TDAH psicotologias

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Introdução 
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é o distúrbio comportamental mais prevalente na infância. Caracteriza-se pela tríade clássica: desatenção, hiperatividade e impulsividade. Estes devem ser mais graves do que o esperado em crianças da idade e nível de desenvolvimento. (1)
A descrição inicial das características deste transtorno foi realizada na segunda metade do século XIX pelo alemão Heinrich Hoffman no livro infantil Struwel Peter. Seguem-se alguns versos: “Pedrinho não aceita conselhos/Vira-se e agita-se/ Sacode-se e ri/ Não pára quieto na cadeira.” 
Em 1902, George Frederic Still, descreveu 20 crianças como sendo incapazes de concentrar-se de maneira satisfatória, hiperativas e comportando-se de forma emocional e agressiva. Na ocasião, postulou etiologias orgânicas e ambientais. (2)
Ao longos dos anos, tal comportamento recebeu diferentes denominações tais como síndrome de lesão cerebral mínima e disfunção cerebral mínima. Tais descrições englobavam um grupo heterogêneo de crianças, algumas com retardo mental e seqüela de encefalite. Strauss, 1947
Em busca de um classificação com maior validade e aplicabilidade, a Classificação Internacional de Doenças (CID 9), em 1965, criou a terminologia Síndrome Hipercinética da Infância. O DSM II aderiu a tal nomenclatura em 1968. Doze anos depois, com a publicação do DSM III, a condição foi renomeada como Transtorno de Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade. Na ocasião, fez-se a distinção conforme os três elementos básicos: desatenção, hiperatividade e impulsividade. Em 1987, com a publicação do DSM III-R, tal distinção foi extinta e cunhou-se o termo Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade. A descrição da síndrome está no capítulo de “Transtorno da infância”, porém o DSM IV já reconhece que, em alguns casos, o transtorno pode persistir na vida adulta. Atualmente, a CID 10 utiliza a nomenclatura Transtornos Hipercinéticos e não faz menção a forma adulta do transtorno. (1, 3)
Epidemiologia
Os estudos epidemiológicos de TDAH em todo o mundo tem demonstrado ampla variação da prevalência, com índices variando de 0,2%a 27%. Tal variação foi encontrada inclusive dentro do mesmo país, como por exemplo, nos EUA no qual a taxa oscilou entre 1,4 a 23,4%. (4) 
A variação encontrada na prevalência do TDAH é conseqüência dos diferentes métodos de pesquisa utilizados: diferentes critérios diagnósticos entre os sistema classificatório (diagnóstico baseado na CID 10 é mais restritivo em relação ao DSM IV-TR), entrevistas semi-estruturadas ou estruturadas, ora aplicados por leigos, ora por médicos psiquiatras, fonte de coleta dos dados (pais e professores são sensíveis a diferentes comportamentos), análise dos dados (diagnóstico feito com relato de um informante/ agregação de relatos de vários informantes: o sintoma pode ser considerado presente se for relatado por um ou outro informante x positivo se for relatado por todos os informantes/ entrevista feita por um médico experiente). (4)
Polanczyk, em um estudo de metanálise que incluiu 101 artigos, dentre 9000 resumos avaliados, publicados entre os anos de 1978 e 2005, encontrou uma prevalência de 5,3% na infância. (5,6) 
O TDAH é mais prevalente em meninos. Em um estudo conduzido pelo National Survey of Children’s Health (NSCH) nos EUA com 102.353 crianças, encontrou-se uma taxa de prevalência de 2,5 meninos para cada menina. (7)
A associação entre TDAH, raça, etnia e condição socioeconômica não é bem definida, apresentando resultados conflitantes. (8)
Com o avançar da idade, os sintomas do TDAH, particularmente aqueles associados à impulsividade e hiperatividade tendem a diminuir. Tal fato implica em prevalência reduzida nos adultos, em relação às crianças. Em uma metanálise publicada em 2006, os autores encontraram uma taxa de persistência de 15% para o diagnóstico de TDAH, atendendo aos critérios do DSM IV-TR. Cerca de 40 a 60% dos pacientes ainda preenchiam alguns critérios diagnósticos, porém não os completava. (8) 
Etiologia
As causas do TDAH são desconhecidas. Existem vários fatores que podem estar associados à sua gênese, como fatores genéticos, ambientais e lesões/disfunções do sistema nervoso central. Entretanto, nenhuma evidencia científica comprova que tais fatores causem o transtorno. (8)
 Fatores genéticos
