REMIT

Prévia do material em texto

1 RESPOSTA ENDÓCRINA, METABÓLICA E INFLAMATÓRIA AO TRAUMA (REMIT) 
Gizelle Felinto 
INTRODUÇÃO 
➢ DEFINIÇÃO DA REMIT → é a reorganização do organismo para 
manter e priorizar a perfusão/fluxo sanguíneo, a oxigenação 
tecidual e as reservas energéticas dos tecidos e órgãos que 
mais precisam no momento do trauma. Assim, esse processo será 
responsável por manter as funções vitais, priorizando-se o 
Sistema Nervoso Central (SNC), Coração (manutenção do 
Débito Cardíaco) e Rins (manutenção da Perfusão Renal). 
Apenas após isso é que se mobiliza essas reservas para resolver 
o processo de injúria que o organismo sofreu. Dessa forma, 
consegue-se, ao longo de todo esse processo traumático, manter 
as funções vitais e, de forma adequada, regenerar e cicatrizar o 
local acometido 
• Ou seja, primeiramente a nossa resposta biológica ao 
mantém-nos vivos (SNC, Coração e Rins), para depois 
priorizar o local injuriado 
➢ A capacidade que o nosso organismo tem de responder a 
determinadas agressões, sejam elas de natureza cirúrgica, 
traumática ou infecciosa, por exemplo, é uma importante parte da 
reação de estresse que tem por objetivo aumentar a 
probabilidade de o indivíduo sobreviver a algum trauma. Essa 
resposta coordenada envolve a: 
• Manutenção do fluxo sanguíneo e da oferta de Oxigênio para 
os tecidos e órgãos 
• Mobilização de substratos para utilização como fonte 
energética e para o auxílio ao processo de cicatrização de 
feridas 
➢ Nem toda REMIT é igual! → Assim, a resposta é diretamente 
proporcional à gravidade do evento. Ou seja, quanto mais grave 
a injúria, maior será a resposta metabólica 
➢ De acordo com a gravidade do processo que levou à lesão 
tecidual: 
• Trauma de pequena intensidade → resposta endócrina e 
imunológica tente a ser temporária e tem-se uma 
restauração da homeostase metabólica e imune mais 
rapidamente 
• Trauma grave (Ex: pacientes politraumatizados e grandes 
queimados) → pode desencadear uma resposta de grande 
intensidade que provoca a deterioração dos processos 
reguladores do hospedeiro e o impedimento da recuperação 
das funções celulares e de órgãos. Assim, quando não se tem 
uma intervenção terapêutica adequada, essas alterações 
podem levar à falência orgânica múltipla e ao óbito 
➢ Resposta Imune ao Trauma → aumento da síntese e liberação 
de mediadores humorais e da inflamação 
• Os principais mediadores incluem: 
▪ Citocinas (ou Citoquinas), como: 
✓ Fator de Necrose Tumoral (TNF) 
✓ Interleucinas 
▪ Radicais livres derivados de oxigênio 
▪ Opioides endógenos 
▪ Ácido araquidônico e os produtos do seu metabolismo 
(Prostaglandinas e Tromboxane) 
▪ Complemento ativado 
DE MODO GERAL O QUE OCORRE EM UM PROCESSO DE INJÚRIA É 
➢ Para que o organismo reaja a uma injúria ele necessita de: 
• Energia → é fornecida pelo metabolismo aeróbio, 
havendo, assim, a necessidade de oxigênio para a produção 
dessa energia 
• Perfusão → pois não adianta ter Oxigênio se não se tem 
perfusão. Assim, o marcador de perfusão é o Débito 
Cardíaco (DC): 
DC = Frequência Cardíaca x Retorno Venoso 
▪ Assim, ao se aumentar o consumo de oxigênio e a 
frequência cardíaca, aumenta-se o débito cardíaco 
para permitir que o oxigênio chegue onde é necessário 
• Captação de oxigênio → é necessário que se aumente 
essa captação, que é refletida por meio do aumento da 
Frequência Respiratória 
➢ Dessa forma, seguindo essa linha de raciocínio acima, o que o 
nosso organismo faz em um processe de injúria é: 
Manutenção da Perfusão Sistêmica 
• Aumentar o Consumo de Oxigênio → energia 
• Aumentar a Frequência Cardíaca (FC) → perfusão 
• Aumentar a Frequência Respiratória (FR) → captação de 
oxigênio 
• Aumentar a Temperatura → ao se aumentar o consumo 
de O2, a FC e a FR, tem-se uma taxa metabólica mais 
aumentada. Por isso que também se aumenta a temperatura 
corporal 
Mobilização de Energia 
(enviar energia para onde ela é necessária) 
• Balanço Nitrogenado Negativo: 
▪ A via metabólica preferencial de energia do nosso 
organismo é o carboidrato. Após um processo de 
injúria, a nossa reserva energética não é suficiente. 
