Palpação e inspeção do tórax

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INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DO TÓRAX
 Letícia Rodrigues – Medicina 
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Introdução 
O exame físico do tórax compreende a avaliação das mamas, dos pulmões, do coração e do mediastino, bem como as estruturas componentes da caixa torácica-pele tecido celular subcutâneo, linfonodos, panículo adiposo, musculatura, sistema vascular superficial, ossos e cartilagem. 
Projeção na parede torácica dos pulmões, do coração, fígado, do fundo do estômago e baço
Os principais pontos de referência anatômicos são: as costelas; os espaços intercostais; o ângulo de Louis, que corresponde à linha transversal traçada no nível da junção do manúbrio com o corpo do esterno e que se apresenta como uma leve elevação facilmente reconhecível pelo tato; a 4a vértebra torácica, que se encontra na mesma altura do ângulo esternomanubrial ou ângulo de Louis; a 7a vértebra cervical, também denominada proeminente; as clavículas; a articulação xifoesternal; a incisura supraesternal e o ângulo de Charpy ou infraesternal, representado pela abertura das últimas cartilagens costais no ponto em que se inserem no esterno.
 
A numeração das costelas e dos espaços intercostais é feita de cima para baixo. A 1a costela não é acessível à palpação por estar situada atrás das clavículas. Para o reconhecimento da 2a costela, toma-se como ponto de referência o ângulo de Louis. Após identificá-lo, o examinador desliza os dedos médio e indicador abertos, no sentido de dentro para fora, de modo a deixar entre eles a extremidade anterior do 2o arco costal. A partir de então, torna-se fácil identificar as demais costelas e os respectivos espaços intercostais.
Linhas torácicas 
A primeira linha torácica é traçada verticalmente pelo centro do esterno, linha medioesternal (figA). As linhas próximas às bordas deste osso são as esternais; as que se originam no meio da clavícula são as hemiclaviculares.
Na parede lateral, são traçadas três linhas: linha axilar anterior, linha axilar posterior e linha axilar média. 
Na região posterior, encontra-se a linha medioespinal, e as linhas escapulares. Para traçar estas linhas o paciente deve ficar com os braços pendentes junto ao tórax. 
Regiões Torácicas 
 Região supraclavicular: é a área delimitada pela borda superior da clavícula, pelo prolongamento cervical da linha esternal e pela borda superior do trapézio
Região clavicular: corresponde à área de projeção superficial da clavícula
Região infraclavicular: compreende a área delimitada pela borda inferior da clavícula, pela borda anterior do deltoide, por uma linha horizontal traçada a partir da 3a articulação condroesternal e pela borda do esterno.
Região mamária: seu limite superior corresponde ao limite inferior da região infraclavicular. Os limites laterais são as linhas axilares anteriores e a linha esternal. O limite inferior é demarcado por uma linha horizontal que parte da 6a articulação condroesternal
Região inframamária: é circunscrita pela linha horizontal que passa pela 6a articulação condroesternal, pela reborda costal e pela linha axilar anterior
Região supraesternal: o limite superior são os primeiros anéis da traqueia; o inferior, a fúrcula esternal e os laterais, as bordas internas dos músculos esternocleidomastóideos
Região esternal superior: o limite superior é a fúrcula esternal; o inferior, uma linha transversa que passa pela 3a articulação condroesternal e os laterais são as linhas esternais
Região esternal inferior: compreendida entre a linha transversal que passa pela 3a articulação condroesternal e o apêndice xifoide
Região axilar: limitada pelo côncavo axilar, pelas linhas axilares anterior e posterior e pelo prolongamento da linha horizontal que passa pela 6a articulação condroesternal. (fig.C)
Região infra-axilar: compreende desde o limite inferior da região axilar até a reborda costal, tendo como limites laterais as linhas axilares anterior e posterior. (fig.C). 
