AFECÇÕES NASAIS

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AFECÇÕES NASAIS
 versão 2008
 
Décio Gomes de Souza
 
 A) Anatomia nasal
   
        O nariz é a primeira porção do aparelho respiratório. É formado por uma porção anterior e externa na face chamada de pirâmide nasal e por um canal interno chamado de cavidade nasal.
A1)  PIRÂMIDE NASAL
                   A pirâmide nasal tem um esqueleto ósteo-cartilaginoso revestido por tecido conjuntivo, músculos e pele.
            A porção superior tem um esqueleto ósseo, chamada de pirâmide óssea, e é formada pelos ossos nasais(1) e apófises frontais dos maxilares(2).
            A porção inferior é semimóvel, cartilaginosa, chamada de pirâmide cartilaginosa. É formada pelas cartilagens laterais superiores(3), unidas medialmente entre si e com a cartilagem quadrangular do septo nasal, e cartilagens laterais inferiores, também chamadas de alares. As alares apresentam uma porção alargada lateralmente à ponta nasal(4)  chamadas de cruras laterais(5) que se afinam e se dobram na altura da ponta nasal e se continuam como uma tira na columela(6), chamadas de cruras mediais(6). A columela separa as duas aberturas externas do nariz chamadas de narinas (7). Apresenta ainda uma série de pequenas cartilagens acessórias(8). 
            O bordo anterior da pirâmide nasal é chamado de dorso nasal (9), que se inicia na raiz nasal(10) e termina na ponta.
            As porções laterais às narinas são chamadas de asas nasais(11) e não apresentam estrutura cartilaginosa.
            A pirâmide nasal apresenta uma série de músculos que podem mobilizar as suas cartilagens variando a amplitude das porções iniciais das fossas nasais.
 
 
 
Figura 1 – Pirâmide nasal
 
A2)  FOSSAS NASAIS
 
 
            A cavidade nasal é separada pelo septo nasal(1) em duas fossas nasais direita e esquerda que se iniciam nas narinas(2) e terminam nas coanas(3), que comunicam as fossas nasais com a rinofaringe.
            As fossas nasais são cavidades de aproximadamente 7,5 cm de comprimento e 6 cm de altura no adulto, de formato aproximadamente trapezoidal, sendo revestidas na sua grande maioria por uma mucosa nasal de caráter respiratório (epitélio pseudo-estratificado cilíndrico ciliado com células caliciformes). Os cílios se encontram mergulhados numa fina camada de muco e a camada basal é ricamente vascularizada apresentando lagos cavernosos (tecido erétil) nos cornetos inferior e médio e algumas regiões do septo nasal.
            Na porção superior apresenta uma mucosa diferenciada, a mucosa olfativa(4).
            A porção anterior da fossa nasal é chamada de vestíbulo nasal(5) e é revestido por pele apresentando pêlos (vibrissas). Inicia-se na narina e termina na altura da borda livre da cartilagem lateral superior que forma um ângulo estreito com o septo nasal (válvula nasal).
            As fossas nasais são formadas por quatro paredes :
      1) inferior ou soalho nasal que se relaciona com a cavidade bucal.
      2) superior ou abóbada que se relaciona com a fossa cerebral anterior.
      3) medial ou septal formada pelos ossos lâmina perpendicular do etmóide(6), vômer(7), crista palatina(8), crista maxilar(9) e espinha nasal(10) e pela cartilagem quadrangular do septo(11).
      4) lateral que se relaciona com os seios etmoidal e maxilar. Apresenta três saliências ósteo-mucosas que ampliam a área de contacto da mucosa com o ar, chamadas de cornetos inferior(12), médio(13) e superior(14) que delimitam espaços chamados respectivamente de meatos inferior, médio e superior. No meato inferior desemboca o óstio do ducto naso-lacrimal. No meato médio existe uma série de saliências e reentrâncias chamada de complexo óstio-meatal(15) onde desembocam os ostios dos seios frontal, maxilar e porção anterior do etmoidal. No meato superior desembocam os óstios da porção posterior do etmoidal e do esfenoidal.
 
