DISPNEIA EM AMBIENTE DE EMERGÊNCIA

Prévia do material em texto

Introdução 
-> Sensação Subjetiva de Desconforto Respiratório que consiste
em Sensações Qualitativas Distintas e que variam em
Intensidade.
-> A Sensação de Dispneia pode ocorrer por Demanda Excessiva
de Ventilação ou por Distúrbio Ventilatório. 
-> Sua Origem parece estar relacionada com a Ativação dos
Sistemas Sensórios envolvidos com a Respiração, ou com o
Processamento dessa Informação pelos Centros Nervosos
Superiores, ou com Influência de Outros Fatores que incluem
Alterações Comportamentais e Cognitivas.
-> O Sistema Respiratório funciona para satisfazer as
demandas Metabólicas do Organismo, através dos Mecanismos
que incluem:
- Centro Respiratório. - Diafragma. - Músculo Esquelético. 
- Quimiorreceptores. - Mecanorreceptores.
-> Pico de Incidência entre os 55-69 anos de idade.
-> Considerada Aguda se Duração de Minutos-Horas.
-> Considerada Crônica se Duração > 01 mês.
-> Classificação MRC da Dispneia: 
-> São Dependentes da Causa Secundária.
-> Em mais da Metade dos Pacientes o Diagnóstico pode ser
realizado apenas com Base na História Clínica.
-> Um dos Focos da Avaliação Inicial é Identificar os Pacientes
com possibilidade de Insuficiência Respiratória ou Parada
Respiratória Iminente.
-> Ortopneia: Dispneia que Piora com o Decúbito, aparecendo
Minutos Após Deitar, ocorre quase sempre com o Paciente
ainda Acordado. Não é Específica para o Diagnóstico de IC. 
-> Dispneia Paroxística Noturna: Ocorre Horas Após o Paciente
Deitar-se. Tardia em Pacientes com Cardiopatia. Relativamente
Específica para o Diagnóstico de IC. 
-> Trepopneia: Sensação que ocorre ao Deitar em Decúbito
Lateral, mas que Não aparece ao Deitar-se no Decúbito Lateral
Contralateral. Ocorre devido à Alteração na Relação
Ventilação/Perfusão no Pulmão Acometido. 
-> Platipneia: Sensação que aparece ao se Sentar, e Melhora ao
Deitar. Ocorre em Pacientes com Shunts causados por Doenças
Cardíacas Congênitas.
-> Acometimento de Vias Aéreas Superiores: 
- Pode ocorrer por Corpos Estranhos, Anafilaxia, Trauma e
Infecções, Angioedema (Comum Lesões Eritematosas na Pele
Não Pruriginosas).
- Os Pacientes apresentam com Frequência Estridor e Ausculta
Similar a Sibilos Localizados em Região de Vias Aéreas
Superiores. 
-> Asma: 
- Tríade Clínica: Sensação de Dispneia, Opressão Torácica,
Sibilância. Tosse é outro sintoma particularmente comum.
- Estudo de Hollerman: Demonstra que a Sibilância, Roncos e
Uso de Musculatura Acessória são os Mais Específicos para o
Diagnóstico.
- A História e Exame Físico consegue fazer o Diagnóstico na
maioria dos casos. 
-> Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC):
- Os Achados Cardinais são a presença de Tosse Crônica
Produtiva, Dispneia ao Esforço e Progressiva, além de Exposição
aos Fatores de Risco.
- A Presença de Sibilos em Exame Físico aumenta em 08 a 15
vezes a possibilidade do Diagnóstico, além da Presença de
Hiper-Ressonância, Tórax em Barril e Retenção de CO2 na
Gasometria.
-> Insuficiência cardíaca (IC):
- Dispneia ao Esforço usualmente é o primeiro sintoma de IC.
- A Dispneia Paroxística Noturna é Mais Específica.
- A Presença de Galope com B3, Ictus Globoso e Distensão
Venosa Jugular Aumenta a chance do Diagnóstico em 80%.
-> Doença Intersticial Pulmonar:
- Estertores Inspiratórios ocorrem em mais de 80% dos
pacientes.
- Baqueteamento Digital ocorre em 25%-50% dos pacientes.
- Dispneia ao Esforço está presente na maioria dos pacientes,
mas é Inespecífico.
-> Dispneia Psicogênica: Pacientes descrevem como Sensação
de Sufocamento, além de Sintomas Semelhantes aos de
Obstrução de Vias Aéreas Superiores, Presença de Parestesias, e
Sensação de Bolo na Garganta. 
