2016.1 Macroscópica da Tireoide e Paratireoides

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Riane Wanzeler de Oliveira M3 – 2016.1 Página 1 
Morfologia Macroscópica da Tireoide e Paratireoides 
 
A) Caso Clínico 1 - Doença de Basedow-Graves 
 
-Divisão do pescoço em trígonos; 
 
 
 
 
 
 
 
A: Região Esternocleidomastóidea 
B: Região Cervical Posterior 
C: Trígono Cervical Lateral 
D: Trígono Cervical Anterior 
 
 
1- Região esternocleidomastóidea; 
 
*O ECOM é um ponto de referência muscular estratégico no pescoço e forma a 
região esternocleidomastóidea; 
*O músculo ECOM divide, de modo visível, cada lado do pescoço em regiões 
cervical anterior e lateral (trígonos cervical anterior e lateral do pescoço); 
*O ECOM é largo, semelhante a uma alça e tem 2 cabeças; 
 
->Tendão arredondado da cabeça esternal fixa-se ao manúbrio; 
->Cabeça clavicular carnosa e espessa fixa-se à face superior do terço medial da 
clavícula; 
 
*Na parte inferior, as 2 cabeças do ECOM são separadas por um espaço, visível 
na superfície como uma pequena depressão triangular, a fossa supraclavicular 
menor; 
*Na parte superior, as cabeças se unem enquanto seguem com trajeto oblíquo em 
direção ao crânio; 
 
->Fixação superior do músculo ECOM é o processo mastoide do temporal e a 
linha nucal superior do occipital; 
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2- Região cervical anterior (trígono cervical anterior); 
 
* A região cervical anterior (trígono cervical anterior) tem; 
 
->Um limite anterior formado pela linha mediana do pescoço; 
->Um limite posterior formado pela margem anterior do músculo ECOM; 
->Um limite superior formado pela margem inferior da mandíbula; 
->Um ápice localizado na incisura jugular no manúbrio; 
->Um teto formado pela tela subcutânea que contém o músculo platisma; 
->Um assoalho formado pela faringe, laringe e glândula tireoide; 
 
*Trígono submandibular; 
 
->Área glandular entre a margem inferior da mandíbula e os ventres anterior e 
posterior do músculo digástrico; 
->O assoalho do trígono submandibular é formado pelos músculos milo-hióideo e 
higlosso e pelo músculo constrictor médio da faringe; 
->A glândula submandibular quase preenche todo esse trígono; 
 
*Trígono submentual; 
 
->Situado inferiormente ao mento; 
->É uma área supra-hióidea; 
->Tem como limite inferior o corpo do hióide e como limite lateral os ventres 
anteriores direito e esquerdo dos músculos digástricos; 
->O assolho do trígono submentual é formado pelos dois músculos milo-hióideos, 
que se encontram em uma rafe fibrosa mediana; 
->O ápice do trígono submentual está na sínfise da mandíbula, local de união das 
metades da mandíbula durante o primeiro ano de vida; 
->A base do trígono submentual é formada pelo hióide; 
 
*Trígono carótico; 
 
->É uma área vascular limitada pelo ventre superior do músculo omo-hióideo, o 
ventre posterior do músculo digástrico e a margem anterior do músculo ECOM; 
->Esse trígono é importante porque a artéria carótida comum ascende até seu 
interior; 
->Seu pulso pode ser auscultado ou palpado comprimindo-o levemente contra os 
processos transversos das vértebras cervicais; 
->No nível da margem superior da cartilagem tireóidea, a artéria carótida comum 
divide-se nas artérias carótidas interna e externa; 
 
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*Trígono muscular; 
 
->Limitado pelo ventre superior do músculo omo-hióideo, a margem anterior do 
ECOM e o plano mediano do pescoço; 
 
3- Região cervical lateral; 
 
*Limitada anteriormente pela margem posterior do músculo ECOM; 
*Limitada posteriormente pela margem anterior do músculo trapézio; 
*Trígono occipital; 
 
->É assim denominado porque a artéria occipital aparece em seu ápice; 
 
*Trígono omoclavicular; 
 
->É indicado na superfície do pescoço pela fossa supraclavicular; 
->A parte inferior da veia jugular externa cruza a superfície desse trígono; 
->A artéria subclávia situa-se na parte profunda dele; 
->Esses vasos são separados pela lâmina superficial da fáscia cervical; 
->Como a terceira parte da artéria subclávia está localizada nessa região, muitas 
vezes, o trígono omoclavicular é denominado trígono subclávio; 
 
4- Região cervical posterior; 
 
