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PROPEDÊUTICA PULMONAR 1. Projeção dos Pulmões na parede torácica O ápice dos pulmões ultrapassam mais ou menos 3 a 4 cm a borda superior da clavícula. O volume do ápice direito é ligeiramente menor que o do esquerdo e está mais próximo da traquéia. Pontos de referência no tórax: ângulo de Louis, ângulo de Charpy, a vértebra proeminente e as clavículas. Ângulo de Louis: saliência transversal que se nota na junção do manúbrio com o corpo do esterno, corresponde à articulação da 2ª costela. Ângulo de Charpy: formado pelas 2 rebordas costais e serve para caracterizar o biótipo. Vértebra proeminente: corresponde à 7ª vértebra cervical, marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica. A CONTAGEM DAS COSTELAS E DOS EI FAZ-SE DE CIMA PARA BAIXO, SEGUINDO A LINHA PARAESTERNAL. COMO O ÂNGULO DE LOUIS CORRESPONDE À 2ª COSTELA, LOGO ABAIXO DELE ESTÁ O 2º EI. 2. Linhas e regiões torácicas Linhas Torácicas Verticais: Linha médio-esternal (limita 2 hemitórax – está sobre o esterno) Linha esternal (passa pela borda do esterno dos dois lados) Linha paraesternal (esqüidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular) Linha hemiclavicular (traçada a partir do ponto mediano da clavícula) Linha axilar anterior (está na prega anterior da axila e separa a região anterior do tórax das regiões laterais) Linha axilar média (eqüidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores) Linha axilar posterior (está na prega posterior da axila – separa a região posterior das regiões laterais das axilas) Linha escapular (acompanha a borda medial da escápula) Linha paravertebral (Tangente à borda lateral das vértebras) Linha espondiléia (passa pelas apófises espinhosas das vértebras dorsais) Linhas Torácicas Horizontais: Linhas claviculares superiores (está nas bordas superiores das clavículas e ligam-se pela fúrcula esternal) Linhas claviculares inferiores (está nas bordas inferiores das clavículas) Linhas das terceiras articulações condroesternais ( passam pelas sextas articulações condroesternais dos dois lados) Linha escapular superior (tangencia a borda superior da escápula) Regiões anteriores do tórax: Região supraclavicular esquerda e direita Região clavicular esquerda e direita Região infraclavicular esquerda e direita Região mamária esquerda e direita Região inframamária esquerda e direita Região supra-esternal Região esternal superior Região esternal inferior Regiões posteriores do tórax: Região supra-escapular esquerda e direita Região supra-espinhal esquerda e direita Região infra-espinhal esquerda e direita Região interescapulovertebral Região infra-escápulo esquerda e direita Regiões laterais do tórax: Região axilar esquerda e direita Região infra-axilar esquerda e direita 3. Propedêutica: inspeção, palpação, percussão e ausculta INSPEÇÃO O tórax pode ser observado com o paciente sentado ou deitado. A inspeção estática não depende do movimento respiratório. a) Inspeção da pele: coloração, o grau de hidratação, a presença de lesões elementares sólidas. b) Musculatura c) Parte óssea: simétrica e comparativa as faces anterior, posterior, lateral e todas as regiões axilares. d) Deformidades anatômicas: cifose (na percussão e ausculta o som é mais baixo devido à maior distância em relação ao pulmão), escoliose, tórax de sapateiro, tórax cariniforme, tórax em tonel e) Formato do tórax: é o biótipo (algumas doenças são típicas em alguns biótipos – longilíneos = tuberculose, asma, pneumotórax espontâneo / brevelíneos = síndromes metabólicas, enfisema do tipo mais secretor f) Levantar o braço avaliando a região axilar anterior e posterior Inspeção dinâmica: a) Tipo respiratório: na posição de pé ou sentada, em pessoas sadias predomina a respiração do tipo torácica ou costa. Na