Dispneia em Ambiente
de Emergência 
@iaraportelas
Manifestações Clínicas
-> Embolia pulmonar (EP):
- Dispneia Súbita, com Taquicardia e Dor Torácica que a
Antecede.
- Os pacientes geralmente têm Fatores de Risco, Dispneia ao
Repouso, Taquicardia.
-> Doenças neuromusculares:
- Doenças Associadas: Esclerose Múltipla, Síndrome de Guillain-
Barré, Miastenia Gravis.
- A Dispneia nesses casos ocorre por Hipoventilação, e é comum
ocorrer Aumento de CO2 evidenciado em Gasometria Arterial. 
-> Angioedema:
- Pode causar Edema significativo de Lábios, Línguas, Faringe e
eventualmente Laringe, com aparecimento e Progressão em
poucas Horas.
- Pode ser acompanhado por Lesões Cutâneas. 
-> Ausculta Respiratória Silente Unilateral sugere a possibilidade
de Pneumotórax, Derrame Pleural Extenso ou Crise muito Grave
de Asma.
-> Em cerca de 80% dos pacientes a História e o Exame Físico
são suficientes para realizar o Diagnóstico.
-> Primeiro Passo:
- Determinar o Órgão Primariamente Envolvido (Até ⅓ dos
Pacientes a Causa é Multifatorial). 
-> Exames de Primeira Linha:
- Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP):
. A concentração de peptídeo atrial natriurético e peptídeo
natriurético cerebral (BNP) 
. Sua Concentração está Aumenta em Formas Mais
Avançadas/Crônicas de IC.
Dispneia em Ambiente
de Emergência 
@iaraportelas
Exames Complementares
. Usado para Diferenciar Quadros Cardíacos de Pulmonares em
Unidades de Emergência. 
. BNP > 400 pg/mL: Valor Preditivo Positivo. Sensibilidade,
Especificidade e Valor Preditivo, respectivamente, de 90%, 76% e
83%. 
. BNP < 100 pg/mL: Valor Preditivo Negativo. 
- Radiografia de Tórax:
. Utilizado na maioria dos casos.
. Seus Achados dependem da Etiologia.
. Se Alterada, será Obrigatória a Mensuração da Oximetria de
Pulso e a Gasometria Arterial. 
. Revela Alterações Pulmonares, de Parede Torácica e
Cardíacas. 
- ECG: 
. Revela Arritmias Cardíacas, Distúrbios de Condução,
Hipertrofia Ventricular, Alterações Isquêmicas e Doença
Pericárdica.
- Espirometria:
. Faz Diagnóstico de Doença Obstrutiva/Doença Intersticial.
. Pode ser Utilizado o Peak Flow na sua Indisponibilidade.
- Oximetria de Pulso: 
. Avalia a Gravidade dos Doentes e, se Anormal, pode ser Útil a
realização de Gasometria Arterial.
- Hemograma e Perfil Metabólico:
. Anemia pode ser causa de Dispneia e Policitemia, pode ocorrer
em pacientes com DPOC. 
. Acidose Respiratória pode ocorrer em DPOC e em Doenças
Neuromusculares.
. Acidose Metabólica pode ocorrer em Uremia, Cetoacidose
Diabética e IC com Baixo Débito. 
-> Exames de Segunda Linha:
- Caso Necessário.
- Ecocardiograma. - Gasometria Arterial. 
- Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP). 
- Estudos Cintilográficos:
. Cintilografia de Ventilação e Perfusão Pulmonar: Avalia
Embolia Pulmonar Crônica.
. Cintilografia Miocárdica: Avalia Doenças Isquêmicas. 
- Prova de Função Pulmonar Completa:
. Prova de Função Pulmonar Com Mensuração da Difusão de
CO2: Útil para Doenças Intersticiais e Pulmonares
Parenquimatosas, sendo um Parâmetro que Altera em alguns
casos Precocemente. 
- Holter:
. Pode Identificar Arritmias e Episódios Isquêmicos. 
- Tomografia Computadorizada de Tórax de Alta Resolução: 
. Demonstra Alterações Pulmonares que às vezes não são
aparentes em Radiografia Torácica.
-> Asma:
- Diagnóstico realizado por meio de Dados Clínicos, sobretudo
em Pacientes com Dispneia Aguda.
- O Uso de Espirometria/Peak Flow em Unidades de Emergência
é de Extrema Importância(Diagnóstica e Prognóstica). 
-> DPOC: 
- Diagnóstico baseado na Demonstração de Obstrução de
Fluxo.
- É definida pela relação VEF1/CVF < 0,70 ou VEF1 < 80% do
predito.
- Em Unidades de Emergência, a Prova de Função Pulmonar
Não tem Papel Definido. 