Região supraescapular: esta região apresenta forma triangular; cujo limite superior é a borda superior do trapézio; o inferior, a borda superior da omoplata e seu prolongamento até a coluna vertebral; o limite interno é a linha medioespinal
Região supraespinhosa: corresponde à fossa supraespinhosa
Região infraespinhosa: corresponde à fossa infraespinhosa
Região infraescapular: seu limite superior é uma linha horizontal traçada pela ponta inferior da escápula até a linha medioespinal, a qual faz o limite interno. O limite inferior é o próprio limite inferior do tórax. Lateralmente, vai até a linha axilar posterior
Região interescapulovertebral: área compreendida entre a borda interna da escápula e a linha medioespinal.
Inspeção dos pulmões 
O paciente deve sentar-se em uma banqueta, na mesa de exame ou no próprio leito, O examinador fica de pé, movimentando-se ao seu redor. Se o paciente não puder ficar sentado, o exame é feito na posição deitada. 
De início, avalia-se o estado da pele e das estruturas superficiais da parede torácica, ou seja, pele. 
A inspeção divide-se em dinâmica e estática.
Estática: forma do tórax, presença ou não de abaulamentos e depressões.
Dinâmica: Analisam-se o tipo respiratório, o ritmo e a frequência da respiração, a amplitude dos movimentos respiratórios, a presença ou não de tiragem e a expansibilidade dos pulmões. 
Forma do tórax 
A forma do tórax apresenta variações em relação à idade, ao sexo e ao biótipo. No adulto em geral, o diâmetro lateral é maior que o anteroposterior. 
Tórax chato: reduzido diâmetro anteroposterior. Além disso, as escápulas sobressaem claramente no relevo torácico. Não apresenta fundamentos patológicos. 
Tórax em Tonel ou em barril: maior aumento no diâmetro anteroposterior. A causa mais comum é o enfisema pulmonar; no entanto, pode surgir em pessoas idosas. 
Tórax infundibuliforme: Caracteriza-se pela presença mais ou menos acentuada ao nível do terço inferior do esterno, podendo ser congênito ou adquirido.
Tórax cariniforme: Nota-se ao nível do esterno uma saliência em forma de peito de pombo ou de quilha de navio, podendo ser congênito ou adquirido.
Tórax em sino ou piriforme: A porção inferior torna-se alargada como a boca de um sino, lembrando um cone de base inferior.
Tórax cifótico: é decorrente do encurvamento posterior da coluna. 
Tórax escoliótico: torna-se assimétrico em consequência do desvio lateral do segmento torácico da coluna vertebral. (fig.abaixo)
Tórax cifoescoliótico: Decorre da combinação de uma alteração cifólica, com desvio lateral da coluna vertebral; causando grave restrição na expansão torácica, proporcionando insuficiência respiratória. (fig.abaixo).
Tórax Instável traumático: Quando são fraturadas várias costelas, observam-se movimentos torácicos paradoxais, ou seja, na inspiração a área correspondente desloca-se para dentro; na expiração, para fora. 
Abaulamento e depressões 
Os abaulamentos e as depressões podem localizar-se em qualquer região do tórax e indicam alguma lesão que aumentou ou reduziu uma das estruturas da parede ou de órgãos intratorácicos. 
Tipo respiratório 
Para o reconhecimento do tipo respiratório, observa-se atentamente a movimentação do tórax e do abdome, com objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos. 
Em condições normais, observam-se dois tipos de respiração: costal superior e toracoabdominal. 
A respiração costal superior: observa-se o predomínio do músculo esternoclediomastóideo e escaleno, os quais deslocam a parte superior do tórax para cima e para frente. 
Na respiração toracoabdominal: na posição deitada a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e da parte superior do abdome. 
Ritmo respiratório 
É necessário a observação de no mínimo dois minutos, a forma e a amplitude das incursões respiratórias; sendo dado como normal cerca de 16 à 20 incursões por minuto; sendo determinadopela sucessão regular de movimentos respiratórios, de profundidade mais ou menos igual.
Respiração dispneica: Caracteriza-se pela sucessão regular de movimentos respiratórios amplos, não tem a sensação subjetiva de dificuldade para respirar. Surge na insuficiência cardíaca, enfisema pulmonar, bronquite, pneumonias, atelectasia, pneumotórax, derrame pleural e anemias graves. 
Platipneia: é a dificuldade de se respirar em posição ereta, que se alivia em posição deitada. 
