1 Modelo de Mandado de Segurança

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Mandado de Segurança - com pedido de liminar-Saúde/Exames laboratoriais
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR DESEMBARGADOR PLANTONISTA DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ...
LEI No 10.741, DE 1º DE OUTUBRO DE 2003 - IDOSO
[ PEDIDO DE APRECIAÇÃO URGENTE DE MEDIDA LIMINAR]
NOME, brasileira, do lar, pensionista de pescador, viúva, inscrita no CPF sob o nº XXXX e Carteira de Identidade nº XXXXX SSP/AM, residente e domiciliado na Rua Almirante Tamandaré Centro, nXXXX0 –, Bairro, Brilhante; Cidade: XXXXX, CEP. 69.640.000, no Estado do Amazonas, cadastrada no Sistema Único de Saúde (SUS) XXXXXXX, assistida juridicamente por seu procurador infra-assinado, devidamente constituído pelo instrumento procuratório-mandato acostado (doc. 1), ao qual indica o endereço eletrônico e profissional, onde recebe notificações e intimações, nos termos do art. 77, inciso V, CPC/2015 “in fine”, vem perante Vossa Excelência, com o devido acato e respeito de estilo, com fundamento nos artigos 1º, inciso III; art. 5º, inciso LXIX; art. 6º, “caput” e art. 196 e seguintes, todos da Constituição Federal/88; inciso I do artigo 4º; artigos 11; 24 e 25 da Convenção Americana- Decreto 678/92 e § 1º, art. 6, inciso I, alínea d, da Lei Federal nº 8.080 de 19 de setembro de 1990; art. 15, “caput” e § 2º e art. 71 da Lei nº 10.741 de 1º de outubro de 2003 (Estatuto do Idoso), Lei nº 1.060/1950 e artigos 1º e seguintes da Lei nº 12.016, de 07 de agosto de 2009, consoante com art. 287 e art. 319 CPC/2015, impetrar
MANDADO DE SEGURANÇA,
(com pedido de medida liminar)
Contra atos de agentes públicos, figurando como autoridades coatoras a Excelentíssima Senhora Doutora Secretaria de Estado de Saúde Pública do Amazonas (SUSAM), Dra. Mercedes Gomes de Oliveira, que pode ser encontrada na sede funcional –endereço: Av. André Araújo, 701 - Aleixo, Manaus - AM, 69067-375 e ato do DIRETOR-PRESIDENTE da Fundação Hospital Adriano Jorge – FHAJ, Dr. Alexandre Bichara da Cunha, que pode ser encontrado na sede funcional – no endereço: Avenida Carvalho Leal, 1778 - Cachoeirinha CEP: 69065-001 / Manaus-AM, integrante do ESTADO DO AMAZONAS, pessoa jurídica de direito público, conforme fundamentos a seguir expostos:
I – PRELIMINARMENTE
a) DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA
In casu, a IMPETRANTE não possui condições de pagar as custas e despesas do processo sem prejuízo próprio ou de sua família, conforme consta da declaração de hipossuficiência em anexo. Ademais, há previsão no artigo 5º, LXXIV e LXXVII da CFRB/88 e art. 98 e 99, CPC/2015, estabelece normas para a concessão da assistência judiciária aos legalmente necessitados, autorizando a concessão do benefício da gratuidade judiciária frente à mera alegação de necessidade, que goza de presunção – juris tantum – de veracidade, milita em seu favor a presunção de veracidade da declaração de pobreza por ele firmado. 
Desse modo, a IMPETRANTE entende fazer jus à concessão da gratuidade de Justiça. Insta ressaltar que entender de outra forma seria impedir os mais humildes de ter acesso à Justiça, garantia maior dos cidadãos no Estado Democrático de Direito.
Pelo exposto, com base na garantia jurídica que a lei oferece, postula a IMPETRANTE a concessão do benefício da justiça gratuita, em todos os seus termos, a fim que sejam isentos de quaisquer ônus decorrentes do presente feito.
b) DA PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO-MAIORES DE 60 ANOS
É assegurada prioridade na tramitação dos processos e procedimentos e na execução dos atos e diligências judiciais em que figure como parte ou interveniente pessoa com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, em qualquer instância, senão veja o disposto no § 1º, do art. 71 do Estatuto do Idoso:
§ 1o O interessado na obtenção da prioridade a que alude este artigo, fazendo prova de sua idade, requererá o benefício à autoridade judiciária competente para decidir o feito, que determinará as providências a serem cumpridas, anotando-se essa circunstância em local visível nos autos do processo.
