Avaliação laboratorial da doença renal

Prévia do material em texto

1ªAula- Almas
Avaliação laboratorial da doença renal
Considerações Gerais
Diagnóstico = dados subjetivos + dados objetivos
Os dados subjetivos são as historias clínicas, queixas dos pacientes e os dados objetivos inclui o exame físico que juntando com esses dados chega ao diagnóstico. Já os testes laboratoriais são complementares.
Historia + exam físico + exames complementares = Grandes Síndromes Nefrológicas
Diagnósticos sindrômicos inclui as principais síndromes nefrológicas como IRA, IRC, Síndrome Nefrítica Aguda (SNA), Síndrome Nefrótica (SN), anormalidades assintomáticas do trato urinário (descobre por exames laboratoriais: proteinúria e hematúria), infecções do trato urinário, obstrução do trato urinário, nefrolitíase, tubulopatias e hipertensão arterial.
História clínica
Muitos pacientes chegam com sinais inespecíficos como edema que pode ser doença vascular periférica ou varizes de MMII, hepatopatia.
5 estágios da doença: muitas vezes ate o estágio 3 sinais e sintomas ausentes, tendo por exemplo como única manifestação elevação da creatinina no sangue. Quando está no estágio 3 para o 4 começa apresentar os sinais e sintomas como anemia, alterações osseas.
Abordagem da história clínica:
1)Alteração da micção:
a)Polaciúria- > frequência urinára (3 a 6 é normal) sem alteração do volume urinário (500 a 1500ml), o volume urinário é da ordem de 20 a 70 ml/hr.
b)Urgência miccional (forte impulso para urinar)
c)Disúria (ardência e prurido ao urinar)
d)Nictúria (inversão do ato de urinar, mais a noite) e noctúria (acorda a noite para urinar) – obs: alguns autores abordam os 2 como sinônimos.
e)Incontinência urinária (perda involuntária de urinar)
f) Retenção urinária (paciente não aprestensa capacidade miccional devido processo obstrutivo, no homem comum na hipertrofia prostática)
g)Hesitação (retardo entre tentativa de iniciar a micção e o fluxo real da urina
2)Alteração do volume urinário
a) Oligúria (volume urinário < 500 ou 400 ml)
b)Poliúria (> 2000 ml/dia, presente no diabetes mellitus e insipidus)
c)Anúria (volume urinário < 100ml/dia ou quando não urina nada)
3)Alterações na cor da urina
a)Turva (piuria, pus na urina, indica infecção)
b)Avermelhada (hematúria, cuidado com ingesta, exemplo beterraba, piridium que é um remédio)
c)Verde (bilirrubina)
d)Vermelho-marrom (hematúria, mioglobina) 
O normal é que seja amarelo-pálido até o âmbar, urina amarelo-claro transparente quer dizer que não tem concentração, só passa água, indica que o rim não está bom, não está excretando soluto, ou seja, nem sempre urina clara é sinal bom.
Dor renal
A dor da cólica renal tem início súbito, intensa, localizada na região lombar e irradiada para o flanco. No homem irradia para testículo e na face interna da coxa e na mulher para grandes lábios, face interna da coxa e é acompanhada de náuseas e vômitos. Tem período de acalmia (sem nenhuma dor) e períodos intensos de dor. Não tem relação com movimento do tronco. Febre > 38,5 com ou sem sintomas urinários um diagnóstico que temos que pensar é pielonefrite (infecção do rim). E vem acompanhada de disúria, hematúria e polaciúria.
Edema
Também é comum no doente renal que é o excesso de água e sal com aumento do volume extracelular no organismo. O edema pode variar de periorbitário ate quadros de edemas generalizados. Sinal de cacifo é quando reprime uma água sobre uma superfície óssea e estabelece uma depressão. Situações clínicas: GN aguda, SNA (edema periorbitário), SN (edema generalizado), IRA, IRC. Edema renal é bilateral, unilateral é vascular na maioria das vezes. O edema vspertino acompanhado de dispneia tem característica de insuficiência cardíaca. Edema de MMII ascendente e espuma na urina é sinal de proteinúria que leva a SN, proteína perdida > 3,5g. Edema generalizado com comprometimento de serosas é chamado de anasarca. 
História clínica
Procedência: região endêmicas de malária (AM) ou esquistossomose (BH).
