M.C Leish 230 86

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Curso: Enfermagem/Ciências Biológicas
	Valor da avaliação: 2,0 pontos 
	Disciplina: Parasitologia Básica
	( x ) AV1 ( ) AV2 ( ) AVS ( ) 2ª Ch. AVS
	Professor (a): Roberta Rego de Souza
	Data de entrega: 13/09/2016
	Aluno (a):
	Matrícula:
	Método de Caso
Ler o material e assistir aos vídeos indicados e individualmente responder a pergunta proposta. Trazer este material e os artigos na próxima aula e em grupo será realizado a discussão do caso.
	Nota e data da entrega da avaliação:
Em 1985, foram contabilizados 8.959 registros de leishmaniose visceral desde os primeiros casos identificados por Henrique Penna em 1932. No entanto, esse quadro se agravou. O Ministério da Saúde registrou, no período compreendido entre 1990 e 2013, 53.480 casos e 1.750 mortes. A leishmaniose visceral está mais agressiva. Matava três de cada cem pessoas que a contraíam em 2000. Hoje mata sete. Além disso, foi considerada por muito tempo um problema exclusivamente silvestre ou restrito às áreas rurais do Brasil. Não é mais. Nas últimas três décadas, desde que as autoridades da saúde começaram a identificar casos contraídos nas cidades, a leishmaniose visceral urbanizou-se e se espalhou por quase todo o território nacional. A chegada do mosquito-palha às cidades foi acompanhada de um complicador. Com a sombra e a terra fresca dos quintais, o inseto encontrou uma formidável fonte de sangue que as pessoas gostam de manter ao seu lado: o cão, que contrai a infecção facilmente e se torna tão debilitado quanto seus donos.
A prefeitura de um município composto por uma cidade de médio porte, zona rural e áreas de mata nativa, solicitou ao profissional de saúde da região que elaborasse um plano de ação para evitar o avanço da leishmaniose visceral em sua região. 
Se você fosse esse profissional como elaboraria este plano? Quais as ações que seriam sugeridas? Justifique as mesmas: 
Para poder traçar estas metas é necessário conhecer um pouco do comportamento destes parasitas e da doença:
Vídeos:
https://www.youtube.com/watch?v=AUUYsYNl-AY
https://www.youtube.com/watch?v=kRRlapcxDFs
Texto:
Estes protozoários, fazem parte da ordem Kinetoplastida, que é caracterizada pela presença de cinetoplasto. Os gêneros de importância médica são Leishmania e Trypanosoma.
As leishmanioses são infecções causadas por protozoários pertencentes ao gênero Leishmania. As espécies que fazem parte deste grupo são parasitas dixênicos, no qual existe a necessidade para a realização de seu ciclo de um hospedeiro vertebrado e outro invertebrado. Os vertebrados são principalmente mamíferos sendo os hospedeiros invertebrados constituídos por insetos psicodídeos dos gêneros Phlebotomus no Velho Mundo e Lutzomyia e Psychodopigus nas Américas. A transmissão ocorre com a picada de pequenos insetos do gênero Lutzomyia que se infectam em reservatórios silvestres (raposa, marsupiais, primatas e roedores) e domésticos (cão). O ciclo biológico do Lutzomyia sp. se inicia com a deposição dos ovos em locais úmidos, ricos em matéria orgânica e de pouca luminosidade, não havendo fase evolutiva na água.
No hospedeiro vertebrado, somente são parasitadas as células pertencentes ao Sistema Fagocitário Mononuclear, onde, dependendo da espécie de Leishmania poderá a mesma se multiplicar predominantemente em macrófagos tegumentares (cutâneos e/ou mucosos) originando a Leishmaniose Tegumentar ou macrófagos localizados em outros tecidos de localização profuna (viscerais), determinando assim a Leishmaniose Visceral. Esta classificação foi feita baseada principalmente no comportamento parasitário no homem. Nas Américas, as leishmanioses apresentam duas principais categorias clínicas, associadas a uma gama de sintomas e graus diferentes de severidade: Leishmaniose Visceral (LV) e a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA). A LV apresentou expansão geográfica e urbanização nos últimos anos, gerando variação eco-epidemiológica de transmissão nas diversas regiões do Brasil, devido a fatores como evolução da ecologia/biologia dos vetores e do parasita, correlação entre infecção canina/humana, dentre outros. A LTA apresenta diferentes perfis epidemiológicos e padrões de transmissão em decorrência de modificações socioambientais O caráter insidioso e a sintomatologia inespecífica das leishmanioses dificultam seu diagnóstico. Este fato, aliado ao desconhecimento dos profissionais de saúde, pode levar a atrasos graves na detecção da doença, o que, no caso da LV, pode ser fatal.