A IMPETRANTE encontra-se, tecnicamente, amparada pelo ESTATUTO DO IDOSO, em virtude de possuir 67 anos de idade, eis que desde já requer os benefícios da lei a seu favor.
II – DOS FATOS
A IMPETRANTE é portadora de uma doença denominada neoplasia. Ainda que incerta, sua classificação, é considerado um câncer conforme documentos carreados (docs. 07 ; 08; 09 e 10). (CID 44). 
Esta anomalia, apresenta-se internamente nas paredes/tecidos da garganta (um caroço/bola). Ao ingerir alimentação seja ela, liquida ou sólida ou até mesmo o simples engolir da saliva, a dor é insuportável.
Em recentíssimo, a IMPETRANTE notou que frequentemente, o odor oriundo da garganta, face á esta anomalia clinica, ainda incerta, no sentido mais stricto sensu e semântico da palavra, exala, data máxima vênia (catinga).
Nos pedidos de exames do Dr. Tomas de Freitas Garcia CRM/ AM 4629; médico especialista em oncologia cirurgica, lotado na Fundação Hospital Adriano Jorge, conforme anexo ((docs. 07; 08; 09 e 10). (CID 44). configuram a urgência e emergência. In verbis:
Doc.08
Doc. 09
Ocorre excelência que a pesar de extrema urgência, conforme acima descrito e requerido pelo especialista, anexos, (docs. 07; 08; 09 e 10), entretanto, a IMPETRANTE, ao se dirigir para marcar os ditos exames, foi uma verdadeira peregrinação e calvário.
Nem os funcionários do sistema sabem ao certo onde registrar os pedidos de exames, necessitam auxilio ON LINE, conforme teor da conversa entre os funcionários, realizado 19/04/2017, anexo (doc. 07), quando a IMPETRANTE foi tentar registrar, marcar os ditos exames
Pasmem, Vossa Excelência, existe um sistema de marcação de consultas ao qual os funcionários da rede de saúde, o chamam de REGULAÇÃO, sistema complexo-unificado, anexo (doc. 14)
Uma parte dos exames foi inserida na dita REGULAÇÃO (de consultas) pela senhora Lilian, da policlínica João dos Santos Braga, em 19/04/2017.
A outra parte dos exames foi inserida na dita REGULAÇÃO (de consultas) na fundação Adriano Jorge, em 20/04/2017.
Data máxima vênia, Excelência, o sistema de REGULAÇAO é um verdadeiro calvário, ou seja o pedido fica registrado no sistema, porém sem ser de fato marcado o exame. Quando abrir vaga, algum funcionário irá convocar o paciente, ora IMPETRANTE para realiza-lo, que pode levar até dois anos, conforme informação tácita dos funcionários da Fundação Adriano Jorge .
Perguntado pela IMPETRANTE ao funcionário da “Fundação Hospital Adriano Jorge – FHAJ” senhor Adriano Silva (setor de marcação de consultas) e da senhora Lilian, da policlínica João dos Santos Braga, qual o tempo de espera para concretizar de fatos os exames, os funcionários informam que a espera deveria ser em 15 dias, no entanto na prática o tempo de espera é de um ano a dois anos. Sugeriram realizar os exames em laboratório particular. 
Insta ressaltar que os receituários de exames não tem datas inseridas, conforme anexos (doc. 10) justamente para mascarar o sistema e dar estatísticas irreais de toda grandeza.
Os laboratórios não aceitam pedidos de exames laboratoriais cuja data ultrapasse a 30 dias. Possivelmente, convencionaram a não colocar a data, assim quando o paciente é chamado, coloca se a data na hora. O que falseia todas as estatísticas.
A IMPETRANTE reside nos rincões do Brasil, na cidade de Tabatinga, interior do Amazonas, o tempo de viagem de Tabatinga à Manaus são de 04 (quatro) dias no modal “ barco”. Manaus a Tabatinga são 07 (sete) dias no mesmo modal. 
