PAPM IV

Prévia do material em texto

PAPMIV – abdome Nélio 
Divisão do abdome 
Hipocôndrio direito fica na caixa torácica inferior, onde está o fígado. Hipocôndrio esquerdo é onde esta a câmara de ar do estomago, onde existe o espaço do trauma. Divisão feita através da linha hemiclavicular. Tubérculos ilíacos que fica uns 5 cm acima da espinha ilíaca anterossuperior(limite). Essa linha se faz tangente com o rebordo costal direito e esquerdo.
Erro: colocar “fígado palpável no hipocôndrio direito”, tem que ser “fígado palpável no rebordo costal direito ou flanco ou região epigástrica”.
Inspeção 
Paciente deitado, pode ser com um travesseiro, com os braços distendidos ao longo do corpo, pedir para ele respirar um pouco com a boca entre aberta (principalmente durante a palpação), abdome desnudo desde a parte do epigastrio ate a região do púbis. 
Ver se o abdômen é: 
- normal (atípico): plano, achatado anteroposteriormente, e há uma leve depressão na região epigástrica e na região mesogastrica e hipogástrica ele é levemente convexa.
-distendido: 6F=fat(gordura), fluid(ascite), flates(meteorismo), fetus(gravidez), feces(obstrução intestinal, fecaloma fezes impedindo a passagem), fatal growth(tumor crescendo). Pode ser :simétrico ->Globoso: distendido tipo esferoidal, deve-se ascite ou meteorismo Batráquio: surge por evolucão do abdômen globoso, são pessoas debilitadas, desnutridas, que estão com a doença há muito tempo. Então a musculatura fica flácida e não consegue manter a forma esferoidal, ela acaba ficando achatada no centro e distendida lateralmente, como se fosse o abdome de uma rã mesmo Obeso: já tem uma infiltração abdominal, não só da parede que leva a essa distensão. Tem uma cicatriz umbilical bem profunda porque ela esta ligada profundamente ao peritônio parietal.Assimétrico ->tumor de um lado só, benigno ou maligno
-retraído: pode haver uma certa pressão localizada no estomago, pode ser por não estar na região correta, dando um certo vazio. Pode ser também por uma cirurgia previa ampla do abdômen. Abdômen difusamente retraído pode ocorrer em pessoas muito magras que não tem quase tecido adiposo. Quando muito intensa essa depressão é chamado de abdômen escafoide, ocorre em pessoas bem desnutridas que tem por exemplo um câncer, tuberculose. 
Movimentos respiratórios: 
Normal= respiração toracoabdominal ou costoabdominal
 Respiração costal, não havendo quase abdominal, ocorre quando existe uma peritonite mas pode ser também por problema mecânico
Pulsações localizadas: epigástrio/ mesograstrio
Normalmente esse batimento é da aorta, mas pode ser também: aneurisma da aorta, aumento de VD, fígado pulsátil (insuficiência tricúspide)
Contrações peristálticas: pode ser normal e fisiológica em pacientes magros ou com a pele muito clara, consegue-se observar as contrações peristálticas. 
-Quando ela é anormal, o paciente tem uma semi obstrução crônica ou uma obstrução. Nesse caso, desenvolvem-se no intestino, nos órgãos ocos, uma zona que vai com o tempo diminuindo a luz. Então a musculatura vai fazendo mais forca contrátil ate que chega um momento que as pessoas começam a sentir cólica. Nos locais das contrações peristálticas existe um local ali antes da obstrução, existe a presença de um meteorismo localizado, pode ter também um borburigmos. 
Pode ser por doença de Crohn ou tumores.
-Se houver obstrução no antro pode ser por câncer, ele vai crescendo ate que obstrui. E na região do piloro, em geral, por um ulcera crônica. Nesse caso as contrações não são muito ativas, o paciente pode sertir uma dor as vezes porque há uma leve ondulação. Tem que observar a direção das contrações peristalticas. Observa uma distensão na região epigástrica e na região subcostal esquerda. A dor não é muito intensa.