História pregressa: HAS, doenças sistêmicas (diabetes leva DRC), distúrbios bioquímicos, infecções como piodermite, cirurgia prévia e traumatismo. 
História familiar: Síndrome e Alport (doença renal, alteração auditiva e alteração visual), Rim em esponja medular, Rins policísticos (85% dos casos tem alterações no cromossomo 16 e 15% no cromossomo 4, rim está aumentado dá para palpar o polo inferior do rim).
Exame físico: 
Na DRC pode ter escoriações pelo corpo devido prurido relacionado ao hiperparatireoidismo, hálito torna-se urêmico (cheio de urina), paciente amarelado (substancias que não são eliminadas pelo rim – urocrômicos. Fundo de olho: hipertensão e diabetes, é um exame não invasivo que permite avaliar a vasculatura, avalia o comprometimento renal. Avaliação cardiorrespiratória: ausculta cardíaca e pulmonar. Exame do rim: palpação bimanual, decúbito dorsal e decúbito lateral (Israel). Percussão: Giordano (positivo significa que o rim está estendido, caracteriza a pielonefrite). Ausculta: Hipertensão renovascular (na altura do abdome pode encontras sopro).
Laboratório:
EAS (exame de urina tipo I) barato, dá uma boa triagem – primeira urina da manhã, jato médio, deve ser avaliada em 60-120 em temperatura ambiente; ate 12 horas deve ser mantida refrigerada com 4 graus. A urina da bexiga é estéril já a da uretra não, por isso deve-se fazer a higiene da vulva antes de urinar e com os dedos separar o grandes lábios. No homem deve fazer a retração do prepúcio. No EAS faz uma analise física (cor, aspecto, densidade específica e odor), análise química (pH, proteínas totais, glicose, bilirrubina corpos cetônicos, hemoglobina e nitritos) e análise por sedimentos (células, leucócitos, hemácias, cilindros, cristais, fungos e bactérias)
Exame microscópico da urina
Provas de função renal: avaliação da função glomerular e avaliação da função tubular
Biopsia renal (exame certo para diagnóstico)
Radioisótopos (exame de urina tipo I – EAS)
Cor
A urina normal é clara límpida transparente – urocromo.
Na urina turva vai encontrar presença de leucócitos, numa infecção urinária hematúria, urina acida que determina precipitação de uratos. Quando tem uma urina leitosa ou piluriaela- qiulúria- está determinado por processo obstrutivo dos linfáticos que está presente em filariose e algumas neoplasias. A cor alaranjada no uso de vanpicina e varfarina, azul esverdeado no uso de amitriptilina ou infecção por pseudomonas aeroginosa.
Paciente com urina vermelha ou marrom pode ser determinada pela presença hemoglobinúria, hematúria, ou uso de beterraba. A urina no laboratório é centrifugada, depois se o sedimento do processo estiver vermelho – hematúria – se for o sobrenadante vermelho dosa na fita reagente a presença do radical M da hemoglobina e se ela for negativa pode ser um paciente que está desenvolvendo porfiria, ou em uso de medicação ou beterraba. Agora se a fita for positiva e o radical M positivo pode ter na mioglobina e na hemoglobina. 
Urinálise – hemoglobina e mioglobina
A hemoglobina livre é filtrada nos glomérulos e sai pela urina, então a principal causa de Hb livre no soro e na urina é hemólise. Quando no EAS tem ausência de hemácias menos que 3 e a urina está vermelha segere vigência de um quadro de hemólise, então ele tem hemoglobinúria ou vigência de rabdomiólise, então ele tem mioglobina.
Análise física – densidade específica
A densidade avalia a capacidade dos rins em manter dentro dos limites adequados equilíbrio liquido ou hídrico do organismo, ou seja, diz se o paciente está bem hidratado ou não. Ocorre uma variação de 1,003 a 1,030, quanto mais idoso maior a densidade da urina. A importância maior na densidade está na avaliação do paciente com cálculo, hidratar e manter bom fluxo para evitar a precipitação desses cristais. Ele tem que ter uma densidade baixa (para que o soluto < volume de agua). 
Osmolalidade: melhor avaliação da concentração de solutos na urina (dependente só do nº de partículas)
Osm U= 35 x 1,010= 350 mOsm/Kg
Odor
Urina normal: odor característico (sui generis)
Processoinfeccioso: odor amoniacal pela transformação de uréia em amônia pela bacteria. Algumas doenças metabólicas se caracterizam por odores próprios, excepcionalmente referidos.
