Alterações fisiológicas no paciente cirúrgico

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Aula 01 – 1º Bimestre IPC
Carolina Castelli
Alterações fisiológicas no paciente cirúrgico
ESTUDO DE CASO CLINICO
Feminina, 14 anos, Atropelamento por bicicleta na praia de ipanema e queda da mureta (+/- 1,60m). Levada para o hospital pela ambulância, feita Infusão de ringer de lactato. Feito ATLS (advenced trauma life support) ao chegar no hospital. 
OBS - RINGER DE LACTATO: Tipo um soro, é um liquido com a composição parecida com a do LEC. Reidratação e restabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico, quando há perda de líquidos e de íons cloreto, sódio, potássio e cálcio. Profilaxia e tratamento da acidose metabólica
Sintomas: palidez cutâneo mucosa, taquicardia (liberação de catecolaminas pela adrenal), dor no flanco esquerdo, escoriação e hematoma na região. PA: 90x70 mmHg (queda da pressão é um sinal de choque), pulso: 120bp e 28irmpm (choque, diminuição de sangue faz com que se aumente a quantidade de O2 para compensar a baixa circulação, Pode gerar fadiga respiratória e parada cardiorrespiratória). 
Sem sinais de TCE (traumatismo crânio encefálico) e TRM (traumatismo raquimedular). Glasgow 14. Exames mostraram Liquido livre na cavidade (250ml), fratura de 2 arcos costais E, sem hemotórax, e lesão esplênica polar.
A menina foi levada para a sala de cirurgia. Fez-se uma laparotomia (abertura de abdome), encontrando no inventario: hemoperitonio, lesão no polo superior do baço (pela lesão na costela). OBS: inventário é procura por algo dentro do paciente quando faz uma laparotomia.
Obs: antigamente qualquer lesão de baço retirava-se tudo, mas observava-se (principalmente crianças), morte por infeção, pela perda da proteção contra bactérias encapsuladas (trufticina, properdina, complemento C ). O baço é responsavel pelo descarte de hemácias, e isso fazia com que houvesse aparecendo corpúsculos em hemácias malformadas em quem tirava o baço todo. 
2º DPO (dias de pós operatório) a paciente encontrava-se hipoativa, hematócrito 33%, ausência liquido na cavidade, glicemia 270mg/dl. Neste momento o internista fez 8u de insulina (pensando que a menina era diabética).
A menina morreu por Parada cardiorrespiratória. 
A primeira coisa que acontece após o trauma é a liberação aumentada de GLICOSE. Um valor de 270 é normal, não era para ser considerada DIABETICA para fazer tantas unidades de insulina. Os neurônios precisam de glicose para se alimentar, a neuroglia utiliza a glicose para alimentar o neurônio. A hiperglicemia não mata, poderia ter feito uma curva glicêmica antes de ter dado tata insulina. O aumento grande de insulina fez hipoglicemia que gerou a parada. 
“O atendimento inicial foi adequado? O seguimento intra hospitalar seguiu os devidos protocolos? A indicação cirúrgica foi correta? Poderia ter sido feito um tratamento conservador?” – professor perguntou
Quando o corpo sofre estresse existe uma alteração metabólica e nas catecolaminas. Por exemplo, “pulmão de choque” é quando um choque hipovolêmico causa alterações no pulmão. (não falou qual).
Sobrevivência: equilíbrio entre a agressão e defesa. A capacidade de defesa é um fator que muda muito de pessoa para pessoa. O conhecimento da fisiologia ajuda a determinar o que causa a agressão e como eliminar. O corpo se adapta para acabar com a agressão ou minimiza-la. 
O doente pos operado passa por estágios previsíveis. Alteração da necessidade calórica, excreção de nitrogênio após infeção e trauma, diminuição de diurese por aumento do ADH (o corpo tende a economizar agua, como um cidadão prestes a enfrentar um tornado, que estoca agua e comida para n passar fome), aumento do cortisol, ACTH, Aldosterona (segura Na e libera K+ para segurar o potássio, que tende a sair das celulas com o trauma), Noradrenalina, gliconeogenese, GH (aumenta glicose). 