- Intestino Delgado= as contrações peristalticas são mito vigorosas, o paciente sente muita dor e fica inquieto, segurando a barriga, andando. E essas se fazem perto da cicatriz umbilical, ela pode er o seguimento pra baixo, pra cima, pra direita mas sempre nesse local. Um meteorismo localizado vai acontecer também. Os borborigmos são as contrações audíveis sem estetoscópio é muito observado. E dependendo do local que o intestino está obstruído pode ter vômitos precoce ou não. Se for no íleo terminal a obstrução, vai distender tudo antes ai vai ter um vomito tardio. Se for por exemplo no duodeno, vai ter vomito logo.
- Intestino Grosso= havendo obstrução, não vai ser fácil observar a contração peristáltica. O individuo pode ter a cólica abdominal, pode se contorcer, diminui a eliminação de fezes e gases mas as contrações peristalticas não vao ser muito visíveis. No colon transverso as contrações peristalticas vão ser feitas da direita pra esquerda. São contrações fortes que dao cólica, mais do que o estomago mas menos que o delgado(são muito mais vigorosas). Onde pode haver contrações peristalticas mais visíveis é no signomoide porque ele é bem superficial na fossa iliaca esquerda, então pode-se perceber essas contrações de cima pra baixo na fossa ilíaca esquerda. Sempre acompanhado de meteorismo localizado e borburigmo
Alterações na pele
Estrias: gravidez e obesidade= estrias esbranquiçadas, róseas-purpuricas (síndrome de Cushing)
Circulação colateral: dois tipos principais cava-cava e porto-cava. Quando existe alguma dificuldade de passagem do sangue pela veia porta, existe uma circulação colateral que vem da veia porta esquerda ate as veias periumbilicais e epigástrica, então as veias começam a distender nessa região, pra baixo e pra cima. Os casos que se observa mais a hipertensão porta é a cirrose e a ecsodomose (???) mas tem outros tipos também. A veia porta esquerda se comunica com outras veias mais superficiais, ai existindo essa hipertensão porta, essas veias se tornam dilatadas e elas vão procurar entrar na circulação sistêmica, não através da supra-hepatica mas através dessas veias. Se tiver uma disposição ascendente, porta cava superior. Se tiver disposição descendente, porta cava inferior. Em geral a porta cava superior é mais freqüente. Raramente pode ter as duas e se chama de cabeça de medusa. Normamente a veia umbilical se fecha ao nascer, ma sela pode continuar permeável, quando tem a hipertensão porta, ela tornando-se permeável, a circulação se faz da circulação umbilicial, então cria um enovelamento na cicatriz umbilical, e se colocar a Mao ali, percebe-se um frêmito, que é a característica palpatória do sopro, se auscultar (SINDROME DE CRUVEILHIER- BAUMGARTEN). As pessoas de pele bem clara podem ter o desenho venoso visível no abdômen. Alem de ser visível existe um certo relevo das veias que voce observa. Pessoas que emagrecem muito podem ter essas veias bem visíveis e com esse relevo, emagrecimento súbito, na região hipogastrica principalmente, as veias perdem o suporte de gordura e de tecido mesenquimal. 
Equimoses: pode ocorrer em casos graves de hemorragia intra-abdominal, como em uma pancreatite necro-hemorragica, depois de 2 ou 3 dias, já com um pouco de ascite pode aparecer essa coloração azulada. Então são metabolitos do sangue que chegaram ate a cicatriz umbilical, chama-se SINAL DE CULLEN. Ocorre também em metástases hepáticas. Quando essas esquimoses se fazem mais nos flancos, as vezes ate adotando uma coloração mais marrom, esverdiada, chama-se de SINAL DE GREY TURNER, ocorre na pancreatite necro-hemorragica, na gravidez tubária quando já tem 1 mês que não menstrua, sente uma dor, começa a ficar pálida e começa a cair a pressão. É uma gravidez ectópica, que rompeu, deu uma hemorragia e depois de 2 ou 3 dias pode aparecer as equimoses. Quando essa sulfoções hemorrágicas quando estão pequenininhas chamamos de petequias. Púrpura seria as petequias e as equimoses. SINAL DE HALASTEAD seriam as equimoses espalhadas por toda a pele do abdômen. 
