Alongamento Temporomandibulares

Prévia do material em texto

EFEITOS DO ALONGAMENTO GLOBAL NAS DISFUNÇÕES 
TEMPOROMANDIBULARES: ESTUDO DE CASO 
 
 ¹Bruno G. D. Moreno,¹ Sâmia A.Maluf, ²Osvaldo Crivello Júnior, ¹Amélia P. Marques 
 
¹Departamento de Fisioterapia , Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP-São Paulo; 
²Faculdade de Odontologia – FMUSP-São Paulo 
 
Abstract 
 
The effects of the Global Postural 
Reeducation technique were studied in two people who 
had temporamandibular disorder, myoggenous, with 
index of Helkimo III. The patients went through eight 
fifty-minute sessions of global lengthening once a 
week. The paquimetry (measurement and extent of the 
jaw movements), dolorimetry (on motor points), 
electromyography (of the upper trapezoid, 
sternocleidomastoid, masseter and anterior temporalis 
muscles) and analogical pain scale (VAS) were 
evaluated before and after the treatment. The results 
show reduction in the pain intensity on both patients, 
reduction in the electromyography activity (RMS) in 
one of them, increase in the other and in the patient 
who had a higher limitation in the jaw movements, 
increase in the extension. The electromyography 
aspects couldn’t be considered the multifunctional 
etiology of DTMs, therefore studies with a greater 
number of samples are necessary to obtain more 
conclusive data. 
 
Key words: Temporomandibular joint, stretching, 
electromyographic, muscle chains 
 