A maioria dos pacientes com o diagnóstico de TDAH tem história familiar positiva. Pais com TDAH tem a chance aumentada em 50% de ter filhos com TDAH. Além disso, a probabilidade de encontrar o diagnóstico de TDAH entre os pais de crianças portadoras do transtorno é de 25%. (9)
Estudos com gêmeos tem demonstrado uma taxa de herdabilidade do TDAH de 80%. A concordância entre gêmeos monozigóticos é estatisticamente superior do que nos gêmeos dizigóticos. (10)
Fatores neurobiológicos
 
Os fatores neurobiológicas do TDAH não se encontram completamente elucidados, são de natureza complexa e não estão na dependência de um único neurotransmissor. (11)
Em 1970, C. Kornetsky levantou a hipótese da ação da noradrenalina no quadro de hiperatividade. Vinte anos depois, Zametkin, com o advento da medicina nuclear (PET), comparando crianças com TDAH x crianças sem TDAH, demonstrou redução do fluxo sanguíneo cerebral nos lobos pré-frontal e pré-motor em crianças do primeiro grupo. 
Testes neuropsicológicos de crianças portadoras de TDAH apresentam maior prevalência de desempenho prejudicado nas tarefas associadas às funções cognitivas (atenção, percepção, organização e planejamento). Tais funções estão relacionados com o lobo frontal e áreas subcorticais. (12)
Evidências farmacológicas suscitam a teoria dopaminérgica do TDAH, segundo a qual déficits de dopamina no córtex frontal e núcleo estriado seriam responsáveis pelas manifestações dos sintomas. (11) As vias dopaminérgicas mesocortical e nigroestriatal estariam implicadas no TDAH, sendo que uma hipofunção nas áreas corticais seria responsável por déficits cognitivo e das funções executivas. De outra parte, uma hiperfunção dopaminérgica no núcleo estriado resultaria nos sintomas de hiperatividade e impulsividade. (13) A serotonina possui ação inibitória sobre a liberação de dopamina no núcleo estriado. Estudo em cobaias, sem o gene que codifica o transportador de dopamina, demonstraram que agentes serotoninérgicos revertem a intensa hiperatividade nestes animais. (14)
Os circuitos noradrenérgicos fronto-subcorticais são importantes na manutenção do foco e da atenção, e na mediação da disposição, fadiga, motivação e interesse. (13) 
Em resumo, a visão anatomofuncional deve incluir uma circuitaria neural com dois sistemas atencionais: um anterior, que parece ser dopaminérgico e envolve a região pré-frontal e suas conexões subcorticais (responsável pelo controle inibitório e funções executivas, como a memória de trabalho), e outro posterior, primariamente noradrenérgico (responsável pela regulação da atenção seletiva). (11, 15)
Existem relatos de associação entre alguns genes e TDAH, dentre os quais: o gene do transportador da dopamina (DAT 1), os genes dos receptores DRD4/DRD5, o gene que codifica a enzima dopamina-beta-hidroxilase, os genes do receptor 2A de
serotonina (HTR2A) e do transportador de serotonina. (15)
 Lesões do sistema nervoso central
Há descrições de associação entre desordem neuropsiquiátrica autoimune associada ao streptococcus (PANDAS), doença de Lyme e TDAH. (16, 17)
Fatores ambientais
Biederman et al.encontraram uma associação positiva entre algumas adversidades psicossociais (discórdia marital severa, classe social baixa, família muito numerosa, criminalidade dos pais, psicopatologia materna e colocação em lar adotivo) e o TDAH. (18)
Diagnóstico
Quadro Clínico
A tríade sintomatológica clássica do TDAH consiste em desatenção, hiperatividade e impulsividade. É importante salientar que tais sintomas isolados, em um período limitado, podem ser conseqüência de problema com acriança relacionado ao contexto familiar/escolar, ou mesmo ser conseqüência de outro transtorno da infância ou adolescência.(17) Faz-se necessário averiguar se o sintoma presente correlaciona-se com o constructo básico do transtorno, ou seja, déficit de atenção e/ou dificuldade de controle inibitório. (18)
Em meninos, os sintomas de hiperatividade e impulsividade são mais evidentes, comparados ao quadro em meninas, nas quais o sintoma de desatenção predominam. Tal fator justifica o maior encaminhamento de meninos para o tratamento especializado, já que o comportamento destes causam mais incômodo para a família e a escola. (17, 19)
Durante avaliação dos sintomas, deve-se levar em conta o estágio evolutivo da criança. Por exemplo, uma hiperatividade é esperada até a faixa etária de 4 a 5 anos, já que somente nesta idade, completa-se a mielinização do córtex pré-frontal (‘’freio motor’’). (20)