Pilificação: em geral temos na mulher uma disposição ginecóide, como um caráter sexual secundário,os pelos de distribuem de forma triangular na região suprapúbica. No homem, disposição andróide, característica mais tipo losango ate a cicatriz umbilical. Quando existe um hipogonadismo, ou uma cirrose, desnutrição as vezes esses pelos adotam uma mesma distribuição, ficam rarefeitos, quase não existem. Quando existe isso no homem, passa a ser uma distribuição ginecóide, em vez da distribuição andróide, bem observado na cirrose. Na cirrose existe um desequilíbrio, mais ação de estrogênio e menos ação de androgênio.
Cicatriz umbilical: a forma dela depende da parte constitucional, familiar e ate de como você corta o cordão umbilical também. Quando ela é muito retraída, chama atenção, ocorre na obesidade. Ela pode ser aplanada também, quase não se observa a profundidade dela. E pode ser abaulada quando existe a presença de uma hérnia umbilical, existe um descontinuidade da parede e qualquer aumento da pressão intrabdominal, por liquido ou por gás, leva a saída de gordura e ate de parte do intestino nessa região. Hiperemia periumbilical só alguns livros citam como sinal de tuberculose peritoneal, quando se classifica a ascite a colocamos como causa em quarto lugar ou quinto. Claro que vamos pensar num paciente que tem febre, sudorese noturna, emagrecimento. O problema se complica pois uma pessoa com cirrose, muito debilitada, pode adquirir uma tuberculose, então seriam as duas coisas, ascite da cirrose e ascite da tuberculose. Obvio que quando a gente punciona, vamos encontrar muitos linfócitos por causa da inflamação, que a gente não encontra na cirrose. Algumas vezes o paciente pode ter essa hiperemia periumbilical mas ela é úmida então chamamos de dermatite periumbilical, quase sempre com inflamação da cicatriz umbilical, as vezes a pessoa nasce com um corpo estranho dentro da cicatriz umbilical. SINAL DE SISTER MARY JOSEPH, sinal importante mas quase sempre tardio em pacientes graves, observou-se que as mulheres com doença grave apresentavam um nódulo na cicatriz umbilical. Inicialmente pensou-se que fossem só tumores genitais que davam, mas depois observou que qualquer tumor dentro do abdômen, seja de vesícula, de intestino, pode as vezes levar a esse sinal, que nada mais é que o comprometimento de um gânglio logo abaixo da cicatriz umbilical que depois infiltra a cicatriz umbilical.
Palpação
Ela é de dois tipos, superficial ou profunda. Sempre que se faz a palpação, não colocamos a Mao em ponta, se tenta palpar com a superfície palmar dos dedos. Na palpação superficial, a tendencia é que se faça uma depressão de no Maximo 1 centimetro, não mais que isso. Primeiro se faz a superficial depois a profunda. A gente avisa o paciente que vai palpar, se tiver em uma época muito frio, a gente esfrega a mão antes de fazer a palpação para esquentar, se não o paciente pode fazer um contração voluntaria e ficar difícil de fazer a palpação. Outra coisa é se o paciente esta sentindo muita dor em uma determinada região, devemos deixar ela por ultimo pra palpar. Não existe uma ordem fixa para fazer a palpação. Em geral faz-se primeiro tentando pegar os órgãos ocos, fossa ilíaca direita, hipogástrio, fossa ilíaca esquerda, depois os flancos e depois a gente faz profundamente tentando palpar umas alças que são muito difíceis. SEMPRE POR ULTIMO A ZONA MAIS DOLOROSA.
Qualquer palpação primeiro você fica a Mao na pele, depois você desliza a sua Mao grudada na pele. Havia um mapa que separava a zona de sensibilidade, e cada uma dessas correspondia a um órgão abdominal. Então tinha uma zona triangular na fossa ilíaca direita que corresponderia ao apêndice. Na fase inicial da apendicite, quando o paciente nem tem muitos sintomas, se você procurasse com uma agulha, ou tampa de caneta ver a sensibilidade, essa zona estaria mais sensível. Isso era importante pois não se tinha tomografia, então qualquer detalhe era bom para fazer o diagnostico. 