Introdução 
 
A desordem temporomandibular (DTM) é um 
termo coletivo que abrange vários problemas clínicos 
que envolvem: a musculatura da mastigação, a 
articulação temporomandibular (ATM) e estruturas 
associadas, cujas características mais comuns são: dor 
crônica, fadiga, sensibilidade nos músculos da 
mastigação, ruídos e limitação de movimento [1,2,3,4]. 
Nas DTMs miofuncionais a maioria dos pacientes 
apresenta dor nos músculos elevadores durante a 
palpação, e aproximadamente 40% destes pacientes 
relatam dor à mastigação, com atividade 
eletromiográfica postural aumentada e limitação de 
movimento. Além disso áreas vizinhas, como ombros e 
região cervical, podem apresentar tensão, encurtamento 
(diminuição da amplitude de movimento) e pontos de 
gatilho, que são disparados à palpação emitindo uma 
dor característica com irradiação e/ou sintomas 
autonômicos [5,6,7]. 
Os exercícios de alongamento têm como efeito 
imediato um aumento da amplitude de movimento pelo 
decréscimo em sua viscoelasticidade [8,9], mas após 
um período de treinamento há um aumento do número 
de sarcômeros em série [10,11], aumentando o 
comprimento do músculo. Quando uma força passiva é 
imposta a um material viscoelástico, o mesmo 
responde a ela, segundo a intensidade e tempo de 
duração da aplicação da força, a maioria dos materiais 
deforma de uma maneira tempo-dependente. 
Os músculos encontram-se intimamente 
relacionados com a fáscia, que os reveste e contém, e 
através dela recebem nutrientes, transmitem e 
equilibram as tensões. Funcionalmente, não existe 
separação entre músculo e fáscia, formando uma cadeia 
que coloca em evidência todo o sistema miofascial. 
Não existe um único músculo contraindo-se sozinho, 
mas colocando em ação uma cadeia cinética 
miofascial. [12,13, 14, 15, 16, 17, 18]. 
Existem vários tipos de alongamento, sendo que o 
alongamento estático é tido como o mais eficientes, 
além de constar na literatura como o mais seguro [19, 
20, 21]. Apesar do grande número de pesquisas sobre 
o alongamento, é difícil estabelecer parâmetros exatos, 
como por exemplo: tempo de duração, repetição, 
freqüência e intensidade. 
Estudos [22, 23, 24] mostram que pacientes 
portadores de DTM apresentam atividade 
eletromiográfica aumentada nos músculos 
mastigatórios, além disso esta técnica tem se mostrado 
importante no auxílio de diagnóstico e na avaliação da 
eficácia dos tratamentos aplicados em indivíduos com 
DTM. Os efeitos do alongamento com melhora no 
nível da dor e decréscimo da atividade elétrica 
muscular têm sido observados em alguns estudos [25, 
26]. 
Alguns autores estudaram o padrão de atividade 
elétrica muscular associado com o alongamento. 
Condon e Hutton [27], compararam a atividade elétrica 
dos músculos sóleo e tibial anterior em quatro formas 
diferentes de alongamento segmentar, as quais 
envolviam além do alongamento estático, três formas 
diferentes, de contração-relaxamento, contração-
relaxamento-contração e contração do antagonista 
(FNP). O objetivo principal dos autores era verificar 
qual das técnicas de alongamento muscular poderia 
contribuir mais no aumento da ADM de dorsiflexão do 
pé. Com relação a este aspecto, não foram observadas 
diferenças significativas entre os tipos de alongamento 
utilizados. A atividade eletromiográfica do músculo 
sóleo foi estatisticamente menor no alongamento 
 2
estático e na técnica de contração-relaxamento em 
comparação com as outras técnicas de FNP. 
 Guirro et al [28], verificaram como uma 
intervenção de alongamento estático segmentar poderia 
alterar a atividade elétrica e/ou força dos músculos 
isquiotibiais. Para isto, os autores avaliaram a força e a 
atividade eletromiográfica dos músculos isquiotibiais 
durante uma contração isométrica voluntária máxima. 
Os resultados demonstraram diminuição da retração 
muscular (ganho de alongamento dos músculos 
isquiotibiais) após as cinco semanas de alongamento, 
aumento da força muscular em todos os ângulos 
avaliados e aumento da atividade eletromiográfica 
durante a contração isométrica máxima quando o 
músculo encontrava-se em posição alongada. O 
aumento da força e/ou atividade eletromiográfica foi 
explicado pela melhora do recrutamento muscular e da 
relação comprimento-tensão conseqüente ao ganho de 
flexibilidade muscular. 
A ATM, sede de comprometimentos de causas 
multifatoriais, tem sido objeto de estudo da 
odontologia, porém devido à complexidade do 
tratamento e à evolução das pesquisas, observa-se a 
necessidade de outras abordagens para que o sucesso 
esperado de cura seja atingido. 
A fisioterapia vem sendo utilizada no tratamento 
das DTMs não é recente, e a mesma dispõe de vários 
recursos e entre eles os exercícios de alongamento que 
visam restaurar a função normal alterando a 
proriocepção, equilibrando as tensões e coordenação 
do movimento. Estes procedimentos têm se mostrado 
eficientes no auxílio da analgesia, no pós-cirúrgico e 
nas alterações miofuncionais dos músculos 
mastigatórios e posturais [1],. 
O objetivo do presente estudo foi verificar o efeito 
do alongamento muscular global em portadores de 
disfunção temporomandibular miogênica. 
 