Dessa forma, é necessário que o organismo gere 
outras formas de obter glicose de outra forma. Assim, 
começa-se a utilizar gordura (lipólise) e proteínas 
(proteólise). O uso de proteínas é feito por meio da 
dissociação dessa proteína em ureia e aminoácidos, 
passando-se a perder ureia, que passa a ser uma 
excreta e que tem nitrogênio. Desse modo, no momento 
em que se está quebrando proteína e se excretando 
ureia, tem-se um balanço nitrogenado negativo 
➢ Importante → No trauma, a principal fonte de energia utilizada 
pelo organismo são os ácidos graxos livres, oriundos da lipólise 
 
 
Atenção 
A REMIT NÃO CONTROLADA PODE SER FATOR 
AGRAVANTE, PODENDO LEVAR O PACIENTE AO ÓBITO! 
❖ A resposta biológica ao trauma tem como 
princípio básico a preservação do organismo. 
Porém, agressões intensas e graves 
desencadeiam uma resposta “maléfica”, que pode 
levar o indivíduo a óbito 
 
2 RESPOSTA ENDÓCRINA, METABÓLICA E INFLAMATÓRIA AO TRAUMA (REMIT) 
Gizelle Felinto 
“SITUAÇÕES CONTROLADAS” – CIRURGIA ELETIVA 
➢ RESPOSTA ENDÓCRINA: 
• É baseada principalmente em uma liberação hormonal por 
estímulos, principalmente, do nervo vago (não é exclusivo 
do nervo vago). Cada hormônio tem uma função importante 
no contexto da injúria e os hormônios não agem de forma 
separada, pois cada um, mesmo tendo ações diferentes, irão 
agir juntos em determinado contexto 
• NO SISTEMA CARDIOVASCULAR → São produzidos pela 
Glândula Suprarrenal: 
▪ O eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal é responsável 
por detectar as alterações causadas pela injúria e 
liberar os hormônios produzidos pela glândula 
suprarrenal de forma aguda 
a) Cortisol (na injúria há aumento do Cortisol de forma 
aguda) → tem efeito catabólico (quebra), fazendo: 
✓ Proteólise → mobilização de aminoácidos 
musculares 
✓ Lipólise → facilita a ação de Catecolaminas 
(Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina...) 
o Os corticoides são necessários para 
sensibilizar receptores adrenérgicos. 
Assim, quando se tem adrenalina ou 
noradrenalina, por exemplo, e não se tem 
corticoide, essa adrenalina não terá a função 
adequada, pois não sensibiliza os receptores. 