Superficial 
O que se procura mais avaliar hoje dia é a tensão, se tem tumoração e a continuidade da parede.
- TENSAO: procura-se avaliar fazendo depressão leve na região do abdome, fossa ilíaca direita, hipogástrio..e comparando uma região com a outra, simetricamente. Tem pessoas que tem uma tensão abdominal menor, parece flácida. O obeso tem uma tensão abdominal maior. O aumento da tensão poderia ser mecânico, algum órgão ou alguma coisa que ocupa espaço dentro do peritoneo. Por exemplo, uma ascite, um meteorismo. Pode ser também que o paciente tenha uma peritonite, quando ela sai do peritoneo visceral e avança no peritoneo parietal desencadeia um reflexo chamado REFLEXO PERITONEO PARIETO MOTOR, a musculatura supra adjacente, ela se contrai, então aumenta a tensão. Inicialmente você pode ter uma apendicite, que há aumento da dor referida e da sensibilidade. Posteriormente, há aumento da tensão naquela região, o processo inflamatório já avançou no peritônio parietal.
- TUMORAÇÃO: quando se faz a palpação superficial pode encontrar. Ai como saber antes de fazer a palpação profunda se a tumoração é da parede ou ela ta dentro da cavidade abdominal? Então se faz as duas manobras: MANOBRA DE BATE ou MANOBRA DE CARNETT. Na manobra de Bate o paciente ta deitado e você pede a ele para elevar as pernas, quando ele faz isso, ele contrai a musculatura do reto abdominal, se existir uma massa na parede do reto abdominal, ela vai permanecer ou vai ficar mais evidente. Existe quando a pessoa tem um disturbio de coagulação, forma uma massa na bainha do reto, o paciente esta tomando anticoagulante. Se aquela tumoração dentro do abdômen, a tumoração impediria que você tivesse acesso a massa. Sumiu a massa: intrabdominal. A massa permaneceu ou tornou-se mais evidente: a massa é da parede. Manobra de Carnett, normalmente se faz quando pó paciente esta fraco, debilitado e não vai conseguir levantar as duas pernas. Você segura o tronco do paciente e pede para ele levantar o ombro. Quando ele faz isso ele também contrai a musculatura abdominal. Servem para que quando você tem uma dor abdominal e antes que você diga que ela é da cavidade, você faz essas manobras, se a dor some quer dizer a contração da musculatura impediu você ter acesso onde ta dolorido, é sinal que a patologia é intrabdominal. 
- CONTINUIDADE: já se sabe onde existe os pontos fracos da parede, por exemplo na região epigástrica, região umbilical, região inguinal. Diástase de reto ocorre em gravidez, ascite que vai e volta, com o tempo os músculos reto abdominais que estão justapostos na linha, eles se afastam, só ficam a aponeurose. Quando há aumento da pressão abdominal, vai levantar, isso abaúla. Não tem nada circular como se fosse de hérnia.
Profunda 
Órgãos e tumores, caracterizar: Toda vez que você palpar uma massa, um órgão você tem que caracterizar, localizar. É na fossa ilíaca direita, é no flanco? Dizer se do tamanho de um limão, mais ou menos 3 cm, por exemplo, se é duro, se é mole, se é consistência cística, se o contorno é regular ou irregular, se é dolorosa ou não, se você consegue movimentar a massa, se é móvel com a palpação e principalmente se ela é móvel com a respiração.
 Alguns órgãos tem um movimento com a respiração, por exemplo, o fígado e baço que estão colados com o diafragma, toda vez que faz uma inspiração, desce o diafragma e desce os órgãos também. Alguns órgãos não movimentam como o pâncreas. Os outros órgãos intrabdominais movimentam muito pouco, como o rim. 