Materiais e métodos 
 
Participaram desta pesquisa duas mulheres: 
Paciente 1 com idade de 24 e Paciente 2 com 39 anos , 
com disfunção temporomandibular (DTM), 
encaminhadas para tratamento fisioterapêutico pelo 
ambulatório de prótese da Faculdade de Odontologia 
da USP – São Paulo. Ambas tinham índice de Helkimo 
III, possuíam hábitos pafuncionais e foram 
classificadas como portadoras de DTM de ordem 
miogênica pelo ambulatório de Prótese e pelos testes 
de diagnóstico diferencial propostos por Okeson [29]. 
Nenhuma delas possuía mais de 5 falhas dentárias, era 
portadora de doença sistêmica ou degenerativa ou 
realizou antes do tratamento fisioterapêutico, 
tratamento odontológico ou psicológico. O projeto de 
pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética do 
Hospital das Clínicas da FMUSP e as pacientes 
assinaram termo de consentimento livre esclarecido. 
As pacientes foram avaliadas e tratadas no Centro 
de Docência e Pesquisa (CDP) do Departamento de 
Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da 
Faculdade de Fisioterapia da Universidade de São 
Paulo. 
O material utilizado nas avaliações foi: 
eletromiógrafo: amplificador de 8 canais, Conversor 
Analógicodigital – CAD 12/32 (EMG System do 
Brasil) com resolução de 12 bits, Programa de 
aquisição de dados (AqDados 5.0), freqüência de 
amostragem de 1000 Hz por canal; quantificação do 
sinal: RMS (Root-Mean-Square – Raiz quadrada da 
Média), expresso em µV, já que é o melhor parâmetro 
para contemplar as variáveis do sinal EMG (Basmajian 
& DeLuca, 1985); eletrodos: ativos diferenciais de 
superfície (EMG System do Brasil) acoplados a uma 
cápsula de poliuretano contendo microcircuito elétrico, 
o qual permite que o sinal EMG seja pré-amplificado 
com um ganho de 20 vezes por eletrodo e um ganho 
total de 1000 vezes; aparelho Nemesys marca Quark 
(gerador universal de pulsos) para a determinação dos 
pontos motores; um dolorímetro (PTM – 10Kg) 
Modelo Fischer e um paquímetro com escala de 
medida em milímetros. 
 As pacientes foram avaliadas antes e após o 
tratamento fisioterapêutico. A primeira medida foi 
realizada utilizando a VAS [30], corresponde a uma 
auto-avaliação da intensidade da dor. Consiste em uma 
reta de 10 centímetros de comprimento desprovida de 
números, na qual há apenas indicação na extremidade 
esquerda de “ausência de dor” (correspondente a 0 cm) 
e, na direita, de “dor insuportável” (correspondente 
a 10 cm). Os participantes foram instruídos a 
fazer uma marca na reta que correspondesse à própria 
avaliação da intensidade de sua dor. Quanto mais altos 
os valores, maior a intensidade da dor. 
A segunda medida realizada foi a dolorimetria, 
realizada com o dolorímetro, aparelho que avalia o 
limiar de sensibilidade dolorosa. Em sua extremidade 
emborrachada, cuja superfície tem 1cm de diâmetro, é 
aplicada pressão perpendicular à superfície da pele, 
enquanto um manômetro registra essa pressão. Na 
avaliação, foi aplicada uma pressão perpendicular à 
superfície da pele nos pontos motores dos músculos 
masseter, temporal, esternocleidomastoideo (ECM) e 
trapézio superior, sendo aumentada aproximadamente 
em 0,1 kg/cm2 por segundo. Foi solicitado ao 
participante que referisse o momento em que deixasse 
de perceber a pressão e começasse a perceber a dor. 
Nesse caso, quanto mais baixo o limiar, mais intensa é 
a dor. Segundo Simons [31], parece haver uma forte 
relação entre as regiões das placas motoras e a 
localização dos triggers points musculares. 
A terceira medida foi realizada com o Paquímetro 
e foram medidas as amplitudes dos movimentos 
(ADM) de abertura, protusão, desvio lateral esquerdo e 
direito da mandíbula. A última medida realizada foi a 
EMG e com o propósito de eliminar eventuais 
interferências, e os eletrodos foram conectados à pele 
do indivíduo por meio de eletrodos adesivos de 
superfície, com uma distância inter-eletrodo de 
aproximadamente 0,5cm. Os eletrodos foram 
 3
posicionados sobre o ponto motor dos músculos 
masseter, temporal, esternocleidomastoideo e trapézio 
superior. Para a localização dos pontos motores, os 
voluntários foram posicionados sentados em um banco 
sem apoio para as costas, com os braços repousando 
sobre os joelhos e as plantas dos pés totalmente 
apoiadas no chão e por meio da estimulação elétrica 
dos músculos citados, os pontos motores foram 
localizados com o gerador universal de pulsos e foi 
realizado no lado onde as pacientes referiam maior 
sintomatologia. A atividade eletromiográfica foi 
captada durante 5 segundos em repouso em três 
repetições. 
O tratamento realizado consistiu de alongamento 
muscular global pela técnica de Reeducação Postural 
Global (RPG), que utiliza o princípio de cadeias 
musculares. Foram utilizadas duas posturas ativas, uma 
para cadeia anterior e outra para a posterior, em 
contração isométrica ou isotônica, evoluindo para a 
posição cada vez mais excêntrica, sem permitir as 
compensações. As sessões foram realizadas uma vez 
por semana, com duração de 40 minutos, durante oito 
semanas e o tempo médio de permanência da paciente 
em cada postura era de aproximadamente 15 minutos. 
A análise de dados: o processamento do sinal 
eletromiográfico foi realizado em rotinas do programa 
Origin 6.0 e transformado em valores de Root-mean-
square (RMS), que “representa a potência do sinal” 
[32]. Nas demais variáveis foi considerado o valor 
obtido antes e após o tratamento de fisioterapia. 
 