É por isso que, por exemplo, no choque 
refratário tem-se a indicação de associar 
corticoide para que se melhore a 
sensibilidade dos receptores adrenérgicos 
às catecolaminas 
b) Catecolaminas (Adrenalina, Noradrenalina...): 
✓ Produzidas na medula suprarrenal 
✓ Responsáveis por manter a perfusão pela 
otimização do débito cardíaco por meio da 
vasoconstrição 
o Ao se perder volume (sangue) para o meio 
externo o nosso organismo acaba 
desidratando, fazendo com que se diminua o 
fluxo sanguíneo da Arteríola Aferente Renal, 
causando uma Insuficiência Renal Pré-
Renal. Ao se diminuir o fluxo dessa arteríola 
aferente renal, até que se prove o contrário, 
se está começando um período de choque, 
sendo necessário, diante desse quadro, que 
se garanta a perfusão por meio do débito 
cardíaco. Assim, as Catecolaminas fazem 
uma vasoconstrição periférica, 
diminuindo-se a perfusão nas extremidades, 
para que se aumente o retorno venoso e, 
consequentemente, aumente-se a frequência 
cardíaca. Dessa forma, tem-se um melhor 
débito cardíaco, conseguindo-se perfundir 
os órgãos e tecidos mais importantes de uma 
melhor forma 
✓ A diminuição da perfusão periférica também 
diminui a perfusão esplâncnica/visceral. Assim, 
as Catecolaminas determinam um grau maior de 
atonia intestinal 
✓ Insuficiência Adrenal = Choque 
o Quando não se tem Catecolaminas, que são 
responsáveis por manter a perfusão, e/ou 
quando não se tem Cortisol, que é 
responsável por fazer com que as 
Catecolaminas funcionem; ou seja, se a 
adrenal não funciona, não se controla o 
choque. Assim, entra-se em um quadrode 
insuficiência adrenal 
• NOS RINS: 
c) Hormônio Antidiurético (ADH) → ocorre a liberação 
do ADH para que o organismo não perca volume por 
meio da urina 
✓ Promove a reabsorção de água 
✓ Retenção hídrica no pós-operatório 
d) Aldosterona → há aumento da secreção de 
Aldosterona para que o organismo pare de perder água 
✓ Reabsorve Na+ e H2O 
✓ Excreta K+ ou H+ 
✓ No túbulo contorcido distal do néfron, a 
Aldosterona reabsorve sódio e água e em troca 
ela elimina Potássio ou Hidrogênio 
• RESERVAS ENERGÉTICAS → para garantir uma reserva 
energética após uma injúria é necessário que se consiga 
glicose de uma outra forma que não seja pelo metabolismo 
dos carboidratos 
e) Glucagon → há aumento dos níveis de glucagon 
✓ Níveis elevados de Glucagon favorecem a 
Gliconeogênese 
f) Insulina → ocorre diminuição dos níveis de insulina, 
pois após uma injúria necessita-se da liberação de 
energia, e não do armazenamento por meio da insulina 
✓ É o principal hormônio anabólico 
✓ Sua função está reduzida na resposta imediata ao 
trauma 
✓ Ao se diminuir sua ação causa-se um estado de 
Hiperglicemia na resposta imediata ao trauma 
• Resumindo: 
▪ Necessita-se de energia → dessa forma: 
✓ Aumenta-se o Catabolismo (Hormônios Contra-
insulínicos) → devido a necessidade de mobilizar 
as reservas energéticas. São responsáveis pelo 
Catabolismo: 
o Cortisol 
o GH → participa da resposta ao trauma, mas 
em menor proporção 
o Glucagon 
o Catecolaminas 
✓ Diminui-se o Anabolismo → pois no trauma não 
se deve poupar energia. Principal hormônio 
anabólico: Insulina 
 
3 RESPOSTA ENDÓCRINA, METABÓLICA E INFLAMATÓRIA AO TRAUMA (REMIT) 
Gizelle Felinto 
▪ Mantém-se a Perfusão → por meio do (da): 
✓ Aumento da perfusão → pela ação das 
Catecolaminas no sistema cardiovascular 
✓ Diminuição da perda de água → por meio do 
ADH e da Aldosterona 
➢ MODULAÇÃO DA RESPOSTA HORMONAL → formas de se 
diminuir a gravidade da reação endócrina descrita acima 
• Cirurgia Minimamente invasiva → Laparoscopia (acesso 
à cavidade abdominal), Toracoscopia, cirurgia endoscópica 
de joelho, cirurgia endoscópica do trato urinário... 
▪ Todas as técnicas minimamente invasivas diminuem as 
perdas → ou seja, não se tem cavidade aberta. Assim, 
não se perde volume, diminuindo-se um pouco a 
atividade das Catecolaminas 
▪ Com uma cirurgia minimamente invasiva também 
ocorre a diminuição da dor, diminuindo-se sua 
resposta metabólica, pois dor aumenta o consumo de 
oxigênio, a Frequência Cardíaca, a Frequência 
respiratória... 
