TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS EM NEUROLOGIA-enviado

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PORTFÓLIO – FISIOTERAPIA EM NEUROLOGIA – II PARTE
TÉCNICAS UTILIZADAS NA REABILITAÇÃO NEUROFUNCIONAL
1. Terapia por contenção induzida (TCI)
- Definição da técnica
	A Terapia por Contensão Induzida (TCI) “Constraint-induced Movement Therapy”, também chamada de Técnica de Restrição, terapêutica nova que tem como objetivo recuperar a função do membro superior (MS) parético de pacientes sequelados a partir de treinamento intenso e uso de uma restrição, luva ou tipoia, no MS não-parético durante 90% do dia. A TCI é um tratamento para pacientes com acidente vascular cerebral, onde o paciente é forçado a utilizar o membro sequelado em suas atividades diárias. A princípio as pesquisas foram realizadas com macacos jovens lesionados que passaram a realizar todas as suas tarefas com o membro sadio (terapia do desuso). Atualmente o TCI tem demonstrado ser uma terapia eficaz para pacientes com AVC, paralisia cerebral e traumatismo crânio-encefálico. 
	Seu protocolo terapêutico consiste em três componentes: treinamento intensivo orientado a tarefa, métodos de transferência e restrição da extremidade menos afetada. Sua principal característica é a combinação desses componentes de tratamento de maneira sistemática e integrada para induzir o paciente a utilizar o membro sequelado várias horas por dia durante um período de três semanas consecutivas.
- Passo-a-passo de como realiza
	O protocolo desenvolvido pelos autores Taub e seus colaboradores em 1993 é seguido até os dias de hoje, do qual consiste de duas semanas consecutivas, com 6 horas diárias de prática supervisionada com o uso de uma restrição (luva) no membro não-parético durante 90% do tempo domiciliar, porém em atividades que envolvam o uso das duas mãos, como na higiene e alimentação a luva poderá ser retirada e ativadades que envolvam risco a vida, como descer escadas, devendo tomar nota do tempo em que esteve sem a restrição. Durante as seis horas supervisionadas podem ser realizadas as tarefas gerais do dia-a-dia e tarefas adaptadas com um grau progressivo de dificuldade.
REFERENCIAS
· ASSIS, Rodrigo Deamo et al. Terapia por contensão induzida:: um estudo exploratório. Med Reabil, Brasília, ano 8, v. 27, n. 6, ed. 2, p. 45-48, 2008. Disponível em: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=490328&indexSearch=ID. Acesso em: 28 nov. 2019.
· SILVA, Lidiane de Araújo et al. Terapia por contensão induzida:: revisão de ensaios clínicos. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, ano 5, v. 2, n. 1, ed. 3, p. 153-159, 2010. DOI doi: 10.1590/S0103-51502010000100015. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/fm/v23n1/15.pdf. Acesso em: 28 nov. 2019.
2. Terapia Espelho 
- Definição da técnica
	Na década de noventa foi descoberta a existência de neurônios espelhos nos lobos frontais e parietais, neurônios esse que possuem modalidades de comando, visão e propriocepção que podem estar diretamente ligados a eficácia da terapia espelho. Os estudos iniciados pelo neurologista indiano Ramachandran em pacientes amputados que referiam a chamada dor fantasma obtiveram bons resultados. A ideia da técnica é reeducar o cérebro executando tarefas simples, onde o indivíduo realiza uma série de movimentos no braço sadio, sendo estes movimentos visualizados no espelho, dando a ideia de ser o braço lesado em movimento. O objetivo é burlar o cérebro através do reflexo do braço não afetado estimulando vias aferentes proprioceptivas e sinestésicas, onde a visão de uma execução de um movimento motor promove a ativação da área cortical visual e em outras áreas envolvidas no movimento. O intuito desse processo é estimular a neuroplasticidade criando novas conecções sinápticas. 
	Nos estudos de Melo et. al, 2015 a TE aplicada em cinco pacientes acometidos com AVC da Clínica Escola da Faculdade Estácio do Rio Grande do Norte (FATERN) produziu alterações quanto ao grau de espasticidade, melhorando os movimentos passivos das articulações acometidas. Porém o mesmo não foi observado nos movimentos ativos, por isso os pesquisadores concluíram que o tempo de intervenção deve ser maior (a intervenção do estudo ocorreu em quatro semanas) para permitir que o mecanismo de neuroplasticidade ocorra com maior propriedade. 
	
- Passo-a-passo de como realiza
	A intervenção com a terapia espelho é realizada em 15 sessões, três vezes por semana (cinco semanas). Com o membro sadio, olhando o reflexo do mesmo no espelho, o paciente estará sentado em uma cadeira e o espelho (uma caixa de madeira com as seguintes dimensões: 58 a 63 por 26,5 cm, com um espelho posicionado no meio) estará na posição vertical em cima da mesa a sua frente. Poderá ser utilizado os exercícios do protocolo Shaping que incluem: Feijão e colher, onde o indivíduo deverá passar feijões com uma colher de um prato para outro; Prono-supinação, onde o indivíduo pegava as bolas de massa de modelar com o garfo e dava à terapeuta; Bloco em cima da caixa, onde deveria colocar blocos em cima de uma caixa; Encaixe na vertical, feito com jogo resta 1; Massa de modelar, onde o indivíduo deveria cortar os pedaços com o garfo e faca; Torre de blocos, onde deveria construir torres com blocos de madeira; 
REFERÊNCIAS
· MACHADO, Sergio et al. Terapia-espelho aplicada à recuperação funcional de pacientes pós-acidente vascular cerebral. Revista Neurociência , Rio de Janeiro, ano 8, v. 19, n. 5, ed. 1, p. 171-175, 2011. Disponível em: http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2011/RN1901/opiniao%20e%20rev%20aberta/586%20opiniao.pdf. Acesso em: 29 nov. 2019.