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Fossas nasais – corte coronal                 Septo nasal – parede medial da FN
 
 
      Parede lateral da fossa nasal           Visão endoscópica da FN direita
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A3)  IRRIGAÇÃO DAS FOSSAS NASAIS
 
 
 
            A mucosa nasal é ricamente irrigada por uma rede de vasos anastomosados derivados principalmente das artérias :
      1) esfenopalatina (C): é a mais calibrosa e penetra na fossa nasal pela parede lateral posteriormente ao corneto médio dando ramos para as paredes lateral e septal. É ramo terminal da artéria maxilar interna que é ramo da carótida externa.
      2) etmoidais anterior (A) e posterior (B): penetram pelo teto e dando ramos para as paredes septal e lateral. São ramos da oftálmica que é ramo da carótida interna.
      3) palatina superior (D) (ramo da maxilar interna) e artéria do subsepto (ramo da facial).
            Na área do septo nasal anterior existe uma região ricamente vascularizada, sítio freqüente de epistaxes, chamada de área de Kisselbach.
 
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Área de Kisselbach
A4)  INERVAÇÃO DAS FOSSAS NASAIS
 
 
 
            A sensorial aferente é feita por ramos da primeira e segunda porções do trigêmio (oftálmica e maxilar) e inervam respectivamente as porções anterior e posterior.
            As inervações simpática e parassimpática são feitas através do gânglio esfenopalatino (que também apresenta fibras sensoriais do ramo maxilar do trigêmio). Ele se encontra na fossa ptérigo-palatina e recebe fibras simpáticas do nervo petroso profundo e parassimpáticas do petroso superficial maior (que vem do gânglio geniculado do nervo facial). Esses dois nervos se unem para formar o nervo vidiano antes de alcançar o gânglio esfenopalatino. As fibras que provém do gânglio penetram na fossa nasal junto com a artéria esfenopalatina.
B) Fisiologia nasal
 
            O nariz tem as funções respiratória, sensorial olfativa e fonatória.
B1)  FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
 
 
      A) canal de passagem do ar: apresenta uma corrente de ar parabólica quase laminar com certo grau de turbilhonamento (fig. 4a). Existem áreas de resistências nasais (vibrissas, válvula nasal, cabeça do corneto inferior, etc.) que tem importância na fisiologia respiratória promovendo uma contração mais efetiva da musculatura respiratória como ação reflexa a essa resistência.
 
 
Figura 4a - fluxo inspiratório
 
 
      B) filtração e esterilização : as vibrissas filtram as partículas maiores e as menores se aderem ao muco e são eliminadas pelos batimentos ciliares que levam o muco para a rinofaringe (fig. 4b). No muco existe ainda a lisozima, uma enzima bactericida.
 
 
Figura 4b – epitélio respiratório 
  
 
      C) umedecimento e aquecimento: para uma melhor hematose o ideal é que o ar chegue ao alvéolo pulmonar com 100% de saturação de água dos quais 79% são conferidos pelo nariz. O ar é aquecido até uma temperatura de 32-34*C para temperaturas externas de -8 a +40*C. Esses dados mostram como é fundamental a respiração nasal para as trocas gasosas e como é impressionante que essa função se realize em um pequeno trajeto do aparelho respiratório e de uma maneira tão rápida. Essas funções são reflexas e se devem à grande vascularização das fossas nasais e ao seu controle neuro-endócrino.
 
      D) reflexos nasais : existem uma série de reflexos que auxiliam na mecânica respiratória (naso-toráxico), trocas gasosas (naso-pulmonar), na defesa (esternutatório) e outros.
B2)  FUNÇÃO OLFATIVA
 
  
            A capacidade de perceber os odores é uma função de defesa e perpetuação de várias espécies. A mucosa olfativa se situa na porção superior das fossas nasais e é formada por células sensoriais ciliadas e de sustentação, apresentando uma coloração amarelada devido à presença de um cromolipídio. Os filetes nervosos atravessam a lâmina crivosa do etmóide e vão ao bulbo olfativo e daí ao lóbulo do hipocampo, quiasma olfativo, até a circunvolução do corpo caloso (fig. 4c).
 
 
 
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Figura 4c – Olfação �
B3)  FUNÇÃO FONATÓRIA
 
 
            O nariz tem função de caixa de ressonância podendohaver alteração em casos de obstrução nasal (rinolalia fechada) ou escape de ar (rinolalia aberta)
C) Patologias nasais mais freqüentes
 
C1) Rinites - Rinossinusites
 
  Os processos inflamatórios da mucosa nasal são chamados de rinites e os da pele do vestíbulo nasal de vestibulites ou rinites vestibulares. Atualmente existe uma tendência de se chamar as rinites de rinossinusites porque  sempre há um certo grau de comprometimento associado da mucosa sinusal.
 