Ortopneia: é a dificuldade para respirar mesmo em posição deitada. 
Trepopeia: Paciente sente dificuldade de respirar em decúbito lateral, sendo comum em insuficiência cardíaca congestiva e no derrame pleural. 
Respiração periódica: Paciente apresenta incursões respiratórias que vão se tornando cada mais profundas até atingirem uma amplitude máxima; neste momento, os movimentos começam a diminuir gradativamente, podendo ocorrer apneia. Pode ocorrer em recém-nascidos saudáveis. Em condições patológicas, surge na insuficiência cardíaca grave.
Respiração de Biot: Caracteriza-se fundamentalmente pela ocorrência de períodos de apneia que interrompem a sequência de períodos das incursões respiratórias. Sendo comum em meningite, hematoma extradural, grave comprometimento no encéfalo. 
Respiração de kussmaul: Principal característica deste ritmo respiratório são amplas e rápidas inspirações interrompidas por curtos períodos de apneia após as quais ocorrem expirações profundas e ruidosas, que, por sua vez, são sucedidas por pequenas pausas de apneia. É observada em casos de cetoacidose diabética, insuficiência renal com uremia. 
Respiração suspirosa: No decorrer na respiração surge picos com amplas amplitudes, “suspiros profundos”. 
OBS: A taquipneia significa frequência respiratória acima dos valores normais, enquanto bradipneia é o termo que expressa frequência inferior aos valores normais. 
OBS: Fenômeno de tiragem: normalmente as regiões axilares e infra-axilares, os espaços intercostais apresentam ligeira depressão durante a inspiração. Quando há obstáculo em uma via respiratória, dificultando ou impedindo a penetração do ar, a parte correspondente do pulmão não se expande, provocando uma leve depressão dos espaços intercostais. Tiragem no hemitórax indica oclusão no brônquio principal esquerdo ou direito; já bilateral, há oclusão acima da carina. 
Expansibilidade dos pulmões 
Pode ser avaliado tanto na inspeção quanto na palpação.
Inspeção do pescoço 
Neste local será avaliado os músculos acessórios, sinal precoce de obstrução das vias respiratórias. Sendo assim, deve observar a retração das fossas supraclaviculares e dos espaços intercostais. Prestar atenção nos músculos esternoclediomastóideo e trapézio. 
Palpação dos pulmões 
Investiga-se três parâmetros: estrutura da parede torácica, expansibilidade ou mobilidade e frêmito toracovocal. 
Estrutura da parede torácica 
Inclui a pele, o tecido subcutâneo, músculos, cartilagens e os ossos. 
Expansibilidade ou mobilidade 
Expansibilidade dos ápices: O examinador se posiciona atrás do paciente, pousando ambas as mãos sobre as regiões que correspondem aos ápices pulmonares, de tal moo que os polegares de toquem levemente; os demais dedos, justapostos e semifletidos, exercem leve pressão sobre o tórax. Dessa forma, se pede ao paciente que inspire e expire o mais forte possível, reparando a movimentação dos dedos do examinador. 
Tal exame se repetirá na região inferior, no entanto os dedos devem estar aderidos a parede torácica. Depois repetir na região posterior, nos mesmo pontos, verificando que a movimentação dos dedos sejam iguais. 
A diminuição da expansibilidade deve ser:
Unilateral: localização apical traduz processo infeccioso ou cicatricial do ápice pulmonar; basal ocorre no derrame pleural, nas hepatomegalias e nas esplenomegalias; difusa no pneumotórax, no hidrotórax, na atelectasia, na pleurodinia e no traumatismo torácico
Bilateral: localizado nos ápices indica processo infeccioso ou cicatricial; basal, gravidez, ascite, obesidade grave e derrame pleural bilateral; difusa, enfisema pulmonar, esclerodermia e senilidade (idosos).
Frêmito Toracovocal 
São vibrações durante a respiração, que o examinador sente pelas mãos, sendo um sinal de som. Para se verificar tal fato, o examinador deve pedir ao paciente para pronunciar: “trinta e três”, e toda vibração deve percorrer o tórax, na região do ápice, terço médio e base, sendo mais forte na região direta e na interescapulovertebral direita. No entanto, pode haver diferença em diferentes sexos, pacientes obesos ou com hipertrofia muscular. 
