HEMOSTASIA tutoria 3

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MED5 – T4 - HEMATO 
 
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HEMOSTASIA 
A hemostasia é um processo para que o sangue fique fluido na circulação para que não haja nem sangramento patológico e nem trombose sem 
motivo aparente. 
 
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA 
Plaquetas Fatores de coagulação 
 Sangramento cutâneo-
mucoso 
 Não para de sangrar 
 Sangramento mais 
profundo (músculos e 
articulações) 
 Para, mas volta a sangrar 
 Contagem de plaquetas 
 Tempo de sangramento 
(TS) – avalia a função 
das plaquetas (avaliação 
qualitativa) 
 TAP (tempo de 
protrombina) 
 PTTa (tempo de 
tromboplastina 
parcialmente ativada) 
Contagem: 150-450 mil 
TS: 3-7 min 
** TS só avalia função se 
plaquetometria normal! 
TAP (via extrínseca): 10 s 
Ativ. de protrombina >70% 
INR <1,5 
PPTa (via intrínseca): 30s 
Relação paciente/ controle < 
1,5 
 
 HEMOSTASIA TERCIÁRIA: Fibrinólise 
 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
Etapa O QUE É ? MOLECULAS IMPORTANTES COMENTARIOS 
ADESÃO A plaqueta gruda no colágeno 
subendotelial exposto, 
diretamente ou através do 
FvWB 
GP Ia e GP VI (colágeno) 
GP Ib ( FVWB) 
O fator de Von Willebrand 
(Fvwb) é indispensável para 
manter o tampão 
hemostático grudado na lesão 
na lesão vascular! 
ATIVAÇÃO A plaqueta estimulada pela 
adesão secretada de 
mediadores que recrutam 
ouitras plaquetas 
 ADP(degranulado) 
 Tromboxane A2 
(sintetizaodo) 
 Fator plaquetrario 
(degranulado) 
O fator plaquetario (fator III 
ou fosfatildisserina) será 
exposto na superficie, 
servindo como gancho para o 
ancoramento de enzimas da 
coagulação! 
AGREGAÇÃO As plaquetas ativadas 
também grudam umas nas 
outras 
GP IIb/IIa 
Fibrinogenio 
A GP IIb/IIIa se liga a outra 
molécula de GP IIb/IIIa de 
uma plaqueta vizinha 
utilizando o fibrinogênio 
como ponte! 
 
 
 FASE VASCULAR HEMOSTASIAV PRIMARIA HEMOSTASIA SECUNDARIA 
 ⤦ ⤥ 
 Miogênica Reação humoral 
 
ADESÃO ----------------------------> ATIVAÇÃO ----------------------------> AGREGAÇÃO 
 (Fator de Von Willebrand) (ADP/ TXA2/) (GPIIb/IIIa) 
 
 TROMBOCITOPENIA (quantidade) 
 DISFUNÇÃO (qualidade) 
 
TROMBOCITOPENIA DISFUNÇÃO 
Quantidade Qualidade 
Aumento da destruição: 
 PTI 
 PTT 
Hereditária: 
Doença de von Willebrand 
Outros: 
 Sequestro 
  produção 
Adquirida: 
Uremia/ antiplaquetários 
 
 
 
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 PTI 
Púrpura Trombocitopênica Imune 
PLAQUETOPENIA E MAIS NADA! 
- Idiopática (crianças): infecção respiratória prévia 
- Secundária: HIV, LES, droga (heparina). – a principal causa de trombocitopenia por droga é a heparina 
Tratamento: 
- Maioria – observar! 
- Plaquetas < 20 mil ou <30mil + sangramento mucoso: corticóide VO (prednisona 1-2mg/kg/dia) 
- Sangramento grave (SNC, GI): Corticóide IV + Ig polivalente IV (em casos extremos: plaquetas – mas lembrar que as plaquetas 
não são a base do tratamento – a plaqueta transfundida é logo destruída pelos anticorpos circulantes) 
- Refratários: esplenectomia/ rituximab 
 