Análise química: pH urinário
VN(variação normal): 5 – 7,8 (sendo que a primeira urina da manhã tem pH em torno de 5-6)
Isolado ⇨ pouca informação diagnosticada, pouca importância isolado
Em conjunto com outras medidas específicas da urina e do plasma ⇨ diagnóstico distúrbios ácido-básicos sistêmicos. 
pH alcalino (>8): infecção por bacteria (uréia)
pH muito baixo (<5) ⇨ > freqüência acidose metabólica
Análise química: Bilirrubina e Urobilinogênio
Aparecem na urina, após 120 dias as hemácias são retiradas da circulação pelo sistema retículo endotelial, principalmente baço e medula óssea e vão promover a liberação de hemoglobina nessas hemácias. Ao promover essa liberação a hemoglobina se decompõe em ferro, globina e protoporfirina que se transforma em bilirrubina indireta (BI) que se liga a albumina e vai ser captada pelos hepatócitos. No fígado pela ação do acido glicuronico ela vai se transformar em bilirrubina direta (BD) e secretada pela vias biliares no intestino, onde vai ser desdobrada m 3 elementos: mesobilirrubina, estercobilinogênio e urobilinogênio. Os dois últimos são oxidados e forma a urobilina e estercobilina que são eliminadas nas fezes. 50% do urobilinogênio vai ser reabsorvido pela circulação enterohepática reexcretado pelo fígado e uma pequena parte excretado pelo rim.
Doença hemolítica
Tem mais hemoglobina liberada, forma mais BI que se transforma em BD, que por sua vez vai estar elevada num paciente com doença hemolítica. Então vai ter aumento de urobilinogênio na urina.
Ao contrário disso se tem uma doença hepática obstrutiva impede que a BD chegue ao intestino e não terá produção de urobilinogênio, então aqui não existe urobilinogênio na urina, o EAS terá uma bilirrubina urinaria positiva, o urobilinogênio pode ser negativo tanto na obstrução intra-hepática quanto na extra-hepática.
Só bilirrubina conjugada (direta) passa para a urina ⇨ icterícia obstrutiva ou injúria hepatocelular 
Hemólise ⇨ negativa
Fitas reagentes ⇨ pequenas quantidades (0,05 mg/dL) 
Urobilinogênio: positivo nos quadro de hemólise
Análise Química – Esterase leucocitária e nitritos
Esterase leucocitária ⇨ granulócitos urinários lisados ⇨ coram fitas reagentes (glicose, albumina, ácido ascóbico, tetraciclina, cefalexina, cefalotina, ácido oxálico ⇨ inibem reação do corante)
(falso-positivo: contaminação vaginal)
Bactérias: nitrato ⇨ nitrito ( 4 horas) Streptococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae e Mycobacterium tuberculosis não convertem.
Probabilidade de infecção elevada: resultados negativos não descartam
Análise Química – Glicose
Para pacientes suspeitos de serem diabéticos, é feito através de fita reagente
Fitas reagentes ⇨ 50 mg/dL
Limiar renal: 160 – 180 mg/dL ⇨ 160 + 50 = 210 mg/dL (só aparece na urina se for superior a 160)
Indicação específica de altos níveis de glicose no sangue
Diagnóstico de diabetes >126. Há situações que a glicose aparece no sangue mesmo com glicemia normal = Síndrome de Fanconi (SF). Presença também de aminoácidos na urina, ácido úrico, cálcio, tudo por lesão tubular. 
Os corpos cetônicos também podem ser positivos na urina no jejum prolongado, cetoacidose alcoolica ou diabética, exercícios vigorosos, estados febris.
Proteinúria
Normal: 1/3 de origem plasmática
 2/3 derivam-se de secreções renais e do trato urogenital
Proteína de Tamm-Horsfall (PM 7000 kDa): base para a formação de cilindros
Proteinúria em quantidade aumentada → achado importante (valor diagnóstico e prognóstico)
Glomerulo: função de barreira
O ritmo de filtração é de 90 a 120 ml/min, o ultrafiltrado é de 170 L/d. Se tudo q passasse pelo glomérulo fosse excretado , excretaria 170 L/d. A urina é de ordem de 1,5 L/d. A proteína total que a gente tem no sangue é da ordem de 7g/dl o que da uma quantidade de 11,9 g/d circulando. Se a gente perdesse essa quantidade pela urina teria que buscar em nível dos túbulos, determinaria um grande gasto energético que não seria possível e teria trabalho de síntese hepática.