· MELO, Luciana Protásio de et al. Efeitos da terapia espelho na reabilitação do membro superior pós-acidente vascular cerebral. Saúde, Santa Maria, ano 9, v. 41, n. 5, ed. 1, p. 157-184, 2015. Disponível em: https://periodicos.ufsm.br/revistasaude/article/view/14532. Acesso em: 29 nov. 2019.
3. Treino de dupla tarefa
- Definição da técnica
	A dupla tarefa, conhecida também como desempenho simultâneo, ou tarefa associada, está presente em nosso dia a dia desde sempre e ao longo do tempo em condições normais se torna automática, enquanto em condições alteradas ela irá requerer uma demanda atencional maior, podendo comprometer em ambas. A DT envolve a execução de uma tarefa de foco principal e outra secundária, executadas ao mesmo tempo. Isso exige alto grau de processamento de informações. Diversos estudos têm apontado presença de interferência na dupla tarefa em indivíduos com doença ou lesão neurológica, tais como a doenças de Parkinson, de Alzheimer e de Huntington, esclerose múltipla, AVC e TCE. 
	De acordo com o tipo de atividade a DT poderá ser motora, cognitiva ou cognitiva-motora. Três modelos teóricos foram desenvolvidos afim de explicar a interferência na dupla tarefa: teoria da dupla capacidade, baseada no pressuposto de que os recursos adicionais são limitados, prejudicando a execução de uma ou duas tarefas; teoria da comunicação cruzada, explica que as tarefas semelhantes utilizam as mesmas vias, diminuindo assim o risco interferência da dupla tarefa; por fim a teoria do gargalo, em contraposição a teoria anterior, defende que as tarefas semelhantes competem pelas mesmas vias de processamento, gerando prejuízo na realização de uma ou das duas tarefas. 
 
- Passo-a-passo de como realiza
	Na maioria das intervenções é utilizada a marcha como tarefa principal. No trabalho de Cândido et. al 2012, a intervenção foi composta por uma tarefa motora formada por um treino de marcha em pista de cinco metros, com quatro obstáculos e uma tarefa cognitiva composta por 3 slides com sequências de formas e cores diferentes apresentadas em um computador a um metro de distância da pista, realizadas em um local sem interferência externa. Inicialmente o paciente realizou uma tarefa de cada vez, para reconhecimento e entendimento do que era proposto. Depois disso a intervenção foi feita simultaneamente, iniciando com a marcha e ao retornar passando pelo primeiro obstáculo era exposto o slide na tela do computador,que permanecia 20 segundos, ao retornar descrevia a sequência de formas e cores. Realizado três vezes até acabarem os slides, retornando à posição inicial.
REFERÊNCIAS
· MENDEL, Tassiana; BARBOSA, Wilames Oliveira; SASAKI, Adriana Campos. Dupla tarefa como estratégia terapêutica em fisioterapia neurofuncional: uma revisão da literatura. Acta Fisiátrica, Bahia, ano 5, v. 4, n. 4, ed. 22, p. 206-211, 2015. DOI DOI: 10.5935/0104-7795.20150039. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/actafisiatrica/article/view/122512. Acesso em: 30 nov. 2019.
· Teixeira, NB., Alouche, SR., O desempenho da dupla tarefa na Doença de Parkinson. <i xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">Revista Brasileira de Fisioterapia</i> [en linea]. 2007, 11(2), 127-132[fecha de Consulta 30 de Noviembre de 2019]. ISSN: 1413-3555. Disponible en: <a xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" target="_blank" href="https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=235016478007">https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=235016478007</a>.
4. Imagética motora 
- Definição da técnica
	A imagética motora ou representação interna do movimento é uma terapia de treino mental para potencializar a neuroplasticidade. Trata da repetição ainda que mental de um movimento, sem a execução real do movimento. A imagética motora se utiliza da visualização (IM visual) onde o sujeito reconstitui mentalmente os elementos visuais da ação e a sensação (IM cinestésica) onde o sujeito percebe as sensações físicas durante o movimento), que pode ocorrer de forma interna, onde o sujeito imagina-se realizando o movimento executados por se mesmo e na forma externa onde o ver-se executando as ações a partir de um observador externo, hápticas (informações cutâneas) e auditivas (pespectivas externas). Está simulação mental consiste em um método de treinamento pelo qual a reprodução interna de um ato motor é repetida extensivamente com a intenção de promover aprendizagem ou aperfeiçoamento de uma habilidade motora. Essa prática representa o resultado do acesso consciente á intenção de um movimento.