  Definição clínica - rinossinusite (com ou sem pólipos nasais) é a inflamação naso-sinusal caracterizada por 2 ou mais dos seguintes sintomas sendo um deles obstrução nasal (congestão nasal) ou rinorréia (secreção anterior ou posterior): 
± pressão/dor facial,
± redução ou perda do olfato;
e também
• Sinais endoscópicos de:
- pólipos e/ou;
- secreção mucopurulenta principalmente no meato médio e/ou;
- edema da mucosa/ obstrução principalmente no meato médio,
e/ou
• Alterações na Tomografia Computadorizada:
- alterações mucosas no complexo ostiomeatal e/ou seios.
 
  Classificação pela gravidade da doença - de acordo com o incômodo para o paciente em uma escala visual de 0 a 10: leve de 0 a 3, moderada de 4 a 7 e grave de 8 a 10.
 
  Classificação pela duração - de acordo com o tempo de evolução em agudas até 12 semanas (com resolução clínica dos sintomas) e crônicas com mais de 12 semanas, podendo haver exarcebações (sem resolução clínica dos sintomas).
 
  Classificação pela etiologia - 
 
      a) Infecciosas - virais
                     - bacterianas
                     - específicas
      b) Alérgicas
      c) Vasomotoras
      d) Traumáticas – trauma físico
                     - trauma químico
      e) Por corpo estranho
C1-1)  RINITES AGUDAS
 
 
      a) Rinite catarral aguda ou rinite do resfriado comum.
            É o processo inflamatório agudo da mucosa nasal que se caracteriza inicialmente por crises esternutatórias, coriza e obstrução nasal, podendo haver febre, geralmente baixa, e astenia. Evolui com uma rinorréia mucosa ou muco-purulenta, sendo comum o lacrimejamento e ardor na garganta. Dura de 8 a 12 dias e os sintomas vão diminuindo progressivamente. O aspecto da mucosa à rinoscopia anterior é a de um processo inflamatório agudo com uma fase isquêmica inicial seguida de uma fase hiperêmica com edema.
            A fase inicial é desencadeada por um vírus (geralmente rinovírus) sendo seguida por infecção secundária por bactérias (estreptococos, pneumococos, etc.). A incidência maior é em crianças e existem fatores predisponentes como o clima, fadiga, desnutrição, obstruções nasais por outras causas, alergias respiratórias, poluição ambiental, etc..
            As complicações mais comuns são a sinusite, otite média e amigdalite.
            O tratamento preventivo com vacinas pode ser feito, mas como a variação imunológica dos vírus causais é grande o resultado é insatisfatório. O tratamento é sintomático com uso de antitérmicos, analgésicos e descongestionantes sistêmicos ou tópicos ( estes últimos por um curto período para evitar a rinite medicamentosa). Se os sinais e sintomas de infecção secundária justificarem podem ser usados antibióticos.
 
      b) Rinite gripal (influenza)
            Causada pelos vírus da Influenza (tipos A, B e C). Os sintomas tanto locais como sistêmicos são mais intensos que o do resfriado comum e as complicações são mais comuns.
 
      c) Rinites das doenças infecciosas
            Nas moléstias exantemáticas como o sarampo, escarlatina, etc. existe uma fase prodrômica com uma rinite semelhante à rinite catarral aguda, sendo o diagnóstico diferencial difícil nessa fase.
            A rinite diftérica pode ser primária ou secundária provocando uma rinorréia purulenta geralmente bilateral podendo haver epistaxe. À rinoscopia pode-se observar a presença de pseudo-membranas diftéricas mas a evolução pode ser insidiosa sem a formação de pseudo-membranas.
 
      d) Rinites vestibulares – fig. 5a
            As vestibulites podem ser secundárias a rinites ou por laceração traumática do epitélio levando a infecções bacterianas. Podem ocorrer furúnculos, abscessos, erisipela, impetigo ou formação de granulomas piogênicos.
 