posição deitada, em pessoas sadias, a respiração predominante é a do tipo diafragmática. O TIPO RESPIRATÓRIO É IMPORTANTE NO DIAGNÓSTICO DE FADIGA E DA PARALISIA DIAFRAGMÁTICA, COM ALTERNÂNCIA DA RESPIRAÇÃO TORÁCICA E DIAFRAGMÁTICA. b) Ritmo respiratório: regular ou irregular (APNÉIA) c) Expansibilidade: movimento a cada inspiração e expiração – clavícula, ombro, escapula -> ver se é simétrico ou não, a simetria de um hemitórax com o outro. d) Tiragem: estado patológico no qual os EI deprimem-se ligeiramente (só tem que durar 1/3 da inspiração). É mais visível na parte lateral do tórax (última costela e fúrcula esternal) dos indivíduos longilíneos e resulta do aumento da pressão negativa, na cavidade pleural, durante a fase inspiratória. (OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA) PALPAÇÃO a) Dedilhar todo o tórax à procura de dor e alteração de forma (é realizado de forma crânio-caudal) – ENFISEMA CUTÂNEO, HERPES ZOSTER b) Expansibilidade: é realizado de forma crânio-caudal (no hemitórax superior põe 5º dedo na 7ª vértebra - não é para apertar – é para observar se a expansibilidade está simétrica). Usa espaço interescápula, e vai descendo em “J”. Verificar em J também a parte anterior e a parte lateral. c) Temperatura: avaliar com o dorso da mão de modo comparativo, e crânio- caudal. d) Frêmito tóracovocal: corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Pedir para o paciente pronunciar o “trinta e três”. O frêmito tóracovocal é mais acentuado à direita e nas bases. AS AFECÇÕES PLEURAIS SÃO “ANTIPÁTICAS” AO FRÊMITO TÓRACOVOCAL. Os derrames pleurais líquidos ou gasosos, afastam o pulmão da parede, dificultando a transmissão das vibrações até a superfície, com redução ou mesmo abolição do FTV. NAS CONDENSAÇÕES PULMONARES, SE O BRÔNQUIO ESTIVER PERMEÁVEL, O FTV TORNA- SE MAIS NÍTIDO, UMA VEZ QUE A CONSOLIDAÇÃO DO PARÊNQUIMA FACILITA A TRANSMISSÃO DA VOZ. e) Linfonodos: supraclavicular, axilar (mão em forma de garra, no oco axilar, fazendo movimentos circulares) e retropeitoral. OS GÂNGLIOS AXILARES E SUPRACLAVICULARES, QUANDO DUROS E ISOLADOS, SUGEREM MALIGNIDADE. PERCUSSÃO A percussão do tórax se inicia posteriormente e de cima para baixo. As tonalidades de sons obtidos são: a) Som claro-pulmonar: nas áreas de projeção dos pulmões b) Som claro-timpânico: no espaço de Traube c) Som submaciço: na região inferior do esterno d) Som maciço: na região inframamária direita e na região precordial OBS: FAZ-SE A PERCUSSÃO PARA REALIZAÇÃO DE DRENAGEM DE DERRAME. AUSCULTA É o método semiológico básico no exame físico dos pulmões. Consiste em ouvir ruídos que se produzem no aparelho respiratório durante a inspiração e expiração, a articulação de palavras e a tosse. O paciente deve estar com o tórax despido, sem forçar a cabeça e nem dobrar excessivamente o tronco, com uma respiração pausada e profundamente, com a boca entreaberta e sem fazer ruído. A ausculta se inicia na parte posterior do tórax, passando para a parte lateral e depois para a parte anterior. Auscultam-se as regiões de maneira simétrica. SONS NORMAIS: som traqueal (área de projeção da traquéia), respiração brônquica (áreas de projeção dos brônquios principais), murmúrio vesicular (periferia dos pulmões) e respiração broncovesicular (fossa supra-clavicular, infra clavicular, interescápulovertebral direito OBS: o som é um pouco diferente do lado direito e esquerdo devido ao calibre e posição dos brônquios. O brônquio principal direito é mais vertical, mais calibroso e mais curto. Na hora falar: AUSCULTEI UM MURMÚRIO VESICULAR SEM RUÍDOS ADJACENTES. Ausculta da voz (ressonância vocal): não é normal ser nítida é ser incompreensível. CONDENSAÇÃOPULMONAR INFLAMATÓRIA – há aumento da ressonância vocal.
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