Aumento do frêmito: indica consolidação de um área pulmonar, causado por peneumonias e no infarto do pulmão.
Diminuição do frêmito: ocorre em derrame pleural, no espaçamento da pleura, na atelectasia (colapso total ou parcial do pulmão) por oclusão brônquica, no pneumotórax e no enfisema pulmonar. 
Inspeção e palpação do coração 
A posição do paciente é o decúbito dorsal; o examinador deve ficar em pé ou sentado, do lado direito.
Tanto a inspeção quanto a palpação devem ser realizadas conjuntamente; identificando: pesquisa do abaulamento, análise do choque da ponta, análise dos batimentos ou movimentos visíveis e palpáveis, palpação de bulhas e pesquisa dos frêmitos cardiovasculares. 
Abaulamentos: o examinador deve ficar ao lado direito do paciente, ou a sua frente, com o paciente ainda deitado. O abaulamento pode ser sinal de aneurismas, cardiomegalias, derrame pericárdio e alterações da própria caixa torácica. 
Choque das pontas (local da parede torácica que se pode palpar o pulsar cardíaco): Em pacientes normais, situa-se na linha hemiclavicular esquerdo com o 4ª ou 5ª espaço intercostal. 
O deslocamento do ictus cordis indica dilatação ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como ocorre em estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, cardiopatas, cardiopatias congênitas.
Avalia-se também a extensão do ictus cordis procurando determinar quantas polpas digitais são necessários para cobri-lo. Em condições normais são necessários um ou duas; em casos de hipertrofia é necessária toda palma. 
Intensidade do ictus cordis: Apresenta maior intensidade em pacientes que se submeteram à atividade física, hipertrofia cardíaca. 
Mobilidade: primeiro, marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal. Em seguida, o paciente adota os dois decúbitos laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o local do ictus nessas posições. Em condições normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição.
Inspeção e palpação dos mamilos 
 A superfície das mamas é lisa, sendo visível a rede venosa superficial. O mamilo situa-se no centro da aréola. Ambos são pigmentados. Na aréola encontram-se pequenas elevações que são os tubérculos de Montgomery. Inspeção das mamas: inicia-se com a paciente sentada, com os braços rente ao tórax e a altura do examinador, e o examinador na sua frente.Observando:
 Pele: a cor (se há presença de eritema ou hiperpigmentação), textura (espessamentos cutâneos, proeminência nos poros, aspecto cascas de laranja), padrão vascular (circulação colateral, edemas, ulcerações).
Mamas: Simetria, tamanho e formato, contorno mamário (abaulamentos ou retrações).
 
Mamilos: simetria, tamanho ou formato (protudos, planos ou invertidos), como também se há descamações, fissuras, erupções e ulcerações, mamilos supranumerários, derrame mamilar.
Inspeção dinâmica: A paciente deve colocar as mãos atrás da cabeça, e posteriormente as mãos na cintura e o corpo para frente. Tem a função de avaliar a musculatura peitoral maior, movimentação das mamas, além disso, observar as mesmas estruturas que foram vistos a inspeção estática.
Palpação da mama
A paciente deve estar em decúbito, e o examinador deve descobrir apenas um dos mamilos que vai ser examinado. Iniciando com a polpa em movimento de rotação suave, começando do mamilo até a regiãodo periferia, de modo horário ou anti-horário.
Tecido mamário: avalia a consistência (varia bastante), sensibilidade.
Nódulos: deve ser descrito quanta a localização, respeitando os quadrantes mamários e a distância a partir do mamilo, tamanho (cm), formato (oval, redondo, lobulado ou indiferenciado), Consistência (lisa, irregular, endurecida, amolecida), delimitação (bem ou não), sensibilidade (dolorosa ou não), Mobilidade (livre ou fixo a planos profundos), diferenciar (único ou múltiplo), se há reações linfonodais aderidos ao nódulo.
Palpação mamilar: retraido ou deslocado. 
Descarga papilar: pinçamento do mamilo, sendo feito em duas direções.