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Vestibulite nasal                        Granuloma piogênico
C1-2)  RINITES CRÔNICAS
 
 
      a) Rinite crônica simples
            Devida a rinites agudas de repetição que levem a alterações crônicas da mucosa (metaplasia com perda da função ciliar, fibroses e podendo ocorrer certo grau de atrofia). Os fatores predisponentes são alergia, infecções crônicas dos seios paranasais, adenoidites, alergias, desvios de septo nasais, irritações crônicas por agentes químicos, avitaminoses, diabetes, etc..
            Os sintomas são a  rinorréia catarral ou muco-purulenta crônica anterior e/ou posterior (catarro pós-nasal), obstrução nasal  e alteração do olfato.
            Para o tratamento deve-se eliminar os fatores predisponentes.
 
      b) Rinite crônica hipertrófica
            É considerada uma evolução da rinite crônica simples e se caracteriza por uma hipertrofia da mucosa devida a um infiltrado celular crônico e um edema passivo por fibrose ao nível de linfáticos e veias.
            Os sintomas são semelhantes à simples com predominância da obstrução nasal.
            Para o tratamento também se devem eliminar os fatores predisponentes, podendo-se cauterizar os cornetos ou praticar turbinectomias (ressecção parcial dos cornetos inferiores).
 
      c) Rinite crônica atrófica
            A rinite atrófica se caracteriza por uma atrofia ósteo-mucosa das fossas nasais podendo levar à formação de crostas devido ao ressecamento do muco, fetidez e alterações do olfato.
            - Rinite atrófica simples
                  Encontrada como seqüela de algumas rinites específicas ou doenças infecciosas (sífilis, difteria, etc.), inalações de substâncias tóxicas (cromatos, gasolina, ac. sulfúrico, etc.) ou secundária a cirurgias nasais.
                  A atrofia é moderada, não há formação de crostas, fetidez ou alteração importante do olfato.
            - Rinite atrófica ozenosa
                  Existe uma atrofia mais acentuada, formação de crostas, fetidez e alteração do olfato e não se consegue correlacionar com nenhuma das causas citadas na simples. Não existe uma etiologia definida havendo várias teorias infecciosas e não infecciosas.
C1-3)  RINITE ALÉRGICA
 
   a) Sintomatologia : os processos nasais que se manifestam por prurido nasal, crises de espirros, coriza, obstrução, com edema e palidez da mucosa, aumento dos eosinófilos no muco, complicadas ou não por infecção, com ou sem polipose e influenciadas ou não por fatores ambientais, tem sido denominados de rinite alérgica ou rinopatia alérgica ou rino-sinusite alérgica.
 
   b) Etiologia : são manifestações secundárias a processos alérgicos por exposição a antígenos principalmente inalatórios como ácaros e fungos (fig. 5b), podendo também ser alimentares, bacterianos ou combinados, de caráter intermitente ou não.
 
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    Ácaro                Aspergilus fumigatus    Aspergilus Niger
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Figura 5b - Alergenos inalatórios
 
 
            O mecanismo imunológico de hipersensibilidade envolvido é a do Tipo 1 de Gell e Coombs (imediata atópica - anafilática) que tem como anticorpo a IgE e como mediadores a histamina, postaglandinas, leucotrienos e outros, que levam a fenômenos vasomotores na mucosa nasal com vasodilatação, edema e aumento da produção de muco.
   c) incidência : é bem alta devido à grande vascularização e inervação neurovegetativa das fossas nasais, sua exposição a meio exterior e o aumento da poluição nos grandes centros.
   d) diagnóstico : é feito pelas manifestações clínicas e achados à rinoscopia anterior já citadas.
       - anamnese : deve-se tentar relacionar os sintomas à exposição de algum alergeno como poeira domiciliar, produtos químicos, medicamentos, alimentos, etc..A ocorrência de outras alergias associadas e também de antecedentes familiares de alergia deve ser pesquisada.
       - exame físico : além das alterações à rinoscopia anterior pode-se encontrar alguns sinais externos como a prega nasal alérgica pelo ato de coçar, a assadura alérgica que é a vestibulite secundária à rinorréia e o edema palpebral pelo espasmo do músculo liso de Müller. Se possível complementar a rinoscopia anterior com uma fibronasofaringoscopia procurando evidenciar a presença de polipose e/ou outras patologias como desvios de septo, hipertrofia de adenóide, etc. (fig. 5c)
 
  
Rinoscopia – rinite alérgica            Endoscopia - polipose
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Figura 5c – Exame físico
 
 
       - exames complementares : deve-se pesquisar a presença de sinusopatias através de RX e realizar um citológico do muco com contagem dos eosinófilos e neutrófilos (na rinopatia alérgica existe uma predominância dos eosinófilos)- (fig. 5d).
 