Momentaneamente, foi acolhida na residência de sua filha Sandra, que reside em Manaus, também viúva, para realizar os exames conforme (doc. 11; 12 e 13), anexos.
Em razão disso, a único forma e tratamento capaz de melhorar a qualidade de vida deste paciente é realizar os exames e diagnosticar precisamente a neoplasia maligna, bem como a medicação adequada, de acordo com as solicitações médica que acompanha o tratamento da IMPETRANTE, Dr. Tomas de Freitas Garcia CRM/AM 4629; médico especialista em oncologia cirurgica lotado na Fundação HospitalAdriano Jorge, do Amazonas, ora negada pelos agentes públicos.
De acordo com a prescrição médica em anexo, a IMPETRANTE necessita dos exames e possíveis medicações/cirurgias mencionada para sobreviver COM URGÊNCIA, sob o risco do perecimento de sua vida.
Saliente-se que, a realização dos exames é a única esperança de vida que a impetrante acredita, conforme receituários médicos apresentado pelo médico do SUS (Sistema Único de Saúde) que examinou a impetrante. 
Além disso, os formulários médico em anexo esclarece de forma detalhada as características da doença, e a urgência em se obter o preciso tratamento. 
Estes são os fatos, em que há de se aplicar o direito.
III – DO CABIMENTO
A carta Magna, em seu instituto, constitucional de direitos e garantias fundamentais, provisionou nos termos do art. 5º, inciso , LXIX, consoante § 1o , do art. 1o , da Lei no 12.016/09-LMS . 
IV – DA COMPETÊNCIA
Conforme previsão nos artigo 110 e art. 125 “caput ” da Constituição da República/ 88, consoante com art. 16 CPC/2015, combinado com art. 76 alínea a do Regimento interno do TJ-AM, o mesmo é competente para julgar e processar as demandas que ocorram no estado, no caso em comento se amolda perfeitamente. A demanda ocorre no Estado do Amazonas, na Cidade de Manaus.
V – DA LEGITIMIDADE ATIVA
A IMPETRANTE é legitimado a acionar o poder judiciário encontra-se amparada pelo texto constitucional previsto na Carta Magna/88 ; CPC/2015 e Lei nr 12.016/09 –
art. 5, XXXV “ a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito”; CFRB/88;
art. 5, LXIX “conceder se a mandado de segurança para proteger direito líquido e certo, não amparado por habeas corpus ou habeas data, quando o responsável pela ilegalidade ou abuso de poder for autoridade pública ou agente de pessoa jurídica no exercício de atribuições do Poder Público
art. 17, Para postular em juízo é necessário ter interesse e legitimidade. CPC/2015.
art. 70 . Toda pessoa que se encontre no exercício de seus direitos tem capacidade para estar em juízo.
VI - DAS AUTORIDADES COATORAS
As autoridades coatoras, ora Impetradas são Secretaria de Estado de Saúde Pública do Amazonas (SUSAM), Dra. Mercedes Gomes de Oliveira e DIRETOR-PRESIDENTE da Fundação Hospital Adriano Jorge – FHAJ, Dr. Alexandre Bichara da Cunha, por ser o responsável pelo gerenciamento da fundação, no sentido amplo, bem como gerenciar a marcação de exames laboratoriais e cirurgias. 
Assim, a impetrante necessitando dos exames recorrentes e supervenientes, possível cirurgia e medicamento para realização do tratamento médico imprescindível a sua saúde e não tendo condição financeira para a sua aquisição, requereu-o às autoridades impetradas, obtendo as negativas de fornecimento, de toda ordem, e promessa de uma a dois anos de espera para possível atendimento.
Todavia, cumpre ressaltar que, o único tratamento capaz de melhorar a qualidade de vida da impetrante, é a utilização dos recursos disponíveis na Fundação , exames de laboratórios , cirurgias e medicamentos. 
Ademais, não procede ao argumento das autoridades coatoras negar, tacitamente, os exames requeridos pelo especialista, por não estar credenciado, posto que o direito à saúde é direito constitucional fundamental e deve ser garantido de forma integral e prioritária pelo Poder Público, seja ele a União, Estado ou Município, sendo a impetrante credenciada e cadastrada no Sistema Único de Saúde (SUS) 898.0500.1320.5546 
Demonstrado está que a impetrante tentou obter tais exames junto a fundação competente, não obtendo êxito na sua realização. 