Resultados 
 
Os valores obtidos na eletromiografia mostraram 
uma diminuição da atividade elétrica na paciente 1 e 
um aumento na paciente 2, após o tratamento. Em 
relação à paquimetria, as medidas de abertura de boca, 
desvios lateral direito e esquerdo e protusão 
aumentaram na paciente 1, já na paciente 2 as medidas 
ficaram inalteradas e a exceção ficou com a 
paquimetria do desvio lateral direita que aumentou 
discretamente, conforme Tabela 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como se pode observar nos Gráficos 1 e 2, a dor 
medida pela VAS diminuiu nas duas pacientes, mais 
acentuadamente na paciente 1, passando de 6,5 para 
0,4. Já a dolorimetria que mede o limiar de dor, teve 
valores mais altos em todos os músculos, com a 
exceção do esternocledomastoideo (ECM) da Paciente 
2, que teve valor mais baixo, ou seja, limiar de dor 
mais baixo. 
 
 
Gráfico 1: Dor medida pela VAS e dolorimetria 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
VA
S
Ma
ss
ete
r
Te
m
po
ra
l
EC
M
Tr
apé
zio
Antes Após
 Paciente 1 
 
 
Gráfico 2: Dor medida pela VAS e dolorimetria 
0
2
4
6
8
10
12
VA
S
Ma
ss
ete
r
Te
m
po
ra
l
EC
M
Tr
apé
zio
Antes Após
A
 
Paciente 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente 1 Paciente 2 Variáveis avaliadas Antes Após Antes Após 
Eletromiografia (RMS) 
Masseter 3,25 2,31 2,20 2,84 
Temporal 11,34 5,55 1,94 4,65 
Esternocleidomastoideo 3,32 1,86 1,53 2,15 
Trapézio superior 2,64 2,33 6,22 6,64 
Paquimetria (mm) 
Abertura da mandíbula 3,0 4,1 4,0 4,0 
Desvio lateral D 0,4 0,8 0,6 0,8 
Desvio lateral E 0,2 0,5 1,0 1,0 
Protusão 0,5 0,5 0,5 0,5 
Tabela 1 – Atividade eletromiográfica e paquimetria
 4
Discussão 
 