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Rinite eosinofílica               Rinite bacteriana
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Figura 5d – Citológico nasal
 
 
            Para o diagnóstico dos alergenos envolvidos no processo, além dos dados de anamnese, devem-se realizar testes cutâneos de preferência intradérmicos. Os alergenos mais utilizados são ácaros, poeira domiciliar, pêlos de animais e fungos já que são os que mais freqüentemente causam alergia no nosso meio. Pode-se também pesquisar a presença de IgE específica no soro para cada alergeno através dos testes in Vectra de RAST (radioimunoensaio) ou ELISA (marcadores enzimáticos).
 
   e) tratamento:
      - medidas de ordem geral: evitar exposição aos alergenos mais comuns como poeira, mofo, fumaça, perfumes, produtos de limpeza, etc.
      - medicamentoso sintomático: para aliviar os sintomas podem ser usados antihistamínicos, descongestionantes tópicos e/ou sistêmicos por um período que vai depender da intensidade e duração das crises, devendo-se evitar o uso prolongado de vasoconstrictores principalmente locais evitando o uso dos sistêmicos em pacientes com hipertensão arterial. Se as crises forem muito intensas podem ser usados corticosteróides locais ou sistêmicos.
      - medicamentoso preventivo: podem ser usados imunomoduladores como o cromoglicato dissódico local que diminuem a liberação de histamina e outros mediadores.
      - imunoterapia: as vacinas são soluções com baixas concentrações de alergenos que são aplicadas geralmente por via subcutânea em doses progressivas e que promovem uma diminuição das respostas alérgicas (pelo aumento progressivo de anticorpos circulantes bloqueadores IgG4, melhorando da ação das células T supressoras e outras alterações do processo alérgico). Os alergenos utilizados em vacinas preparadas especificamente para cada paciente são aqueles diagnosticados pelos testes, existindo também vacinas comercializadas com os alergenos que mais freqüentemente causam alergias (orais e sistêmicas).
      - cirúrgico: visa a remoção de eventuais pólipos, diminuição do tamanho dos cornetos através de cauterizações e turbinectomias e remoção de outras patologias concomitantes como hipertrofias de adenóide e desvios do septo nasal.
C1-4)  RINITES VASOMOTORAS
 
 
            São rinites que apresentam sintomas e sinais semelhantes à da rinopatia alérgica, também devidas a fenômenos vasomotores, mas não alérgicos por exposição a alergenos. Podemos citar as seguintes:
   a) Rinite medicamentosa: por uso prolongado de vasoconstrictores tópicos.
   b) Rinite gravídica: devida ao aumento do estrogênio.
   c) Rinite pelo uso de pílulas anticoncepcionais
   d) Rinite pelo uso de hipotensores
C1-5)  RINITE POR CORPO ESTRANHO
 
 
   a) sintomatologia: a introdução de pedaços de espuma, algodão, borracha, pedras, caroços de frutas, feijão, etc. é relativamente comum em crianças e deficientes mentais (fig. 5e). Geralmente leva a uma rinorréia muco-purulenta fétida e obstrução nasal unilateral, podendo ocorrer epistaxes. Numa criança que apresente rinorréia muco-purulenta unilateral deve-se sempre afastar a possibilidade da presença de um corpo estranho.
    b) tratamento: a retirada deve ser feita com cuidado para não empurrar mais profundamente o corpo estranho. Pode ser feita com uma pinça, se não for tão duro e liso que escorregue, e tomando o cuidado de não rompê-lo. Pode também ser usada uma sonda de Itard (fig. 5f) - (ou um estilete curvo) que ultrapasse o corpo estranho por cima e por traz. Ao se puxar o estilete ele deve trazer o corpo estranho. Essas manobras podem necessitar de anestesia geral em alguns casos.
            O corpo estranho pode passar desapercebido e levar à formação de um cálculo calcificado chamado de rinolito.
   Corpo estranho                        
Remoção utilizando uma sonda de Itard
C1-6)  RINITES ESPECÍFICAS
 
  
            a) Leishmaniose: a leishmaniose nasal é a cutâneo-mucosa, também chamada tegumentar americana, causada pelo protozoário leishmânia brasiliensis e transmitida por um flebótomo (mosquito palha ou birigui). As lesões nasais se enquadram nas secundárias e surgem geralmente 1 a 2 anos após as lesões cutâneas primárias que deixam cicatrizes hipocrômicas e atróficas. 
 
