de sítio cirúrgico em Transplante 
de Órgão Sólido HIAE 
2002 a julho 2006
19
7,2
0
5
10
15
20
HIAE NNIS
% TISC
Medidas de controle
no
Pré-operatório
Medidas de controle 
Pré-operatório
Tempo de internação pré-operatória (<72 hs)
Permanência pré-operatória (dias) e infecção
Permanência (dias) Taxa de infecção
1 1,2%
2 2,1%
> 14 3,4%
Cruse,P.J.E.et al. -Surg.Clin.North Am.- 60:27-40,1980
Medidas de controle 
Pré-operatório
- Delimitação da pele por campos 
esterilizados
Medidas de controle 
Pré-operatório
Banho
Tricotomia
Tratar infecções prévias
Status nutricional
Controle de doenças crônicas e tratamento 
de infecções
Profilaxia antimicrobiana 
Influência do banho de chuveiro no paciente
imediatamente antes da operação e infecção
Banho com água Taxa de infecção
e sabão
Aplicado 2,1%
Não aplicado 2,3%
Cruse,P.J.E.et al. -Surg.Clin.North Am.- 60:27-40,1980
TricotomiaQuando necessária
Na menor área possível
Mais próximo do procedimento
Utilizar tricotomizador
Tratamento dos pelos Taxa de infecção
Sem tricotomia 0,9%
Tricotomia com navalha 2,5%
Pelos aparados com tesoura 1,7%
Tricotomia com barbeador elétrico 1,4%
Cruse,P.J.E.et al. -Surg.Clin.North Am.- 60:27-40,1980
Anti-sepsia da pele do paciente
Solução de amplo espectro com ação residual
 Iodóforos
Clorexidina
Solução degermante seguida de solução alcoólica (pele 
íntegra) mesmo princípio ativo
Solução aquosa para mucosas
Preparo da pele
Antisséptico Taxa de infecção
Alcool etílico 2,6%
Povidone-iodo e
clorexedina 1,6%
Cruse,P.J.E.et al. -Surg.Clin.North Am.- 60:27-40,1980
Medidas de controle 
Pré-operatório
Degermação e anti-sepsia das mãos e 
antebraço
• 3) Cite três medias de controle de 
infecção hospitalar que você pode aplicar 
no paciente no pré operatório
Medidas de controle 
Intra-operatório
Equipe treinada
Paramentação cirúrgica completa
Técnica cirúrgica asséptica
Uso de drenos
Cuidados com material esterilizado:
embalagem, armazenamento, validade, controle de 
qualidade
manipulação asséptica
Manter a porta da sala fechada
Número de pessoas reduzido
Medidas que Relativas a sala de operação
visam evitar ou 
diminuir a
contaminação
• Paredes, teto e piso liso, sem 
reentrâncias, não porosos e
de fácil limpeza;
• Cuidados com o ar da sala 
- Renovação de 15/20 vezes por hora;
- Temperatura de 24 - 26° C;
- Umidade relativa do ar de 45-50% ;
• Presença estrita do necessário quanto a móveis e objetos
• Permanência na sala do menor número possível de pessoas.
Medidas de controle 
Pós-operatório
Curativo
Manter curativo estéril por 24 horas
Manipulação asséptica
Orientar o paciente quanto aos cuidados com incisão
Cuidados com cateteres e sondas
Evitar infecção cruzada
Taxa de infecção padrão
Horan TC and Culver DH. APIC, 1996.
Indicadores Epidemiológicos de 
resultado
• Cada vez mais utilizados como indicadores de 
qualidade;
• Indicadores de IH são um ponto de partida para 
identificação e resolução de problemas;
• Toda a informação deve levar à ação;
• Toda a decisão a respeito de medidas de controle 
deve envolver a equipe.