Essa perda é impedida pela parede glomerular que é composta por 3 niveis de barreira:
1ª barreira: endotélio (fenestrações)
2ª barreira: MBG (arranjo complexo: colágeno, proteoglicanos, outras moléculas)
3ª barreira: epitélio (podócito ➱ pedicelo ⇨ Diafragma da fenda)
A barreira glomerular é seletiva à carga e seletiva ao tamanho da macromolécula. Em torno de 30 mg/d a perda é de albumina.
Proteinúria
Limite superior excreção normal ⇨ 150 – 200 mg/dia
Albumina: 30 mg/dia 
Técnicas para medir a proteína urinária
3 mecanismos básicos levam à proteinúria ➱ Aumento da permeabilidade glomerular (lesão), diminuição da reabsorção tubular e elevação plasmática de proteína (ex: mieloma múltiplo).
Mecanismo de proteinúria
Composição normal das proteínas urinárias: 
Albumina, Proteína de Tamm-Horsfall, Proteínas de baixo peso molecular. Na lesão glomerular há proteínas que não seja albumina ou albumina > 30 mg.
Superprodução de proteínas anômalas
Glomérulo funcionalmente normal
Constituída por proteínas de baixo PM
Produção anormalmente elevada → processos linfoproliferativos (B.Jones)
Diagnóstico e Prognóstico
Produção sistêmica aumentada ➱ MM
Disfunção tubular ➱ Síndrome de Fanconi
Disfunção glomerular
Proteinúria isolada ➱ febre, exercício, ICC
Proteinúria ortostática ➱ adolescentes
Proteinúria fixa: prognóstico depende da persistência e gravidade. 
Proteinúria
Fator de risco independente para DCV e marcador inespecífico de inflamação.
Teste dos mais úteis no diagnóstico, tomada de conduta diante do paciente com doença renal, para estabelecer prognóstico e avaliar resposta ao tratamento.
EAS com proteinúria tem que quantificar a proteína, tem que dosar urina de 24 horas (padrão ouro, mas tem margem de erro de 35%, pouco usado na prática).
Se faz Relação proteína/creatinina na urina → Valores: equivalência com valores de proteinúria de 24 h (Normal: ≤ 0,2 – 0,3g / > 0,2 e < 3,0 / ≥ 3,0 → ≥ 3,5g)
Microalbuminúria (marcador de lesão endotelial)
Aumento na excreção urinária de albumina → não detectado métodos rotineiros → marcador útil de risco CV e renal em pacientes com HA, DM e população geral. 
Valores de referência para definir microalbuminúria
Resumindo
Microalbuminúria: marcador de lesão endotelial e deve ser avaliado nos pacientes com DM, HAS e naqueles com doença renal.
• Febre, exercícios físicos vigorosos, IC, hematúria e Infecção podem aumentar transitoriamente a microalbuminúria
• A excreção urinária da albumina varia durante o dia portanto, a medida albumina em urina de 24 h é o padrão-ouro.
• Relação albumina/creatinina na urina é alternativa para a determinação em urina de 24 h.
• A definição de valores mínimos normais é difícil visto que o risco de DCV é contínuo e aumenta com valores crescentes de albuminúria.
• Deve-se realizar 2 amostras com intervalos de dias, obtidas da mesma maneira. 
Abordagem clínica e laboratorial do paciente com doença renal (parte II)
Elementos figurados: análise morfológica
• Análise de imagem: → É realizada a análise comparativa dos elementos figurados presentes na urina com as imagens digitalizadas e armazenadas em um banco de dados que permite identificar e quantificá-los de maneira totalmente automatizada.