▪ O que for feito para diminuir dor e diminuir perda acaba 
modulando a resposta hormonal, pois quão mais grave 
é a injúria, mais grave será a resposta, por isso que em 
cirurgias são preferíveis aquelas minimamente 
invasivas 
▪ Diminui a liberação de Citocinas Inflamatórias: 
✓ Citocinas são proteínas de fase aguda que são 
liberadas principalmente por células do sistema 
imunológico (Macrófagos, Neutrófilos e Linfócitos) 
e que tem uma função de sinalização 
o Interleucina 1 (IL-I) → é uma interleucina de 
atividade pró-inflamatória, estimulando a 
liberação de proteínas de fase aguda, a 
cascata de coagulação... 
❖ Sua liberação pode causar: 
- Anorexia 
- Febre → é a característica mais 
marcante 
- Síndrome de Disfunção de Múltiplos 
Órgãos (SDMO) → quando se tem uma 
resposta pró-inflamatória mantida e 
desproporcional (mantem-se aumento 
da permeabilidade vascular, 
vasoconstrição periférica, liberação 
desenfreada de hormônios e febre sem 
controle) o organismo acaba por não 
tolerar, pois, por exemplo, quando se 
tem uma permeabilidade vascular muito 
aumentada pode-se fazer vários litros 
de soro no doente que mesmo assim 
todo esse líquido irá para o terceiro 
espaço. Assim, essa resposta 
exacerbada leva a condições graves, 
como a SDMO 
• Bloqueio de Vias Aferentes: 
▪ Anestesia Multimodal → ao invés de apenas intubar 
o paciente e submetê-lo a uma anestesia geral (assim 
que passar o efeito dessa anestesia o paciente irá 
acordar e sentirá dor), pode-se associar a essa 
anestesia geral um bloqueio periférico, retirando-se 
a dor durante a cirurgia e diminuindo-se a dor nos pós-
operatório 
✓ O indivíduo pode ficar 24 a 48h com uma Anestesia 
Peridural (anestesia no espaço epidural) 
RECUPERAÇÃO DA REMIT – Pode-se dividir a REMIT de algumas formas 
➢ Fase Adrenérgica-Corticoide: 
• É a fase inicial/aguda (Ex: nas primeiras horas do corte 
cirúrgico) 
• Ação das Catecolaminas e dos Corticoides 
• Duração → é de acordo com a manutenção do estresse 
metabólico, podendo durar horas a dias 
▪ Na maioria das vezes esse estresse é apenas durante 
a cirurgia, mas existem alguns casos em que se tem 
uma perda de sangue muito grande ou em que o 
paciente apresente infecção, por exemplo. Nesses 
casos esse estresse metabólico perdura por mais 
tempo 
• Ocorre predomínio de: 
▪ Catabolismo 
▪ Gliconeogênese → formação de glicose para que se 
obtenha energia 
▪ Balanço nitrogenado negativo → devido a quebra de 
proteínas 
➢ Fase Anabólica Precoce: 
• Após o organismo sair dessa fase aguda (fase adrenérgica-
corticoide) ele entra na fase de “produção” daquilo que 
perdeu 
• Nessa fase ocorre: 
▪ Síntese de Proteína → assim, o balanço 
nitrogenado tende ao equilíbrio 
▪ Queda do Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) ou 
Caquexina → quando o organismo tem uma injúria 
ocorre aumento dos níveis de TNF-α, fazendo com que 
o indivíduo não sinta fome e ainda perca suas reservas 
energéticas. Assim, se esses níveis elevados TNF-α de 
persistirem ocorre o mesmo que acontece com a IL-1 
quando ela persiste, podendo o paciente chocar, não se 
recuperar e vir ao óbito 
▪ Normalização do Potássio: 
✓ No pós-operatório ocorre aumento temporário do 
potássio por morte celular → pois o potássio é o 
principal cátion intracelular. Assim, ao se matar a 
célula, libera-se potássio, aumentando os seus 
níveis 
✓ Diminuição tardia por efeito da aldosterona → a 
aldosterona, no túbulo contorcido distal do néfron, 
absorve sódio e água e libera potássio na urina 
o No começo da resposta metabólica 
inflamatória a prioridade do organismo é o 
metabolismo da água para que se mantenha 
a perfusão, assim aumenta-se os níveis de 
 
4 RESPOSTA ENDÓCRINA, METABÓLICA E INFLAMATÓRIA AO TRAUMA (REMIT) 
Gizelle Felinto 
aldosterona, que absorve sódio e água e 
libera potássio na urina. Porém, nesse caso, 
os níveis de potássio não diminuem, pois está 
ocorrendo morte celular e o potássio que 
estava dentro dessas células é liberado (ou 
seja, o potássio que estava sendo perdido na 
urina é mantido alto devido à morte celular). 
