22.Diabete Melito

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
DIABETE MELITO
IÂNDORA TIMM SCLOWITZ
*
DIABETE MELITO
Antes insulina
Mortalidade materna 30%
Perinatal 65%
Após insulina
Mortalidade materna <1%
Perinatal 30% 
Anormalidade congênitas
*
DIABETE MELITO
Conceito
Distúrbio metabólico de etiologia múltipla
Hiperglicemia:
Secreção deficiente de insulina e/ou
Capacidade deficiente da insulina de exercer adequadamente as suas ações periféricas em diferentes órgãos
Diabete na gestação 
	 I) DM prévio à gestação
	II) DM diagnosticado na gestação – DM gestacional
*
DIABETE MELITO
Alterações metabólicas na gestação
1ª metade gestação
Deposição de gordura 
Poucas alterações no metabolismo basal 
Gravidez avançada
Aumenta liberação de energia
Aumenta resistência a insulina
Por aumento de hPL – pico nas últimas 4 sem, progesterona, cortisol e prolactina 
*
DIABETE MELITO
Alterações metabólicas na gestação
Efeito diabetogênico do hPL
Mobiliza lipídeo na forma de ácido graxo livre
Ácido graxo vai ser fonte energia para mãe
Poupa glicose e aminoácido para o feto
*
DIABETE MELITO
Metabolismo glicídico
Concepto consome glicose
Mãe: demanda de glicose aumentada
Jejum: feto extrai glicose e aminiácidos
Para manter suprimento de glicose e aminoácidos
Gestação avança e diminui utilização periférica de glicose
Pq: placenta produz hormônios contra-insulares _ hPL, estrogênios, progesterona e cortisol
*
DIABETE MELITO
Metabolismo glicídico
Glicose é transferida ao feto por difusão
3º trimestre pós consumo de glicose
Hiperinsulinismo
Por conta de fatores contra-insulares: hPL
Diabete
Hiperinsulinismo ausente
Pacientes com limitação de produção de hPL
*
DIABETE MELITO
Metabolismo glicídico
Resistência à Insulina
No 3º trim a sensibilidade periférica à insulina  40-50%
Responsáveis:
hPL
Hormônio de crescimento placentário
Cortisol
Progesterona e estrogênio
*
DIABETE MELITO
Metabolismo glicídico
Gravidez avançada
Mudança metabolismo
Preserva glicose
Para utilizar lipídio
Liberação de ácidos graxos
Reduz utilização da glicose materna para o feto
*
DIABETE MELITO
Classificação
ADA – American Diabetes Association
Diabetes tipo 1
Destruição células β
	Diabetes tipo 2
Resistência à insulina 
Defeito secreção insulina + resistência
Outros tipos
Diabetes gestacional
*
DIABETE MELITO
Classificação
 na gestação – modificada de White
Classes A – H
Permite estabelecer prognóstico materno
Fetal
Terapêutica 
90% A
Somente durante a gestação
A1: sem insulina; A2: com insulina
10% B
Diabete recente
Sem vasculopatias
D a T
Vasculopatias
*
*
DIABETE GESTACIONAL
Conceito
É a intolerância aos carboidratos de qualquer intensidade que inicia ou é reconhecida, pela primeira, vez na gestação
OMS classifica como diabete gestacional
DM propriamente
Intolerância diminuída à glicose
*
DIABETE GESTACIONAL
Fisiopatologia
Não está totalmente determinada
Pico de resposta à sobrecarga de glicose está diminuída
Diminuída sensibilidade à insulina
Disfunção células β pancreáticas
Estrogênio, progesterona e cortisol:  sensibilidade à insulina
hLP:  tolerância à glicose
*
DIABETE GESTACIONAL
Incidência
EUA
3-8%
Reino Unido
2%
Canadá
3,8%
Brasil
1-5%
*
DIABETE GESTACIONAL
Rastreamento
Não é unânime
Ministério da Saúde recomenda
ADA e OMS
Rastreamento se FR
Entre 24- 28 semanas
Época de início do efeito diabetogênico
*
DIABETE GESTACIONAL
Rastreamento
Fatores de risco
Não são confiáveis
Idade> 25 anos
IMC> 25
Raça não caucasiana
Diabete em parente de 1º grau
História de DM gestacional
História obstétrica de MF, poliidrâmnio, macrossomia, malformação, pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
*
DIABETE GESTACIONAL
Rastreamento
Teste de tolerância à glicose oral de 50G (1h) – TTGO 50g - ADA
24-28 semanas
Ponto de corte de 140 mg/dl
Sensibilidade 80% 
Ponto de corte de 130 mg/dl
Sensibilidade 90%
Teste positivo
Elegíveis para o teste diagnóstico
*
DIABETE GESTACIONAL
Rastreamento
Grupo de Trabalho em Diabete e Gestação – critérios OMS
 GJ primeira consulta e universal 24-28 semanas
*
Rastreamento
					
