AULA 11 PARTE 2 FÍGADO E BILE

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ANATOMIA PATOLOGICA
AULA 11 PARTE 2
O fígado chega a ser um problema devido ao excesso de adaptação. O fígado tem grande poder de adaptação principalmente devido a alta capacidade de regeneração o que gera patologias especificas.
Situado no hipocôndrio direito, com borda superior na altura da quinta costela e a inferior junto ao rebordo costal, o fígado é mantido em sua posição anatômica pelos pedículos vasculares e pelos ligamentos.Tais ligamentos representam desdobramentos do peritônio que cobre o órgão em sua maior parte e forma a cápsula de Glisson, que dá consistência e resistência ao parênquima hepático.
Anatomicamente, o fígado é dividido em lobos direito, esquerdo, caudado e quadrado, situando-se a vesícula biliar na face inferior do lobo direito. Do ponto de vista cirúrgico, o órgão é dividido em oito segmentos cada qual representando uma unidade anatômica, com irrigação sanguínea e drenagem biliar independentes.
O fígado possui dupla circulação aferente, que entra no órgão pelo hilo hepático na superfície posteroinferior do lobo direito. A artéria hepática, ramo do tronco celíaco, fornece sangue com alta tensão de O2, correspondendo a aproximadamente 30 a 40% do volume sanguíneo hepático, sendo os demais 60 a 70% trazidos pela veia porta (formada pelas veias mesentéricas superior e inferior e pela veia esplênica), que drena o sangue proveniente dos intestinos, do pâncreas e do baço. A veia porta ramificou ate forma as veias perilobulares circundando todos hepatócitos.
O sistema vascular eferente é constituído pelas veias hepáticas direita e esquerda, também chamadas supra-hepáticas, que desembocam na veia cava inferior. Os vasos linfáticos dirigem-se aos linfonodos do hilo hepático, que drenam preferencialmente para os linfonodos celíacos; parte da drenagem linfática é feita para linfonodos torácicos ou mediastinais. 
A bile, produzida nos hepatócitos, é drenada dos hepatócitos por estruturas especializadas intercelulares (canalículos biliares) 
Temos o lóbulo formado por placas de hepatócitos que convertem para o centro. Temos entre as placas de hepatócitos o espaço de diesse.Temos o polo sinusoidas e o biliar entre os hepatócitos tem o canalículo biliar e entre . ENTENDER ISSO. CELULAS ESTRELARES.
ENZIMAS DO FÍGADO E EXAMES
Nos temos várias enzimas tanto nos canalículos quanto nos hepatócitos e essas enzimas são de grande importância para o diagnóstico mais rápido. As enzimas hepatocelulares que verifica a integridade dos hepatócitos. O aumento de AST e ALT indica destruição celular. 
Bilirrubina sérica: olha excreção 
Bilirrubina na urina
Enzimas da membrana plasmática: g-glutamil e fosfatase alcalina serica
Albumina responsável pela pressão coloidosmotica no caso da lesão no fígado ela diminui
PATOLOGIAS DO FÍGADO E VIAS BILIARES
SINDROMES HEPATICAS:
METABOLISMO DA BILIRRUBINA- 
A bilirrubina é um pigmento amarelo, produto final do metabolismo do heme, derivado sobretudo da hemocaterese ou destruição fisiológica das hemácias, com cerca de 120 dias de vida, que ocorre predominantemente no sistema fagocítico mononuclear. Rompida a hemácia, a hemoglobina libera a globina do heme. Sob ação da hemeoxigenase, o grupo heme abre-se e libera o átomo de ferro, formando-se um pigmento intermediário, a biliverdina, processo no qual são indispensáveis oxigênio e NADPH. Nessa fase, libera-se CO, única situação em que esse gás é produzido pelo organismo humano, de maneira que, em condições atmosféricas livres de poluição, a dosagem do CO é um marcador da destruição de hemácias.
A biliverdina é um composto instável que, sob ação da enzima biliverdina redutase, transforma-se em bilirrubina não conjugada (BNC), a qual, por ser pouco hidrossolúvel, circula ligada à albumina. Do sangue, o hepatócito capta avidamente a BNC, processo em que estão envolvidas proteínas carreadoras na membrana. No REL do fígado, a BNC é conjugada com o ácido glicurônico, formando o glicuronato de bilirrubina, hidrossolúvel, também chamado bilirrubina conjugada (BC) ou bilirrubina direta.