Com a melhora do paciente não há 
necessidade de reter tanta água e, muito 
comumente, esses pacientes acabam tendo 
excesso de líquidos no terceiro espaço, 
fazendo edema gravitacional (distribuição 
para a periferia). Assim, esse excesso de 
volume em determinado momento deve ser 
liberado. Dessa forma, os níveis de 
aldosterona caem, fazendo com que o 
organismo pare de reabsorver água e de 
jogar potássio fora, assim o potássio não cai 
rapidamente pela ação da aldosterona, pois 
não se tem mais níveis elevados dessa 
aldosterona 
➢ Fase Anabólica Tardia: 
• Reganho ponderal e de tecido adiposo 
• Ex: paciente com a ferida cicatrizada, em bom estado geral, 
com apetite... 
• Nessa fase não se tem mais gastos. Assim, pode-se 
“construir” novamente. Dessa forma, para-se de produzir 
apenas proteínas para a regeneração celular e começa-se a 
estocar 
“SITUAÇÕES NÃO-CONTROLADAS” - TRAUMA 
➢ Exemplos: 
• Politraumatizado 
• Grande queimado 
• Sepse 
• Casos de COVID 
• Choque hipovolêmico grave... 
➢ Nesses pacientes tem-se uma agressão maior, assim tem-se 
também uma resposta ao trauma na mesma proporção: maior e 
mais grave 
➢ Persistência do estado Catabólico (pois a depender do tipo de 
traumaele pode perdurar por dias): 
• Proteólise → a persistência dessa proteólise acaba 
causando: 
▪ Sarcopenia → pois o reservatório de proteína do 
organismo é músculo e para a realização da proteólise 
quebra-se o músculo 
▪ Prejuízo na cicatrização de feridas 
▪ Insuficiência respiratória → pois o diafragma é um 
músculo, sendo também usado para a proteólise 
• Lipólise → a lipólise persistente pode causar: 
▪ Embolia gordurosa (a gordura forma vária 
microtrombos) → é bem mais clássica de grandes 
traumas ortopédicos, mas também é descrita na 
reação exacerbada 
▪ Acidose metabólica → pois gordura é igual a glicerol 
+ ácido graxo. Assim, quando se quebra o lipídeo, o 
glicerol produzirá energia e o ácido graxo causará 
acidose e cetose. Em até certo ponto essa quebra de 
gordura é benéfica e o organismo prefere 
primeiramente gastar proteína para deixar a gordura 
reservada para o cérebro. Assim, quando não se tem 
glicose, essa quebra de lipídeos faz com que a cetose 
nutra o cérebro. Porém, o metabolismo da cetose pode 
levar a acidose metabólica, que pode ser fatal 
➢ Persistência da Fase Adrenérgica: 
• Vasoconstrição Periférica Mantida → pode causar: 
▪ Hipóxia Tecidual → necrose de extremidades (dedo, 
nariz, orelha, pênis...) 