Quando infectam hospedeiros onde ocorre boa adaptação ao mesmo, há certo equilíbrio na relação parasita-hospedeiro, de tal forma que o número de protozoários presentes nos macrófagos seja pequeno, com conseqüentes efeitos patológicos de pouca intensidade, gerando, infecções oligossintomáticas ou até assintomáticas. Já nos hospedeiros não adaptados, por haver reações orgânicas mais intensas, e consequentes manifestações clínicas significantes, sejam tegumentares ou viscerais, estas podendo, se não tratadas devidamente, levar o hospedeiro a sérias mutilações (cutâneas e/ou mucosas) ou à morte (visceral).
Existem várias espécies de Leishmanias em nosso país, porém as três mais importantes são: A L. braziliensis causa lesões cutâneas e possíveis mucosas, é encontrada de norte a sul do Brasil em áreas de colonização recente ou antiga, e nessa última, associada a animais domésticos como cães e cavalos e sinantrópicos como roedores. A L. amazonensis causa lesões cutâneas e ocasionalmente a forma cutâneo-difusa (anérgica), associada a roedores silvestres e marsupiais. A infecção no homem é menos frequente, ocorrendo na bacia Amazônica, Maranhão, Bahia, Minas Gerais e Goiás e a L. chagasi (antigamente conhecida como L. donovani) causa a forma visceral da doença com febre, anemia, hepatoesplenomegalia, e perda de peso progressiva. Ocorre principalmente no Nordeste. Pode ter ciclo rural, peri-urbano e algumas vezes urbano e com os cães domésticos atuando como fonte de infecção. Nos últimos anos, tem ocorrido em áreas urbanas do Nordeste (São Luís - Maranhão, Terezina-Piauí, Natal-Rio Grande do Norte) e no Sudeste (Montes Claros - Minas Gerais e Rio de Janeiro - R.J.). Em áreas rurais e silvestres raposas e marsupiais são incriminados como hospedeiros primários.
As formas parasitárias são: PROMASTIGOTA: De 14 a 20 m de altura por 1,5 a 4 m de largura, formato fusiforme, núcleo localizado entre o centro e terço final, cinetoplasto em forma de bastão entre o núcleo e região anterior, flagelo exteriorizado nesta região e AMASTIGOTA: De 2 a 6 m de altura por 1 a 3 m de largura, formato ovóide ou esférico, núcleo único e no centro do citoplasma, cinetoplasto localizado justa-nuclear, em forma de bastão, flagelo apresentando em pequena porção extra-celular, só vista em microscopia eletrônica.
O ciclo do parasita se resume em: O hospedeiro vertebrado é normalmente infectado por mecanismo passivo cutâneo, por introdução de formas promastigotas contidas nas glândulas salivares e eliminadas junto à saliva de fêmeas de flebotomíneos (gênero Phlebotomus no velho mundo - Europa, Ásia e África e no novo mundo - Américas do gênero Lutzomyia). Em razão do mecanismo de punção deste inseto não ser vaso perfurativo, mais sim perfurativo destrutivo, as formas promastigotas são introduzidas em tecido local e não em nível vascular. Por estarem nesta localização, são fagocitadas por macrófagos teciduais e no interior do vacúolo digestivo, se transformam em amastigota, passando a se multiplicar por sucessivos processos de divisão binária longitudinal, gerando número definido de parasitas. Após este período, o macrófago se rompe liberando as formas do parasita. Por não apresentarem as formas amastigotas, processos de invasão ativa ou determinarem fagocitose induzida, as únicas células que podem conduzi-las para seu interior, são as fagocitárias profissionais, onde se destacam os macrófagos. Como evento normal, algumas dessas formas
parasitárias caem em vasos sendo fagocitadas por macrófagos profundos. Os parasitas determinantes das leishmanioses tegumentares, por não se adaptarem a macrófagos profundos (viscerais), restringem seu ciclo de multiplicação ao território superficial, ao contrário, as que determinam leishmaniose visceral se adaptam mais a macrófagos profundos, tendo dificuldade de multiplicação nos macrófagos superficiais. 
A infecção do hospedeiro invertebrado (flebotomíneos) ocorre por ingestão de formas amastigotas livres ou no interior de macrófagos, situadas no sangue (leishmaniose visceral) ou em tecido adjacente (leishmaniose tegumentar). No interior do sistema digestivo do inseto, as formas amastigotas se transformam em promastigotas, que estão adaptadas a sobrevida e multiplicação por divisão binária longitudinal. Algumas das formas geradas passam a migrar para outros locais, entre os quais, as glândulas salivares, possibilitando a infecção dos hospedeiros vertebrados. 