							
		
				
GJ – 1ª consulta
< 85 mg/dl (90)
≥ 85 mg/dl (90)
GJ pós 20 sem
Rastreamento +
< 85 mg/dl (90) 	
≥ 85 mg/dl (90)
Rastreamento -
Rastreamento +
Suspeita repete com 32 sem
*
DIABETE GESTACIONAL
Rastreamento
Teste de tolerância à glicose oral de 75G (2h) – TTGO 75g – GTDG – critérios OMS
24-28 semanas
GJ ≥ 110 mg/dl, repetir, se manter= DG
GJ < 110 mg/dl e TTG 75g 2h: ≥ 140 mg/dl = DG
*
DIABETE GESTACIONAL
Diagnóstico
Não são uniformes
ADA :TTGO 100 g ou 75 g
OMS: TTGO 75g 2h
GTDG por critérios da OMS: TTGO 75 g 2h
TTGO 100g: padrão-ouro
Alterado: 2 valores alcançados 
*
DIABETE GESTACIONAL
Diagnóstico
*
DIABETE GESTACIONAL
Tratamento
Dieta
Limitar ingesta de carboidratos
Limitação exagerada
Cetose materna retardo psicomotor e no QI do RN
	
Exercício
*
DIABETE GESTACIONAL
Tratamento
Insulina
Se não atingir nível glicêmico adequado
Jejum: 105 mg/dl
1 hora: 155 mg/dl
2 horas: 130 mg/dl
Obstétrico
Peso fetal> 4500g
PC
*
DIABETE GESTACIONAL
Controle metabólico
Perfil glicêmico
Após 14 dias de dieta
Glicemia 5 pontos
Jejum
2h pós café
2 h pós almoço
Antes jantar
2 h pós jantar
Hb glicosilada 2 ou 3 meses
*
DIABETE GESTACIONAL
Tratamento
Aconselhamento
A gravidez é marcador precoce para DM tipo 2
Avaliação anual pela TTGO 75g
Mudar hábitos de vida
*
DIABETE MELITO
Efeitos tardios
35-50% repetem DM na gestação subseqüente
Maior incidência de DM tipo 2
9% caucasianos
25% asiáticos
50% hispânicos
Crianças
Risco tardio de DM tipo 2
Obesidade
*
DIABETE PRÉ-GESTACIONAL
Avaliação pré-concepcional 
Controle metabólico na fecundação e organogênese
PQ
Malformação fetal
*
DIABETE PRÉ-GESTACIONAL
Malformação fetal
Principalmente se os níveis glicêmicos são insatisfatórios na periconcepção até 8ª sem de gestação – insulto teratogênico
Teratogenicidade
 Hiperglicemia na fase de desenvolvimento
Por alteração da vesícula vitelínica
Por aumento de radicais livres de oxigênio
Afeta gene PAX-3 - fechamento tubo neural
*
DIABETE PRÉ-GESTACIONAL
Malformações: 5%
Devido ao mau acompanhamento
Hg glicosilada > 9,5%
30% defeito do tubo neural e da espinha
30% cardíacas
Grandes vasos
Genitourinárias
Esqueléticas
*
DIABETE PRÉ-GESTACIONAL
Rastreamento e estadiar complicações
Avaliar risco reprodutivo
Exame fundo olho
Pesquisa microalbuminúria – sem nefropatia
Tireóide 
ECG repouso e esforço
Função renal: creatinina, depuração creatinina
Pressão arterial
*