A ATM faz parte do sistema mastigatório, que 
é uma unidade funcional da cabeça e pescoço 
responsável principalmente pela mastigação, 
deglutição e fonação. Quando a ATM é combinada 
com outros órgãos e tecidos relacionados, também está 
envolvida com a respiração, expressão facial e com as 
alterações corpóreas em geral, portanto, quando se 
classificam os fatores etiológicos das disfunções 
temporomandibulares, a maioria dos autores a 
nomeiam como multifatorial, isto é, seus sinais e 
sintomas poderiam estar relacionados com tensão 
emocional, interferências oclusais, alterações posturais, 
alteração na função dos músculos mastigatórios e entre 
outras causas [33, 34, 35, 36]. 
A postura normal da cabeça e sua relação com 
curvatura cervical, posição dos dentes e estrutura 
crânio-facial tem sido objeto de estudo desde 1950 [37, 
38]. Halbert [39], relatou que alterações posturais da 
cabeça e do restante do corpo poderiam levar a um 
processo de desvantagem biomecânica da região da 
ATM, devido a sua estreita relação com músculos da 
região cervical e da cintura escapular, desta forma 
podemos imaginar que qualquer alteração na função da 
ATM poderia desencadear desequilíbrios em outros 
segmentos corporais, ou vice-versa. Para Souchard 
[40], todas as partes do corpo humano estão 
relacionadas, tanto de forma anatômica quanto 
funcional, através das cadeias musculares. Desta 
forma podemos entender porque as pacientes 1 e 2 
deste estudo, tratadas com uma técnica de alongamento 
global, relataram melhora de dor referida pela VAS e 
um aumento do limiar de sensibilidade dolorosa nos 
músculos estudados, como demonstrado nos Gráficos 1 
e 2.Resultados semelhantes foram verificados por 
Carlson e Curran [25], que em uma revisão de 
literatura, discutem o efeito do alongamento no 
relaxamento muscular, e seus achados foram 
favoráveis com melhora no nível da dor. 
É importante salientar que as DTMs 
apresentam uma natureza etiológica multifatorial e a 
proporção de cada um dos fatores responsáveis pela 
sintomatologia, varia muito em cada paciente [41]. 
Seaton [42], enfatiza que no tratamento das DTMs é 
indispensável a interação de uma equipe 
multidisciplinar, cabendo a cada terapeuta a 
responsabilidade pelo tratamento de sua especialidade 
e pela identificação de outros fatores etiológicos 
envolvidos para encaminhamento as especialidades 
competentes. 
Neste estudo, enquanto a paciente 1 teve um 
diminuição dos sinais eletromiográficos e um aumento 
em quase todos os movimentos da mandíbula após o 
alongamento, na paciente 2 estes aumentaram enquanto 
e as medidas de amplitude de movimento se 
mantiveram praticamente as mesmas depois do 
tratamento. Neste caso, podemos imaginar que apesar 
das duas pacientes apresentarem queixas 
sintomatológicas semelhantes e aparentemente o 
mesmo nível de gravidade da doença, verificado pelo 
índice de Helkimo, a etiologia pode não ser a mesma, e 
já que nenhuma delas havia realizado outro tipo de 
tratamento. 
Na paciente 1 observou-se melhora mais 
acentuada da amplitude dos movimentos da mandíbula, 
embora ela apresentasse maior restrição na amplitude 
de movimento em relação a paciente 2. Este fato pode 
ter ocorrido pelo fato de que os exercícios de 
alongamento tem como efeito imediato um aumento da 
amplitude de movimento pelo decréscimo em sua 
viscoelasticidade [24], mas após um período de 
treinamento o aumento da amplitutude se deve ao 
aumento do número de sarcômeros em série [43, 44], o 
que aumenta o comprimento do músculo. 
Devemos ressaltar que apesar da avaliação 
eletromiográfica ter se tornado um meio de avaliação 
bastante comum nas DTMs [45, 46, 47], a validade e a 
confiabilidade desta técnica é contestada por alguns 
autores já que não existe ainda um padrão de sinais 
eletromiográficos na população normal, e o sinal pode 
variar de acordo com a idade, sexo, altura, tipo 
esquelético, gordura subcutânea, padrão de técnicas 
utilizadas, como o tipo e posicionamento dos eletrodos 
por exemplo [48, 49]. Assim, infere-se que a resposta 
do paciente com DTM ao tratamento realizado, ainda é 
melhor a forma de avaliar a eficiência de qualquer 
procedimento terapêutico e os estudos dos sinais 
eletromiográficos devem ser incentivados, para que 
esta técnica possa se tornar cada vez mais criteriosa e 
com padrões bem estabelecidos para cada 
procedimento de avaliação. 
 
Conclusão 
 
Em relação aos dados obtidos nesta pesquisa, 
podemos concluir que o alongamento global provocou 
diminuição da dor e da sensibilidade dolorosa dos 
músculos avaliados, e melhora da amplitude dos 
movimentos da mandíbula em pacientes com DTM 
miogênica. Os achados eletromiogáficos não puderam 
ser relacionados a diminuição dos sintomas e aumento 
da ADM, nestas duas pacientes, o que pode ser 
atribuído à etiologia multifatorial das DTMs, portanto, 
estudos com amostras maiores são necessários para se 
obterem dados mais conclusivos. 
 