*Posterior às margens anteriores do músculo trapézio; 
*O músculo trapézio é grande, triangular e plano, recobrindo a face posterolateral 
do pescoço e do tórax; 
*Músculo trapézio, ramos cutâneos dos ramos posteriores dos nervos espinais 
cervicais; 
*Região ou trígono suboccipital situa-se profundamente à parte superior dessa 
região; 
 
B) Caso Clínico 2 - Bócio Mergulhante 
 
 -Localização anatômica; 
 
*Situa-se profundamente aos músculos esternotireóideo e esterno-hioideo; 
*Situa-se anteriormente na região inferior do pescoço; 
*No nível das vértebras C5 a T1; 
 
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-Bócio; 
 
*Aumento de volume da glândula tireoide; 
 
->Causa uma saliência no pescoço e pode comprimir a traqueia, o esôfago e os 
nervos laríngeos recorrentes; 
->O aumento da glândula pode ser anterior, posterior, inferior ou lateral; 
->A extensão subesternal de um bócio também é comum; 
 
-Lobos direito e esquerdo; 
 
 
 
*Situados em posição anterolateral em relação à laringe e a traqueia; 
*Cada lobo geralmente tem cerca de 5 cm de comprimento; 
 
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-Istmo; 
 
 
 
*Liga as partes inferiores dos dois lobos, embora ocasionalmente possa estar 
ausente; 
*Mede cerca de 1,25 cm transversal e verticalmente; 
*Em geral, é anterior à segunda e à terceira cartilagens traqueais; 
 
-Lobo piramidal; 
 
*Cerca de 50% das glândulas tireoides têm um lobo piramidal (resquício 
embrionário, mais comum ao lobo esquerdo); 
*Varia em tamanho; 
*Estende-se superiormente a partir do istmo da glândula tireoide; 
*Em geral, à esquerda do plano mediano; 
*Uma faixa de tecido conjuntivo, que muitas vezes contém tecido tireóideo 
acessório, pode continuar do ápice do lobo piramidal até o hioide; 
*O lobo piramidal e a faixa de tecido conjuntivo se desenvolvem a partir de 
remanescentes do epitélio e do tecido conjuntivo do ducto tireoglosso (embriologia 
da tireoide); 
 
-Cistos do ducto tireoglosso; 
 
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*O desenvolvimento da glândula tireoide começa no assoalho da faringe 
embrionária, no local indicado por uma pequena depressão, o forame cego, no 
dorso da língua depois do nascimento; 
*Em seguida, a glândula em desenvolvimento migra da língua para o pescoço, 
passando anteriormente ao hioide e às cartilagens tireóideas até chegar à posição 
final anterolateral à parte superior da traqueia; 
*Durante essa migração, a glândula tireoide está fixada ao forame cego pelo ducto 
tireoglosso; 
*Esse ducto normalmente desaparece, mas remanescentes de epitélio podem 
formar um cisto do ducto tireoglosso em qualquer ponto ao longo do trajeto de 
descida; 
*O cisto geralmente situa-se no pescoço, perto ou inferiormente ao hioide e forma 
uma protrusão na parte anterior do pescoço; 
*Pode ser necessária remoção cirúrgica; 
*A maioria dos cistos do ducto tireoglosso está situada perto ou logo abaixo do 
corpo do hioide; 
 
-Glândula tireoide ectópica; 
 
*O tecido glandular tireóideo ectópico pode ser encontrado em qualquer lugar ao 
longo do trajeto do ducto tireoglosso embrionário; 
*Embora sejararo, o ducto tireoglosso que leva tecido formador de tireoide em sua 
extremidade distal pode não chegar a sua posição definitiva no pescoço; 
*Pode haver tecido tireóideo ectópico na raiz da língua, logo posterior ao forame 
cego, resultando em uma glândula tireoide lingual ou no pescoço, no nível do 
hioide ou logo abaixo; 
*Os remanescentes císticos do ducto tireoglosso podem ser diferenciados de uma 
glândula tireoide ectópica por cintilografia com radioisótopos; 
*Em geral, uma glândula tireoide ectópica no plano mediano do pescoço é o único 
tecido tireóideo presente; 
*Por vezes, o tecido glandular tireóideo está associado a um cisto do ducto 
tireoglosso; 
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*Portanto, ao remover um cisto, é importante diferenciar entre uma glândula 
tireoide ectópica e um cisto do ducto tireoglosso; 
*A não diferenciação pode resultar em uma tireoidectomia total, tornando a pessoa 
permanentemente dependente de medicação tireoidiana; 
 
-Vascularização; 
 
*Arterial: altamente vascularizada pelas artérias tireóideas superior e inferior, que 
situam-se entre a cápsula fibrosa e a bainha fascial frouxa; 
 