DIABETE PRÉ-GESTACIONAL
Medidas
Reavaliar peso
Reajuste insulina
Dieta
Substituir antibiabético oral por insulina
Hipertensas: Metildopa, Nifedipina
Ácido fólico: 1mês pré-concepcional até 8ª sem
Imunidade vacinal
*
DIABETE PRÉ-GESTACIONAL
Diagnóstico - OMS
GJ ≥126 mg/dl
Glicemia ao acaso ≥200 mg/dl
Intolerância: GJ entre 110 e 125 mg/dl
*
CONDIÇÕES ASSOCIADAS AO DM
Maternas 
Hipoglicemia
Retinopatia
Relacionada ao tempo de evolução
Hiperglicemia
Nefropatia
Associada à hipertensão
Aceleração de doença prévia à gestação
Tocotraumatismo
*
CONDIÇÕES ASSOCIADAS AO DM
Materna
Cetoacidose
DM não-tratado
Nociva par o feto (90% mortalidade)
Hiperventilação
Hálito cetônico
Desidratação
Coma
Glicosúria
Cetonúria
Hiperglicemia
*
CONDIÇÕES ASSOCIADAS AO DM
Materna
Doença hipertensiva da gestação
25%
Obesas e resistentes à insulina
Poliidrâmnio 
25-30%
ITU
Pielonefrite
*
CONDIÇÕES ASSOCIADAS AO DM
Fetais
Malformação congênita
Morte perinatal
DM preexistente
Macrossomia fetal
PN > 4000g ou 4500g
Tipo 1 e 2: 35-70%
Classe A a C sem vasculopatia
Visceromegalia,  massa muscular e adipose
*
CONDIÇÕES ASSOCIADAS AO DM
Neonatais
Hipoglicemia neonatal
Síndrome angústia respiratória
20-30%
Retardo da MPF
Poliglobulia
Aumento insulina no feto – eritropoese extramedular
*
CONDIÇÕES ASSOCIADAS AO DM
Neonatais
Morte fetal intra-uterina
Tardia
DM mal acompanhado
Feto macrossômico
DM com doença vascular
Óbito por disfunção placentária e CIUR
Incremento metabolismo
Aumento consumo de O2 e dificuldade de liberação
Hipóxia tecidual e morte
*
TRATAMENTO OBSTÉTRICO
Quinzenais
Até 36 sem
Semanal
Pós 36 sem
Usuárias de insulina
Perfil glicêmico: 2 semanas
Avaliação risco infecção
US 1º trimestre para IG e medida nucal
US 20 e 22 sem: morfológico
Ecocardiofetal 22-24 sem
US 4-6 semanas para avaliar crescimento fetal
*
TRATAMENTO OBSTÉTRICO
Hospitalizações
Alterações no pré-natal
34 sem para corticóide
Entre 36 e 37 sem para programar interrupção, avaliação da maturidade fetal e cuidado rigoroso da saúde fetal 
*
AVALIAÇÃO BEM ESTAR FETAL
Controle MF
MAP
Perfil biofísico fetal
Dopller
Paciente com complicação vascular
*
MOMENTO E VIA DE PARTO
Avaliação riscos maternos e fetais
Sem complicações 
38-39 sem
Macrossomia
PC
Evitar: distócia de ombro, fratura de clavícula e lesão plexo braquial
*
COMO EVITAR AS REPERCUSSÕES?
 
 MANTER OS NÍVEIS GLICÊMICOS
 DENTRO DA NORMALIDADE