Vigilância epidemiológica direcionada à 
Indicadores de Resultado não são mais 
suficientes
Novas perguntas são levantadas 
no dia a dia do controle de 
infecções relacionadas à 
assistência á saúde
Indicadores e 
qualidade
Indicador de Resultado:
Apresentam informações sobre 
as ocorrências (Ex: queda, flebite, IH, etc)
Indicador de Processos:
Apresentam informações
sobre os passos de 
determinada ação
(Ex: passagem de SV, CVC,
medicação, etc)
Indicador de Infra-estrutura:
Apresentam problemas de área física,
fluxos, materiais 
(Ex: centro cirúrgico, farmácia, etc)
Processos
Maneira pela qual se realiza determinada 
operação, segundo determinadas normas; 
método ou técnica.
Vigilância de estrutura
Abordagem de aspectos:
Serviço de Higiene (limpeza e resíduo)
Engenharia (manutenção, ar condicionado, 
pombos, obras, etc)
Avaliação de empresas que fornecem serviços ao 
hospital (NPT, esterilização por ETO, lavanderia, 
etc)
Fluxos em geral
Supervisionar através de Auditorias
• emitir parecer
• feed back + orientações
Auditoria de Processo
Avaliação da qualidade de práticas de 
controle de infecção hospitalar 
 Programa de controle de infecção hospitalar
 Uso de Antimicrobianos
 Controle e prevenção da infecção da corrente sangüínea 
associada a CVC
 Controle e prevenção de infecção do sítio cirúrgico
 Controle e prevenção de infecção respiratória
 Controle e prevenção de infecção do trato urinário associada a 
SV
 Indicação e aplicação de medidas de isolamento
 Higiene das mãos
 Prevenção e controle de riscos ocupacionais biológicos e outros
Uso profilático e criterioso de antimicrobiano
(antibióticos ou quimioterápicos) em intervenções 
cirúrgicas
Indicações:
• Ferida contaminada
• Ferida limpa-contaminada 
• Situações especiais de ferida limpa
Situações especiais em feridas limpas
Uso profilático de anti-microbiano (antibióticos ou
quimioterápicos)
• Operações de introdução de implantes permanentes
• Na vigência de infecção à distância
• Na presença de próteses valvulares
• Diante da perspectiva de uma extensa dissecção tecidual
• Pacientes com incompetência imunológica
• Pacientes com tuberculose pulmonar
Uso profilático de anti-microbiano (antibióticos ou
quimioterápicos)
• Escolha
• Administração
Dose inicial:
Manutenção:
Suspensão: 
Adequação do espectro de ação do anti-microbiano à 
flora presumida do sítio orgânico onde será realizada
a operação ou do foco de infecção à distância.
no momento da indução anestésica.
com o término da operação.
O QUE O ENFERMEIRO 
DEVE OBSERVAR
Infecção de Ferida Cirúrgica – IFC
Incisional Superficial
Infecção dentro de 30 dias após o ato 
operatório e envolve somente pele ou 
tecido celular sub-cutâneo da incisão e 
pelo menos um dos seguintes:
Infecção de Ferida Cirúrgica – IFC
Incisional Superficial
1.Drenagem purulenta da incisãosuperficial
2.Isolamento de microrganismos em 
cultura de fluidos ou tecidos obtidos de 
modo asséptico da incisão superficial
Infecção de Ferida Cirúrgica – IFC
Incisional Superficial
3.Pelo menos um dos seguintes sinais ou 
sintomas: dor, edema, calor ou rubor e a 
incisão superficial é deliberadamente aberta 
pelo cirurgião mesmo que a cultura da 
incisão seja negativa.
4.Diagnóstico de infecção incisional superficial 
pelo cirurgião ou médico-assistente
O seguinte não é relacionado como IFC
incisional superficial:
a) Abscesso do ponto: inflamação mínima ou 
drenagem confinada aos pontos de penetração da sutura;
b) Infecção de episiotomia ou de circuncisão 
do neonato;
c) Queimaduras infectadas;
d) Infecção incisional que se estende aos 
planos da fascia e músculos.