Do ponto de vista clínico, as leishmanioses do Novo Mundo se dividem em dois grandes grupos: tegumentar e visceral. A recente classificação da doença humana para as leishmanioses foi feita de acordo com sua localização clínica predominante, suas respectivas formas e fisiopatogenia a partir do local da picada do vetor:
- Leishmaniose Tegumentar
		Os parasitas do gênero Leishmania induzem respostas complexas no hospedeiro vertebrado, efetuadas e/ou moduladas pelo seu Sistema Imune (S.I.). Os antígenos parasitários ativam o S.I., tentando debelar ou controlar a infecção, porém algumas dessas respostas não são efetivas, fazendo crer que a maior parte do quadro clínico da doença seja produzido muito mais por reação do hospedeiro do que por ação direta dos parasitas. As reações do homem ao parasitismo, serão sumarizadas a seguir. 
		A Leishmaniose Tegumentar foi estudada em suas formas clínicas e respectivas respostas imunes a fim de se determinar seu prognóstico. Foi comparado o espectro das leishmanioses tegumentares ao da Hanseníase. No centro existiria a forma cutânea onde evidenciaríamos uma resposta com intensidade relativa ao bom desempenho no controle da Parasitose. No primeiro pólo haveria uma forma anérgica onde a reação imunológica do hospedeiro estaria muito diminuída especificamente para o parasita, propiciando o aumento do número de formas parasitárias (Leishmaniose cutâneo-difusa) que é uma manifestação grave e rara, em indivíduos com deficiência da imunidade mediada por célula (anérgicos). Inicialmente apresenta-se como discreta pápula ou mais raramente úlcera, sem responder satisfatoriamente a tratamento. Evolui lentamente em meses ou anos para placas infiltradas e múltiplos nódulos não ulcerados que podem cobrir todo o corpo, preferentemente nas extremidades. Até o momento não existe tratamento adequado e está associada principalmente a L. amazonensis; no outro polo, estaria a forma hiperérgica (Leishmaniose cutâneo-mucosa), onde haveria poucos parasitas e grande resposta do hospedeiro ao mesmo, determinando grande injúria tecidual local em decorrência dessa resposta desproporcional do hospedeiro, normalmente as lesões mucosa são posteriores às cutâneas. Acomete Preferencialmente o trato respiratório ou digestivo alto. Caracteriza-se por lesões granulomatosas ulceradas, em placa ou polipóide, podendo ser mutilantes ou obstrutivas. É de difícil tratamento e rara a cura espontânea, e está associada principalmente à L. braziliensis. As lesões em nível cutâneo dependem muito da evolução geral das lesões. O local onde o parasita foi introduzido, gera pequena lesão eritematosa, que pode evoluir para a cura espontânea ou aumentar em função da área de multiplicação/reação inflamatória. Na dependência do grau de resposta do hospedeiro, a lesão ativa pode evoluir para uma úlcera (mais frequentemente), lesão elevada ou ainda para uma conformação plana. Tais lesões são normalmente indolores, podendo acometer gânglios linfáticos satélites. Nas lesões mucosas, são comuns em fase avançada das lesões, a obstrução nasal, seguida de epistaxe, disfonia ou mesmo afonia. Caso a necrose local seja progressiva, ocorre evolução para perda de asas nasais, septo ou mesmo de todo o arcabouço nasal.
- Leishmaniose Visceral
		O parasitismo de macrófagos viscerais, principalmente os localizados em sinusóides hepáticos, esplênicos e de medula óssea, pode acarretar modificações na dependência da evolução da infecção. O SFM ao se hipertrofiar, reduz a luz dos sinusóides, o que explicaria a hepatoesplenomalia. A medula óssea por sua vez, pode determinar uma diminuição da produção de plaquetas e hemácias. Após curso crônico, poderemos encontrar uma anemia, explicada além da causa medular, pela ligação das hemácias com Ag ou complexos Ag-Ac de origem parasitária. A própria sub-nutrição seria um possível elemento acessório. Este parasita suscita resposta inflamatória que em nível hepático pode determinar redução de atividade local, levando quando grave, a hipoalbuminemia, o que poderia explicar a perda de líquido intravascular e acúmulo peritonial (ascite). Outro fator de agressão seria a ativação policlonal de linfócitos, determinante de estado de imunodeficiencia, levando a uma maior frequencia de infecções, principalmente por oportunistas, que é a maior causa de letalidade da doença. 