Figura 5g - Leishmaniose
 
O diagnóstico laboratorial pode ser feito por visão direta do parasita em esfregaços ou biópsias da lesão e testes sorológicos (reação intradérmica de Montenegro ou por imunofluorescência direta). A forma clínica mais freqüente é a ulcerodestrutiva que se inicia geralmente no septo nasal cartilaginoso e vai progredindo para as regiões vizinhas. O tratamento é feito com sais de antimônio ou anfotericina B.
 
            b) Blastomicose sul-americana: é causada pelo fungo paracoccidioides brasiliensis que causa uma primo-infecção pulmonar por aspiração e apresenta formas clínicas viscerais e tegumentares. A rinite não é freqüente e é sempre secundária a lesões da pele ou orofaringe.
 
            d) Outras: hanseníase, sífilis, tuberculose, rinoscleroma.
C2) Processos tumorais
C2-1) TUMORES BENÍGNOS
 
 
 
      a) Pólipos (fig. 6a): são tumores de origem inflamatória, infecciosa e/ou alérgica, não neoplásica. São formações globosas, arredondadas, gelatinosas, únicas ou múltiplas, uni ou bilaterais, sésseis ou pediculados, geralmente provenientes do meato médio, tendo sua origem tanto da mucosa nasal dessa região quanto de dentro dos seios paranasais e se exteriorizando através dos ostios. A polipose naso-sinusal é secundária a rino-sinusopatias crônicas havendo edema passivo por obstrução das veias e linfáticos por fibrose ou ativo nas alergias por aumento da permeabilidade vascular. Existe uma variedade chamada de pólipo antro-coanal de Killian que é único, se originando junto ao bordo posterior do óstio do seio maxilar, pediculado, emitindo um grande lóbulo para a fossa nasal que pode se exteriorizar pela coana e chegar até a narina, e um lóbulo para dentro do seio maxilar.
            O tratamento em casos leves e de origem predominantemente alérgica pode ser clínico com o uso de corticosteróides sistêmicos ou tópicos e tratamento da alergia. Se houver infecção secundária usar antibioticoterapia. Em casos mais avançados é necessária a remoção dos pólipos tanto nasais quanto sinusais.
 
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       Rinoscopia anterior                                 Endoscopia nasal
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Figura 6a – Polipose nasal
  
 
      b)Naso-angiofibroma – Fig. 6b
 
            É um tumor de superfície lisa, firme, de consistência fibrosa e de coloração vermelho-acizentada, que pode ser confundido com um pólipo nasal fibrosado.
            Microscopicamente se caracteriza por uma rede vascular intensa, principalmente na fase inicial, e um estroma fibroso que vai sendo predominante com o crescimento do tumor.
             Se inicia na porção posterior da parede lateral da fossa nasal junto à coana e vai invadindo as regiões vizinhas. Incide mais freqüentemente no adolescente do sexo masculino sendo o quadro clínico mais freqüente uma obstruçãonasal progressiva unilateral com epistaxes freqüentes. O tratamento é cirúrgico.
 
 
Figura 6b - Angiofibroma
 
 
      c) Papiloma invertido (fig, 6c):
 
        São formações vegetantes, pediculadas ou sésseis, sangrantes ao toque, de origem epitelial e que apesar de serem benignos tem um caráter invasivo local com erosão óssea e que recidivam freqüentemente, podendo haver áreas focais de carcinoma (são consideradas lesões pré-cancerosas). São de tratamento cirúrgico com remoção extensa.
 
 
Figura 6c – Papiloma invertido
 
 
      d) Outros: hemangiomas, osteomas, etc.
C2-2)  TUMORES MALÍGNOS
 
      a) Carcinoma espinocelular (fig. 6d):
 
         É o carcinoma mais freqüente e pode se originar da mucosa da fossa nasal ou dos seios da face (câncer interno ou intracavitário), ou ainda da pele da região (câncer externo) e invadir as fossas nasais.
            O tratamento pode ser radioterápico e/ou cirúrgico de acordo com o estadiamento do tumor.
 
 
 
Figura 6d – Carcinoma nasal
 
 
            O intracavitário pode ser dividido em três tipos de acordo com a provável localização da lesão inicial :
 
            - Câncer da infra-estrutura: do soalho do seio maxilar, ou soalho da fossa nasal, pé do septo ou cabeça do corneto inferior.
                   O da fossa nasal provoca rinorréia purulenta e epistaxes com presença de um tumor vegetante que pode abaular a asa nasal.
                  O do seio maxilar provoca epistaxes, neuralgias dentárias e sinusite com rinorréia purulenta fétida. Pode provocar abaulamentos no palato ou no sulco gengivolabiojugal.
            