Geralmente, em entrevistas clínicas, as crianças tendem a subestimar o quadro, enquanto os professores superestimam o mesmo. Os pais parecem ser bons informantes para coleta de dados sobre o transtorno. (19)
A sintomatologia do TDAH, particularmente a hiperatividade e a impulsividade, tendem a diminuir na adolescência e na vida adulta. Entretanto, em adultos, o déficit nas funções executivas são mais evidentes, manifestando-se por problemas na estimativa e uso do tempo, no cumprimento de obrigações, além de dificuldades de colocar em prática proposições e acordos realizados no plano teórico. (21)
A desatenção pode ser identificada pelos seguintes sintomas: dificuldade de prestar atenção a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e de trabalho; dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; parecer não escutar quando lhe dirigem a palavra; não seguir instruções e não terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres profissionais; dificuldade em organizar tarefas e atividades; evitar, ou relutar, em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante; perder coisas necessárias para tarefas ou atividades; e ser facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa e apresentar esquecimentos em atividades diárias. A hiperatividade se caracteriza pela presença freqüente das seguintes características: agitar as mãos ou os pés ou se remexer na cadeira; abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado; correr ou escalar em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado; pela dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer; estar freqüentemente “a mil” ou muitas vezes agir como se estivesse “a todo o vapor”; e falar em demasia. Os sintomas de impulsividade são: freqüentemente dar respostas precipitadas antes das perguntas terem sido concluídas; com freqüência ter dificuldade em esperar a sua vez; e freqüentemente interromper ou se meter em assuntos de outros. (1)
O diagnóstico requer a presença dos sintomas de forma persistente, além de estarem associadas a prejuízo em pelo menos duas situações (p.ex. escola e casa). (1)
Durante a entrevista com os genitores, é comum o relato de que enquanto bebê, a criança era ativa no berço, dormia pouco e chorava muito. Tal fato possivelmente tem relação com a maior sensibilidade a estímulos. (1)
Swanson et al (12) elaboraram um esquema de correlação entre os sintomas do TDAH e as áreas cerebrais comprometidas. Vide quadro 2
Quadro 2. Correlação entre sintomas de TDAH e área cerebral envolvida.
	Sintomas
	Rede Neural
	Dificuldade de sustentar atenção
	Lobo frontal direito
	Não termina as tarefas
	Lobo parietal posterior direito
	Evitam tarefas que requerem esforço mental prolongado
	Lócus cerúleo
	Distrai-se com estímulos alheios
	Lobo parietal bilateral
	Parecem não escutar
	Colículos superiores
	Falham em manter atenção a detalhes
	Tálamo
	Responde precipitadamente
	Região cingular anterior
	Interrompe ou intromete em assuntos dos outros
	Região frontal lateral esquerda
	Dificuldade de esperar a vez
	Gânglios basais
Critérios diagnósticos
O diagnóstico do TDAH é essencialmente clínico, baseado em critérios operacionais claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV-TR ou a CID-10. (17, 19) Este último é mais restritivo, exigindo uma quantidade de critérios mínimos nas três esferas de sintomas (desatenção, hiperatividade e impulsividade), ao passo que o DSM-IV-TR exige a quantidade mínima de critérios para o grupo de sintomas de desatenção ou/e de hiperatividade. (8)
 
Critérios diagnósticos de TDAH segundo o DSM IV-TR
----------------------------------------------------------------------------------------------------------A. Ou (1) ou (2)
(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras
b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra
d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)
h) é facilmente distraído por estímulos alheios às tarefas
i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado
c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isso é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)
d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
e) está freqüentemente .a mil. ou muitas vezes age como se estivesse .a todo vapor.
f) freqüentemente fala em demasia
Impulsividade:
g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas
h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez
i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras)
B. Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por exemplo, na escola [ou trabalho] e em casa).