		As relações parasita-hospedeiro podem acarretar amplo espectro clínico, representado desde infecções sub-clínicas (Leishmaniose Visceral Inaparente) que caracteriza-se por ausência de sintomatologia, mas com presença de anticorpos para o parasita, podendo evoluir para doença ou para involução, e está associada em nosso país à L. chagasi, nas formas brandas que são oligossintomáticas, determinando manifestações clínicas incaracterísticas, tais como febre irregular, anemia, hepatoesplenomegalia, emagrecimento. A evidência de parasitas é possível através de punção de medula-óssea. Nas formas consideradas graves, normalmente a progressão é insidiosa, com história de meses ou anos de doença. Apresenta a sintomatologia da forma moderada, porém em maior intensidade. A morte é frequentemente associada a complicações como hemorrágias ou septicemia bacteriana, por imunodeficiência.
Diagnósticos das leishmanioses:
O diagnóstico pode ser feito por pesquisa de parasitas através de IMPRINT e corte histológico de tecido biopsiado corados pelo Giemsa ou outros corantes similares (no caso de Leishmaniose visceral fazer em medula óssea), pesquisa de anticorpos séricos (IgM e/ou IgG) através dos métodos de ELISA e RIFI (Reação de Imunofluorescência Indireta) ou Reação Intradérmica (somente em casos de leishmaniose tegumentar).
Epidemiologia das leishmanioses: 
Em relação aos aspectos epidemiológicos podemos dizer que as leishmanioses são de larga distribuição mundial, existindo diferenças no encontro de espécies ou subespécies no Velho e Novo Mundo, sejam elas de localização preferencial tegumentar ou visceral. Estão presentes em 4 continentes, sendo endêmicas em 82 países, 21 do Novo Mundo e 61 do Velho Mundo. Mais de 90% dos casos de leishmaniose visceral (LV) ou calazar são encontradas no Brasil, Bangladesh, Índia e Sudão; Mais de 90% dos casos de leishmaniose tegumentar (LT) ocorrem no Brasil, Afeganistão, Iran, Arábia Saudita e Síria. 
Apesar de apresentar-se de forma epidêmica inicial, este parasitismo tende a estabelecer-se posteriormente sob forma endêmica.Nos últimos anos tem havido aumento da incidência tanto de leishmaniose tegumentar quanto visceral em todo o Brasil.
Além do mecanismo passivo cutâneo que é o responsável pela maioria absoluta das infecções, pode ocorrer ainda nas infecções tegumentares de região genital de outros animais, como o cão, a transmissão passiva genital. Já na leishmaniose visceral, apesar de muito rara, foram assinalados casos, inclusive humanos, de transmissão transplacentária. Em razão do pequeno número e do estado clínico dos homens infectados pela L. chagasi e L. donovani , apesar de viável do ponto de vista teórico,
a transmissão transfusional não é significativa do ponto de vista epidemiológico.
Mudanças ambientais causadas pelo homem têm modificado a epidemiologia da leishmaniose tanto em áreas onde a transmissão está relacionada com animais silvestres, assim como em áreas onde a transmissão é rural, passando a periurbana ou mesmo urbana. Nessas áreas, a transmissão depende da adaptação dos flebotomíneos a estas alterações, envolvendo também os animais domésticos.
Diversos animais, tanto silvestres como domésticos ou sinantrópicos têm sido apontados como reservatórios de protozoários deste gênero, conferindo então caráter zoonótico à afecção. Dentre os possíveis reservatórios domésticos, que seriam então apontados como responsáveis pela manutenção do parasitismo principalmente em áreas urbanas e peri-urbanas, o cão é apontado como reservatório na leishmaniose visceral. No município do Rio de Janeiro já foram demonstrados cães parasitados pela L. chagasi (anteriormente denominada de L. donovani ) em áreas de ocorrência de leishmaniose visceral, fortalecendo sua importância como reservatório na cidade.
Várias pesquisas sobre possíveis reservatórios domésticos na leishmaniose tegumentar há muito têm sido feitas, tanto no Brasil quanto no exterior. Na década de 70, o cão já era apontado como hospedeiro acidental e reservatório do parasita (L. braziliensis). Em Minas Gerais, estudando áreas endêmicas de leishmaniose tegumentar, foram demonstrados diversos cães infectados, sugerindo a participação destes animais como elo de importância na transmissão desta Parasitose e assim sendo apontados como reservatório. Cães naturalmente infectados também foram descritos na Bahia e Rio de Janeiro. Este parasitismo foi confirmado em outras regiões do nosso país como o Estado de São Paulo e do Amazonas. No exterior no Panamá, e na Venezuela, foi detectada a presença de leishmaniose canina em zonas endêmicas de forma tegumentar da doença.
