GOTA

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GOTA (Artrite gotosa)
	Doença metabólica hereditária, caracterizada por aumento do pool total de ácido úrico no organismo e depósito em tecidos articulares, periarticulares e nas partes moles (sob a forma de cristais de monourato de sódio)
METABOLISMO  DAS  PURINAS 
	O ácido úrico resulta do catabolismo das purinas  (adenina e guanina).
	As purinas necessárias à síntese de ácidos nucléicos (DNA e RNA) são produzidas no próprio organismo humano, ou seja, não há necessidade de ingesta. Assim, as purinas ingeridas não são incorporadas a ácidos nucléicos, sendo convertidas a ácido úrico por enzimas da mucosa intestinal e do fígado e também excretadas na urina.  
	Dietas ricas em purinas aumentam transitoriamente o nível sanguíneo de ácido úrico (uricemia), e aumentam a excreção renal de uratos, ou seja, a uricosúria.  
	Dietas ricas em purinas incluem alimentos ricos em núcleos celulares: carnes, vísceras (p.ex. fígado), crustáceos (camarão) e bebidas fermentadas. A cerveja é rica em purinas porque contém leveduras, usadas na fermentação.  (Exemplos de alimentos pobres em purinas: queijo, leite, ovos)
	A uricemia resulta de um equilíbrio entre a ingesta + produção endógena de purinas, e a excreção urinária de uratos. 
	Grande parte das purinas resultantes da degradação do DNA endógeno são reaproveitadas para síntese de novos nucleotídeos (biossíntese de novo). 
	A biossíntese (síntese pelo organismo) de nucleotídeos purínicos ocorre a partir de precursores simples como a ribose - 5P, aspartato e glicina
	A biossíntese de nucleotídeos pirimidínicos utiliza NH3, CO2, aspartato e ribose-5P. 
Há uma interação entre as biossínteses das diferentes bases nitrogenadas, onde a síntese de bases purínicas regula a síntese de bases pirimidínicas (ver representação). Essa capacidade de catalisar a formação de nucleotídeos pela via "de novo" assegura uma independência das fontes dietéticas (alimentares).
	Ausência geneticamente condicionada da enzima hipoxantina-guanina fosforibosil transferase causa grande catabolismo dos nucleotídeos, que não podem ser reutilizados: síndrome de Lesch-Nyhan (retardo mental, coreoatetose, tendência a automutilação).  É uma causa rara de hiperuricemia.  
XANTINA-OXIDASE: Enzima que transforma a hipoxantina em xantina e a xantina em ácido úrico, que é o produto final do metabolismo das purinas no homem. 
HIPERURICEMIA
Mais de 10% da população ocidental tem hiperuricemia, mas só 0,5% têm gota clínica. A hiperuricemia, como a gota, é familial. 10-30 % dos gotosos têm outros casos na família.  Nos outros 90% o problema parece estar numa dificuldade da excreção renal de uratos, possivelmente por um defeito na secreção tubular. 
CONDIÇÕES HIPERURICEMIANTES
Doenças mieloproliferativas
Psoríase
Sarcoidose
Insuficiência renal
Alcoolismo
Cetoacidose diabética
Hipotireoidismo
Jejum prolongado
Uso de diuréticos
Corticosteróides
Acidose lática
Obesidade
Toxemia gravídica
EXCREÇÃO RENAL DE URATOS
1) filtração glomerular 
2) reabsorção quase total 
3) secreção ativa nos túbulos 
4)  reabsorção após a secreção  
	No sexo masculino, a capacidade de excreção final do urato filtrado é da ordem de 8 a 10%, enquanto no sexo feminino é de 10 a 12 %. Isto contribuiria para que os homens tenham uricemia mais elevada que as mulheres.  
	As mulheres representam 5-17% dos pacientes com gota e, dessas, mais de 80% é pós-menopausa. 
PRECIPITAÇÃO DE URATO NOS TECIDOS 
	A solubilidade do urato de sódio nos líquidos corporais é de cerca de 6,4 mg/100 ml. Como a uricemia normal é 5mg/100ml (H) e 4,1mg/100ml (M), a margem de segurança é pequena e mais facilmente excedida no sexo masculino. 
	A precipitação preferencial de uratos no líquido sinovial ocorre porque este é um mau solvente para os cristais se comparado ao plasma. A preferência por articulações periféricas explica-se pela temperatura mais baixa (p. ex. 20oC no tornozelo). 
  
GOTA: EVOLUÇÃO
CRISE AGUDA DE GOTA: Monoarticular, intensa, com sinais flogísticos importantes (inicia-se geralmente a noite, com dor e tumefação articular acentuada, tornando-se quentes, vermelhas e hipersensíveis). Acometem principalmente a articulação metatarsofalangeana do primeiro dedo (podagra: artrite do hálux), articulações do tarso, tornozelo e joelhos. Nos idosos acomentem mais as mãos. As primeiras crises tendem a regredir espontaneamente em 3-10 dias. 
PERÍODO INTERCRÍTICO: Assintomático, com eventual evolução poliarticular
GOTA TOFÁCEA CRÔNICA
Podem se manifestar por mono ou poliartrite aguda, bursite, tendinite, depósitos tofáceos, etc. 
DIAGNÓSTICO:
Aspecto clínico – sugestivo 
Artrocentese: aspiração de articulações com inflamação aguda/crônica, ou dos depósitos tofáceos:
Contagem das células do líquido sinovial: elevadas para 2.000 – 60.000/μl
Microscopia de luz polarizada – cristais birrefringentes em forma de agulha predominantemente intracelulares
Cultura – em caso de suspeita de artrite séptica
Níveis séricos de ácido úrico – geralmente elevados em algum momento, mas podem estar normais ou reduzidos por tto hipouricêmico ou outros fármacos.
Ácido úrico na urina 24h – avalia o risco de cálculos, demonstra produção excessiva ou excreção ineficiente. A excreção de >800mg de ácido úrico/24h leva a necessidade de investigação da alta produção. 
Alterações radiográficas: alterações císticas, erosões bem definidas, descritas como lesões líticas em saca bocado com bordas ósseas salientes, associadas a massas calcificadas nos tecidos moles – gota tofácea crônica. 
TRATAMENTO:
Crise Aguda: 
Antiinflamatório: AINES, Colchicina (doses variáveis – podem ser tóxicos em pacientes idosos se houver IR ou distúrbio GI – injeção intra-articular em articulações maiores ou gelo+conchicina em menores). 
		- Conchicina: interrompida caso haja diarréia e a dose nunca deve ser maior que 4mg/dia
		- AINEs: indometacina, ibuprofeno e diclofenaco
Quando houver derrame: punção e se possível infiltração
Período Intercrítico: 
Terapia hipouricêmica: tentativa de normalizar os níveis séricos de ácido úrico (5mg/dl) para prevenir episódios recorrentes e eliminar depósitos. Deve ser considerado quando a hiperuricemia não puder ser controlada por intervenções simples. Fármacos que reduzem nível de urato não devem ser iniciados nas crises agudas. 
Alopurinol (inibidor da xantina-oxidase): até 300 mg/dia – dose matinal
Uricosúrico: benzobromarona-100 mg/dia // probenecida
Colchicina: 0,5 a 01 mg/dia (profilático)
COMPLICAÇÕES
INSUFICIÊNCIA RENAL
NEFROLITÍASE
INFECÇÃO SECUNDÁRIA DOS TOFOS
FISTULIZAÇÃO DOS TOFOS COM SAÍDA DE MATERIAL ESBRANQUIÇADO SEMELHANTE À PASTA DE DENTE
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