	O autor Jeannerod (1994), a IM também pode ser definida como a ativação de uma memória de trabalho a apartir da representação de uma ação motora específica. O objetivo da IM é ativar as mesmas áreas corticais, como as regiões motoras primárias e secundárias utilizadas também na prática física, nisso esta as semelhanças neurofisiológicas entre a IM e prática física. 
- Passo-a-passo de como realiza
	Antes de iniciar a terapia é necessário que você se garanta que seu paciente consiga representar mentalmente uma ação, autores como Oostra (2015) utilizaram o questionário MIQ-RS (autoavaliação das modalidades visuais e cinestésicas da imagética do movimento). Alguns estudos utilizaram a instrução verbal do fisioterapeuta, enquanto outros utilizaram vídeos de movimentos de membros inferiores e marcha. Segundo os estudos de Gentili e colaboradores (2010) após 60 repetições de IM a concentração dos pacientes diminui. Nos estudos de Silva et. al 2011, a intervenção com a IM constituiu nas seguintes etapas: 
1ª ETAPA: O paciente foi filmado realizando cada atividade de vida diária no 1º e no 10º dia; 2ª ETAPA: Assistiu a um vídeo onde era demonstrada 10 vezes a forma correta de se realizar cada atividade (imagética visual). 3ª ETAPA: Com os olhos vendados realizou uma série de 10 repetições imaginando os movimentos corretos para cada atividade sem executá-las de fato, associado com o comando verbal (imagética cinestésica). 4ª ETAPA: Executou três séries de 10 repetições de cada atividade.
REFERÊNCIAS	
· SILVA, Adriana Teresa. Análise dos efeitos da imagética motora associada a cinesioterapia no membro superior de pacientes hemiparéticos pós-acidente vascular encefálico. Terapia Manual: Fisioterapia Manipulativa, Minas Gerais, ano 7, v. 9, n. 8, ed. 45, p. 526-533, 2011. Disponível em: https://www.researchgate.net/profile/Melyssa_Medeiros/publication/283652890_Effects_of_LASER_and_microcurrent_to_skin_ulcers/links/5642a8c808aebaaea1f91215.pdf#page=97. Acesso em: 30 nov. 2019.
· Barato, G., Fernandes, T., Pacheco, M., Bastos, V. H., Machado, S., Mello, M. P. de, Silva, J. G., & Orsini, M. (2019). Plasticidade cortical e técnicas de fisioterapia neurológica na ótica da neuroimagem. Revista Neurociências, 17(4), 342-348. Recuperado de https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/8527.
5. Treinamento Neuroevolutivo (Bobath no Adulto)
- Definição da técnica
	O método Bobath é uma das abordagens neurofuncionais mais utilizadas na fisioterapia para a reabilitação de pacientes pós-AVE. Se trata de uma intervenção em que durante todo o tratamento o paciente é o ator principal, permanecendo ativo e o fisioterapeuta apenas auxilia em movimentos e reflexos inibitórios. Esse método foi criado na Inglaterra em 1943, pelo casal Karel Bobath e Berta Bobath, com o objetivo de avaliar e tratar indivíduos com distúrbios funcionais, de movimento e de controle postural, decorrente de lesão no SNC. No conceito Bobath a reabilitação é definida como sendo o processo de ensinar ao paciente a se tornar independente, a partir de informações da postura e movimento o tratamento será baseado em suas capacidades funcionais, cujo o objetivo funcional do tratamento está baseado nas necessidades e desejos do paciente. 
	O conceito Bobath baseia-se no desenvolvimento neuromotor, na plasticidade e abordagem holística do ser humano. O tratamento busca a obtenção de padrões normais de movimento, controlando a hipertonia ou hipotonia, trabalhando déficits da função muscular inibindo reações anormais para a reaquisição dos padrões de movimentos funcionais. 
- Passo-a-passo de como realiza
	O tratamento é norteado em cinco princípios básicos: 1. Normalização do tônus postural: 2. Controle de cabeça e tronco: 3.inibição dos padrões de movimentos anormais, 4. autoinibição e facilitação dos padrões normais de movimento. 
	O tratamento deve ser flexível e adaptado de acordo com as necessidades do paciente. O protocolo consiste em planejar estratégias que melhorem a funcionalidade motora. A partir da avaliação funcional será considerado o máximo potencial da pessoa, o contexto em que vive e suas principais habilidades. A base do tratamento será o controle motor, aprendizagem motora e desenvolvimento motor aplicados a padrões de movimento típicos e atípicos. No trabalho feito por Terra e Santos 2017, seus protocolos envolveram: Após a avaliação inicial deu-se início a intervenção. Foram realizadas terapias, com duração de 60 minutos e frequência de 2 vezes semanais. O protocolo de tratamento foi elaborado com objetivo de estímulo ao recrutamento motor, às reações posturais de equilíbrio e endireitamento e reeducação da marcha. As atividades foram realizadas sobre o colchonete, todas com uso da bola suíça, nas seguintes posturas: decúbito dorsal, ajoelhado, semi-ajoelhado, sentado e em pé.
REFERÊNCIAS
· ALCÂNTARA, Clarissa Byrro et al. Tratamento Neuroevolutivo: Conceito Bobath. Acta Fisiátrica, São Paulo, ano 6, v. 4, n. 3, ed. 8, p. 315-341, 2015.
