OBSTETRICIA HEMORRAGIA ANTEPARTO E PÓS PARTO

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Hemorragia anteparto
Sangramento que ocorre antes do início do parto
08.05.08
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Hemorragia anteparto
Etiologia
Placenta prévia
Descolamento placentário
Rotura de cicatriz uterina
Rotura de vasa prévia
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Hemorragia anteparto
Diagnóstico diferencial
Pólipo cervical
Sangramento espontâneo
Cervicite ou ectopia cervical
Trauma vaginal
Câncer cervical
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Hemorragia anteparto
Placenta prévia
Formas de implantação
Baixa
Marginal ► subtotal 
Completa ► total 
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Placenta Prévia
Prevalência
Ocorre em 1:200 gestações que chegam ao 3º trimestre
Observa-se inserção baixa em 50% dos US entre 16 e 20 semanas
	* 90% terão implantação normal em novo US > 30 semanas
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Placenta Prévia
Fatores de risco
Cesárea anterior
Intervenção uterina anterior
Alta paridade
Idade materna avançada
Tabagismo
Gestação múltipla
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Placenta Prévia
Morbidade
Hemorragia materna
Complicações operatórias no parto
Prematuridade
Placenta acreta, increta ou percreta
Transfusão 
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Placenta Prévia
Anamnese
Sangramento indolor
2º ou 3º trimestre
Frequente após o coito
Podem acontecer contrações prematuras
Sangramento sentinela
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Placenta Prévia
Exame físico
Sinais vitais
Altura uterina
Manobra de Leopold
Ausculta de BCF
Exame especular delicado
NÃO REALIZAR TOQUE VAGINAL
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Placenta Prévia
Exames laboratoriais
Hemograma completo
Tipagem sanguinea e Fator Rh
Coagulograma 
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Placenta Prévia
Ultrassonografia
Pode confirmar o diagnóstico
Ultrasson transvaginal – pode localizar a borda da placenta e o OCI
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Placenta Prévia
Tratamento
Sem sangramento ativo
Conduta espectante
Evitar relação sexual
Evitar toque
Com sangramento ativo
Avaliar estado geral
Transferência materna se prematuro
Corticóide se necessário
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Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Separação prematura da placenta da parede uterina
Parcial ou completa
Separação do seio marginal ou rotura do seio marginal
Sangra, porém o diagnóstico permanece incerto (DPP ou implantação anormal)
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Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Epidemiologia
Ocorre em 1 a 2% das gestações
Fatores de risco
DHEG
Trauma
Tabagismo
Hiperdistensão uterina
História anterior de DPP
Insuficiência placentária
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Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Sangramento no DPP 
Hemorragia externa
Líquido amniótico sanguinolento
Coágulo retroplacentário
20% são ocultos
Útero de “Couvelaire”
Pesquisar coagulopatias
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Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Quadro clínico
Dor = sintoma patognomônico
De cólica leve a dor intensa
Lombalgia
Sangramento 
Rotura de membranas
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Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Exame físico
Sinais de instabilidade circulatória
Taquicardia
Alteração do tônus uterino
Identificar ponto de sensibilidade dolorosa
DIAGNÓSTICO É CLÍNICO
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Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Classificação de Sher
Grau I: leve, coágulo retroplacentário pequeno
Grau II: abdomen dolorido, tenso, feto vivo
Grau III: óbito fetal
III a: sem coagulopatia
III b: com coagulopatia
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Rotura uterina
Epidemiologia
Deiscência oculta x rotura sintomática
0,03-0,08% de todas as mulheres
0,3-1,7% das mulheres com cicatriz uterina
Incisão de cesárea anterior é a causa mais comum para deiscência da cicatriz
Uso inpropiado de ocitócitos, curetagem uterina anterior e trauma
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Rotura uterina 
Fatores de risco
Cirurgia uterina anterior
Anomalia uterina congenita
Hiperdistensão uterina
Neoplasia trofoblastica gestacional
Adenomiosa
Anomalia fetal
Aumento da pressão uterina
Placenta increta ou percreta
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Rotura uterina
Morbidade na rotura uterina
Materna
Hemorragia uterina
Rotura de bexiga
Histerectomia
Óbito materno
		
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Rotura uterina
Morbidade na rotura uterina
Fetal
Desconforto respiratório
Hipóxia
Acidemia
Morte neonatal
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Rotura uterina
História clinica
Sangramento vaginal
Dor
Parada das contrações
Ausência de batimentos cardíacos fetais
Mudança de posição fetal
Partes fetais palpaveis no abadomen materno
Taquicardia materna profunda e hipotensão
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Rotura uterina
Conduta
Solicitar ajuda
Puncionar vaso calibroso
Sonda vesical
Acompanhamento do bcf rigoroso
Parto via alta de urgência
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Vasa prévia
Causa rara de hemorragia
Início com a rotura das membranas
Perda sanguínea é fetal, com 50% de mortalidade
Ocorre em inserção baixa da placenta,inserção anomala do cordão ou lobo sucenturiado
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Vasa prévia
Diagnóstico no pré parto
Amnioscopia
Ultra-som colorido com doppler
Palpação dos vasos no exame vaginal
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Vasa prévia
Testes diagnósticos
“Apt test” – baseado na resposta colorimétrica da hemoglobina fetal
Corante de Wright para sangue vaginal – para hemácias nucleadas
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Vasa prévia
Conduta
Cesárea imediata se batimentos cardíacos fetais não estiverem estáveis
Administrar 10-20 ml/kg de soro fisiológico em bolus para o bebê, se tiver sinais de choque no pós-parto
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Hemorragia Pós-parto
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Hemorragia Pós-parto
3 – 5 % dos partos vaginais
Definição: > 500 ml de perda de sangue
Possível gravidade materna
Mundialmente é causa comum de morbidade e mortalidade materna
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Fatores de risco HPP
Pré-parto
Pré-eclâmpsia
Nuliparidade
Gestação múltipla
História anterior de HPP
Cicatriz de cesárea prévia
Intraparto
Terceiro período prolongado (>30 min.)