▪ Insuficiência Renal 
▪ Aumento da Permeabilidade Vascular 
▪ Perdas para o Terceiro Espaço 
➢ FASE DE BAIXO FLUXO SEGUIDA DE REFLUXO: 
• FASE Ebb: 
▪ Fase de baixo fluxo → na qual se diminui a resposta 
de todo o corpo ao trauma 
▪ Quando se tem uma resposta muito grave ao trauma e 
mesmo após a resposta hormonal não se consegue 
manter o fluxo sanguíneo o organismo entra em 
processo de falência, ocorrendo: 
✓ Diminuição do débito cardíaco 
✓ Aumento da resistência vascular periférica 
✓ Volume circulatório depletado 
✓ Hipotermia e hipometabolismo 
▪ Essa situação pode levar o paciente ao óbito, mas 
quando se está em uma situação tão descontrolada é 
muito melhor que se diminua o gasto metabólico 
• FASE FLOW: 
▪ “Refluxo” → reperfusão 
▪ Ocorre com a restauração da volemia (Ex: após a 
infusão de cristaloides, como o Ringer lactato, e/ou 
hemoderivados) 
▪ É basicamente a fase adrenérgica 
▪ Nessa fase ocorre: 
✓ Hipermetabolismo → ocorrerá “reconstrução” 
do que foi perdido 
✓ Secreção Pró-inflamatória → liberação de IL-1, 
causando febre 
o É nessa fase flow que a febre pós-traumática 
ocorre, sendo ocasionada por intensa 
produção de citocinas, principalmente IL-1 
o A temperatura pode chegar à níveis de até 
38,5°C 
✓ Alteração do Metabolismo Proteico - 
Proteólise → ocorre mobilização de 
aminoácidos, principalmente Alanina e 
Glutamina 
o A mobilização de aminoácidos a partir do 
músculo esquelético e tecidos periféricos se 
faz de modo intenso quando comparada à 
 
5 RESPOSTA ENDÓCRINA, METABÓLICA E INFLAMATÓRIA AO TRAUMA (REMIT) 
Gizelle Felinto 
resposta a cirurgia eletiva, caracterizando a 
proteólise acelerada 
o Glutamina: 
❖ Serve como substrato para a 
gliconeogênese hepática 
❖ É usado como combustível para os 
enterócitos (é a alimentação 
preferencial dos enterócitos) → 
assim, em muitos casos, administra-se 
glutamina para pacientes graves para 
garantir que o intestino e a circulação 
esplâncnica continuem funcionando 
bem 
❖ Diminui acidose → a glutamina 
captada pelos rins, contribuindo para o 
grupamento de amônia (NH3), 
favorecendo a excreção ácida (NH3 + H+ 
= NH4), pois a amônia é um tampão ácido 
na urina, facilitando a excreção do 
cátion hidrogênio para o lúmen tubular. 
Esse fenômeno é extremamente 
benéfico, uma vez que hipoperfusão 
tecidual difusa decorrente de 
hipovolemia pode ocorrer em pacientes 
vítimas de lesões graves, o que pode 
gerar acidose láctica 
o Alanina: 
❖ É derivada do piruvato 
❖ Ciclo de Felig → durante a resposta 
ao trauma ou a cirurgias eletivas, a 
proteólise faz com que a alanina seja 
liberada do músculo, ganhe a circulação 
e seja “transformada” no fígado em 
glicose 
▪ Na fase Flow volta-se a ter fluxo, mas o paciente antes 
se encontrava em um estado gravíssimo. Assim, às 
vezes, mesmo tendo o retorno do fluxo, o paciente não 
dá conta de tudo, fazendo com que o organismo não use 
apenas o metabolismo aeróbio (uma glicose na 
presença de uma molécula de oxigênio no ciclo de 
Krebs, produzindo 32 a 36 ATPs), pois nem sempre 
haverá oxigênio devido à diminuição do fluxo na 
periferia causada pelo choque. Assim, quando não se 
tem oxigênio para ter energia, realiza-se o 
metabolismo anaeróbio, que é o ciclo de Cori 
▪ Ciclo de Cori (uso de glicose em metabolismo 
anaeróbio): 