· SANTOS, Amanda Cristina Teixeira; OLIVEIRA, Eustáquio Luiz Paiva. Tratamento neuroevolutivo Bobath e seus benefícios no acidente vascular encefálico: Revisão de literatura. Anais IX SIMPAC, Minas Gerais, ano 7, v. 9, ed. 1, 2017.
6. Kabat 
- Definição da técnica
	Inicialmente chamada de técnica de facilitação proprioceptiva ou reabilitação neuromuscular, a técnica kabat foi desenvolvida pelo Dr. Herman Kabat em meados da década de quarenta. Hoje chamada de Facilitação Neuromuscular proprioceptiva, sua principal ênfase estava na aplicação de resistência máxima na área dos movimentos, utilizando muitas combinações de movimentos relacionados aos padrões primitivos e ao emprego de reflexos de postura e endireitamento. 
	A partir de 1949 a 1951 algumas contribuições foram feitas para o aprimoramento da técnica: estabilização rítmica que ao contrair isometricamente o músculo agonista e em seguida o antagonista resulta em uma resposta elevada do agonista; inversão lenta que indicaque aplicando o mesmo procedimento da estabilização rítmica alternadamente a contração isotônica do antagonista e agonista, também se terá um efeito de facilitação. 
	A partir das técnicas de FNP a funcionalidade motora deverá ser corrigida pela via neuromuscular e por meio da estimulação dos receptores localizados nas articulações, nos tendões e nos músculos. Baseados em diagonais preestabelecidas de encontro ao ponto funcional mediano do corpo, é necessário que alguns princípios sejam seguidos, como a aplicação de uma resistência ideal máxima, onde o movimento deverá ocorrer facilmente e o paciente será capaz de manter as tenções isométricas, a irradiação e reforço para a estimulação dos grupos musculares mais fracos pelos mais fortes, o contato manual direcionando a ação, o estímulo verbal, a tração, a coaptação para proporcionar estabilização, estiramento, sincronização e padrões de movimento. 
	Para o autor Costoso et al. (2007), essa técnica se baseia em exercícios terapêuticos utilizando diversos mecanismos facilitadores, para promover contração muscular, coordenação, equilíbrio e relaxamento muscular. 
- Passo-a-passo de como realiza
	São realizados exercícios de alongamento e mobilidade corporal, onde o alongamento visará aumentar o comprimento de tecidos moles a fim de melhorar a flexibilidade da articulação e mobilidade, melhorando a rigidez e a dor. Nos padrões de membro superior possui duas diagonais com sua respectiva volta, são elas: flexão-abdução-rotação externa / extensão-adução-rotação interna / flexão-adução-rotação externa / extensão-abdução-rotação interna. E os padrões de membro inferior possuem duas diagonais com sua respectiva volta, são elas: flexão-abdução-rotação interna / extensão-adução rotação externa / flexão-adução-rotação externa / extensão-abdução-rotação interna (ADLER et al., 2007).
	Algumas estratégias usadas para melhorar o controle postural e a mobilidade funcional do paciente com Acidente Vascular Cerebral são diretamente voltadas para a simetria do tronco, onde as atividades sugeridas como rolar, sentar, ponte, transferências de sentar para levantar se enquadram nas tarefas específicas trabalhadas dentro da FNP (O’SULLIVAN, 2010).
REFERÊNCIAS
· MESQUITA, Mariana Gonçalves; MEIJA, Dayana Priscila Maia. Efeitos da facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) na melhora global do paciente acometido por acidente vascular cerebral (AVC). Fisioterapia em Movimento, São Paulo, ano 6, v. 8, n. 9, ed. 4, p. 154-162, 2016. Disponível em: https://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/30/32_-_Efeitos_da_FNP_na_melhora_global_do_paciente_acometido_por_acidente_vascular_cerebral_AVC.pdf. Acesso em: 3 dez. 2019.
· CARVALHO, Kallynne Rodrigues et al. O método Kabat no tratamento fisioterapêutico da doença de Alzheimer. Revista Kairós, São Paulo, ano 11, v. 11, n. 8, ed. 2, p. 181-195, 2009. Disponível em: https://revistas.pucsp.br/kairos/article/viewFile/2399/1492.. Acesso em: 3 dez. 2019.
ESTRATÉGIAS PARA HIPERTONIA/ESPASTICIDADE
Descreva porque estes recursos são indicados e como funcionam na hipertonia/espasticidade
	A espasticidade é um dos principais problemas de saúde nas pessoas acometidas com lesões medulares, gerando limitação da mobilidade e afeta também a sua independência nas atividades diárias. Além da dor, da diminuição da ADM e de contraturas a espasticidade também provoca distúrbios do sono e compromete a deambulação. Se trata de uma manifestação clínica mais comum do neurônio motor superior no SNC, resultado de uma excessiva excitação deste, causada por lesões que levam a ausência de inibição dos motoneurônios alfa e ou gama, resultando em uma contração muscular involuntária que interfere tanto no movimento como na fala e locomoção.