 MECANISMO CLINICA E DIAGNOSTICO TRATAMENTO 
PTI 
IDIOPATICA 
Plaquetas opsonizadas 
por auto-anticorpos são 
destruídos no Baço. Causa 
desconhecida 
As plaquetas ficam 
grandes (aumenta o VPM) 
e com índice de 
anisocitose (PDW) 
aumentado. 
 MAIORIA – CRIANCAS ATE 4 ANOS. 
 Geralmente ocorre após IVAS. 
 Petequias, equimoses, púrpuras, 
gengivorragia, epistaxe... 
 PTI aguda < 6-12 meses, resolução 
espontânea, inicio após infecção viral ou 
vacina em crianças. 
 PTI crônica < geralmente em adultos ( 
mulheres 20-40 a ) não resolve 
espontaneamente. 
 Ambas são os diagnósticos de exclusão! 
Aspirado de medula = aumento da serie 
megacariocitica 
Prednisona se houver sangramento mucoso com 
plaquetometria< 30.000 ( 50.000 em adultos) ou 
< 20.000 plaquetas sem sangramento. Evitar 
traumas. Outros tratamentos: 
 Casos graves: 
Imunoglobulina 4 
Metilprednisolona, transfundir plaquetas em 
ultimo caso (serão destruídas!). 
Casos refratários: 
Tentar imunoglobulina 4, anticorpo anti-D, fator 
7ª recombinante, imunossupressores, rituximab, 
esplenectomia.. 
PTI 
SECUNDARIA 
IDEM(mesmas coisa). 
Porem, uma causa é 
identificável: LES, 
LLC,HIV, Dengue, drogas 
LES- clinica da doença. 
LLC-plaquetopenia pode ser autoimune 
(bom prognostico) versus invasão medular 
(mau prognostico). 
HIV- sorologia faz parte da rotina de 
investigação de plaquetopenia!!! 
DROGAS- historia de uso (EX: heparina). 
Tratar doença de base... 
No LES: as mesmas medidas do PTI IDIOPATICA 
podem ser tomadas. 
No HIV: Boa resposta a TARV! 
DROGAS: melhora das plaquetas após uma 
semana sem droga culpada. 
 
 
 PTT 
Púrpura Trombocitopênica Trombótica 
 ADAMTS13 --> FvWB”gigantes” --> 
microangiopatia trombótica 
P – Plaquetopenia 
E – Esquizócitos 
N - Neurológicas 
T – Temperatura elevada 
A – Anúria 
Diagnóstico: depósitos hialinos subendoteliais (em até 50% dos casos) 
Tratamento: plasmaferese. NÃO REPOR PLAQUETAS !! (seria mais “combustível” para a trombose) 
 
** Grande diagnóstico diferencial: 
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA 
 PTT SHU 
 Adulto 
Mulheres 
Crianças 
Etiologia  ADAMST13 E. coli O157:H7 
Clínica  Anemia hemolítica, 
 Trombocitopenia, 
 Alterações neurológicas, 
 Insuficiência renal aguda e 
 Febre 
 Anemia hemolítica 
 Trombocitopenia e 
 Insuficiência renal 
Pródromos Dor abdominal, náuseas que evolui para pêntade 
clássica. 
Diarreia 
Tratamento Plasmaferese (troca de plasma) Suporte clinico 
 
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DOENÇA DE VON WILLEBRAND 
Distúrbio hereditário mais comum da hemostasia! 
 Tipo I (80%): deficiência parcial/ exames normais 
 Tipo II: níveis normais – distúrbio qualitativo/ TS alargado 
 Tipo III (<5%): redução intensa/ TS alargado e PPTa alargado 
 
 
 
Tratamento: 
Inicialmente: Desmopressina (DDAVP) 
Nos casos mais graves: Fator 8/ Crioprecipitado/ Plasma 
 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
 