Fontes de energia: tecido adiposo (glicerol), 1 grama de lipídeo equivale a 9kcal. Os ácidos graxos são os mais utilizados. Proteinas musculares, como alanina e glutamina, equivalem a 4kcal por 1 grama, se for pura, o que não ocorre, porque nossa proteína orgânica só da 1kcal (por ser hidratada com 3 partes de agua e 1 de glicose) por 1 grama. E lactato. 
Cortisol: o cortisol aumenta mesmo com o ACTH aumentado, diferente do fisiológico, o feedback é abolido porque precisa de CORTISOL e GLICOSE! Mobiliza AA (ALA, GLU) da musculatura, estimula lipólise, aumento de 4, 5x por mais de 24h.
Se o paciente já toma cortisona (addison) pela deiciencia de adrenal. Nesse paciente tem que se aumentar mais ainda a cortisona pq a adrenal dele não vai ser capaz de aumentar sozinha. A baixa de cortisol pode chocar um paciente. 
Catecolaminas: vasoconstrição, glicogenolise, lipólise, necessário presença de glicocorticoides. Elevada por 48-72h (urinaria).
Soro glicosado gera hiponatremia dilucional porque aumenta a agua circulante. A baixa osmolaridade faz com que a agua se direcione para as celulas (todas), no cérebro pode geral aumento da pressão craniana por não ter pra onde expandir. Sintomas: Começa com dor de cabeça, vomito em jato, papiledema, hiponatremia grave por agua que esta na veia + a agua que esta retida. 
ADH: retem agua. 
Insulina: a insulina entra menos nas celulas periféricas no trauma pois é direcionada para órgãos que precisam. Isso quem faz são as catecolaminas. 
A lipólise é a principal fonte energetia no trauma, usado por músculos esqueléticos e cardíacos, utilização de corpos cetonicos. A glicose não é produzida por ácidos graxos de cadeia longa. Alcalose mista pode ocorrer no pos operatório (respiratória e mista):
Aumento da reabsorção de bicarbonato e agua pelo ADH (alcalose metabólica), mais a perda de sangue que leva a hiperventilação (alcalose respiratória). 
OBS: Hormonios da tireoide não se alteram muito.
OBS: QUANDO BLOQUEIA A TRANSMISSAO DE DOR AO SNC PELAS VIAS AFERENTES NÃO SE AUMENTA CORTISOL E CATECOLAMINAS.
Proteinas produzidas no trauma: são proteínas protetoras como antiproteases, ceruplasminas, fibrinogênio. Aumenta-se o nitrogênio pela quebra de proteínas!
Alterações do trauma: atonia intestinal, alcalose mista, oliguria funcional, hiperglicemia. A laparoscopia diminui muito a agressão. 
IL1 – febre, anorexia
TNF ALFA- Caquexia e proteólise
IL6,1 - Falência múltipla dos órgãos 
IL10- diminui a resposta a microorganismos invasores 
A fosfolipase A2 é liberada com a lesão tecidual!! Isso gera ácido aracdonico, que gera PGEs e Leucotrienos. Grande parte da energia do pos trauma é vinda da lipólise (1g gera 9kcal) segundo o prof isso foi questão de residência.
Pode evoluir para um SIRS (resposta inflamatória sistêmica): temperatura maior que 38, ou menos que 36, FC maior que 90.
PERGUNTAS AVALIATIVAS
Qual a conduta adotada em um paciente que faz uso substituitivo de terapia corticoesteroide que vai ser operado em cirurgia de grande porte?
Quais as principais alterações metabólicas que ocorrem após a agressão?
Qual a importância dos mediadores químicos no pos operatório?
Quais os fatores que determinam o aumento da glicemia no pos operatório?
O que o aumento da aldosterona determina no pos trauma?