Ficha Clinica e Odontograma

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FICHA DE ANAMNESE 
1) Identificação
Nome:
Telefone:
2) Dados de saúde geral: 	febre reumática ( ) sim ( )não
Hepatite ( ) sim ( )não
Diabetes ( ) sim ( )não
Hipertensão arterial sistêmica ( ) sim ( )não
Portador do vírus HIV ( ) sim ( )não
Alteração na coagulação sanguínea ( ) sim ( )não
Reações alérgicas ( ) sim ( )não
Doenças sistêmicas ( ) sim ( )não
Tratamentos médicos anteriores e atuais (anote data e tipo de tratamento)
Internação recente ( ) sim ( )não
Está utilizando alguma medicação ( ) sim ( )não
É fumante _______ Quantidade_______ tempo _________
Bebidas alcoólicas ( ) sim ( )não
Problemas cardíacos: Sim ( ) Não ( )
Problemas renais: Sim ( ) Não ( ); 	Problemas gástricos: Sim ( ) Não ( )
Problemas respiratórios: Sim ( ) Não ( ); 	Problemas alérgicos: Sim ( ) Não ( )
Problemas articulares ou reumatismo: Sim ( ) Não ( ); Diabetes: Sim ( ) Não ( )
Queixa principal e evolução da doença atual ___________________________________ _________________________________________________________________________
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Questionário de Saúde
Sofre de alguma doença: ( ) Não ( ) Sim - Qual(is) _______________________________
Está em tratamento médico atualmente? ( ) Sim ( ) Não
Gravidez: Sim ( ) Não ( )
Está fazendo uso de alguma medicação? ( ) Não ( ) Sim - Qual(is) _________________
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Nome do médico assistente/telefone: __________________________________________
Teve alergia? ( ) Não ( ) Sim - Qual(is) ________________________________________
Já foi operado? ( ) Não ( ) Sim - Qual(is) ______________________________________
Teve problemas com a cicatrização? Sim ( ) Não ( )
Teve problemas com a anestesia? Sim ( ) Não ( )
Teve problemas de hemorragia? Sim ( ) Não ( )
Hábitos: _________________________________________________________________
Antecedentes familiares: ___________________________________________________
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Inspeção da boca e da face
Língua____________ Mucosa____________ Palato_____________
Lábios_____________ Gengivas__________ nariz______________
Face______________ Gânglios___________ Glândulas salivares____________
Alteração de Oclusão: ( ) sim ( )não Tipo__________________
Prótese: ( )sim ( )não Tipo________________
Outras observações importantes: ____________________________________________
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Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras.
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Local, Data 				Assinatura do Paciente ou seu Responsável Legal
ODONTOGRAMA
Observações______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Legenda
Dente ausente A	Dente com extração indicada \		Dente perdido/extraído X
Dente com necessidade de tratamento endodôntico E	Dente cariado O	Dente restaurado O