Células epiteliais
Três tipos diferentes: escamosas, transicionais e tubulares
Raramente refletem alguma patologia
Presença de células anômalas ou com atipias nucleares → considerá-las indicativas de eventual 
neoplasia → exames mais específicos (citologia, citoscopia)
Células sanguíneas
VN: controverso 3- 10 hem/campo 10.000/ml
19-68% ainda que bem avaliados → sem diagnóstico etiológico
Classificação:
Origem: Glomerular ou não-glomerular
Intensidade: Macroscópica ou Microscópica
Freqüência: Permanente, isolada ou recorrente
Repercussão clínica: Assintomática ousintomática
Dismorfismo eritrocitário
Pesquisa → resultados conflitantes na literatura 
Bem recomendado maioria dos autores
Sem consenso valores que o definem → > 20% cél. dismórficas - acantócitos ou células G1 >5%
Hematúria glomerular x extra-glomerular
Maiores causas de hematúria por idade e duração
Pacientes mais jovens- ITU
Pacientes mais idosos, hipertrofia prostática
Leucócitos
N: 5-10 campo
+ frequente: PMN
aumento: processo inflamatório ou infeccioso
Sedimento quantitativo: VN: até 10.000/ml
 Eosinofilúria: NIA
 Linfócitos urinários: doenças associadas com infiltração do rim por linfócitos → doença túbulo-intersticial crônica.
Cilindro
nefropatia x doenças do TU baixo formados: partes distais do néfron, matriz proteica + cel. aglutinadas
Hialinos
Tipos: Celulares
 Granulosos
 Gordurosos
 Céreos
Têm a forma do túbulo no qual é formado
Matriz proteica (mucoproteina Tamm Horsfall - TCD)
Configuram origem renal.
Hialinos: não são indicativos de doença exceto associado à proteinúria
 Podem ser encontrados na PNA, HAM, ICC, DRC e ND
Cilindros hemáticos
São patognomônicos para glomerulonefrites e vasculites.
Os cilindros leucocitários estão rlacionados a um processo infeccioso ou não.
Cristais
Pode não ter significado (ácido úrico, fosfato e oxalato), encontrados em pacientes com litíase ou pessoas normais
 IRA: síndrome de lise tumoral
 Fosfato amoniaco-magnesiano (estruvita)
 (bactérias produtoras de urease – Proteus/Klebsiella)
Cistina, importantes pois produzem cistiúria
Oxalato: intoxicação por etileno glicol
Flora bacteriana
Usualmente estéril
+ freqüente: contaminação 
Indício de ITU (urina recente)
Urina (c/ bactérias) → temperatura ambiente → prolifera (20’ dobra) → Quando positivo em urina recente → bacteriuria significativa em 80-90% dos casos.
Importante orientar como se colhe a urina para não contaminar. Outra coisa importante é o tempo que essa urina espera para o exame, em 20 minutos de urina colhida se ela não for conservada na geladeira adequadamente as bactérias presentes nessa urina morre.
Correlação entre modelos urinários e doença renal
Hematuria, cilindros hemáticos, hemácias dismorficas e proteinuria maciça: glomerulopatia
Piúria isolada: infecção ou não. Exemplo quando estéril: tuberculose renal.
A densidade reflete a capacidade o rim em concentrar urina ligada a depressão de volume ou a oligúria. pH relacionado a doenças acido-basicas. Lembrar que glicosuria não pode ser um marcador para controle do paciente pois aparece muito tardiamente.
Avaliação da TFG
TFG = soma da taxa de filtração de todos os néfrons funcionantes
Os glomérulos filtram cerca de 180 l dia.
Valor normal depende do sexo, idade e tamanho corporal (90-120)
Há uma variação significativa mesmo entre as pessoas normais.
Estimado a partir de um marcador ideal
Com o número que encontrar: 
pesquisar presença de doença renal
avaliar a progressão da doença renal → prognóstico e efeito de terapia
confirmar a necessidade de TRS na DRCT
estimar depuração de drogas → dose
avaliar TFG como fator de risco de doença cardiovascular 
Provas de função renal
1. Avaliação da função glomerular (concentração plasmática e capacidade de depuração renal – excreção proteica)
 Creatinina Plasmática (elevação Cr plasmática – ingestão, destruição muscular, uso de medicamentos que competem com a Cr e inibem a sua secreção tubular [trimetoprim, cimetidina, probenecid, amilorida, espironolactona,triamtereno] e substâncias cromógenas [glicose, frutose, piruvato, acetoacetato, ácido úrico, ácido ascórbico, cefalosporina, fluocitosina])
Creatinina
Importante no rastreamento de doença renal sobretudo na investigação individual
Dosar em “check-ups” , avaliação inicial e acompanhamento de pacientes de risco
Observar as peculiaridades relativas à interpretação dos resultados
Creatinina elevada → indicador de doença renal reversível ou não
Sensibilização dos resultados: fórmulas ou depuração da creatinina
Inulina
É um marcador exógeno padrão ouro. Injeta inulina no paciente, ela vai ser filtrada e excretada através do rim. É tida como padrão ouro porque não é secreção tubular e não sofre reabsorção tubular, a quantidade que vai aparecer na urina determina a TFG. O problema é de difícil obtenção e o exame é extremamente trabalhoso, caro, mais usado em pesquisas.