Parada de progressão
Episiotomia
Lacerações: cervical, vaginal, perineal
Parto assistido: fórcipe, extração à vácuo
Condução do trabalho de parto
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Hemorragia Pós-parto
Prevenção
Cuidados pré-natais: tratar a anemia
Evitar episiotomia de rotina
Conduta ativa no terceiro período
Cuidados pós-parto: exame 
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Cuidados no 3º período
Expectante
Aguarde a dequitação
Clampleamento tardio
Dequitação espontânea
Ocitócito/ amamentação após a dequitação da placenta
Ativo
Ocitócico após o desprendimento do ombro
Clampeamento precoce
Tração controlada do cordão
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Hemorragia Pós-parto
Manobras ressuscitativas
Pedir ajuda
Airway (vias aéreas), Breathing (respiração), Circulation (circulação)
Dois acessos venosos de grande calibre
Oxigênio
Exames: ABO-Rh, Hb, coagulograma
Reserva de sangue
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Hemorragia Pós-parto
Abordagem terapêutica
Massagem uterina
Verificar a presença de lacerações
Ocitócitos
Intervenção cirúrgica
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Hemorragia Pós-parto
Etiologia: 4 “T”
Tônus (70%)
Trauma (20%)
Tecido (10%)
Trombina (1%)
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Hemorragia Pós-parto
Tônus – Atonia Uterina
Causa mais comum de HPP
Procedimento inicial = massagem uterina bimanual e compressão
Agentes ocitócitos
Ocitocina
Metilergonovina
prostaglandinas
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Hemorragia Pós-parto
Ocitócico
Droga de escolha
10 – 40 UI em 1 litro, a 250 ml/h
IM (10 UI) ou IV
Sem outras contra-indicações
Hipotensão com o uso IV
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Hemorragia Pós-parto
Alcalóides do Ergot
Metilergonovina (0,2 mg)
Ergometrina (0,25 mg)
Uso IM exclusivo
Contra-indicado na hipertensão
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Hemorragia Pós-parto
Prostaglandinas
15-metilprostaglandina F2α
Carboprost, hemabate
0,25 mg IM ou intramiometrial
Efeitos colaterais: naúsea, diarréia, hiperemia, cefaléia
Contra-indicação: hipersensibilidade
Precauções: asma, hipotensão, patologias cardiopulmonares
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Hemorragia Pós-parto
Novos ocitócicos
Carbetocina
Misoprostol
Gemeprost 
Prostadyl 
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Hemorragia Pós-parto
Trauma
Inversão uterina
Rotura uterina
Lacerações vaginais ou cervicais
Hematomas 
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Hemorragia Pós-parto
Inversão uterina
Evento raro, porém o diagnóstico deve ser imediato
Suspeita no choque com pouca perda de sangue
Relocar o útero imediatamente
Atenção ao reflexo vagal
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Hemorragia Pós-parto
Rotura uterina
Cicatriz uterina anterior (?)
Suspeita diagnóstica:
Mudança súbita no traçado (BCF)
Sangramento vaginal
Dor ou
sensibilidade abdominal
Taquicardia materna
Sinais de choque não proporcionais à perda visível de sangue
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Hemorragia Pós-parto
Tecido
Retenção placentária
30 minutos sem dequitação
3% dos partos
Retenção de fragmentos placentários
Acretismo placentário
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Hemorragia Pós-parto
Ocitócico Intraumbilical
Redução da taxa de remoção manual e demais consequências da retenção placentária
2 ml (20 UI) diluídos em 20 ml SF
Injete no cordão clampeado
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Hemorragia Pós-parto
Remoção manual da placenta
Interrompa a massagem uterina
Identifique o plano de clivagem
Cubra os cotilédones com a palma da mão
Examine a cavidade uterina
Ocitócico 
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Hemorragia Pós-parto
Trombina – coagulopatia
Condições pré-existentes
 Síndrome de “von Willebrand”
Comemorativos obstétricos
Hipertensão, síndrome HELLP
DPP
Perda fetal
Septicemia
Drogas (ex. aspirina)
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Hemorragia Pós-parto
Exames laboratoriais
Hemograma com plaquetas
TP, INR, TTPA
Fibrinogênio
Derivados da fibrina / Dímero D
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Hemorragia Pós-parto
Protocolo de conduta
Trate a patologia de base
Mantenha:
Fibrinogênio > 100 mg/dl com plasma fresco congelado
Plaquetas > 50.000 com concentrado de plaquetas
Hematócrito > 30% com concentrado de hemácias