hemostasia I

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Sangue e Hemostasia
(transcrição)
(Scheila Maria)
O sangue é uma mistura: parte liquida (plasma) + parte sólida (elementos figurados). Se pegarmos um tuboo de ensaio com uma amostra de sangue e centrifugar, a parte sólida se deposita no fundo do tubo de ensaio e em cima fica a parte líquida (sobrenadante)
Se considerarmos o volume do sangue como 100%, o percentual dos elementos figurados = hematócrito.
O hematrocrito em situações fisiológicas é 45% (percentual de elementos figurados em relação ao percentual de sangue). Esse percentual é representado fundamentalmente pelas hemácias que é o elemento figurado mais abundante.
Não são chamados elementos celulares pois nem todos são células, glóbulos brancos e hemácias são, mas as plaquetas não, originam-se de células grandes, os megacariocitos mas não são células.
Uma amostra de sangue tem aproximadamente 5 milhoes de hemácias/microlitro enquanto de glóbulos brancos é algo em torno de 8 a 10 mil por microlitro e de plaquetas varia em torno de 150 e 450 mil. Tudo dentro da casa dos mil e não dos milhões. Portanto quando fala-se em aumento ou diminuição do hematócrito, fala-se do aumento e diminuição da massa, do número de hemácias.
Policitemia ou poliglobulia é o aumento no numero de hemácias. É o oposto de anemia que é então quando há diminuição do hematócrito = dimiuição de hemácias
A diminuição de plaquetas e leucócitos é insignificante em relação ao volume de hemácias
Se originam das células tronco como todas as células. Ao sofrerem estímulos se transformam em células tronco hemocitopoiéticas, ou seja são células tronco que tem capacidade de se diferenciar em vários tipos mas basicamente em tipos sanguíneos. Não conseguem mais se diferenciar em uma célula nervosa ou muscular mas sim em qualquer célula do sangue. 
 Sofrem estímulos variados de sinalização celular e se transformam em linhagens comprometidas: mielóide e linhagem linfoide, que são chamadas assim por que esses fenômenos acontecem principalmente na medula óssea (melóide) ou tecidos linfáticos (linfóide). 
A linhagem mielóide dá origem a hemácias e aos granulócitos e monócitos. Existe um tipo de célula comprometida específica que vai dá origem a linhagem eritrocitária e um tipo especifico para granulócitos e monócitos.
Granulócitos são leucócitos que tem grânulos. Se na microscopia os que se coram com corante neutro são chamados neutrófilos, os que se coram com o corante básico são chamados basófilos e os que se coram com eosina, são chamados eosinófilos. No exame chamado leucograma é apresentada a distribuição dos granulócitos no paciente.
Os monócitos são agranulares, não tem granulação e tem uma função fagocítica.
Os megacariócitos são células grandes que vão se fragmentar e cada fragmento origina uma plaqueta.
A linhagem linfoide forma os linfócitos T e B
As hemácias são células anucleadas que tem o formato de disco bicôncavo. São extremamente maleáveis e flexíveis. Conseguem se espremer e se esticar e passar pelos canais mais estreitos da nossa circulação (como os capilares). Se esticam sem romper a sua membrana celular por que elas são células que não tem o citoplasma túrgido, cheio. Existe uma folga de membrana que faz com que haja essa passagem.