1. Hidroterapia
	A hidroterapia é um dos métodos fisioterapêuticos que utiliza os efeitos físicos e fisiológicos advindos da imersão do corpo em piscina aquecida mais antigo usados para disfunções corporais. As propriedades físicas da água proporcionam suporte, assistência, resistência, que favorecem aos fisioterapeutas e pacientes realizar diversos programas de tratamento voltados para melhorar a amplitude de movimento, recrutamento muscular, exercícios de resistência e no treinamento de deambulação e equilíbrio.		Os efeitos neuromusculares da imersão são diversos, como a mudança do ponto de equilíbrio corporal e adaptações do tônus muscular. As alterações do tônus muscular são decorrentes da diferença de gravidade entre o solo e a água. No solo o tônus é aumentado a medida que o corpo se ergue contra a gravidade, já na água a gravidade é mínima, pois o empuxo é igual ao peso do corpo da água deslocada. A flutuabilidade também é utilizada como forma de redução do tônus, pois os movimentos tornam-se mais fáceis e o recrutamento do tônus diminui. 
	A turbulência e outras propriedades que promovem resistência promovem aumento do tônus muscular, desta forma em pacientes espásticos estas irão tornar os movimentos inadequados. A temperatura da água também é outro fator a ser considerado quando se fala de tratar espasticidades, sendo assim adequada a água aquecida a uma temperatura agradável, na faixa de 32º a 33ºc. A água aquecida reduz o tônus inibindo a atividade tônica.
	Diversas abordagens da hidro podem ser utilizadas no tratamento da hipertonia, como o método Bad Ragaz que através de movimentos amplos e padrões diagonais se assemelham aos princípios da FNP, possibilitando o a redução do tônus muscular, relaxamento, aumento da amplitude articular, fortalecimento muscular e preparar os membros inferiores para a descarga de peso e restaurar o padrão normal de movimentos dos membros superiores e inferiores. O método Halliwick, a princípio tinha viés recreativo, porém hoje é utilizada no tratamento de crianças e adultos com doenças neurológicas devido a utilização de habilidades dos pacientes na água e não suas incapacidades, conquistando habilidades no equilíbrio e estabilidade corporal. Já o método Watsu é bastante reconhecido como um meio eficaz de introdução do paciente na água, através de alongamentos e movimentos do Zen Shiatsu, promove um profundo relaxamento físico. 
REFERÊNCIAS: 
· Orsini M, De Freitas MRG, Mello MP, Antonioli RS, Kale N, Eigenheer JF, Melo Reis CH, Nascimento OJM. Hidroterapia no gerenciamento da espasticidade nas paraparesias espásticas de várias etiologias.
2. FES (indique os parâmetros e explique por que posicionar os eletrodos na musculatura antagonista).
	A estimulação elétrica funcional (FES) é uma técnica que interfere diretamente na dinâmica do controle sensoriomotor, restabelecendo o feedback proprioceptivo bloqueado no movimento muscular. O FES é uma forma de terapia capaz de produzir contrações musculares com objetivo funcional e tem por objetivos principais a reeducação muscular, o retardo de atrofia, inibição temporária de espasticidades e redução de contraturas e edemas, provocando contração de músculos par éticos, por meio de vias sensitivas, que contribuem para a normalização das atividades motoras reflexas básicas. Os efeitos imediatos são: inibição recíproca e relaxamento do músculo espástico e estimulação sensorial de vias aferentes. 
	O tratamento pode ser realizado por exemplo no tratamento de déficit de dorsiflexão, onde os eletrodos poderam ser distribuídos no ponto motor, ou seja, no músculo Tibial anterior, ou de modo miotensivo, aplicando os eletrodos na origem e inserção do músculo. Deve-se ter uma atenção importante na colocação dos eletrodos para tratar espasticidades, na qual, por exemplo, em um cotovelo em espasticidade em flexão, os eletrodos deverão ser colocados nos músculos antagonista para gerar uma extensão do mesmo e através da inervação recíproca levar um relaxamento da musculatura flexora, como aponta Bobath em 1989: As fibras Ia usam vias colaterais, estabelecendo sinapses facilitatórias, ao mesmo tempo que fazem sinapse inibitórias com a musculatura antagonista, na intenção de promover relaxamento desta, possibilitando assim uma contração adequadada musculatura agonista. Os modos de aplicação são o seguinte:1. Recíproco: onde um canal libera a carga e depois o outro; 2. Continuo: onde os canais liberam cargas simultâneas, sem tempo de repouso; 3. Sincronizado: todos os canais juntos liberam carga. O tempo de aplicação para pacientes neurológicos gira em torno de 20 a 30 minutos. O tempo de pulso (sequência de estímulos) é de 200µs a 300µs para músculos atrofiados e 300µs a 400µs para músculos normais. Se tratando de pacientes neurológicos a estimulação deverá ser iniciada para a fibra muscular tipo I com frequência de 30 a 40 Hz. O tempo de trabalho distribuído em RISE (rampa de subida-velocidade de contração) será de 2 a 3 segundos, o ON (sustentação) será de 4 a 6 segundos, o DECAY (rampa de descida) será de 2 segundos e o OFF (repouso) será de 12 segundos para pacientes neurológicos, ou a soma dos anteriores multiplicado por três, com o intuito de diminuir a fadiga. 
