Anamnese MO adulto

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Anamnese de motricidade orofacial adulto 
1) Identificação: 
 
Nome: __________________________________________________________________ 
Data da anamnese:___________________________ 
Idade: ___________________________ 
2) Encaminhado por: 
( ) Orto ( ) ORL ( ) Alergista 
( ) Outros Especificar:_________________________________________________ 
( ) Demanda espontânea 
 
3) Queixa e histórico da queixa: 
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4) Aspectos de saúde: 
Geral: 
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Presença de dificuldades motoras: ( ) sim ( ) não 
Especificar: _______________________________________________________________ 
Aspectos posturais: _________________________________________________________ 
Lateralidade: ( ) destro ( ) sinistr 
Dores em regiões cervicais ( ) sim ( ) não 
Intervenção cirúrgica: ( ) sim ( ) não 
Especificar: ________________________________________________________________ 
Aspectos emocionais: ________________________________________________________ 
Dificuldade de relacionamento ( ) sim ( ) não 
Acompanhamentos médicos atuais ( ) sim ( ) não 
Especificar:________________________________________________________________ 
Uso de medicamentos ( ) sim ( ) não 
Especificar: ________________________________________________________________ 
5) Hábitos nocivos orais 
( ) onicofagia ( ) apertamento dentário 
( ) bruxismo ( ) briquismo 
( ) mordiscar objetos ( ) uso freqüente de chicletes 
( ) mordiscar lábios ( ) mordiscar bochechas 
( ) apoio manual sobre a mandíbula à noite 
( ) apoio manual sobre a mandíbula durante o dia 
( ) umidificação dos lábios com a língua 
*Perguntar qual a frequência e intensidade desses hábitos* 
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6) Aspectos específicos dos OFAs: 
Postura habitual: 
Lábios ( ) fechados ( ) entreabertos 
Língua ( ) na papila palatina ( ) assoalho bucal ( ) interposta entre os dentes 
( ) em contato com os incisivos superiores 
Dentes: 
 
Queixa ( ) sim ( ) não 
Especificar: _______________________________________________________________ 
Comparece ao dentista com qual regularidade? ____________________________________ 
Uso de prótese ( ) sim ( ) não 
Tipo ( ) total ( ) parcial 
Há quanto tempo: ___________________________________________________________ 
Já trocou de prótese ( ) sim ( ) não 
Teve alguma dificuldade após a colocação da prótese ( ) sim ( ) não Especificar: 
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Implante Dentário ( ) sim ( ) não 
Em qual dente: ____________________________________________________________ 
ATM 
Queixa ( ) sim ( ) não 
Especificar: _______________________________________________________________ 
Tratamento ortodôntico: 
Início: ______________ Aparelho: ____________________________________________ 
Tempo estimado de uso: _____________________________________________________ 
 
7) Aspectos específicos das FNV: 
Respiração: 
Diurna: 
( ) nasal ( ) oral ( ) mista 
Noturna: 
( ) nasal ( ) oral ( ) mista 
Sono ( ) tranquilo ( ) agitado ( ) fragmentado 
Postura ( ) decúbito lateral ( ) decúbito dorsal ( ) decúbito ventral 
Sialorreia ( ) sim ( ) não 
Ronco ( ) sim ( ) não 
Ressona ( ) sim ( ) não 
Apneia ( ) sim ( ) não 
Ingestão de água durante a noite ( ) sim ( ) não 
Boca seca ao acordar ( ) sim ( ) não 
Mão apoiada sobre o rosto ( ) sim ( ) não 
Dores na face ao acordar ( ) sim ( ) não 
Boca aberta ao dormir ( ) sim ( ) não 
Resfriados constantes ( ) sim ( ) não 
Rinite alérgica ( ) sim ( ) não 
Prurido nasal ( ) sim ( ) não 
Espirros em salva ( ) sim ( ) não 
Coriza ( ) sim ( ) não 
Asma ( ) sim ( ) não 
Bronquite ( ) sim ( ) não 
Amidalite ( ) sim ( ) não 
Adenoidite ( ) sim ( ) não 
Sinusite ( ) sim ( ) não 
 
Possui alguma alergia (realiza tratamento)? 
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Hábito para dormir ( ) sim ( ) não 
Especificar:_______________________________________________________________ 
Mastigação: 
 
Queixa ( ) sim ( ) não 
Especificar: ________________________________________________________________ 
Preferência por algum lado ( ) sim ( ) não 
 Presença de dor ( ) sim ( ) não 
Ritmo ( ) normal ( ) lento ( ) rápido ( ) unilateral ( ) bilateral 
( ) lábios ocluídos ( ) lábios entreabertos 
Mastigação ruidosa ( ) sim ( ) não 
Ingestão de líquidos durante as refeições ( ) sim ( ) não 
Deglutição: 
Queixa ( ) sim ( ) não 
Especificar: ________________________________________________________________ 
Ruído ( ) sim ( ) não 
Engasgos ( ) sim ( ) não 
Articulação: 
Queixa ( ) sim ( ) não 
Especificar: _____________________________________________________________ 
Velocidade de fala ( ) adequada ( ) lenta ( ) rápida 
Intensidade de fala ( ) adequada ( ) baixa ( ) alta 
Voz: 
Queixa ( ) Sim ( ) Não 
Especificar: ____________________________________________________________________ 
Audição: 
Hipoacusia ( ) sim ( ) não 
Otite ( ) sim ( ) não 
Zumbido ( ) sim ( ) não 
Otalgia ( ) sim ( ) não 
Tontura/Vertigem ( ) sim ( ) não 
Avaliação auditiva prévia ( ) sim ( ) não 
Resultado: 
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Fonoaudiólogo responsável