Com o passar do tempo, a medida que a hemácia envelhece, perde a elasticidade da membrana, ela vai diminuindo. Apesar de ser uma célula anuclear ela sai da sua unidade de fabricação já com algumas enzimas. Não consegue fabricar enzimas ao longo de sua vida mas já tem umas prontas que realizam alguma reações que contribuem para a estabilidade da membrana. A medida que vai envelhecendo, essas enzimas vão sendo inativadas e a membrana vai enrijecendo de forma que quando essa hemácia esta senil, envelhecida (120 dias) ao passar pelos sinusóides (canais tortuosos finos, 1/3 do diâmetro da hemácia por ex no baço) do baço principalmente (órgão hemocaterético = destruição de hemácias senis) 
A hemácia, a produção de hemacias do adulto se da basicamente na medula óssea, mas no primeiro semestre da gestação se da na vesícula vitelínica, posteriamente migra pra o fígado, e no e criança adulto na medula óssea, na criança quase todos os ossos são capazes, mas a medida que envelhecemos vai deixando de ser produzida nos ossos longos e permanece principalmente nos ossos chatos. (cristas ilíacas, vértebras, esterno)
A produção dessas hemacias se da a partir de celulas comprometidas com a linhagem eritrocitária que darão origem a uma célula primitiva chamada eritroblasto = célula primitiva não diferennciada. Na verdade o proeritroblasto vem antes e passa por varias etapas que são reconhecidas pela microscopia pela coloração. Cada etapa se cora com um tipo mde corante diferente. No fim dessa maturação , essas células convergem para a formação dos reticulocitos = hemácia não madura, ainda indiferenciada, porem etapa final antes de se tornar madura. É chamada rettículócito por que apresenta uma malha visível de complexo de golgi e reticulo endoplasmático. Em geral ainda estão na medula, mas já há alguma passagem para o sangue, capilares e na corrente sanguine a já se diferenciam para hemacias bem rápido
Em uma amostra de sangue há uma media de 1% a 2% de glóbulos vermellhos na forma de reticulócitos. Isso é importante por que em situações em que haja destruição aceleradas de glóbulos vermelhos como por exemplo em anemias hemolíticas (destruição de células sanguíneas, hemacias) existe uma demanda acelerada pela liberação de hemacias a partir da medula óssea que acaba liberando uma quantidade maior de reticulocitos.
Redução do número de hemácias, maior trabalho da medula óssea, mais reticulócitos liberados no sangue
A função primordial da hemácia é transporte de oxigênio através de uma proteína, a hemoglobina, são sacos cheios de hemoglobina.
A hemoglobina precisa trafegar dentro das hemácias, por que têm uma capacidade de ser filtrada pelos rins. Se a hemoglobina tivesse livre, ou seja, não tivesse dentro das hemácias, perderíamos muita hemoglobina através do rim. Então as hemácias são pacotes de hemoglobina que transportam a hemoglobina a diversas partes. 
Quando há deficiência de hemoglobina, as hemácias diminuem de tamanho = hemácias microcíticas, ocorre na anemia ferropriva. 
A hemoglobina é quem confere a cor vermelha às hemácias, pois a hemoglobina é uma molécula vermelha cuja finalidade básica é transporte de oxigênio. Funciona também como sistema tampão para regular o pH do sangue.
Existem outras que também possuem capacidade de transportar oxigênio como a mioglobina que da a cor vermelha ao músculo. O músculo de tipo lento é mais vermelho por que é mais rico em mioglobina. A mioglobina é parecida com a hemoglobina, contem os grupos heme que são anéis tetra______ que formam o heme, ligados a molécula de globina.
Normalmente uma molécula completa de hemoglobina tem 4 cadeias heme. Normalmente na hemoglobina de adulto, chamada hemoglobina A, há 4 cadeias dessas, 2 alfa e 2 beta. Radical heme + globina
O radical heme tem um átomo de ferro que se liga de forma frouxa ao oxigênio, ao oxigênio molecular, pois o oxigênio não se ioniza. O oxigênio molecular se liga facilmente e se desliga facilmente. Por isso é extremamente fácil as hemácias soltarem e liberarem o oxigênio preso na hemoglobina, por exemplo nos tecidos onde tem uma pressão parcial menor de oxigênio
As hemácias tem também uma enzima chamada anidrase carbônica. Catalisa a síntese de ácido carbônico. Pega água mais co2 e converte em ácido carbônico (H2CO3) que vai se transformar em um radical bicarbonato. Faz parte do sistema tampão e também facilita o transporte de CO2 através do sangue. 
Um elemento fundamental na hemoglobina é o ferro. Então para que seja sintetizada precisamos de ferro, vindo fundamentalmente da dieta, mas temos um grande armazenamento também em nosso organismo. 
Quando ingerimos o ferro na alimentação, para que seja absorvido no nosso trato digestivo, precisa se ligar a uma proteína chamada apotransferrina (produzida no fígado, secretada
na bile e cai no tubo digestivo, intestino). A apotransferrina + ferro = transferrina (molécula de transporte). 
Transferrina é absorvida pelo intestino delgado, cai na circulação e é a forma como o ferro é transportado através do sangue, até chegar nos locais de depósito, principalmente o fígado. Lá o ferro é transferido para apoferritina que vai se transformar em ferritina (principal forma de depósito)
Ao estudar o metabolismo do ferro no paciente, é necessário a dosagem de transferrina e ferritina. Apesar da ferritina ficar armazenada no fígado, há pequenas quantidades liberadas no sangue e essas guardam uma relação com a quantidade existente no estoque. Quando há um estoque repleto, a quantidade de ferritina no sangue é maior, quando o estoque esta deficiente, a quantidade de ferritina no sangue é menor. 