Há algumas variações, tem pessoas por exemplo que tem o apêndice xifóide muito grande, as vezes um abdômen mais doloroso, esse apêndice xifóide se projetando bem pra baixo pode dar a impressão que tem uma massa dura na região epigástrica. A aorta abdominal ela é pulsátil e se localiza um pouco a esquerda da linha media, chegando ate o mesogastro, é uma estrutura normal de palpar. Se você tenta fazer a palpação em garra, a aorta normal ela não dá expansão. Se ela tiver expansão, ai você pensa num aneurisma. Mas não é fidedigno, ai você faz uma ultrassom. O promontório principalmente em mulheres magras, que as vezes tem uma lordosemuito acentuada, que leva a palpação da primeira vértebra sacra na região hipogastrica muito evidente. Fecaloma é uma variação que ocorre em pacientes que ficam restritos ao leite, tomam anti colinérgico, muito comum em pacientes que tem doença de Parkinson, e existe então uma constipação. Então na região do sigmóide e do reto pode-se palpar esse fecaloma. Simula um tumor. Pode também ter um tumor que atrapalha a passagem das fazes e pode fazer um fecaloma antes da zona de estenose. Mas para saber se e fecaloma você pode ver palpando com seu dedo, fazendo ate tipo um sinal de cacifo, e fica a marca. E durante essa palpação, se você tira bruscamente a Mao dos seus dedos, você tem a sensação de como se fosse uma superfície molhada descolando. Sinal de Gersuang . 
Empastamento ou plastrao surge em paciente que já tem um abdome agudo, muita dor por horas ou dias. Então aquele órgão inflamado ele suscita a proteção de alças do mesentério para aquela inflamação não espalhar, formando ate um abscesso. Evolução de uma apendicite a partir do 3 dia, que a inflamação já passou o peritônio visceral já chegou ao peritônio parietal, existe o aumento da tensão naquela fossa ilíaca direita e quando você tenta fazer uma palpação profunda, você encontra uma massa indefinida, um bloco, e aquilo é devido a presença de alças do mesentério bloqueando aquela inflamação.
Ruídos hidroaéreos pesquisa-se também à palpação profunda, o vasculejo ocorre quando existe uma viscera oca que tenha bastante liquido e bastante ar também, esse local ocorre no estomago e no ceco. Ocorre na síndrome de estenose pilórica o paciente que tem uma suspeita de obstrução do colon ascendente. E você faz um movimento brusco, três ou quatro e fica escutando ali do lado com o ouvido. É como se chacoalhasse um pouco de água dentro de uma garrafa de água. Nessa síndrome o paciente come, entre 24 hrs o paciente vomito, junto ele tem a sensação de cólica, distensão abdominal, da pra ver o peristaltismo, vomito tardio. Gargarejo surge quando você faz uma palpação profunda e desliza, e quando você desliza você sente um ruído como se fosse um gargarejar.
Pontos dolorosos e sinais de importância: estão ligados a determinados diagnósticos. O PONTO DE MC BURNEY procura-se avaliar o apêndice, esta localizado numa linha que une a espinha ilíaca anterossuperior a cicatriz umbilical, no encontro com o terço médio com o terço lateral. Qualquer ponto nessa região pode ser de uma apendicite. SINAL DE BLUMBERG é o sinal da dor à descompressão súbita, você vai conversando com o paciente, ai para saber se o peritoneo esta inflamado, você vai fazendo uma palpação gradual e aumentando cada vez mais a força, ai você vai lentamente a compressão, chega ao extremo e sem aviso você solta. Ou seja, aquele peritônio inflamado ele foi La, ai ele volta subitamente, ai paciente sente muita dor. SINAL DE MARKLE as vezes, dentro do pronto socorro, manda ficar na ponta dos pés, soltar o corpo no calcanhar, se tiver inflamação vai sentir dor também. Toda vez que você meche com os órgãos abdominais, se tiver inflamado vai doer. SINAL DE MURPHY ou ponto cistico é ponto da vesícula, como sendo o encontro da face lateral do reto com o rebordo costal direito, onde estaria