Hemorragias Anteparto

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Gustavo Moreno T19
AULA 15: Hemorragias Anteparto:
As hemorragias no 3º trimestre costumam atingir cerca de 3% das gestantes**
As principais causas desses sangramentos são decorrentes de placenta prévia (PP) e de deslocamento prematuro da placenta (DPP)
Outras causas de sangramento de 3º trimestre são mais raras
Manejo inicial:
Diagnóstico preciso
Estabilização hemodinâmica – devido ao sangramento
Toda paciente diagnosticado com sangramento vaginal no 3º trimestre da gestação deve realizar um minucioso exame vaginal por meio do exame especular e inspeção para descartar qualquer lesão nessa região como causa do sangramento.
O toque vaginal, caso a paciente não tenha US mostrando que a placenta não é prévia, deve ser evitado.
Placenta Baixa ⇒ Proibido Tocar*** (pode piorar a situação)
Exame especular pode fazer
Causas de sangramento no 3º trimestre:
Causas Obstétricas:
Deslocamento prematuro de placenta – mais grave
Placenta prévia – mais comum
Ruptura uterina
Vasa prévia
Ruptura do seio marginal
Placenta circunvalada ou bilobada
Síndrome de HELLP
Feto morto retido
Modificações plásticas do colo
Causas não obstétricas:
Homeopatias
Patologias cervicais – erosão, ectopia, pólipos, displasias, carcinomas
Patologia vaginais – lacerações, vaginites, varizes
Deslocamento Prematuro de Placenta – DPP: (P)
Incidência: 1 a 2 de cada 100 nascimentos
Grande impacto sobre a mortalidade materna – 1 a 2%
Grande impacto sobre a mortalidade perinatal – 40 a 80%
Incidência de nascimentos prematuros – 5,1%
Obs: retirar o mais rápido possível o bebe!!
Etiologia:
HAS – principal causa**
Pré-eclâmpsia / eclâmpsia
Multiparidade
DPP anterior
Uso de cocaína e crack
Desnutrição materna / deficiência do ácido fólico
Trombofilias
Brevidade do cordão absoluta ou relativa – por circulares
Trauma materno – automobilístico, agressão física
Descompressão uterina rápida – ruptura de membranas em pacientes com polidrâmnio, após parto de primeiro gemelar
Implantação placentária sobre anomalia uterina / mioma
Rupreme pré-termo – maior com corioamnionite ou oligoidrâmnio associado.
Diagnóstico: Clínico
Na maioria das vezes, o quadro clínico manifesta-se por:
Sangramento vaginal
Dor abdominal de intensidade variável – sintoma mais frequente (contração uterina)
Contrações e hipertonia uterina (útero lenhoso)
Padrão cardíaco fetal não reativo (bradicardia)
Ocorre hemorragia externa em 80% das vezes e sinais de hemorragia interna sem apresentar exteriorização em 20%
Nas formas leve pode haver somente achado ecográfico casual.
Pode haver sinais de hipovolemia materna
Pode haver coagulopatia de consumo, CIVD
Pode haver útero de couvelair ou útero típico da CIVD (aspecto de marmorácero, fazendo atonia que evolui para histerectomia) ou hipotonia uterina…
Conduta:
Medidas gerais:
Reposição volêmica
Avaliar necessidade de transfusão sanguínea
Quantificar diurese
Coletar exames laboratoriais – hemograma, gasometria, ureia e creatinina, fibrinogênio, TAP, KPTT, plaquetas
TAP e KPTT prolongados, fibrinogênio abaixo de 150 e plaquetas abaixo de 100.000 confirmam o diagnóstico de CIVD.
No parto:
Via de parto mais rápida
Pode usar ocitocina e amniotomia para abreviar o parto vaginal
Se houver óbito fetal preferir parto vaginal se a paciente estiver com quadro estável
Placenta Prévia:
Consiste na implantação e no desenvolvimento da placenta no segmento inferior do útero, previamente ao feto 
Ocorre em cerca de 4 em cada 1000 partos
A placenta prévia é diagnosticada em 1 a 6% das US realizadas entre 10 e 20 semanas de gestação
No 3º trimestre, 90% desses casos se resolvem, persistindo a placenta prévia em 0,1 a 0,4%
Etiologia:
Cesáreas prévias
Multiparidade
Idade acima de 40 anos
Após abortos, curetagens, biópsias (qualquer procidmento ou algo que cause cicatriz uterina)
Endometrites anteriores
Tabagismo
Classificação → feita pelo US
Completa → cobre todo o colo do útero / placenta cobre totalmente o orifício cervical interno, conhecida também como oclusiva total ou centro-total.
Parcial → cobre parcialmente o orifício cervical interno. Centro parcial
Marginal → a borda da placenta alcança a borda do orifício cervical interno
Lateral ou baixa → a implantação encontra-se no segmento inferior
Diagnóstico:
Quadro clínico da PP, na maioria das vezes é típico.