REFERÊNCIA: 
· Schuster RC, Sant CR, Dalbosco V. Efeitos da estimulação elétrica funcional (FES) sobre o padrão de marcha de um paciente hemiparético. Acta Fisiátrica. 2007;14(2):82-86
3. Crioestimulação
	O termo crioterapia é descreve a aplicação de frio a temperaturas de 0º a 18ºc, podendo ser aplicado de três formas: 1. Resfriamento conectivo: envolve o movimento de ar sobre a pele e é raro seu uso terapêutico; 2. Resfriamento evaporativo: resulta quando uma substância aplicada a pele usa a energia térmica para evaporar, diminuindo a temperatura da superfície; 3. Resfriamento condutivo: usa a aplicação local de frio e a medida que o calor do objeto mais elevado é transferido para o objeto mais frio, há um decréscimo na escala de temperatura. 
	Os efeitos fisiológicos do frio estão intimamente ligados a dor aguda de condições inflamatórias, recomendada para o período imediatamente após o trauma do tecido e para tratar o espasmo muscular e tônus anormal. Seu efeito fisiológico está ligado a redução da velocidade de condução do nervo periférico, tanto fibras mielinizadas pequenas quanto grandes, reduzindo a atividade do fuso muscular. Como resultado a percepção da dor e a contratilidade do músculo diminuem e a resposta do fuso muscular ao alongamento também, como resultado o espasmo muscular também diminui. A crioterapia no tratamento da espasticidade tem como objetivo principal reduzir a tensão visco-elástica mioarticular e facilitar a função neuromuscular. 
	É aconselhável para a efetividade do tratamento o tempo de aplicação de 15-25 minutos, pois com esse tempo a temperatura diminui os impulsos excitatórios e seus efeitos permanecem de 30 minutos a 2 horas. Em caso de peles sensíveis pode-se utilizar uma toalha como proteção. 
REFERÊNCIA
· FELICE, Thais Duarte; SANTANA, Lidianni Rosany. Recursos Fisioterapêuticos (Crioterapia e Termoterapia) na espasticidade: revisão de literatura. Revista Neurociência , Minas Gerais, ano 9, v. 17, n. 5, ed. 1, p. 57-62, 2008. Disponível em: http://revistaneurociencias.com.br/edicoes/2009/RN%202009%201/227%20.pdf. Acesso em: 3 dez. 2019.
4. Plataforma vibratória
	Os exercícios que impõe hipergravidade em função de altas acelerações, como o que ocorre nas vibrações, o corpo humano responde de forma complexa, essas vibrações produzem rápidas e curtas mudanças no comprimento muscular, mudanças essas detectadas por receptores sensoriais que em resposta tentaram amortecer as ondas vibratórias através de uma modulação da rigidez muscular. A utilização das vibrações como forma de exercício é um recurso novo, porém tem mostrado bons resultados para o aumento da densidade óssea, força muscular, equilíbrio e potência muscular e pode ser aplicado em indivíduos de várias idades e condições físicas. 
	Estudos sobre desordens neurológicas do movimento, como o Parkinson, utilizaram plataforma de vibração em baixa frequência de aproximadamente 6 Hz com 3 mm de amplitude. Estudos datados de 1999 por Chiders et. al já mencionavam os resultados benéficos do uso da plataforma vibratória em pacientes que sofreram lesões encefálica com espasticidade presente, onde aplicaram vibração a 60 Hz durante 60s no tendão do músculo flexor radial do carpo. 
	Quando um voluntário não está olhando para a plataforma vibratória, ou com os olhos vendados, o estímulo vibracional produz uma ilusão de movimento. Além disso, manifestações musculares podem ser observadas, tais como o reflexo de vibração tônico que ativa a musculatura agonista estimulada e resposta vibratória antagonista que ativa os músculos antagonistas do OTG estimulado.
REFERÊNCIA
· Beck, E. K., Nogueira Neto, G. N., & Nohama, P. (2001). Estímulo vibracional na espasticidade. Revista Neurociências, 18(4), 523-530. https://doi.org/10.4181/RNC.2010.ip02.7p
ESCALAS E TESTES VALIDADOS UTILIZADOS NA FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
Obs.: para cada escala descrever: 
- Finalidade do teste:
- Materiais necessários:
- Como testar:
1. ASIA
· Finalidade do teste: A Associação Americana do Trauma Raquimedular (ASIA_ american Spine Injury Association) foi responsável por desenvolver em 1992 padrões para a avaliação e classificação neurológica do trauma raquimedular, aceito mundialmente. Sua avaliação baseia-se na sensibilidade e na função motora, e possui uma etapa compulsória em que se determina o nível da lesão neurológica, motor e sensitiva, e se obtêm números em conjunto que forneceram um escore.