->Artérias tireóideas superiores: primeiros ramos das artérias carótidas externas, 
dividem –se em ramos anterior e posterior e suprem principalmente a face 
anterossuperior da glândula; 
->Artérias tireóideas inferiores: originam-se das artérias subclávias, dividem-se em 
vários ramos que suprem a face posteroinferior, inclusive os polos inferiores; 
->Artéria tireoide ima (variação anatômica): em cerca de 10% das pessoas, 
origina-se uma pequena artéria tireoide ima ímpar a partir do tronco 
braquiocefálico (pode originar-se do arco da aorta ou das artérias carótidas 
comum direita, subclávia ou torácica interna), quando presente, ascende na parte 
anterior da traqueia e emite pequenos ramos para ela, continua até o istmo, onde 
se divide para irriga-la; 
 
OBS: A possível existência dessa artéria deve ser considerada ao realizar 
procedimentos na linha mediana do pescoço inferior ao istmo devido ao risco de 
sangramento (por exemplo, traqueostomia); 
 
 
 
*Drenagem venosa: 3 pares de veias tireóideas geralmente formam um plexo 
venoso tireóideo na face anterior da glândula tireoide e anterior à traqueia; 
 
->Veias tireóideas superiores: acompanham as artérias tireóideas superiores e 
drenam os polos da glândula tireoide; 
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->Veias tireóideas médias: não acompanham, mas seguem trajetos praticamente 
paralelos às artérias tireóideas inferiores e drenam a região intermédia dos lobos; 
 
OBS: Essas duas veias (superior e média) drenam para a veia jugular interna; 
 
->Veias tireóideas inferiores: geralmente independentes, drenam os polos 
inferiores, drenam para as veias braquiocefálicas posteriormente ao manúbrio do 
esterno; 
 
 
 
*Drenagem linfática (vasos linfáticos): seguem no tecido conjuntivo interlobular, 
geralmente perto das artérias, comunicam-se com uma rede capsular dos vasos 
linfáticos, a partir daí, os vasos seguem primeiro para os linfonodos pré-laríngeos, 
pré-traqueais e paratraqueais / na parte lateral, os vasos linfáticos situados ao 
longo das veias tireóideas superiores seguem diretamente para os linfonodos 
cervicais profundos inferiores; 
 
->Linfonodos pré-laríngeos: drenam para os linfonodos cervicais superiores; 
->Linfonodos pré-traqueais e paratraqueais drenam para os linfonodos cervicais 
profundos inferiores; 
 
OBS: Alguns vasos linfáticos podem drenar para os linfonodos braquiocefálicos ou 
para o ducto torácico; 
 
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C) Caso Clínico 3 - Rouquidão Pós Operatória 
 
-Inervação; 
 
[IMAGEM] 
 
*A glândula tireoide recebe sua inervação dos gânglios cervicais superior, médio e 
inferior; 
*As fibras pós-ganglionares provenientes do gânglio cervical inferior formam um 
plexo sobre a artéria tireoidea inferior, que acompanha a artéria até a glândula 
tireoide e se comunica com os nervos laríngeo recorrente e ramo externo do nervo 
laríngeo superior, com o nervo cardíaco superior e com o plexo sobre a artéria 
carótida comum; 
*Essas fibras são vasomotoras, não secretomotoras; 
*Causam constrição dos vasos sanguíneos; 
*A secreção endócrina da glândula tireoide é controlada hormonalmente pela 
hipófise; 
 
-Lesão do nervo laríngeo; 
 
*Em processos cirúrgicos, o nervo laríngeo inferior, que é a continuação do nervo 
laríngeo recorrente, pode ser lesionado e causar paralisia da prega vocal, pois o 
nervo laríngeo inferior inerva os músculos que movimentam a prega vocal; 
*Os nervos da laringe são os ramos laríngeos superior e inferior dos nervos vagos 
(nervo craniano X); 
*O nervo laríngeo superior origina-se do gânglio vagal inferior na extremidade 
superior do trígono carótico; 
 