Imperativo se torna o fornecimento dos exames, medicamentos e possível cirurgia para o tratamento adequado da impetrante, não devendo prevalecer a postura do Estado, consistente na negativa ou espera de dois anos para fornecimento dos exames e medicamentos necessário a enferma carente no aspecto legal do termo, sob a alegação de ausência dos recursos estatais gratuita, por estarem em jogo direitos de muito maior relevância, que são os direitos à integridade física e à vida. 
Assim, é dever das Autoridades Coatoras dar o pronto atendimento e fornecer os medicamentos solicitado, em caráter de urgência. 
VII – DA FUNDAMENTAÇÃO JURIDICA
A Constituição Federal em seu art. 5.º, LXIX garante que será concedido mandado de segurança para proteger direito líquido e certo não amparado por habeas corpus ou habeas data, quando o responsável pela ilegalidade ou abuso de poder for autoridade pública ou agente de pessoa jurídica no exercício de atribuições do Poder Público, consoante § 1o , do art. 1o , da Lei no 12.016/09-LMS . 
DO DIREITO LÍQUIDO E CERTO
Quando se diz que o mandado de segurança exige a comprovação de direito líquido e certo, está-se a reclamar que os fatos alegados pela impetrante estejam, desde já, comprovados, devendo a petição inicial vir acompanhada dos documentos indispensáveis a essa comprovação. Daí a exigência de a prova, no mandado de segurança, ser pré-constituída. É o que ocorre no presente caso, em que a impetrante necessitando de medicamentos imprescindíveis ao tratamento médico (conforme demonstra atestado médico em anexo), teve esse direito negado por ato do poder público, razão pela qual postula a tutela jurisdicional. 
Citando Antonio Raphael Silva Salvador Osni de Souza, em “Mandado de Segurança Doutrina e Jurisprudência”, ed. Atlas, p.16: 
“Certeza e Liquidez aludem aos fatos que, previstos nas regras aplicáveis, gerem o direito alegado, ou a alegada a ausência de dever. Há certeza e liquidez quando a instrução probatória, documental, baste para revelar tais fatos”.
O direito líquido e certo da impetrante decorre do artigo 196 e do próprio art. 6º, “caput”, da Constituição Federal, que dispõem claramente sobre o dever do Estado, no que diz respeito aos serviços de saúde pública:
“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
O Sistema Único de Saúde (SUS), financiado com recursos arrecadados por meio de impostos e contribuições sociais pagos pela população é composto por recursos do governo federal, estadual e municipal. Criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas leis nº 8080/90 (Lei Orgânica da Saúde) e nº 8142/90, o SUS tem como finalidade alterar a situação de desigualdade na assistência à saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, especialmente ao hipossuficiente. 
Vale citar, a respeito, as ilustres palavras do Professor José Afonso da Silva, in “Curso de Direito Constitucional Positivo”, Ed. RT, p. 698:
“As ações e serviços de saúde são de relevância pública, por isso ficam inteiramente sujeitas à regulamentação, fiscalização e controle do Poder Público, nos termos da lei, que cabe executá-los diretamente ou por terceiros, pessoas físicas ou jurídicas de direito privado. Se a Constituição atribui ao poder público o controle das ações e serviços de saúde, significa que sobre tais ações e serviços tem ele integral poder de dominação, que é o sentido do termo controle, normalmente quando aparece ao lado da palavra fiscalização. O sistema único de saúde, integrado de uma rede organizada e hierarquizada de ações e serviços de saúde, constituiu o meio pelo qual o Poder Público cumpre seu dever na relação jurídica de saúde que tem no pólo ativo qualquer pessoa e a comunidade, já que o direito à promoção e à proteção da saúde é também um direito coletivo. O sistema único de saúde implica ações e serviços federais, estaduais, distritais (DF) e municipais, regendo-se pelos princípios da descentralização, com direção única em cada esfera de governo, de atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, e da participação da comunidade, que confirma seu caráter de direito social pessoal, de um lado, e de direito social coletivo,de outro” (grifos nossos)
E não se diga que o artigo1966 daConstituição Federall consiste em simples norma programática, sem efetividade. O que existe simplesmente é a previsão de regulamentação futura, a qual deverá respeitar os direitos já consagrados constitucionalmente, merecendo, pois aplicação imediata. 