Então a transferrina indica o ferro sendo transportado no sangue e a ferritina indica o ferro em depósito
Geralmente (ocorre mais em questão de doença), se houver um excesso de ferro, e todos os estoques de ferritina estiverem abarrotados, saturados, esse ferro vai ser armazenado em uma forma insolúvel chamada de hemosiderina.
A hemosiderina pode se depositar em vários tecidos do corpo e causar uma doença chamada hemosiderose. Desde o coração até pulmões, músculos, existe uma doença causada por hemosiderose. Em todos eles podem ocorrer alterações causadas por essa deposição de ferro na forma de hemosiderina.
O eritrograma é o exame que avalia a fisiologia das hemácias, contagem de hemácias, tamanho das células para analisar a quantidade de hemoglobina. Exame básico para o diagnóstico de anemia ou policitemia. 
Hemograma vem com o eritrograma e o leucograma (contagem de leucócitos total e diferencial). Além disso, há a contagem de plaquetas. 
A hemoglobina: sua dosagem é feita em relação ao volume de sangue. O valor normal é algo em torno de 15g/dL de sangue. 
Deficiência de ferro levam a deficiência na síntese de hemoglobina e consequente diminuição da concentração de hemoglobina. Seja uma deficiência de ferro por deficiência alimentar ou por perda sanguínea (mais comum). 
O ferro é absorvido de forma muito lenta pelo tubo digestivo. Se ocorrer uma perda sanguínea por um lugar que não se observa, por exemplo, no tubo digestivo (local mais comum) como uma gastrite onde se perde sangue lentamente e oculto nas fezes. A quantidade de ferro que absorve é muitas vezes inferior a quantidade necessária para que fique repondo seus estoque de hemoglobina. Existe uma depleção da ferritina (é utilizada o máximo possível) e ocorre deficiência na formação de hemoglobina. Então as hemácias não ficam vermelhas, ficam mais esbranquiçadas e microcíticas (diminuem de tamanho) e com o tempo ocorre a diminuição da contagem de hemácias = anemia microcítica e hipocrômica (característica da deficiência de ferro) => pensar em sangramento
A avaliação é feita através de contagens. O HCM é a hemoglobina corpuscular media, concentração absoluta aproximada de hemoglobina em cada hemácia, concentração em relação a massa de células e não em relação ao volume sanguíneo. Portanto há uma diferença entre a contagem de hemoglobina e a concentração de hemoglobina corpuscular média. (dada em picograma). Cada hemácia tem aprox. 30 picogramas de hemoglobina.
Se pego uma amostra do sangue e vejo quanto há de hemoglobina, é a dosagem de hemoglobina (ex: 15g/ dL de sangue). Se pego apenas as hemácias e doso a hemoglobina em relação ao volume total das hemácias = HCM. (Hemoglobina/hematócrito = valor percentual) 
Volume corpuscular médio é o tamanho de cada hemácia, que é dado em fentolitro (10 elevado a – 18). O tamanho normal é cerca de 90 fentolitros. Se eu tenho essa hemácia diminuída = microcitose. 
O diagnóstico de anemia é dado pelo hematócrito, hemoglobina e contagem de hemácias. 
Hemácia microcítica ou hipocrômica é por esse outros valores. O volume corpuscular médio vai dizer se é microcítica e o HCM vai dizer se é hipocrômica. (HCM diminuído = hipocrômica)
As hemácias não precisam apenas de ferro para serem produzidas. É necessário também outros elementos: hormônio eritropoetina, responsável pelo mecanismo de feedback para regularizar a produção de hemácias. A medula óssea está constantemente produzindo hemácias porém há um feedback negativo determinado pela eritropoetina que é produzida nos rins. 90% dela é produzida nos rins e o estimulo é a diminuição da pressão parcial de oxigênio no sangue. Existem sensores que detectam essa diminuição e alertam a necessidade de maior oferta de O2, portanto de mais hemácias. O rim então produz o hormônio que estimula todas as etapas, desde a produção a maturação, na medula óssea. Se há excesso, diminui a produção.
Uma pessoa que mora na Bolívia e tem uma pressão parcial de O2 diminuída, apresenta uma poliglobulia fisiológica = quantidade de hemácias maior. 