O principal sintoma é a hemorragia, com características peculiares: de último trimestre, sem causa aparente, indolor, reincidente, progressiva, com início de cessar súbitos
A perda sanguínea normalmente não é intensa, mas as vezes é encontrada uma grande quantidade de sangue vivo rutilante e coagulado
O diagnóstico de PP confirma-se com US***
Conduta:
O manejo da paciente com PP depende da quantidade de sangramento, da IG do tipo de placentação, da apresentação fetal e da presença ou não de trabalho de parto.
Expectante:
Em gestações com menos de 36 semanas, a paciente deve ser hospitalizada, instituída uma via parenteral com infusão de fluidos e mantido repouso no leito até que a hemorragia seja estabilizada
A avaliação do bem-estar é obrigatória devido ao risco de hipósxia fetal.
Ativa:
Com 36 semanas ou mais de gestação, indica-se a interrupção da gravidez*
A cesariana é a via de escolha na PP
A incisão pode ser segmentar transversa, mesmo nas anteriores
Acretismo Placentário:
Uma das causas de morte materna*
É uma placenta grudada no útero que não pode ser tirada pelo risco enorme de sangramento e da paciente chocar pela hemorragia extensiva
O acretismo placentário é caracterizado por adesão patológica da placenta em relação à parede uterina. Pode ser classificado como:
-Acreta: aderência patológica
-Increta: invasão do miométrio
-Percreta: atinge a serosa, chegando a perfurá-la, atingindo órgãos vizinhos
Incidência vem aumentando nos últimos anos
Fatores de risco:
Cicatriz uterina anterior
Multiparidade
Cesariana de repetição
Placenta prévia em gestação anterior
Curetagem uterina prévia
Endometrite
Diagnóstico → US obstétrico, Doppler , RM 
Prognóstico:
Mortalidade materna está descrita nesses casos como sendo de 7%
Se o diagnóstico for muito suspeito, a paciente deve ser aconselhada a respeito dos riscos e atendida em centro terciário
Conduta:
Placentas incretas e percretas podem evoluir para ruptura uterina.
Nesses casos, recomenda-se a incisão mediana da parede abdominal e a incisão uterina feita fora da área placentária
O manejo inclui a remoção cirúrgica do útero e dos tecidos envolvidos, com decisões rápidas e prudentes
Em casos de placentação percreta, especialmente naquelas que apresentavam um grande envolvimento de tecidos adjacentes, pode-se optar pelo tratamento conservador, deixando a placenta in situ;
Todo paciente com acretismo vai fazer histerectomia ***
Ruptura uterina:
Entende-se por ruptura uterina a separação completa de todas as camadas uterinas com saída de parte ou de todo o feto da cavidade uterina.
A ruptura pode ocorrer antes ou durante um trabalho de parto
Embora grande parte das rupturas ocorre em cicatrizes uterinas prévias, podem ocorrer casos de rupturas espontâneas.
Fatores de risco:
Uso de misoprostol ou de ocitocina em pacientes com cirurgias anteriores ou úteros superdistendidos****
(Contra indicação de misoprostol ⇒ cicatriz uterina prévia e trabalho de parto) **
Obs – Não usar misoprostol!!!!
Superdistensão uterina
Idade > 35 anos
Insistência do parto via baixa em casos de desproporção feto-pélvica não diagnosticada
Uso inadequado do fórcipe
Trabalho de parto após cesariana
Intervalo pequeno entre gestações
Placentação anormal
Manobras intrauterinas intraparto
Sinais de iminência de rotura uterina:
Contrações excessivamente dolorosas, taqui e hipersistolia
Palidez, sudorese, agitação
Distensão segmentar: (P)
Sinal de Bandl** → anel fibromuscular transversal no segmento inferior – útero em ampulheta.***
Sinal de Frommel** → Ligamentos redondos retesados e hipercontraídos.
Tratamento:
Cesariana de emergência
A demora na retirada do feto pode corresponder a um aumento da mortalidade fetal
A morbidade materna dependerá do grau dehemorragia e do pronto tratamento do choque.
Vasa Prévia:
É a condição em que os vasos de inserção velamentosa transitam no segmento inferior, adiante da apresentação fetal
Obs - São ‘’vasos soltos’’ que não é o cordão, nem é a placenta, mas se romper, o bebê vai a óbito
A vasa prévia é rara, ocorre em 1 a cada 3000 nascimentos, ms com alta taxa de mortalidade fetal (33 - 100%), pois o sangramento é eminentemente fetal e não materno
Obs – pode ocorrer um óbito fetal
Diagnóstico:
Toque digital dos vasos junto a bolsa amniótica
Visualização à amnioscopia
O uso de doppler colorido transvaginal
Conduta → cesariana (indicação absoluta)