Referências 
 
1. MARZOLAF T., MARQUES AP, 
MARZOLA C. “Contribuição da fisioterapia 
para a odontología nas disfunções da 
articulação temporomandibular”. Rev. Odont 
Cien 17(36):119-134, 2002.. 
2. MINORU, A. Disfunção Temporomandibular. 
São Paulo: Santos, 1995. 
3. MOLINA, F. Fisiopatologia 
Craniomandibular. São Paulo: Pancast, 1989. 
 5
4. MONGINI, F. ATM e músculos 
craniocervicofasciais: fisiopatologia e 
tratamento. São Paulo: Santos, 1998. 
5. OKESON, JP. Fundamentos da oclusão e 
DTM. São Paulo: Artes médicas, 1992. 
6. DOUGLAS, CR. Patofosiologia oral. São 
Paulo: Pancast, 1998. 
7. BRICOT B. Postura normal e postura 
patológica. Posturologia. 2ª Edição. São 
Paulo: Ícone, 2001. 
8. Mc HUGH MP., MAGNUSSON SP, GLEIM 
GW, NICHOLAS, JÁ. “Viscoelestic stress 
relaxation in human skeletal muscle”. Med Sci 
Sports Exerc. 24: 1375-82, 1992. 
9. MAGNUSSON SP, SIMONSEN EB, 
AGARRAD P, KJAER M. “A mechamism 
for altered flexibility in human skeletal 
muscle”. J Physiol. 497: 291-8, 1996. 
10. DEYNE, PGD. “Aplications for passive 
stretch and its implications for muscle fibers”. 
Phys Ther. 81(2): 819-27, 2001. 
11. GOLDSPINK G. “Changes in muscle mass 
and phenotype and expression of autocrine 
and systemic growth factors by muscle in 
response to strech and overlosd”. Journal of 
Anatomy. 194: 323-34, 1999. 
12. ROCABADO, M. Cabeza y Cuello- 
Tratamento Articular. Buenos 
Aires:Intermedica, 1979. 
13. ROLF, IA. Integração das Estruturas 
Humanas. São Paulo: Martins Fontes,2002. 
14. SOUCHARD, P. O Stretching Global Ativo . 
São Paulo: Manole, 1996. 
15. BUSQUET L. Les chaines musculaires. Vol 1 
– 4 Freres : Mairlot, 1992. 
16. MEYERS, W T. Trilhos Anatômicos. São 
Paulo: Manole, 2003. 
17. BRICOT B. Postura normal e postura 
patológica. Posturologia. 2ª Edição. São 
Paulo: Ícone, 2001. 
18. BIENFAIT, M. Estudo e tratamento do 
esqueleto fibroso. Summus,1999. 
19. SMITH C. “The warm-up procedure: to strech 
or not to stretch”. J Orthop Sports Phys Ther. 
19: 12-16, 1994. 
20. ALTER, MJ. Ciência da flexibilidade. São 
Paulo: Artmed, 1996 
21. SALVINI T. “Plasticidade e adaptação 
Postural dos músculos esqueléticos”, in 
Manole (ED) : Cadeias Musculares, São 
Paulo: Amélia Pasqual Marques, pp 05-14, 
2005. 
22. GELB, M. “Lenght-tension relations of the 
mastigatory elevador muscles in normal 
subjects and pain dysfunction patients”. J 
Craniomandib Pract., 8 (2): 139-152, 1990. 
23. MIRRALES, R. “Influence of occlusal splints 
on bilateral anterior temporal EMG activity 
during swallowing of saliva in patients”. J 
Craniomandib Pract. 9 (2): 129-136, 1991. 
24. MAGNUSSON SP, SIMONSEN EB, 
AGARRAD P, KJAER M.A. “Mechamism 
for altered flexibility in human skeletal 
muscle”. J Physiol. 497: 291-8, 1996. 
25. CARLSON CR, CURRAN SL. “Stretch-
based relaxation training”. Elsevier Science 
Ireland. 23: 5-12, 1994. 
26. RODRIGUES D, OLIVEIRA AS, BÉRZEN 
F. “Análise da freqüência mediana do sinal 
eletromiográfico de superfície antes e depois 
da aplicação de TENS em indivíduos com 
DCM e normais”. Rev Bras Fisioter. 5(2): 
59-64, 2001. 
27. CONDON SM, HUTTON RS. “Soleus 
muscle electromyographic activity and ankle 
dorsiflexion range of motion during four 
stretching procedures”. Phys Ther. 67(1): 24-
30, 1987. 
28. GUIRRO R, BERZIN F. “Análise da 
freqüência mediana e da força muscular após 