A principal via de conjugação da BNC é catalisada pela enzima uridino-glicuroniltransferase-1A1 (UGT-1A1). O conjugado predominante da bilirrubina é o diglicuronato (70 a 90%). 
O transporte da BC até o polo biliar depende de energia, envolvendo também proteínas carreadoras. O glicuronato de bilirrubina é excretado através da membrana canalicular do hepatócito. Excretada na bile, a BC chega ao intestino delgado e ao cólon, onde a enzima β-glicuronidase faz sua desconjugação, com retorno à BNC. A partir desta, forma-se o urobilinogênio, que se transforma em estercobilina, a qual é excretada nas fezes e dá cor às mesmas. O urobilinogênio é também parcialmente absorvido no intestino, sendo parte excretada pelos rins e parte reconduzida ao fígado, fechando-se assim o chamado ciclo êntero-hepático da bilirrubina.
Recém-nascidos muitas vezes desenvolvem hiperbilirrubinemia não conjugada discreta por causa da imaturidade dos sistemas de conjugação e excreção da bile. Sob a ação da luz, as ligações de hidrogênio da BNC também podem ser abertas, tornando o pigmento hidrossolúvel e excretável na urina. Por esse motivo, recém-nascidos são submetidos a banhos de luz para tratamento de hiperbilirrubinemia. Em condições em que se forma grande quantidade de bilirrubina (como na eritroblastose fetal), o excesso de BNC pode superar a capacidade de se ligar à albumina plasmática; permanecendo na forma livre, a BNC impregna os núcleos da base do cérebro e acarreta danos graves ao tecido nervoso, quadro conhecido como
kernicterus . Alguns medicamentos, como derivados de sulfas e ibuprofeno, também podem competir com a BNC pela ligação com a albumina; caso tais medicamentos sejam administrados ao recém-nascido, podem deslocar a BNC e agravar o quadro de kernicterus.
ICTERICIA
Icterícia é a coloração amarelada da pele e das mucosas devida a aumento dos níveis plasmáticos de bilirrubina. Deve se considerar que: 
 Os níveis de bilirrubina para levar a icterícia variam de acordo com a cor da pele; em pessoas de pele clara, níveis de bilirrubina total de 2,5 mg/dL geralmente são suficientes para causar icterícia.
Icterícia resulta de distúrbio em um ou mais níveis da via metabólica da bilirrubina: (1) oferta de BNC; (2) transporte transmembranoso ou intracelular da BNC; (3) conjugação da BNC; (4) excreção da BC.
▶ Icterícia por excesso de oferta de bilirrubina não conjugada. 
Surge nos casos de hemólise, pela grande quantidade de bilirrubina formada. Tal acontece nas anemias hemolíticas das mais variadas causas, de modo mais importante na eritroblastose fetal, pelo risco de kernicterus. Excesso de oferta pode raramente ter outras origens: aproximadamente 20% da bilirrubina circulante formam-se a partir de outras fontes além da hemoglobina. A BNC pode derivar também da destruição de precursores anormais de eritrócitos, como na eritropoese ineficaz. Nas anemias hemolíticas, é típica a tríade: anemia, icterícia
(à custa de BNC) e esplenomegalia, já que o baço é o órgão em que a hemólise ocorre predominantemente.
▶ Icterícia por defeitos na conjugação da bilirrubina. 
A forma mais conhecida é a deficiência da enzima UGT-1A1, encontrada na doença de Crigler-Najjar. 
De acordo com sua gravidade, a doença de Crigler-Najjar é dividida em dois tipos.
▶ Tipo 1. Transmitida por herança autossômica recessiva, a atividade da UGT-1A1 é nula, a BC está ausente na bile e a BNC atinge níveis plasmáticos muito altos, acima de 25 mg/dL. As crianças morrem devido ao kernicterus, geralmente no primeiro ano de vida, embora fototerapia possa reduzir pela metade os níveis de bilirrubinemia. Indutores enzimáticos, como o fenobarbital, são ineficazes, sendo o transplante hepático o único recurso capaz de salvar a criança da encefalopatia e da morte. O fígado apresenta-se normal à macroscopia, à microscopia de luz e à análise ultraestrutural.