->Divide-se em dois ramos terminais na bainha carótica: o nervo laríngeo interno 
(sensitivo e autônomo) e o nervo laríngeo externo (motor); 
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*O nervo laríngeo interno, o maior dos ramos terminais do nervo laríngeo superior, 
perfura a membrana tireo-hioidea com a artéria laríngea superior, enviando fibras 
sensitivas para a túnica mucosa laríngea do vestíbulo da laringe e cavidade média 
da laringe, inclusive a face superior das pregas vocais; 
*O nervo laríngeo externo, o ramo terminal menor do nervo laríngeo superior, 
desce posteriormente ao músculo esternotireoideo em companhia da artéria 
tireoidea superior; 
*Inicialmente, o nervo laríngeo externo está situado sobre o músculo constrictor 
inferior da faringe, depois perfura o músculo, contribuindo para sua inervação 
(com o plexo faríngeo) e continua para suprir o músculo cricotireoideo; 
*O nervo laríngeo inferior, a continuação do nervo laríngeo recorrente (um ramo do 
nervo vago) entra na laringe passando profundamente à margem inferior do 
músculo constrictor inferior da faringe e medialmente à lâmina da cartilagem 
tireoidea / divide-se em ramos anterior e posterior, que acompanham a artéria 
laríngea inferior até a laringe; 
 
->Ramo anterior supre os músculos cricotireóideo lateral, tireoaritenóideo, vocal, 
ariepigloótico e tireoepiglótico; 
->Ramo posterior supre os músculos cricoaritenóideo posterior, aritenóideos 
transverso e oblíquo; 
 
*Como supre todos os músculos intrínsecos, com exceção do cricotireóideo, o 
nervo laríngeo inferior é o nervo motor primário da laringe; 
 
->Entretanto, também envia fibras sensitivas para a túnica mucosa da cavidade 
infraglótica; 
 
*Inicialmente, a voz é insatisfatória, pois não há adução da prega vocal paralisada 
para encontrar a prega vocal normal, 
*Em semanas, a prega contralateral cruza a linha mediana quando há 
compensação pela ação muscular; 
 
->Paralisia bilateral das pregas vocais: voz quase ausente, pregas vocais imóveis 
em uma posição um pouco mais estreita do que a posição respiratória, não podem 
ser aduzidas para fonação, não podem ser abduzidas para aumentar a respiração 
o que resulta em estridor (respiração ruidosa aguda) e acompanhado por 
ansiedade semelhante ao episódio de asma; 
 
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*Nas lesões progressivas do nervo laríngeo recorrente, há perda da abdução dos 
ligamentos vocais antes da adução; 
*Durante a recuperação a adução retorna antes da abdução; 
*A rouquidão é um sinal comum de distúrbios gravesda laringe, como o carcinoma 
das pregas vocais; 
*A lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior ocasiona voz monótona; 
 
->O músculo cricotireóideo paralisado não consegue variar o comprimento e a 
tensão da prega vocal; 
->Pode não ser notada nas pessoas que não costumam variar muito o tom da fala, 
mas é crucial para cantores ou pessoas que falam em público; 
 
D) Caso Clínico 3 - Adenoma Paratireóideo; 
 
-Características; 
 
*Geralmente, os indivíduos apresentam 4 glândulas paratireoides; 
*Cerca de 5% das pessoas têm mais, algumas têm apenas 2 glândulas; 
 
-Localização; 
 
*Em geral, situam-se externamente à cápsula tireoidea na metade medial da face 
posterior de cada lobo da glândula tireoide dentro de sua bainha; 
*As glândulas paratireoideas superiores costumam situar-se um pouco mais de 1 
cm acima do ponto de entrada das artérias tireoideas inferiores na glândula 
tireoide; 
*As glândulas paratireoides inferiores usualmente situam-se mais de 1 cm abaixo 
do ponto de entrada arterial; 
*As glândulas paratireoides superiores, com posição mais constante do que as 
inferiores, geralmente estão situadas no nível da margem inferior da cartilagem 
cricoidea; 
*A posição habitual das glândulas paratireoides inferiores é perto dos polos 
inferiores da glândula tireoide, mas elas podem ocupar várias posições; 
*Em 1 a 5% das pessoas, uma glândula paratireoide inferior está situada 
profundamente no mediastino superior; 
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-Vascularização; 
 
*Geralmente, as paratireoides são irrigadas por ramos das artérias tireóideas 
inferiores; 
*Entretanto, também podem ser supridas por ramos das artérias tireóideas 
superiores, a artéria tireóidea ima ou as artérias laríngeas, traqueais e esofágicas; 
*As veias paratireóideas drenam para o plexo venoso tireóideo da glândula 
tireoide e da traqueia; 
 
 
 
-Inervação; 
 
*A inervação das glândulas paratireoides é abundante, é derivada de ramos 
tireóideos dos gânglios (simpáticos) cervicais; 
*Assim como os nervos para a glândula tireoide são vasomotores e não 
secretores, porque as secreções endócrinas dessas glândulas são controladas por 
hormônios; 
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OBS: Nas tireoidectomias subtotais, a região escolhida para preservação 
corresponde à parte posterior, com o intuito de proteger os nervos laríngeos 
recorrente e superior e assim, poupar as glândulas paratireoides.