            - Câncer da meso-estrutura : é o que se inicia na porção alta do seio maxilar ou da zona respiratória da fossa nasal.
                  O da fossa nasal tem sintomatologia semelhante ao anterior e pode provocar abaulamentos no soalho orbitário e parede anterior do seio maxilar,  com exoftalmia e deslocamentos do globo ocular para cima, podendo invadir a fossa ptérigo-palatina.
 
            - Câncer da supra-estrutura: é aquele primitivo da região naso-etmoidal. Aparecem vegetações ao nível do meato médio com invasão da parede medial da órbita provocando exoftalmia, oftalmoplegia e edema palpebral. Pode haver invasão do seio esfenoidal e cavidade intracraniana.
C3)  EPISTAXE
 
            Considera-se epistaxe o sangramento proveniente das fossas nasais e sangramento ou hemorragia nasal a perda de sangue através do nariz qualquer que seja a sua origem.
 
1) Incidência
            É uma patologia muito freqüente havendo estatísticas que dão uma incidência de mais de 60%. Isso ocorre por vários fatores : a mucosa nasal é muito irrigada, com vasos que correm sobre superfícies rígidas e que podem ser lesados mais facilmente, exposta às intempéries do ambiente, com um epitélio delicado, sem um subcutâneo muito espesso ou camada muscular que poderiam facilitar a hemostasia. Mas felizmente a maioria das epistaxes são leves e apenas 10% delas necessitam de tratamento médico.
 
2) Etiologia
            Existe uma ampla série de causas possíveis e que podem ser divididas em locais e sistêmicas.
 
      a) Causas locais
            - Traumas :
              - Fraturas faciais (maxilar, orbitária, base do crânio,
                nasal).
              - Traumas cirúrgicos (rino-septoplastias, sinusectomias,
                etc.)
              - Barotraumas
              - Trauma digital (auto infligido) e corpo estranho
              - Por ressecamento e crostas (ar-condicionado)
              - Por agentes químicos (ácidos, amônia, cocaína, etc.)
            - Tumores :
              - Neoplasias (papilomas, estesioneuroblastoma,
                encefalocele, angiofibroma, neoplasias malignas).
              - Pólipos
            - Inflamações - infecções :
              - Rinites (agudas, atróficas, miíase)
              - Doenças infecciosas (sarampo, varíola, febre tifóide,
                mononucleose, gripe, coqueluche, febre reumática)
              - Outras (difteria, parotidite, lupus, sífilis, hanseníase,
                rinoscleroma, etc.)
 
      b) Causas sistêmicas
            - Alterações da coagulação :
              - uso de anticoagulantes, AAS, penicilina, cloranfenicol, etc.
              - hemofilia, hipofibrogenemia, hepatopatia, hemofilia vascular, etc.
            - Vasculopatias :
              - ateroesclerose, hipertensão arterial, teleangectasias, menstruação vicariante, etc.
 
 
3) Classificação :
 
      a) Epistaxe anterior (fig. 7a) :
 
        É o sangramento proveniente das porções anteriores da fossa nasal, geralmente da área de Kisselbach. São sangramentos de menor intensidade, freqüente nas crianças, mas podem tornar-se graves quando provenientes das artérias etmoidais.
 
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Figura 7a - Epistaxe anterior
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      b) Epistaxe posterior : é aquela proveniente das porções posteriores da fossa nasal, geralmente devidas a lesões da artéria esfeno-palatina e/ou seus ramos. São sangramentos mais graves devido ao maior calibre dessas artérias. São mais freqüentes em paciente idosos com hipertensão e/ou ateroesclerose.
 
4) Diagnóstico :
 
            Em algumas situações o diagnóstico etiológico é evidente, mas muitas vezes deve-se iniciar o tratamento sintomático até se chegar ao diagnóstico etiológico. É importante tentar fazer o diagnóstico de localização da lesão para  se realizar uma hemostasia eficaz.
            Em seguida é mostrado uma seqüência de etapas que devem ser seguidas frente a uma epistaxe :
 
      a) Anamnese :
            Em epistaxes leves ou fora da crise pode-se recorrer a uma anamnese mais prolongada, procurando encontrar uma causa entre aquelas descritas anteriormente. Em casos severos deve-se pelo menos ter uma indicação do ponto sangrante, indagando de que lado iniciou o sangramento, se era anterior (saindo pela narina com a cabeça ereta) ou posterior (pela rino e orofaringe).
      b) Avaliação das condições hemodinâmicas :
            Em epistaxes severas avaliar o grau de perda sanguínea e a necessidade de reposição de soro ou sangue.
      c) Cuidados gerais :
            Para a proteção do médico usar avental, luvas e óculos apropriados. Demonstrar calma e tentar acalmar o paciente e acompanhantes, pois a epistaxe moderada ou severa assusta o paciente e seus parentes.
      d) Topo-diagnóstico :
            Através de uma boa rinoscopia anterior com limpeza das fossas nasais com um aspirador e introdução de pequenos tampões de algodão embebidos em uma solução vaso-constrictora consegue-se na maioria dos casos localizar o ponto sangrante.
 