Tipo 2. Tem padrão de herança autossômico dominante. Embora a UGT-1A1 não seja detectada pelosmétodos habituais no fígado, os níveis séricos de BNC são muito mais baixos do que no tipo 1 (abaixo de 25 mg/dL), e o uso de
fenobarbital tem resposta terapêutica notável. Este procedimento, juntamente com a fototerapia, permite que a criança chegue à fase adulta sem as temíveis sequelas neurológicas do kernicterus.
Icterícia por alterações na excreção da bilirrubina conjugada.
 É provocada por obstrução mecânica das vias biliares, que impede a BC chegar ao intestino. A parada do fluxo biliar associa-se à etimologia da palavra colestase (cole =bile, stasis = parada), que define tal quadro. Sobre a mesma cabe lembrar: (a) interrupção do fluxo biliar acompanha-se de refluxo para a corrente sanguínea de todos os componentes da bile (colestase) e não somente da bilirrubina; (b) como os pigmentos biliares não chegam ao intestino, surgem colúria (pigmento biliar na urina, já que a BC é hidrossolúvel) e acolia fecal (fezes descoradas); (c) o quadro deve-se a obstrução de grandes ductos biliares (colestase extra-hepática), que é de tratamento cirúrgico, ou a alterações nas várias microestruturas do polo biliar dos hepatócitos ou colangíolos/pequenos ductos (colestase intra-hepática), que exige terapêutica clínica.
Obstrução mecânica das vias biliares ou por fibrose ou por tumores ao longo dos ductos biliares nesse caso terá como consequência a incapacidade da bilirrubina conjugada chegar no intestino. Alem disso obstrui a bile (bilirrubina+agua+ sais biliares) isso vai gerar a colestase que é “parada do fluxo biliar com refluxo de todos os componentes da bile para a corrente sanguínea” a colestase é consequência da obstrução mecanina
A colestase leva ao refluxo da bile e leva ao aumento da bilirrubina na urina que leva a coluria além de acolia fecal (quem da coloração das feses é o metabolismo da bilirrubina).
A clinica tem prurido devido aos sais biliares
Obstrução por ducto vai ter aumento da gama GT e da fosfatase alcalina (enzimas que delimitam o ducto)
A obstrução pode ocorrer ao nível dos canalículos biliar
CIRROSE HEPATICA
O arcabouço do fígado de sustentação é feito pelas fibras reticulares do fiagado que sustenta dos hepatócitos. “Cirrose é uma hepatopatia fibrosante devido a subversão difusa da arquitetura hepática normal por nódulos de hepatócitos em regeneração circundados por tecido conuntivo” Isso fomra septos conjuntivos, nódulos parênquima e subversão da arquitetura lobular. Como a trama de fibrose colaba os hepatócitos não tem mais a trama reticular para sustentar e eles regeneram na forma de nódulos pois não tem as fibras pra organizarem em lóbulos. A cirrose é o estagio final de varias doenças.
Temos as patologias fibrosantes do fígado a cirrose compromete todo parênquima hepática. A esquistossomose tem fibrose apenas portal.
Patogenese: Morte dos hepatócitos e é ativado reação inflamatória libera mediadores estimula células estreladas ou ito transforma miofibroblastos começa produzir fibrose em forma de nódulos eles regeneram e crescem FORMAÇÃO DE SEPTOS CONJUTVOS.
O sistema vascular do fígado fica alterado leva a disfunção hepática, mas a principal causa da disfunção é a obstrução do espaço de disse devido a proliferação de colágeno devido a diferenciação de células estreladas ou ito em miofibroblastos que vao produzir colágeno.
Consequencias:
Ictericia
Hipoalbunemia
Distuibios na coagulação
Ascite
Aumento de estrógeno (pois o fígado é quem degrada) levando a ginecomastia, impotência, eritema palmar e aranhas vasculares.
Encefalopatia hepática
O excesso de amônia do intestino e do fígado devido sua disfunção leva o excesso de amônia e vai por cérebro e leva encefalopatia.
Pode levar ao carcinoma hepatocelular
INSUFICIENCIA HEPATICA
Quando o fígado perde a capacidade de metabolizar as substancias do fígado a causa são necrose maciça (drogas e hepatite)
A crônica é devido a cirrose.
Manifestações: icterícia, hipoalbunimia que pod elevar edema, diminui os fatores de coagulação
Diminui o metabolismo de estrógeno
Hálito hepático 
Encefalopatia hepática
Sindrome hepatorrenal