EXTRÍNSECA 
(TAP) 
COMUM 
(TAP+PTTa) 
INTRÍNSECA 
(PTTa) 
 
VIA EXTRÍNSECA (TAP) ------------------ FATOR 7 
 CUMARÍNICO (WARFARIN) 
  fatores vitamina K dependentes (2,7,9 e 10) – dentre estes fatores, o mais sensível é o 7 (meia-vida mais curta),assim, o 
TAP altera mais rapidamente do que o PPTa diante do uso de warfarin. 
  proteínas C e S (anticoagulantes endógenos) – pode ter efeito pró-trombótico 
 
Necrose cutânea hemorrágica 
 Efeito pró-trombótico do Warfarin: warfarin inibe a síntese das proteínas C e S (anticoagulantes endógenos) 
 Para evitar: iniciar heparina junto com o warfarin (neutraliza o efeito pró-coagulante) 
 Qual a trombofilia hereditária frequentemente associada a essa condição: deficiência de proteína C 
 
 
VIA INTRÍNSECA (PTTa) ------------FATORES 8, 9 e 11 
 HEMOFILIA A (8)/ HEMOFILIA B (9)/ HEMOFILIA C (11) 
 Anticorpo antifator 8 (LES, câncer,..) 
 Heparina (via antitrombina III) 
 
VIA COMUM (TAP+PTTa) 
FATORES 5 e 10 
Protrombina (fator 2)  trombina 
Fibrinogênio (fator 1)  fibrina 
 Doença hepática, heparina, afibrinogenemia 
 CIVD 
Obs.: laboratorialmente, a CIVD é o oposto da doença de von Willebrand. 
 
Obs: Paciente com sangramento por fatores de coagulação, mas com TAP e PTTa normais FATOR 13  estabiliza a rede de 
fibrina, porém, é um fator que “vem de fora”, ou seja, não faz parte nem da via intrínseca, nem da via extrínseca. 
 
 
Trombocitopenia induzida por Heparina (HIT) 
Ac contra complexo 
“heparina/fator 4 plaquetário(PF4)” 
 
 5-14 dias de heparina 
 Pode ocorrer com qualquer heparina (heparina não 
fracionada: risco maior!) e com qualquer dose 
 Trombose: até 50% dos casos 
 Suspender heparina e iniciar: inibidor de trombina 
(argatroban)/ inibidor do fator X (fondaparinux) 
 
Alteração 
laboratorial 
Distúrbio da 
hemostasia 
Exemplos 
TS alargado e 
plaquetas normais 
Disfunção 
plaquetária 
Uremia, doença de von 
Willebrand 
TS alargado e 
plaquetas baixas 
Plaquetopenia PTI, PTT 
TAP alargado e PTTa 
normal 
Via extrínseca 
(fator 7) 
Cumarínico 
TAP normal e PTTa 
alargado 
Via intrínseca 
(fatores 
8,9,11) 
Com sangramento: 
hemofilias, doença de Von 
Willebrand, heparina 
Sem sangramento: fatores 
Perda FATOR 8 
MED5 – T4 - HEMATO 
 
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de contato (ex.: pré-
calicreína) 
TAP e PTTa 
alargados 
Via intrínseca 
+ extrínseca ou 
via comum 
CIVD 
Paciente com 
sangramento 
secundário com TAP 
e PTTa normais 
Fator 13 Deficiência de fator 13 
 
TROMBOFILIAS 
Tríade de Virchow: 
estase + lesão endotelial + hipercoagulabilidade 
 Adquiridas: câncer, puerpério, síndrome nefrótica, SAF 
 Hereditárias: 
o Fator V de Leiden (resistência à proteína C – mais comum) 
o Mutação no gene da protrombina 
o Deficiência de anticoagulantes (ATII, ptn C,S) 
o Hiperhomocisteinemia (arterial e venosa)