Além do Canis familiaris, outros animais domésticos têm sido estudados para se avaliar a possibilidade de suas participações como reservatórios do parasita, como os equídeos. Assim, foi relatada a ocorrência de equídeos naturalmente infectados pela L. b. braziliensis na Venezuela. Estudando áreas onde ocorreu epidemia de leishmaniose no Estado do Rio de Janeiro, foram encontradas lesões de onde isolaram L. braziliensis em homens, cães e equídeos, e não foram encontrados em animais silvestres. Esses casos foram correlacionados com a importação de asininos de áreas endêmicas. Esses estudos sugeriram a importância destes animais na dispersão deste parasita. 
Expansão e urbanização da Leishmaniose: podemos dizer que o Brasil enfrenta atualmente a expansão e urbanização da LV com casos humanos e grande número de cães positivos em várias cidades de grande e médio porte. O ciclo de transmissão, que anteriormente ocorria no ambiente silvestre e rural, hoje também se desenvolve em centros urbanos. Duas décadas após o registro da primeira epidemia urbana em Teresina, no Piauí, o processo de urbanização se intensificou com a ocorrência de importantes epidemias em várias cidades da região Nordeste (São Luís, Natal e Aracaju), Norte (Boa Vista e Santarém), Sudeste (Belo Horizonte e Montes Claros) e Centro Oeste (Cuiabá e Campo Grande). Belo Horizonte, capital do estado de Minas Gerais, ilustra claramente o processo de urbanização da LV nas cidades brasileiras. Desde 1993, a cidade convive com a leishmaniose visceral, introduzida a partir de um município vizinho. A proximidade entre as habitações, a alta densidade populacional e a grande suscetibilidade da população à infecção contribuíram para a rápida expansão da LV no ambiente urbano. De fato, na Região Metropolitana de Belo Horizonte, o percentual de municípios com notificação elevou-se de 6 no biênio 94/95 para 15 no biênio 98/9949. As medidas de controle implementadas foram ineficientes, tanto na eliminação da transmissão como na prevenção de novas epidemias. Pelo fato da urbanização ser um fenômeno relativamente novo, pouco se conhece sobre a epidemiologia da LV nos focos urbanos. As relações entre os componentes da cadeia de transmissão no cenário urbano parecem ser bem mais complexas e variadas do que no rural. Nas últimas décadas ocorreram profundas mudanças na estrutura agrária do Brasil, que resultaram na migração de grande contingente populacional para centros urbanos. Segundo dados do IBGE, 85% da população do país vive em área urbana, o que cria condições favoráveis para a emergência e reemergência de doenças, entre elas o calazar. Associado a isto há ainda um complexo de fatores, como mudanças ambientais e climáticas, redução dos investimentos em saúde e educação, descontinuidade das ações de controle, adaptação do vetor aos ambientes modificados pelo homem, fatores pouco estudados ligados aos vetores (variantes genéticas), e novos fatores imunossupressivos, tais como a infecção pelo HIV e dificuldades de controle da doença em grandes aglomerados urbanos, onde problemas de desnutrição, moradia e saneamento básico estão presentes. Apesar de ser uma doença de notificação compulsória, os dados disponíveis são baseados na detecção passiva de casos. O número de pessoas expostas à infecção ou infectadas sem sintomas é em algumas áreas muito maior do que o número de casos detectado. A ocorrência nas áreas urbanas de infecções subclínicas decorrentes da permanente exposição do homem às picadas infectantes prenuncia um grave problema associado à circulação do vírus HIV, podendo transformar a LV em parasitose oportunista. Realmente, a LV apresenta comportamento diferente na co-infecção com HIV, que se reflete principalmente na resposta irregular ao tratamento e alteração do padrão diagnóstico. Tem sido constatado o crescente número de casos de co-infecção Leishmania/HIV em áreas urbanas do Brasil, levando ao aparecimento de nova forma de transmissão pelo compartilhamento de agulhas contaminadas, com risco de instalação do ciclo antroponótico artificial. O processo de expansão geográfica e urbanização da LV conduzem à necessidade de se estabelecer medidas mais eficazes de controle. Na maior parte dos estudos sobre epidemias urbanas tem sido relatado o encontro de cães infectados, e em algumas áreas foi possível observar que a LV canina precedeu o aparecimento da doença humana. Entretanto, há questionamentos sobre se a LV canina é realmente um fator de risco para a LV humana. Não há concordância entre os pesquisadores de que a LV canina seja causa necessária para a LV humana, embora a maioria dos estudos até agora realizados apontem nessa direção. Esta é uma questão que necessita de maiores estudos para ser inteiramente esclarecida. 
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