a vesícula. Mas não é bem assim, primeiro tem que palpar o fígado, supondo que seja palpavel três dedos abaixo do rebordo costal, claro que a vesícula vai descer também. Ocorre quando você toca o ponto, não faz pressão e pede o paciente pra inspirar. Quando inspirou, você não aperto, quando ele expira, o diafragma sobe ai a vesícula também sobe, ai você aperta essa região e mantem a pressão. Pede pra ele inspirar, quando ele faz isso que vai descer o fígado, de repente ele para a inspiração porque esta sentindo dor. Parada inspiratória com dor no ponto de Murphy é presença desse sinal. A dor da apendicite inicialmente não é no local, ela é referida no dermatodo onde ele se originou, na região umbilical ou circumbilical. O paciente começa a sentir meio náuseas, falta de apetite, mas depois que a dor vai localizar na fossa ilíaca direita. Se você esta suspeitando de apendicite, testa o sinal de Murphy e da negativo mas mesmo assim ainda desconfia, você pode pensar que o apêndice esta fora do lugar. Ai você pede pro paciente fazer uma flexão, girar a parte interna da coxa, vai girar as fibras do obturador e o paciente vai sentir dor no local. Ou então no psoas ilíaco, ele fica por baixo do ceco, assim as manifestações intrabdominais não ficam muito evidentes, um dor mais lombar, uma dor mais difusa no abdome mas no ponto de Murphy não tem dor ou muito discreta. Puxa a coxa anteriormente para puxar o psoas ilíaco, ai ele vai sentir dor.
Ausculta 
Ruídos peristálticos (de 5-3/minuto)
Borborigmos- quando escutamos esses ruídos sem o estetoscópio, isso é normal, mas se esta muito exacerbado e tem dor pode ter importância. Mas o mais importante é o caráter, esse não tem muita importancia. 
Sibilantes/metálicos: parece que ta batendo no ferro, ou o ranger de uma dobradiça, pode significar obstrução. Se juntar todos os sinais e sintomas com esses ruídos simbilantes pode ser o diagnostico de uma obstrução
Aumentado: pode se ruma diarréia
Diminuídos: talvez seria o mais importante, toda vez que existe um peritonite, mesmo uma peritonite inicial que pega o peritoneo visceral, o peristaltismo diminui naquela região. O paciente também que tem uma hipopotassemia, as vezes ate o magnésio , como ele é um eletrólito intracelular importante, e esta na musculatura lisa, se faltar esse potássio pode ter uma diminuição muito intensa. Nos pos operatórios abdominais,como você tem uma manipulação das alças, uma conseqüência disso é uma parada no peristaltismo, fica mais ou menos 24 a 48 horas pra volta dos ruídos peristálticos, se não voltar, você pensa que houve um complicação, ou uma deficiência de sutura, uma inflamação que não foi corrigida
Sopros 
Hipertensao arterial na maioria das vezes ela é idiopática, mas você pensa em problema vascular as pessoas tem uma estenose da artéria renal, acima de 60 anos se aparece uma hipertensao que não tinha antes você pensa em arteriosclerose. Vai procurar ouvir a artéria renal pra ver se tem algum sopro
Aorta também, você a palpou, pensa que é aneurisma, você coloca o estetoscópio em cima, presença de um sopro sistólico não tem muita importancia, todo mundo tem mas se houve rum componente diastólico também, fala a favor de um aneurisma. Desde da região umbilical ate a região inguinal você vai procurar se tem sopros.
Ausculta em cima do fígado, se você coloca em cima do hiponcondrio direito a presença de um sopro, você vai pensando num tumor primário ou metastatico , ai você vê a freqüência que é de 20 pra 1 do metastático. Um sopro em cima de uma massa fala a favor de um tumor carcinario. Hepatite alcoólica também, paciente que bebeu muito ta todo ictérico, desorientado com hipercinesia, pulso rápido, se você colocar o estetoscopoio ali também você pode encontrar um sopro da hepatite alcoólica. 
Atrito, ruído rasgante que pode ocorrer entre a inspiração e a expiração quando o fígado sobe.