IFC - Incisional Superficial
IFC - Incisional profunda
Infecção dentro de 30 dias após o ato 
cirúrgico se não for deixado implante local 
ou dentro de 1 ano se for deixado implante
local e a infecção aparenta estar 
relacionada com o ato operatório e Infecção 
envolve tecidos moles profundos (planos 
musculares/fascia) da incisão e um dos 
seguintes:
IFC - Incisional Profunda
1. Drenagem purulenta da incisão profunda não de 
órgão/espaço componente do sítio cirúrgico
2. Deiscência espontânea de incisão profunda OU esta é 
deliberadamente aberta pelo cirurgião quando o 
paciente apresenta pelo menos 1 dos seguintes: 
febre>38oC, dor localizada (ou aumento da 
sensibilidade), mesmo que a cultura da incisão seja 
negativa
IFC Incisional Profunda
3. Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo 
a incisão profunda é encontrado no exame direto, 
durante re-operação ou por exame radiológico ou 
histopatológico;OU
4. Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo 
cirurgião ou médico-assistente.
IFC órgão/espaço
Infecção ocorre dentro de 30 dias após ato operatório se não 
há colocação de implante 
OU dentro de 1 ANO se há colocação de implante 
E a infecção aparenta estar relacionada com o ato operatório;
OU ...Infecção envolve qualquer parte do corpo excluindo a 
incisão da pele, fáscia ou camada muscular que foi aberta 
OU manipulada durante o ato operatório; 
E ... Pelo menos um dos seguintes:
IFC órgão/espaço
1.Drenagem purulenta de um dreno que esteja 
colocado dentro de órgão/espaço;
2.Organismos isolados de fluidos ou tecidos obtidos 
de modo asséptico do órgão/espaço;
3.Abscesso ou outra evidência de infecção 
envolvendo o órgão/espaço no exame clínico, 
durante re-operação ou exame histopatológico ou 
radiológico;
4.Diagnóstico de uma infecção de órgão/espaço pelo 
cirurgião ou médico-assistente.
IFC envolve mais de um sítio
específico
Infecção que envolve AMBOS sítios 
incisionais, superficial e profundo é 
classificada como Incisional Profunda
Infecção de órgão/espaço que drena 
através da incisão e não há 
necessidade de reoperação é 
classificada como Incisional Profunda
• 4) Qual a observação mais importante que 
o enfermeiro deve ter na ferida cirurgica
Complicações da 
Ferida Cirúrgica
Tromboflebite ou 
Flebotrombose
• É causada por trombose venosa, 
determinando alterações 
inflamatórias na parede da veia. O 
pós-operatório e o repouso ou 
imobilização prolongados são as 
situações clínicas mais 
importantes que predispõem à 
trombose venosa. Dessa forma, 
90% dos casos de tromboflebite 
ocorre em veias profundas da 
perna. 
Tromboflebite ou 
Flebotrombose
• A tromboflebite pode ocorrer em qualquer fase do 
pós-operatório. Seus sintomas incluem febre, 
sensibilidade e edema da extremidade 
comprometida. Quando a tromboflebite é 
localizada, secundária à injeções ou cateter, 
raramente produz febre. Assim que diagnosticada, 
inicia-se o tratamento adequado, incluindo anti-
coagulantes, 
a fim de evitar-se complicações
pulmonares. 
Gangrena bacteriana sinérgica
• A chamada gangrena bacteriana pós-operatória 
de Meleney é uma grave, porém rara, 
complicação da ferida. É causada pela atividade 
sinérgica de uma simbiose de Estreptococo 
específico microaerófilo não hemolítico, presente 
nos exsudatos purulentos pleurais e peritoneais 
e um Estafilococo não específico que contamina 
a ferida a partir da pele do paciente. A 
complicação surge normalmente na segunda 
semana de drenagem de uma fistula com 
supuração, mas também pode ser evidenciada 
mais tardiamente, quando a cicatrização já 
aparenta estado de constituição definida.
• A zona de fistula e a pele em 
torno da ferida tornam-se 
edematosas, de coloração 
avermelhada e em seguida 
ulcera-se, adquirindo aspecto 
carbunculóide e evoluindo com 
aspecto de gangrena. O fundo 
da ferida apresenta 
granulações grosseiras, 
coberta por secreção purulenta 
e fétida. Há reação febril, mal 
estar e desconforto. O 
tratamento consiste em 
excisão da úlcera e elevadas 
doses de anti-microbiano.