· Como testar: O exame da sensibilidade do paciente é realizado por meio da avaliação de sua sensibilidade tátil e dolorosa, pesquisada nos 28 dermátomos de ambos os lados, podendo ser enumerados de 0-ausente, 1-alterado, 2-normal e não testado. A função motora é avaliada também de ambos os lados, de músculos denominados músculos chave em 10 pares de miótomos e a força muscular graduada de acordo com a seguinte escala: 0-paralisia total, 1- contração palpável, 2-movimento ativo eliminado pela força da gravidade, 3- movimento ativo que vence a força da gravidade, 4-movimento ativo contra alguma resistência e 5-normal e não testada. Os músculos selecionados para a avaliação e os níveis neurológicos correspondentes são: C5- flexores do cotovelo, C6- flexores do punho, C7- extensores do cotovelo, C8- flexores dos dedos (falanges média e distal), T1- abdutores (dedo mínimo), L2- flexores do quadril, L3- flexores do joelho, L4- dorsiflexores do tornozelo, L5- extensor longo dos artelhos. A somatória dos diferentes valores numéricos referentes à força motora, sensibilidade tátil e dolorosa dão origem aos escores, cujo valor máximo é 100 para a avaliação motora e 112 para a avaliação sensitiva. A avaliação da deficiência baseia-se na modificação da escala de Frenke, que, por sua vez, baseou-se na escala da ASIA e consiste em cinco graus de incapacidade: a) lesão completa – não existe função motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4-S5; b) lesão incompleta – preservação da sensibilidade e perda da força motora abaixo do nível neurológico, estendendo-se até os segmentos sacrais S4-S5; c) lesão incompleta – função motora é preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos chave, abaixo do nível neurológico, possui grau menor ou igual a 3; d) lesão incompleta – função motora é preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculos-chave, abaixo do nível neurológico, possui grau maior ou igual a 3; e) normal – sensibilidade e força motora normais.
· Materiais: serão necessários instrumentos de avaliação neurológica de sensibilidade como objetos pontiagudos, martelo neurológico, materiais de diferentes espessuras e temperaturas (esponjas, escovas e pedra de gelo). 
2. Escala Rancho Los Amigos
· Finalidade do teste: A escala Rancho los amigos foi descrita em 1965 e atualizada com mais dois itens em 2001, configurada em níveis onde se pode avaliar e classificar o paciente pós-trauma de crânio, dentro de suas funções cognitivas. Trata-se de um sistema de avaliação da função cognitiva desenvolvida para planejar tratamento, monitorar a recuperação e classificar os níveis de resultados de pacientes vítimasde TCE. 
· Como testar: A escala é composta por 8 níveis que descrevem os padrões ou estágios de recuperação típicos pós traumas, variando de 1 (não responsivo) a 8 ponto, para uma resposta intencional e apropriada. 
Para avaliar o nível de consciência e função cognitiva:
	NÍVEL 1
	Sem resposta
	NÍVEL 2
	Resposta generalizada-dor
	NÍVEL 3
	Resposta localizada-de acordo com o estímulo
	NÍVEL 4
	Confuso-agitado
	NÍVEL 5
	Confuso-inadequado-baixa concentração
	NÍVEL 6
	Confuso-apropriado- déficit físicos
	NÍVEL 7
	Automático e apropriado
	NÍVEL 8
	Intencional e apropriado
REFERÊNCIA
· Jakaitis, F., & Guazzelli, A. B. A. (2019). Estudo dos efeitos sensório-motores da fisioterapia aquática com pacientes em estado de coma vigil. Revista Neurociências, 13(4), 215-218. Recuperado de https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/8795
3. Escala de Equilíbrio de Berg
· Finalidade do teste: A EEB avalia o equilíbrio dinâmico e estático dos indivíduos e o risco de quedas considerando a influência ambiental na função. A partir de 14 testes, incluindo a habilidade de ficar de pé, sentar e levantar. Sua tradução para o português apresenta alta confiabilidade comprovando a sua utilidade para a avaliação do equilíbrio de idosos brasileiros. Os autores Lajoie e Gallagher evidenciaram por meio de elevados índices de sensibilidade e especificidade que o teste de Berg pode ser considerado valioso para avaliação e previsão de futuras quedas. 
· Como testar: Antes da aplicação do teste, as atividades que compõem a avaliação precisam ser demonstradas pelo avaliador. O teste é composto por 14 tarefas, onde cada uma pode ser pontuada de 0- incapaz de realizar a 4-realiza com independência, sendo também avaliada não só a qualidade da execução, mas também o tempo para realiza-lá. Os escores totais variam de 0 a 56 pontos, sendo que a máxima pontuação corresponde ao melhor desempenho.
· Matérias: Cronômetro, fita métrica, cadeira com braço e sem braço, com encosto sem encosto e degraus de 05 cm de altura cada. 
REFERÊNCIA: 
· Pimentel, R., & Scheicher, M. (2009). Comparação do risco de queda em idosos sedentários e ativos por meio da escala de equilíbrio de Berg Fisioterapia E Pesquisa, 16(1), 6-10. https://doi.org/10.1590/S1809-29502009000100002.
4. Escala modificada de Ashworth
· Finalidade do teste: As escalas de Ashworth são medidas clínicas primárias para a espasticidade. Se trata de uma escala subjetiva que avalia o tônus em graus de 0-4. Ela tem se mostrado confiável e é a escala mais citada na literatura sobre espasticidade, tanto em adultos quanto em crianças. 
· Como realizar: para avaliar o tônus a partir da Escala modificada de Ashworth deve-se inspecionar os relevos e contornos articulações, observando possíveis se estão visíveis ou exarcebados. Logo após deve-se realizar a palpação nos músculos e observar os movimentos passivos se estão facilitados ou dificultados. 