Na região do hipocondrio direito, pode estar relacionada a tumores e abscessos. E na região do baço, hipocondrio esquerdo pode estar relacionado a abscessos, já os tumores do baço são mais raros. Na mulher que tem muito corrimento, febre, muita dor na fossa ilíaca esquerda você vai pensar numa doença inflamatoria pélvica, pode ter corrimento purulento também. Se você encontrar um atrito na região do hipocôndrio direito, você vai pensar nessa síndrome de Fitz-Hughi-Curtis que ocorre quando a doença inflamatória pélvica evolui pra clamídia ou pra gonococcus.
Batimentos fecais- fazer a ausculta avaliando se tem batimento fecal ou não
Percussão 
Conhecer os locais que têm os ruídos característicos 
Percussão do hipocôndrio direito encontra-se uma macicez por causa do fígado. Espaço de traube, no epigástrio, tem o estomago. O intestino delgado fica localizado mais na região central, não temmuito gás então quase sem timpanismo. O timpanismo que ocorre na região central do abdome é porque o colon transverso esta localizado. O local que tem mais timpanismo mesmo são os flancos onde tem o colón. Se você esta avaliando e encontrando um timpanismo na região hepática você pensa em enfisema pulmonar porque normalmente você consegue definir muito bem quando chega no quinto sexto espaço intercostal o limite do pulmão. Na parte superior do fígado ainda tem um pedacinho de pulmão, quando passa de um som claro atimpanico para um submaciço é o limite do fígado. Síndrome de Chilaidet, você faz a percussão ali ta timpânico mas o paciente não sentiu dor, só um incomodo, o colon está embaixo do fígado, dá uma certa distensão, é mais freqüente em pacientes que tem cirrose porque quando avança a doença, o lobo direito do fígado retrai, ele se afasta da parede ai o colon entra entre o fígado e o rebordo costal dando essa síndrome. Se o paciente tem uma dor muito forte súbita, ele marca até a hora, não consegue mexer mais, fica pálido. Ai verifica-se que ele tinha o abdome em tábua, perfuração da ulcera espalhando acido pela cavidade desenvolveu uma peritonite que não teve um aumento da tensão localizada, foi súbito e em tudo se você tentar auscultar não ausculta nada, some o peristaltismo também. Ai você vai e percute e encontra um timpanismo porque o ar que se soltou se espalha e fica na parte mais alta do abdome que é entre o fígado e o rebordo costal, isso se chama Sinal de Joubert.
Ascite: é raramente detectada quando existe menos de 500ml, quando começa a ter a formação da ascite o abdome fica distendido, parecendo um meteorismo inicial. Você percute ele deitado primeiro, depois pede pra ele ficar em pé, o que era timpânico passou a ser maciço
Se o paciente está deitado, você percute e não tem macicez, ai você pede ele pra virar pra esquerda, ai da uma certa macicez, ai vira pro lado direito, o que era maciço ficou timpânico e a macicez passou pro outro lado (1500 a 2000 ml) significa macicez móvel de decúbito. Quando tem distensão e já tem o circulo de Stoda é que o paciente já tem muito mais de 3000 ml. Vai percurtindo descentemente, quando mudar timpanismo pra macicez você marca, ai você une os pontos formando uma linha côncava que é o circulo de Stoda. A importancia disso é que sgnifica a presença de liquido dentro da cavidade abdominal.
O espaço de Traube fica do lado esquerdo, no rebordo costal esquerdo o limite dele é na linha médio axial. Quando ele começa a crescer e aumenta o tamanho dele, ele já entra dentro do espaço de traube, você vai percutindo ai de repente fica maciço, o baço não é palpável, so quando ele tem uma vez o tamanho dele que a gente vai conseguir palpar. Macicez lateral geralmente é do baço, mas também pode ser grande refeições, ascite, derrame pleural. O fígado quase sempre não fica localizado no hipocôndrio direito, ele avança. Macicez medial, quando for bem grande você pensa no aumento do fígado, o VD que estava ali cima do diafragma entra no espaço de traube, ou então um derrame pericárdico.