D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou um transtorno da personalidade).
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O DSM-IV-TR subdivide o TDAH em três tipos: a) TDAH com predomínio de sintomas de desatenção; b) TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; c) TDAH combinado. (1)Tanto o DSM IV-TR quanto a CID 10 exigem em seus critérios que parte dos sintomas iniciem-se antes dos 7 anos. No entanto, este critério é derivado apenas de opinião de comitê de experts no TDAH, sem qualquer evidência científica que sustente sua validade clínica. (19)
 
Rohde et al, cita alguma pistas que podem ajudar no diagnóstico diferencial do TDAH:
 A) Normalmente, as crianças com TDAH apresentam uma história de vida desde a idade pré-escolar com a presença de sintomas. 
 B) Freqüência e intensidade dos sintomas: sintomas de desatenção, de hiperatividade ou de impulsividade acontecem mesmo em crianças normais, uma vez ou outra ou até mesmo freqüentemente em intensidade menor. Portanto, para o diagnóstico de TDAH, é fundamental haver pelo menos seis dos sintomas de desatenção e/ou seis dos sintomas de hiperatividade/impulsividade.
 C) Persistência dos sintomas em vários locais e ao longo do tempo: flutuação dos sintomas ou períodos assintomáticos não são característicos de TDAH.
 D) Prejuízo clinicamente significativo na vida da criança. Sintomas de hiperatividade ou de impulsividade sem prejuízo na vida da criança podem traduzir muito mais estilos de funcionamento ou de temperamento do que um transtorno psiquiátrico.
 E) Verificar se o sintoma supostamente presente correlaciona-se com o constructo básico do transtorno, ou seja, déficit de atenção e/ou dificuldade de controle inibitório.
Em relação a avaliações complementares, normalmente se sugere: a) encaminhamento de escalas objetivas para a escola; b) avaliação neurológica; c) testagem psicológica; d) avaliações auditivas e visuais. (19)
Existem questionários que utilizam os referidos critérios da DSM-IV-TR e que são usados para rastreio, avaliação da gravidade e freqüência de sintomas e acompanhamento de tratamento, podendo ser respondidos por pais e/ou professores. Dentre eles, destacam-se o ADHD Rating Scale, o Questionário de Conners e o SNAP-III e IV. (22)
Comorbidades
As crianças desatentas podem apresentar um nível mais alto de isolamento social e retraimento, com níveis mais elevados de ansiedade, depressão e disfunção social, enquanto crianças com predomínio de sintomas de hiperatividade são mais agressivas do que as outras, tendendo a manifestar elevados índices de rejeição pelos colegas e a se tornarem impopulares. (11)
Em estudo feito com adolescentes em escolas brasileiras, Rohde et al. encontraram uma taxa de comorbidade de 47,8% com transtornos disruptivos em adolescentes com diagnóstico de TDAH. (23)
 A taxa de comorbidade também é significativa com depressão (15% a 20%), transtornos de ansiedade (em torno de 25%) e transtornos da aprendizagem (10% a 25%). (19)
Inúmeros estudos tem mostrado alta prevalência de comorbidade entre TDAH e abuso de drogas em adultos. Entretanto, ainda é discutível se TDAH é fator de risco isolado para uso de substâncias, ou se tal risco estaria vinculado ao transtorno de conduta, cuja a comorbidade com TDAH é elevada. (19)
O desempenho acadêmico pode ser afetado pelos sintomas de TDAH e/ou de suas comorbidades. Dentre essas, encontram-se transtornos específicos do aprendizado tais como a dislexia. Em crianças com TDAH, a prevalência de transtornos de aprendizado fica entre 20% e 80%, sendo que as grandes variações ficam por conta de diferenças metodológicas. (24)
Até 50% das crianças com TDAH podem ter um quadro associado de Distúrbio do Desenvolvimento da Coordenação (DDC). Acredita-se que a principal causa do DDC seja uma incapacidade no planejamento e execução de ações motoras - dispraxia do desenvolvimento. Esta é caracterizada por julgamentos inadequados de seqüência, tempo e força e reflete uma alteração cuja localização anatômica ainda não é precisa. (24)