estimulação elétrica neuromuscular de baixa 
freqüência”. IX Congresso Brasileiro de 
Biomecânica, Gramado, Brasil, 2001, pp. 251-
256, 2001. 
29. OKESON JP. Dor orofacial: guia de 
avaliação diagnóstico e tratamento. São 
Paulo: Quintessence, 1998. 
30. HUSKISSON EC. Measurement of pain. 
Lancet. 2(7889):1127-31, 1974. 
31. SIMONS DG. “Clinical and Etiologicalupdate 
of myofacial pain fron trigger point”. J 
Musculoskel Pain. 4: 93-121, 1996. 
32. DE LUCA CJ. “O uso do eletromiógrafo de 
superfície em biomecânica. conferência 
comemorativa”. Wartenweiler,: Soc Int. 
Biomecânica, 1997. 
33. DWORKINS SF, RESCHE L. “Research 
diagnostic criteria for temporomandibular 
disorders : review criteria exminationsand 
especifications, critique”. J Craniomandib 
Disord. 6: 4, 301-55, 1992. 
34. MCNEILL C, DANZIG WM, FARRAR WB, 
GELB H, LERMAN MD, MOFFETT BC, 
PERTES R, SOLBERG WK, WEINBERG 
LA. “Craniomandibular (TMJ) disorders: the 
state of the art”. J Prosthet Dent. 44: 434, 
1980. 
35. TAKENOSHITA Y, IKEBE T, YAMOTO 
M., OKA M. “Occlusal contact area and 
temporomandibular joint symptons”. OralSurg Oral Med Oral Pathol. 72: 388-94, 
1991. 
36. PULLINGER A, SELIGMAN DA, 
GONHEIM JA. “A multiple logistic 
regression: analysis of the risk and relative 
odds of TMJ disorders as a function of 
common oclusal features”. J Dent Res. 72: 
968-79, 1993. 
37. LUNDS TROM A, FORSBERG C M, 
WESTERGREN H, LUNDSTRON F. “A 
 6
comparison between estimated and registred 
natural heart posture”. Eur J Orthod.; 13: 59-
64, 1991. 
38. SOLOW B, TALLGREN A. “Natural head 
position in standing subjects”. Acta Odont 
Scand. 29: 591-607., 1971. 
39. HALBET R. Electromyografic study of head 
position. J Can Dent Assoc. 155: 121-4, 1958. 
40. SOUCHARD C. Reeducação Postural 
Global. São Paulo: Ícone, 1990. 
41. STEENKS MH, WIJER A. Disfunção da 
articulação temporomandibular do ponto de 
vista da fisioterapia e da odontologia: 
diagnóstico e tratamento. São Paulo: Editora 
Santos, 1996. 
42. SEATON MR. Cabeza y cuello tratamiento 
articular. Buenos Aires: Inter-Médica, 1979. 
43. DEYNE PGD. “Aplications for passive 
stretch and its implications for muscle fibers”. 
Phys Ther. 81(2): 819-27, 2001. 
44. GOLDSPINK G. “Changes in muscle mass 
and phenotype and expression of autocrine 
and systemic growth factors by muscle in 
response to strech and overlosd”. Journal of 
Anatomy. 194: 323-34, 1999. 
45. RODRIGUES D, OLIVEIRA AS, BÉZIN F. 
“Análise da freqüência mediana do sinal 
eletromiográfico de superfície antes e depois 
da aplicação de TENS em indivíduos com 
DCM e normais”. Rev Bras Fisioter. 5 (2): 
59-64, 2001. 
46. MIRRALES R. “Influence of occlusal splints 
on bilateral anterior temporal EMG activity 
during swallowing of saliva in patients”. J 
Craniomandib Pract. 9 (2): 129-136, 1991. 
47. GELB M. “Lenght-tension relations of the 
mastigatory elevador muscles in normal 
subjects and pain dysfunction patients”. J 
Craniomandib Pract., 8 (2): 139-152, 1990. 
48. DAHLSTRON L. “Electromyographic studies 
of craniomandibular disorders: a review of the 
literature”. J Oral Rehabil. 16:1, 1989. 
49. MOHL N D. “Reliability and validity of 
diagnostic modalidities for 
temporomandibular disorder”. Adv Dent Res. 
7: 113, 1997. 
 
e-mail dos autores: 
 
bgdmoreno@terra.com.br 
samia_Maluf@uol.com.br 
pasqual@usp.com.br