-> Todos os Pacientes devem ser Encaminhados para a Sala de
Emergência e receber as Medidas Iniciais de Atendimento ao
Paciente Grave, incluindo Oxigênio Suplementar ou Intubação
Orotraqueal, se necessário. 
-> O Tratamento Definitivo depende da Etiologia. 
-> Primeira Avaliação:
- Parada Respiratória Iminente: Rebaixamento do Nível de
Consciência, Inabilidade de manter o Esforço Respiratório,
Cianose. 
- Asma e DPOC: Broncodilatadores.
- Insuficiência Respiratória: Suporte Ventilatório. 
- Insuficiência Cardíaca: Diuréticos e Vasodilatadores.
- Pacientes Sem Contraindicação:Ventilação Não Invasiva é
preferida em Pacientes Com Exacerbação de DPOC, Congestão
Pulmonar, e Imunossuprimidos com infecção Respiratória. 
- Doença Pulmonar/Sistêmica Avançada: Buscar Fatores
Desencadeantes ou Agravantes da Dispneia, como: 
. Derrame Pleural Neoplásico. . Infecções Respiratórias.
. Obstrução de Vias Aéreas por Compressão Extrínseca/Tumor
Endobrônquico. . Broncoespasmo.
. Quando Tratadas Adequadamente, essas condições são
Potencialmente Reversíveis e sua Resolução leva a Melhora da
Sintomatologia e do Status Funcional do Paciente. 
Tratamento
Dispneia em Ambiente
de Emergência 
@iaraportelas
-> Doenças intersticiais pulmonares:
- Os Pacientes apresentam Padrão Restritivo em Prova de
Função Pulmonar.
- Exames de Imagem (Radiografia e Tomografia de Tórax com
Cortes Finos) apresentam Diversos Padrões de Infiltrados
Intersticiais. 
-> Doenças vasculares pulmonares:
- Hipertensão Pulmonar Primária e Doença Tromboembólica
Pulmonar são causas de Dispneia Crônica.
- Ecocardiograma, Cintilografia de Ventilação/Perfusão e
Tomografia Helicoidal podem ajudar no Diagnóstico. 
-> Insuficiência cardíaca: 
- Radiografia de Tórax. 
- Os Pacientes podem apresentar Congestão Pulmonar e
Cardiomegalia.
- A presença de Índice Cardiotorácico > 0,5 é Sensível para o
Diagnóstico, mas quando é > 0,6 a Especificidade Diagnóstica é
maior. 
- O ECG é quase que Invariavelmente Alterado e, caso seja
Normal, Outros Diagnósticos devem ser considerados. 
PACIENTES CUJO DIAGNÓSTICO NÃO É REALIZADO APESAR DESSES EXAMES
PODEM NECESSITAR DE AVALIAÇÃO CONFORME OS ACHADOS DOS EXAMES
ANTERIORES (CATETERISMO CARDÍACO, BRONCOSCOPIA, ENTRE OUTROS). 
- Primeiras Medidas para Alívio:
. Opioides: Dose necessária, mesmo que o Alívio Sintomático
resulte em Rebaixamento do Nível de Consciência. O Paciente
deve participar dessa decisão sempre que for possível. 
. Benzodiazepínicos.
. Oxigenoterapia. 
-> Oxigenoterapia:
- Obrigatoriamente Suplementado em Todos os Pacientes com
Hipoxemia.
- Benéfica para Pacientes com Hipoxemia Significativa (PaO2 <
55 mmHg). 
- Em Pacientes com DPOC Grave e Hipoxemia, a Terapia com
Oxigênio Diminui a Mortalidade e Melhora a Performance em
Exercícios. 
- Pacientes com Condições de Risco para Acidose Respiratória,
como Exacerbação de DPOC têm Alvo de SaO2 de 88-92%,
enquanto em Outros Pacientes o Alvo é SaO2 de 94%.
-> Manejo Paliativo: Quando Não existe Possibilidade
Terapêutica para a Doença de Base ou se Houve Falência de
Tratamento. 
-> Seguimento de Internação: Todos os Pacientes com Prejuízo
de Trocas Gasosas Independentemente da Causa. Casos
Suspeitos de Embolia Pulmonar até que o Diagnóstico Definitivo
seja realizado. Intoxicação por Cianeto.
-> Seguimento em UTI: Pacientes com Insuficiência Respiratória
com necessidade de Suporte Ventilatório, Instabilidade
Hemodinâmica ou outra Condição Ameaçadora à Vida.
-> Seguimento Ambulatorial: Até que o Diagnóstico seja
realizado. Caso já exista um Diagnóstico, o Seguimento
depende da Etiologia.