· Materiais necessários: sua vantagem é devido a não utilização de equipamentos, ser uma técnica simples e rápida, podendo ser aplicada sem gastos materiais. 
REFERÊNCIA:
· SPOSITO, Maria Matilde de Melo; RIBERTO, Marcelo. Avaliação da funcionalidade da criança com paralisia cerebral espástica. Acta Fisiátrica, Brasília, ano 9, v. 4, n. 5, ed. 4, 2010. Disponível em: http://www.actafisiatrica.org.br/detalhe_artigo.asp?id=53. Acesso em: 4 dez. 2019.
5. Medida de independência funcional (MIF)
· Finalidade do teste: A MIF é um instrumento de avaliação da incapacidade de pacientes com limitações funcionais de diversas origens, desenvolvida na América do Norte na década de 1980. Seu objetivo é avaliar de forma quantitativa a carga de cuidados demandada por uma pessoa para a realização de uma série de tarefas motoras e cognitivas de vida diária, tais como autocuidados, transferências, locomoção, controle esfincteriano, comunicação e cognição, memória, interação social e resolução de problemas. 
· Como é realizado: Cada uma das atividades são avaliadas e recebem uma pontuação que parte de 1 (dependência total) a 7 (independência completa), assim a pontuação total varia de 18 a 126. A aplicação é feita por meio de entrevistas, com a observação direta durante a consulta. Contém 18 itens, agrupados em seis dimensões: 1. Autocuidado; 2. Locomoção; 3. Transferência; 4. Comunicação; 5. Controle dos esfíncteres e 6. Cognição social. Cada item pode receber pontuação de 1 a 7; cada dimensão será analisada pela soma dos itens que a compõem. A soma de escores totais de todas as dimensões dará o escore total da MIF; 18-dependência total, 19 a 60-dependencia modificada, 61 a 103-dependencia modificada e 104 a 126- independência completa/modificada. 
REFERÊNCIA
· MIYAZAKI, Margarida Harumi et al. Validação da Versão Brasileira da Medida de Independência Funcional. Acta Fisiátrica, Brasília, ano 6, v. 11, n. 8, ed. 2, p. 55-68, 2005. DOI https://doi.org/10.5935/0104-7795.20040003. Disponível em: http://www.periodicos.usp.br/actafisiatrica/article/view/102481. Acesso em: 4 dez. 2019.
6. UPDRS (Parkinson)
· Finalidade do teste: A Escala Unificada de avaliação da doença de Parkinson foi criada em 1987 e é amplamente utilizada para monitorar a progressão da doença e a eficácia do tratamento medicamentoso. Ela surgiu da necessidade de se obter um método uniforme e eficaz para avaliar os sinais de doença de Parkinson. Essa escala avalia os sinais e sintomas e determinadas atividades dos pacientes por meio do autorelato e da observação clínica. Composta por 42 itens, divididos em quatro partes: 1. Atitude mental, 2. Comportamento, 3. Humor, 4. Atividades de vida diária. 
· Como se realiza o teste: a pontuação em cada item varia de 0 a 4, sendo que o valor máximo indica maior comprometimento pela doença e o mínimo, normalidade. Os 14 itens da seção de exploração motora (cuja numeração vai de 18 a 31). 
REFERÊNCIA
· Goulart, F., & Pereira, L. (2005). Uso de escalas para avaliação da doença de Parkinson em fisioterapia. Fisioterapia E Pesquisa, 11(1), 49-56. https://doi.org/10.1590/fpusp.v11i1.76385.
7. Escala de controle tóraco-lombar
Finalidade do teste: Em 1998, Butler criou a SATCo (Segmental Assessment of Trunk Control), em 2010 o refinou e validou o instrumento para avaliar o nível de controle de tronco, considerando as muitas subunidades que devem ser coordenadas para conseguir esse controle na postura sentada. Esse instrumento permite uma análise mais profunda e a definição estreita do nível em que as dificuldades do controle de tronco se apresentam, o que conduz a nova perspectiva no tratamento de deficiências de controle do tronco. Consiste em um instrumento utilizado para avaliar o prejuízo motor em pacientes acometidos por AVC. A TCT, além de avaliar a manutenção da posição sentada, examina a habilidade do indivíduo rolar da posição supina para o lado afetado e sã, bem como a transferência da posição supina para sentada. 
Como se realiza o teste: Em cada teste a pontuação varia de 0 a 25, sendo que o 0 corresponde a incapacidade da execução da atividade sem ajuda, o 12 a realização da atividade sem ajuda muscular e o 25 a execução da tarefa normalmente.
· Material: uma cadeira sem braço. 
REFERÊNCIA
· SÁ, Cristina dos Santos Cardoso et al. Versão brasileira da Segmental Assessment of Trunk Control (SATCo). Fisioterapia e pesquisa, São Paulo, ano 3, v. 24, n. 8, ed. 1, p. 89-99, 2017. DOI 10.1590/1809-2950/16955824012017. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/fp/v24n1/2316-9117-fp-24-01-00089.pdf. Acesso em: 5 dez. 2019.