Assim tem decididos os tribunais, in verbis:
O TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO AMAZONAS 
Câmaras Reunidas
EXTRATO DA MINUTA DO JULGAMENTO
Processo nº 0607281-11.2016.8.04.0001 - Mandado de Segurança
Origem: 2ª Vara da Fazenda Pública Estadual
Impetrante: João de Souza Barros
Advogados: Dr. Anderson Raphael Pereira de Araujo (7359/AM) e Dra. Carolina Albuquerque do Vale (8112/AM)
Impetrados: Secretário de Estado da Saúde do Estado do Amazonas – Susam e Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas – HEMOAM
Procuradora: Dra. Adriana Mírian de Miranda Trindade Barbosa (OAB/AM 5300)
Presidente: Exmo. Sr. Des. Ari Jorge Moutinho da Costa
Relatora: Exma. Sra. Des.ª Carla Maria Santos dos Reis
Procurador de Justiça: Exmo. Sr. Dr. Públio Caio Bessa Cyrino
As Câmaras Reunidas, em sessão Ordinária realizada em 22 de junho de 2016 julgou os presentes autos, tendo decidido "ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Mandado de Segurança nº 0607281-11.2016.8.04.0001, em que são partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores que compõem as Câmaras Reunidas do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Amazonas, por unanimidade de votos e em consonância com o parecer do Graduado Órgão do Ministério Público, em confirmar a liminar deferida e CONCEDER A SEGURANÇA, nos termos do voto que acompanha a presente decisão, dela fazendo parte integrante". Julgado.
Tomaram parte no julgamento os Exmos. Srs. Desdores. Carla Maria Santos dos Reis-Relatora, Wellington José de Araújo, Jorge Manoel Lopes Lins, Lafayette Carneiro Vieira Júnior, Nélia Caminha Jorge, João de Jesus Abdala Simões, Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura, Domingos Jorge Chalub Pereira, Paulo Cesar Caminha e Lima, João Mauro.
Em igual sentido é a jurisprudência do SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL:
MANDADO DE SEGURANÇA - ADEQUAÇÃO - INCISO LXIX, DO ARTIGO 5º, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. Uma vez assentado no acórdão proferido o concurso da primeira condição da ação mandamental - direito líquido e certo - descabe concluir pela transgressão ao inciso LXIX do artigo 5º da Constituição Federal. SAÚDE - AQUISIÇÃO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS - DOENÇA RARA. Incumbe ao Estado (gênero) proporcionar meios visando a alcançar a saúde, especialmente quando envolvida criança e adolescente. O Sistema Único de Saúde torna a responsabilidade linear alcançando a União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios. STF, RE 195192 / RS, RECURSO EXTRAORDINÁRIO, Relator (a): Min. MARCO AURÉLIO
“O direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituiçãoda República (art. 196). Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular – e implementar – políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, inclusive àqueles portadores do vírus HIV, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar. O direito à saúde – além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas – representa conseqüência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional. A interpretação da norma programática não pode transformá-la em promessa constitucional inconseqüente. O caráter programático da regra inscrita no art. 196 da Carta Política – que tem por destinatários todos os entes políticos que compõem, no plano institucional, a organização federativa do Estado brasileiro – não pode converter-se em promessa constitucional inconseqüente, sob pena de o Poder Público, fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade, substituir, de maneira ilegítima, o cumprimento de seu impostergável dever, por um gesto irresponsável de infidelidade governamental ao que determina a própria Lei Fundamental do Estado. (...) O reconhecimento judicial da validade jurídica de programas de distribuição gratuita de medicamentos a pessoas carentes, inclusive àquelas portadoras do vírus HIV/AIDS, dá efetividade a preceitos fundamentais da Constituição da República (arts. 5º, caput, e 196) e representa, na concreção do seu alcance, um gesto reverente e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas que nada têm e nada possuem, a não ser a consciência de sua própria humanidade e de sua essencial dignidade. Precedentes do STF.” (RE 271.286-AgR, Rel. Min. Celso Mello, julgamento em 12-9-00, DJ de 21-11-00). No mesmo sentido: RE 393.175-AgR, Rel. Min. Celso de Mello, julgamento em 12-12-06, DJ de 2-2-07.”