Fascite necrosante
• Também dita erisipela necrosante ou erisipela 
gangrenosa, é determinada por um 
Estreptococo do grupo hemolítico e caracteriza-
se por necrose subcutânea e da fascia que 
abrange extensa área da ferida e evolui 
rapidamente. O tratamento consiste na 
asministração de antibióticos específicos e da 
excisão do tecido 
subscutâneo e fascia 
comprometidos. 
Deiscência
• É a rutura completa da 
cicatriz, normalmente 
ocorrendo no pós-
operatório imediato, mas 
podendo acontecer entre o 
quarto e o sétimo dia do 
pós-operatório, quando, 
dependendo da cirurgia, o 
paciente já recebeu alta. O 
episódio agudo é 
geralmente precipitado 
pelo esforço, exigindo 
atendimento imediato. 
Seroma
• A presença de serosidade na ferida 
operatória pode ser origem 
plasmática ou linfática e, quando se 
acumula e se organiza, apresenta o 
aspecto de um seroma. Quando é 
volumoso, deve ser drenado para 
aspiração. Se deixados e 
reabsorverem-se 
espontaneamente, podem dar 
origem a cicatriz fibrótica ou 
estimularem reação para corpo 
estranho. Nos casos em que 
adquirem o aspecto de um edema 
volumoso, deve-se fazer curativo 
compressivo. 
• Reação por corpo estranho
• A presença de um corpo estranho na 
ferida determina a formação de tecido 
fibroso que o envolve e encapsula, sendo 
absorvido pelas células do sistema 
retículo endotelial ou então sendo 
eliminado para o exterior. Na maioria das 
vezes e exploração com estilete ou pinça 
é suficiente para mobilizar ou extrair o 
corpo estranho.
Cicatrização incompleta
• Em pacientes que tenham uso de grandes 
doses de corticoides e em pacientes com 
estado nutricional precário, a ferida fecha-
se mal mesmo que a sutura tenha sido 
correta e não haja infecção. 
• Cicatrização hipertrófica e cicatriz 
retrátil
• Um excessivo tecido de granulação pode 
desenvolver-se às custas do endotélio ou 
do mesotélio, determinando adesão da 
cicatriz aos tecidos vizinhos e retração da 
ferida. 
Quelóide
• Desenvolve-se com mais 
freqüência em feridas com 
granulação excessiva, nos 
negros, nas incisões que não 
obedecem às linhas de tensão 
da pele e nas feridas 
infectadas. A profilaxia consiste 
em não suturar a pele sob 
tensão, reaproximar as bordas 
com sutura simples, irradiar a 
ferida ou administrar 
corticóides na fase de 
cicatrização. O tratamento do 
quelóide tem indicação por 
razão estética e também por 
poder causar dor e retração 
• 5) Cite três complicações de ferida 
cirurgica 
Tudo que fizer na vida, 
faça da melhor forma que 
as condições permitam.
OBRIGADO!EXERCÍCIO 1
• IJW, 30 anos, masculino, deu entrada no hospital de referência 
com supuração de parede, 15 dias após hernioplastia realizada 
no hospital geral.
• O paciente foi internado apresentando drenagem de secreção 
purulenta da ferida cirúrgica com acometimento de tecidos 
profundos.
• Foi colhida cultura e instituída terapia antimicrobiana.
• O agente isolado foi E. coli.
• Perguntas
• Qual a síndrome infecciosa apresentada pelo paciente?
• È infecção hospitalar? Justifique.
EXERCÍCIO 2
• TAN, sexo masculino, 68anos, admitido na Unidade de Cirurgia 
Geral em 07/03/03 com diagnóstico de fratura de colo de femur. 
Submetido a correção cirúrgica com colocação de prótese em 
07/03/03. 
• Após 2 meses iniciou quadro de febre diária (>°38C) e dor no 
local da incisão cirúrgica. Exame radiológico mostrou 
evidências de osteomielite.
• Não foram realizadas culturas
• Perguntas
• Qual o potencial de contaminação da cirurgia realizada?
• Qual a síndrome infecciosa que o paciente apresenta? 
Justifique.
• Preenche o critério de Infecção Hospitalar? Justifique.