✓ É a metabolização do lactato, produzido no 
músculo, pelo fígado para ser convertido em 
glicose 
✓ Com uma glicose esse metabolismo irá produzir 2 
a 4 ATPs e liberar Lactato 
✓ Lactato: 
o É resultado do metabolismo anaeróbio e é um 
ácido, assim ele determina acidose e é um 
dos melhores e mais estudados marcadores 
de perfusão 
o Sai dos músculos e é metabolizado no fígado 
através da gliconeogênese para formar 
glicose 
“SITUAÇÕES NÃO-CONTROLADAS” - JEJUM 
➢ Quanto menos tempo de jejum, melhor será. Pois o jejum gasta as 
reservas energéticas e quando se entra em um estado em que se 
irá gastar todas essas reservas energéticas e antes desse estado 
o individuo passa por um jejum acaba-se por agravar a resposta 
a essa injúria 
➢ Quando se faz jejum ocorre: 
• Glicogenólise → o glicogênio (hepático e muscular) é o 
primeiro a ser quebrado no jejum, por ação das 
Catecolaminas, formando a glicose 
• Gliconeogênese → ocorre quando o organismo percebe 
que a glicogenólise não é o suficiente 
▪ O Glucagon (antagonista da insulina) quebra os 
lipídeos e as proteínas, formando glicose a partir deles 
• Proteólise menos intensa que no trauma → ocorre em 
situações de jejum prolongado, nos quais não se tem mais 
glicose 
▪ Uso de corpos cetônicos como fonte de energia 
▪ Para a alimentação quebra-se mais lipídeos do que 
proteínas, pois o lipídeo pode ser usado para alimentar 
o cérebro, e a proteína não 
▪ É menos intensa que no trauma porque no jejum não há 
necessidade de gastar energia para a cicatrização de 
feridas e para manter a hemostasia, por exemplo 
➢ PREVENÇÃO DE CETOSE DE JEJUM: 
• Protocolo ERAS (Otimização da Recuperação Pós-
Operatória) → é seguido para que se diminua o tempo de 
jejum do paciente 
• Cota Basal de Glicose → administra-se as 400kcal que o 
glicogênio hepático tem por meio de um soro ao paciente 
APLICAÇÃO PRÁTICA 
➢ CASO CLÍNICO → MJDM, 56 anos, previamente hígida, portadora 
de câncer colorretal (adenocarcinoma de cólon sigmoide), 
admitida no hospital com quadro de dor abdominal de início há 
cerca de 05 dias, associada a vômitos e queda do estado geral. 
No exame físico apresenta: Abdome globoso, tenso, doloroso á 
palpação difusa, pressão arterial de 80x50mmHg, frequência 
cardíaca de 140bpm e oligoanúrica. Submetida a 
retossigmoidectomia em caráter de urgência, por neoplasia de 
cólon perfurada, com contaminação fecal de cavidade abdominal, 
com colostomia 
• Discussão do caso: 
▪ Hipóteses Diagnósticas: 
✓ Choque séptico de foco abdominal → pois a 
paciente se apresenta hipotensa, taquicárdica e 
sem diurese 
✓ Neoplasia de cólon perfurada 
 
6 RESPOSTA ENDÓCRINA, METABÓLICA E INFLAMATÓRIA AO TRAUMA (REMIT) 
Gizelle Felinto 
▪ Nesse caso, é apenas após entrar em choque séptico e 
apresentar uma resposta inflamatória já muito intensa 
que essa paciente vai ser operada, ou seja, após já ter 
ocorrido toda a resposta do organismo a esse trauma. 
Assim, essa mulher sofrerá um trauma (a cirurgia) em 
cima de outra agressão que ela já apresenta 
▪ Supondo que a cirurgia seja um sucesso e essa 
paciente continue viva, ela terá: 
✓ Alta da UTI no 5º do Pós-Operatório → nesses 5 
dias ela irá tomar antibiótico de amplo espectro, 
demorará a se alimentar, vai se desnutrir, terádificuldade de deambular, terá mais dor... 