Também existe em situações patológicas. Ex: um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica, que apresenta então um quadro de hipoxemia = diminuição de oxigenação no sangue, crônico. O sangue dele vai apresentar poliglobulia. Cardiopatias congênitas cianóticas causam também diminuição da pressão parcial de O2, então causará também a policitemia. 
Doença renal crônica que leva a destruição do rim causa anemia que não responde a ferro, a nada, pois ocorre a anemia por deficiência de eritropoetina. São invariavelmente anêmicos. Às vezes é a primeira manifestação da doença renal. O tratamento então é feito com reposição de eritropoetina.
Há também algumas vitaminas que são extremamente importantes na maturação das hemácias e as duas principais são vitamina b12 e acido fólico. Essenciais na síntese e replicação do DNA. Uma gestante, por exemplo, deve fazer reposição de ácido fólico, pois há uma quantidade enorme de síntese de DNA e hemácias. A deficiência dessas vitaminas causa deficiência na maturação das hemácias. Não se dividem formando hemácias pequenas, ficam grandes = macrocíticas e que não retém tanta hemoglobina causando uma anemia macrocítica.
Para a vitamina b12 ser absorvida precisa de uma molécula chamada fator intrínseco, produzida pelo estômago e esse fator intrínseco tem a função de proteger a vitamina b12. Logo que chega ao estomago, rapidamente se liga ao fator intrínseco, caso contrário é logo destruída pelo suco gástrico. Depois de absorvida é armazenada e utilizada na maturação das hemácias. 
Se ocorrer uma doença de estômago que compromete a formação do fator intrínseco, desenvolve-se anemia. A anemia perniciosa, causada por uma gastrite crônica, pois ocorre o comprometimento da produção do fator intrínseco, portanto deficiência na absorção da vitamina B12. Nesse caso o volume corpuscular médio sofre um aumento = macrocitose. 
Hemograma de paciente anêmico: hemoglobina diminuída, diminuição da contagem de hemácias, e volume corpuscular médio aumentado. A anemia não é causada então por deficiência de ferro e sim de vitamina B12 ou acido fólico. 
Um paciente com insuficiência renal tem deficiência na produção de hemácias, mas não tem deficiência de ferro nem vitamina B12. Normalmente tem anemia normocítica e normocrômica. Diminui a quantidade total de hemácias, hematócrito porém essas continuam com mesmo tamanho e mesma coloração.
Na anemia onde existe hemólise = anemia hemolítica. EX: um paciente com anemia falciforme (causada por uma anormalidade na hemoglobina) esta se torna muito sensível a quedas na concentração de oxigênio. Quando existe uma queda na concentração a hemoglobina se torna cristalizada, deixa de ser uma coisa fluida, fazendo com que a hemácia se rompa em qualquer passagem. Esse tipo de anemia, por hemólise causa o maior aparecimento de hemácias imaturas = reticulócitos. 
Dependendo da intensidade ou rapidez da destruição das hemácias, pode ocorrer até blastos, eritroblastos presentes no sangue circulante. Ou seja, pode existir a liberação de formas até mais imaturas.
RDW = índice de dispersão de anisocitose. No momento em que a medula é muito solicitada numa situação de
anemia hemolítica, por exemplo, ou sangramento em que a medula está sendo muito solicitada, esta começa a liberar formas imaturas. Essas formas imaturas possuem tamanhos diferentes. Não possuem todas o mesmo tamanho como a hemácia madura. Isso gera uma situação chamada de anisocitose. Tamanhos variados, diferentes.
O biomédico faz análise da lâmina e descreve = anisocitose = vários tipos de células com tamanhos diferentes, de acordo com a patologia. 
O RDW é um numero que indica a variabilidade em torno de uma média. Ex: se a media de tamanho normal é 90, o RDW indica o percentual que está fora disso, pra cima e pra baixo. Em geral o RDW é algo em torno de 15, ou seja 15% está oscilando de uma média de tamanho normal. Se o RDW estiver muito elevado = dispersão de anisocitose, ou seja, excesso de células de tamanhos variados criando um índice a mais para informar que a medula está sendo solicitada.
Um eritrograma apresenta vários detalhes que vão fornecer informações, quantidade de hemoglobina a mais ou a menos ou células vermelhas imaturas a mais ou a menos. Será que é deficiência de vitamina b12 ou ácido fólico? Apenas o eritrograma é necessário para que se crie o diagnóstico.