Então um marcador ideal tem que ser Livremente filtrado (100%), não tóxico, concentração constante no meio interno, não seja secretado e nem reabsorvido, não sofra alteração pelo rim durante sua excreção.
TFG x PMI = UMI x V
Depuração de uréia
É filtrada pelo rim mas nao é secretada, mas é absorvida . Então a quantidade que está na urina vai ser menor que a quantidade filtrada, subdimensionando a TFG.
Depuração de creatinina
É secretada pelo túbulo, então quando eu calculo a creatinina eu supervalorizo a TFG porque a quantidade que eu dosei recebe adicional da creatinina secretada no túbulo e isso pode dar uma alteração na depuração de 10 a 14%, que é significativo.
Exemplo de como fazemos a depuração de creatinina: 
Paciente do sexo feminino, 60 Kg teve os seguintes resultados para avaliação da depuração da creatinina:
→ Creatinina sérica: 1,2 mg/dl
→ Creatinina urinária: 100 mg/dl
→ Volume urinário: 1,2 l
Jogando na fórmula você tem a concentração de creatinina na urina de 100mg/dl, o volume urinário vai colocar por minuto, então pega esse valor que deu 1200, em minutos de 24 h: 1440 minutos. Então dividindo 1200 por 1440 = 0,83ml/min. A creatinina no sangue é 1,2 mg, feito essa conta nós chegamos a taxa de depuração de creatinina de 69,16,l/min. Valor normal= 90-120, essa paciente está com a TFG diminuída.
Ajuste para superfície corporea
RFG = UCr x V = 100 x 0,83 = 69,16 ml/min 
 PCr 1,2
Peso: 60 Kg
Altura: 1,60 m
Superfície corporal:1,62 m²
RFG = 69,16 x1,73 = 73,85ml/min/1,73 m²
 1,62 
Limites da dpuração de creatinina
→ Coleta insuficiente
(♀ 15-20 mg/Kg ♂ 20-25mg/Kg - acima de 50 anos menores)
→ Secreção aumentada
 ▪ DRC: a secreção de Cr pode ↑ em 50%
Carga filtrada < excreção
A simetidine é uma droga que bloqueia essa secreção de creatinina para que vc possa ter um valor mais fiel da depuração e TFG.
Provas de função renal
A formula de gault pode ser utilizada ate na beira do leito, possui 3 variáveis: idade, peso e sexo (mulher tem menos massa muscular produz menos creatinina).
Equações matemáticas:
Cockcroft-Gault:
 Ccr = (140 – idade) x peso (x 0,85 ♀)
 72 x Crs
Estudo MDRD: (várias equações)
 RFG= 186 x (Crs) x idade x 0,742 (♀) x 1,212 (se afro-americano)
RFG expresso em ml/min/1,73 m²
Com isso podemos determinar o estadiamento da doença renal:
	Estágio da DRC
	Impacto na FG 
	TFG (ml/min/1,73 m² )
	Estágio 1
	Nenhum
	> 90
	Estágio 2
	Leve
	60-89
	Estágio 3
	Moderado
	30-59
	Estágio 4
	Grave
	15-29
	Estágio 5
	Falência Funcional
	< 15 
Limitações
TFG normal , crianças, pacientes idosos, grupos étnicos específicos, mulheres grávidas e aqueles com alterações corporais (obesidade mórbida, amputados)
Radioisótopos e meios de contraste
Dão maior correção quanto a TFG, mas não fazem parte da prática clínica diária só em situações especiais que vamos utilizar:
Marcadores: 
→ Cr - EDTA (ác. etileno-diamino-tetraacético marcado c/Cr), Tc - DTPA (ác. etileno-diamino-tetraacético marcado c/Tc), I - iotalamato ou iohexol.