✓ Alta hospitalar no 14º dia do Pós-Operatório 
➢ CASO CLÍNICO → MJDM, 56 anos, previamente hígida, portadora 
de câncer colorretal (adenocarcinoma de cólon sigmóide), é 
admitida no hospital para realização de cirurgia eletiva. Fez 
preparo intestinal, estando em dieta líquida há 02 dias e com 
diarreia secundária a substância osmótica. Submetida a 
retossigmoidectomia por via laparotômica, sob anestesia geral, 
sem intercorrências 
• Assim, 2 dias antes da cirurgia, no preparo, essa paciente 
ficará sem comer e irá desidratar e desnutrir. Além disso, 
essa cirurgia foi aberta, sendo ela apenas entubada sob 
efeito de anestesia geral 
• Desfecho desse quadro: 
▪ Mais dor no pós-operatório → a via cirúrgica não foi a 
minimamente invasiva 
▪ Íleo adinâmico prolongado → pois a dor aumenta os 
níveis de catecolaminas, que causam adinamia 
intestinal, prolongando o tempo de recuperação do 
intestino 
▪ Alta no 7º dia do Pós-Operatório 
• Condutas que deveriam ter sido tomadas → não deveria 
ter feito preparo intestinal e nem suspendido a dieta. Além 
disso, o ideal é que a via deveria ter sido minimamente 
invasiva e que a resposta tivesse sido modulada com 
anestesia bimodal (anestesia geral + bloqueio) 
➢ CASO CLÍNICO → MJDM, 56 anos, previamente hígida, portadora 
de câncer colorretal (adenocarcinoma de cólon sigmóide), é 
admitida no hospital para cirurgia eletiva. Sem preparo de cólon. 
Fez preparo nutricional prévio. Submetida a retossigmoidectomia 
por via minimamente invasiva, com anestesia e analgesia 
multimodal 
• Nesse cenário fez-se as medidas necessárias para a 
modulação da resposta ao trauma, tendo-se um melhor 
desfecho para a paciente e uma alta hospitalar mais precoce 
• Desfecho: 
▪ Menor dor no pós-operatório 
▪ Recuperação mais rápida 
▪ Alta no 4º dia do pós-operatório 
QUESTÕES 
1) A resposta endócrino-metabólica ao trauma cirúrgico (REMIT) 
tem como objetivo oferecer condições para adequada 
recuperação do organismo. Entretanto, quando exacerbada, pode 
trazer efeitos deletérios e, em algumas situações, até danos 
irreversíveis. Qual das medidas abaixo atenua a liberação de 
cortisol após a intervenção cirúrgica? 
a) Utilização de videolaparoscopia com auxílio do CO2. 
b) Laparotomia xifo-umbilical com hemostasia rigorosa. 
c) Anestesia geral inalatória. 
d) Esternotomia com utilização de serra elétrica. 
 
Resposta: letra A, pois a via minimamente invasiva diminui 
a resposta metabólica ao trauma 
b) o corte no abdômen é muito grande 
c) traz apenas a anestesia geral sozinha, sem a modulação 
de dor 
d) é uma cirurgia aberta e muito invasiva 
 
2) De acordo com as características da intervenção cirúrgica ou do 
traumatismo em geral, a interrupção parcial ou total da ingestão 
de alimentos pode estar presente e ter duração variável. 
Conforme seus conhecimentos sobre as alterações endócrinas, 
metabólicas e imunológicas ao jejum, julgue a veracidade das 
afirmações abaixo: 
I. Em resposta ao jejum, o glicogênio hepático é prontamente 
consumido e a gliconeogênese hepática é ativada, utilizando 
como substratos: aminoácidos, lactato e glicerol. 
II. O Ciclo de Cori (ou Ciclo Glicose-Lactato) se refere ao 
processo de reciclagem do lactato, que é consumido na 
glicogênese hepática e produzido na glicólise por eritrócitos 
e leucócitos. 
III. No jejum a curto prazo, a lipólise, com liberação de ácidos 
graxos e glicerol, ocorre devido aos níveis aumentados de 
insulina. 
IV. No jejum prolongado (acima de 1 semana) há uma redução da 
proteólise sistêmica, reflexo de uma adaptação dos órgãos 
vitais. 
V. As proteínas, durante a resposta endócrina, metabólica e 
imunológica ao trauma, são mobilizadas a partir de 
estruturas fundamentais, como a musculatura 
diafragmática, o que pode desencadear prejuízos para a 
função respiratória. 
De acordo com a veracidade das afirmações, marque a 
proposição que apresenta as afirmações corretas: 
a) I, IV e V 
b) I e II 
c) I, II, IV e V 
d) I, II e V 
e) I, III e V 
Resposta: letra A (I, IV e V) 
II) o ciclo de cori não ocorre no sangue, mas sim no músculo 
III) no jejum não se elevam os níveis de insulina, pois é necessário 
liberar energia, e não a armazenar. Assim, no jejum utiliza-se o 
glucagon, que é oposto à insulina