5) Tratamento :
 
      a) Local :
 
            - Epistaxe anterior : em casos leves provenientes da área de Kisselbach a primeira providência é fazer uma compressão digital da asa nasal sobre o septo, com a cabeça ereta (não colocar a cabeça para traz). Essa manobra resolve a maioria das epistaxes anteriores leves. Se isso não for suficiente ou o sangramento for maior faz-se uma cauterização química com ácido tricloroacético a 50-80%, térmica ou elétrica, após uma anestesia tópica.
            Em casos mais severos realizar um tamponamento anterior (fig. 7b) : após uma anestesia tópica da fossa nasal introduz-se uma fita de gaze embebida em uma pomada anti-séptica,pregueando-a de traz para a frente e comprimindo a região sangrante procurando não traumatizar a mucosa. Também podem ser usados balões infláveis, tampões de Merocel ou esponjas envoltas por preservativos.
            Raramente será necessária uma ligadura arterial das etmoidais.
 
 
 Figura 7b – Tamponamento anterior
 
 
            - Epistaxe posterior – Fig. 7c : quando a epistaxe é posterior fica difícil fazer a hemostasia através de um tamponamento anterior devendo-se realizar um tamponamento posterior: após uma anestesia tópica ou geral, se necessário, introduz-se uma sonda nasal pela fossa sangrante até a orofaringe.Preparar um tampão posterior com um chumaço de gaze de tamanho adequado preso a 3 fios de algodão. Amarra-se 2 dos fios á sonda que está saindo pela boca e puxá-la levando a gaze com o dedo indicador até a rinofaringe comprimindo a gaze contra a coana. Realizar um tamponamento anterior do mesmo lado e prender os 2 fios em um pedaço de gaze fixando-os na narina. O terceiro fio que ficou saindo pela boca deve ser fixo com esparadrapo na face sem tracioná-lo e servirá para retirar o tampão após 3 ou 4 dias. Fazer antibioticoterapia durante esse período. Também podem ser usados balões infláveis, tampões de Merocel ou esponjas envoltas por preservativos.
 
 Com Gaze                   Tampões infláveis                 Com infláveis
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Figura 7c – Tamponamento posterior 
 
            Também se pode realizar cauterização elétrica com o auxílio de um microscópio cirúrgico ou endoscópio. Se as manobras anteriores não surtirem efeito pode-se fazer uma ligadura da artéria esfeno-palatina.
 
      b) Geral :
            Além do controle da volemia deve-se fazer o tratamento específico de acordo com a etiologia da epistaxe.
C4) DESVIO DO SEPTO NASAL
 
 
            É uma causa freqüente de obstrução nasal e pode ser um fator predisponente para sinusites por obstrução dos óstios de drenagem. Pode também causar cefaléias chamadas de rinogênicas por estimulação das zonas de inervação autônoma.
 
1 – Etiologia
 
    a) Traumas : trauma de parto, acidentes
 
    b) Alterações do desenvolvimento – fig. 8a : durante o crescimento as relações entre as estruturas vizinhas, principalmente o palato, podem levar a um desvio do septo nasal. A respiração oral (seja secundária a uma obstrução nasal ou por hipotonia dos órgãos fono-articulatórios), leva a uma subida do palato que resulta em um desvio do septo.
 
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                                   Desvio do bordo anterior                   Visão endoscópica
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Figura 8a – Desvio de septo nasal
 
 
2 – Sintomatologia : o sintoma principal é a obstrução nasal crônica, uni ou bilateral. Pode ter como único sintoma uma cefaléia – a típica é periorbicular com obstrução nasal do lado da dor que melhora com anestesia tópica da fossa nasal correspondente. Pode haver sintomas alérgicos e sinusopatias associadas.
 
3 – Tratamento : é cirúrgico (septoplastia nasal). Quando acompanhada de alterações da pirâmide nasal é realizada a Rinosseptoplastia.