O direito à saúde é direito social fundamental, previsto no art. 6º, da Constituição Federal que integra o próprio direito à vida (art. 5º, CF). Neste sentido, saúde e vida são direitos indissociáveis e indivisíveis, de modo que a ausência de um implica à não garantia do outro. 
Portanto, é direito líquido e certo daquele que não tem recursos financeiros de obter junto aos órgãos públicos medicamentos e aparelhos para se garantir à existência digna, respeitando-se assim, o valor supremo da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inciso III, CF). Este valor-fonte orienta todo ordenamento jurídico, servindo de base fundamental para a interpretação sistemática da Constituição. É por meio desta interpretação que chegamos a conclusão de que o direito à vida, deve ser reconhecido não somente como uma garantia do indivíduo de ter seu ciclo vital preservado pelo Estado, mas também, o direito à existência digna, com a efetivação de todos os direitos sociais, principalmente aqueles que integram o mínimo existencial (saúde, educação e moradia). Sendo assim, estes direitos devem ser tratados como prioridades pelo Estado.
DA LIMINAR
Presentes os requisitos legais, preconizados na Lei 12.016/09, requer seja expedida, liminarmente e “inaudita altera parte”, a ordem para que as Autoridades Coatoras coloquem à disposição do impetrado os medicamentos, necessitados conforme prescrição medida da própria FUNDAÇÃO ADRIANO JORGE-
Verifica-se presente o “fumus boni iuris” ante a incontestável necessidade de se ter os exames, medicamentos e possível cirurgia para a realização do tratamento adequado, fato este comprovado pela receita e relatório médico anexados, bem como as injustas recusas das autoridades impetradas. Além disso, há provas pré-constituída em anexo de que os exames laboratoriais são de urgência e necessário sendo o único meio indicado neste tratamento, a ser aplicado.
Já o “periculum in mora”, se verifica em razão do sério agravamento do estado de saúde da impetrante, em prejuízo de sua qualidade de vida. O fornecimento dos exames e tratamento imediato da NEOPLASIA MALIGNA e medicamentos é indispensável e urgente para a vida da paciente, pois a doença lhe trará sérios prejuízos sociais e psicológicos, além do risco de morte permanente. 
Patente, pois, que na hipótese de denegação da liminar, o que se admite somente para fins de argumentação, a medida resultará ineficaz, com grave risco à vida do impetrante. A Impetrante reside em Tabatinga a espera para realizar exames cirurgias de um a dois anos, idas e vindas aos Rincões deste pais, poderá lhe causar a morte 
VIII – DOS PEDIDOS E REQUERIMENTOS FINAIS:
Diante de todo o exposto, serve a presente para requerer a intervenção e prestação da tutela jurisdicional estatal , para que digne-se Vossa Excelência de:
a) seja deferida a medida liminar pleiteada, assegurando o fornecimentodos exames laboratoriais requerido pela autoridade médica, Dr. Tomas de Freitas Garcia CRM/ AM 4629; médico especialista em oncologia cirurgica, lotado na Fundação Hospital Adriano Jorge; requer ainda os possíveis exames supervenientes, medicamentos e cirurgia caso necessite, ora requeridos;
b) a concessão do benefício da justiça gratuita, nos termos da Lei 1060/50, por se tratar o impetrante de pessoa pobre na acepção legal do termo, conforme declaração anexa;
c) a notificação dos impetrados por meio de oficial de justiça em razão da urgência para prestar as devidas informações, no prazo legal, facultando-se ao Sr. Oficial de Justiça os benefícios do art. 212, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil, bem como a notificação do órgão de representação judicial do Estado de Amazonas, nos termos do art. 7º, incisos I e II da Lei 12.016/09;
d) a concessão da ordem para as autoridades impetradas providenciem os medicamentos, conforme recomendado nas prescrições médicas;
e) requer seja intimado o representante do Ministério Público a intervir neste feito conforme art. 12, LMS, 
Dá-se à causa o valor de R$ 100,00 (cem reais), para meros fins de alçada, nos termos do art. 291 do CPC .
Nesses termos, 
pede deferimento.
Data, local.
ADVOGADO
OAB/...