Tratamento
O tratamento do TDAH consiste em intervenções psicofarmacológicas e psicossocias. (19)
Em relação às intervenções psicossocias, deve-se prover esclarecimento/instrução da família a respeito do transtorno. É importante que os familiares conheçam as melhores estratégias para o auxílio de seus filhos na organização e no planejamento das atividades. Por exemplo, essas crianças precisam de um ambiente silencioso, consistente e sem maiores estímulos visuais para estudarem. (19)
No ambiente escolar, as intervenções devem focar na otimização do rendimento do aluno. Os professores devem ser instruídos sobre a necessidade de rotinas diárias consistentes e ambiente escolar previsível para ajudar essas crianças a manterem o controle emocional. Estratégias de ensino ativo que incorporem a atividade física com o processo de aprendizagem são fundamentais. As tarefas propostas não devem ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas passo a passo. Também é importante um número reduzido de alunos na classe. Aluno com TDAH deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, próximo à professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. 
Frequentemente, as crianças com TDAH precisam de reforço de conteúdo em determinadas disciplinas. Isso acontece porque elas já apresentam lacunas no aprendizado no momento do diagnóstico, em função do TDAH. Outras vezes, é necessário um acompanhamento psicopedagógico centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados à organização e ao planejamento do tempo e de atividades. O tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado para melhorar o controle do movimento. (25)
A psicoterapia individual de apoio ou de orientação analítica pode estar indicada para: a) abordagem das comorbidades (principalmente transtornos depressivos e de ansiedade); e b) a abordagem de sintomas que comumente acompanham o TDAH (baixa auto-estima, dificuldade de controle de impulsos e capacidades sociais pobres). (19)
O tratamento psicofarmacológico de primeira escolha para o TDAH consiste no uso de estimulantes, dentre os quais: metlfenidato, cloridrato de dexmetilfenidato, sulfato de dextroanfetamina, sais mistos de anfetamina, magnésio pemolia e lisdexamfetamine dimesylat. A pemolina foi retirada do mercado em 2005 devido ao aumento do risco de insuficiência hepática. No Brasil, temos disponível apenas o metilfenidato e recentemente foi lançado o Vyvanse (lisdexamfetamine dimesylate). 
O metilfenidato é a medicação mais utilizada em todo o mundo para o tratamento do TDAH. Possui meia-vida de 2-2,5h, metabolismo hepático e excreção renal. Melhoras nos sintomas alvo podem ser observadas em 20 minutos, sendo que a concentração máxima é atingida em cerca de 1 a 2 horas. Sua absorção não é prejudicada pelos alimentos. Seu uso pode baixar o limiar convulsivo, causar ou exacerbar tiques e precipitar arritmias/aumento de pressão arterial e freqüência cardíaca. Devido a meia-vida curta, deve ser administrado em 2 a 3 tomadas ao dia. A dose ótima habitual fica em torno de 0,6 a 2,0mg/kg/dia, não devendo ultrapassar a dose de 60mg/dia. (26)
No Brasil, o metilfenidato é comercializado nas seguintes apresentações: Ritalina (comprimidos de 10mg), Ritalina LA (cápsulas de 20, 30 e 40mg) e Concerta (comprimidos ORUS de 18, 27, 36 e 54mg). Estes dois últimos são preparações de liberação prolongada, possibilitando o uso em tomada única diária. 
A lisdexamfetamine é uma pró-droga, que após a ingestão é hidrolizada em d-anfetamina, o princípio ativo. Este psicoestimulante apresenta estreita faixa de variação em relação a farmacocinética/farmacodinâmica interindividual, não sofrendo interferência de absorção relacionada aos alimentos. Além disso, apresenta uma meia vida longa comparada a outros estimulantes, possibilitando assim, tomada única diária. Em um estudo conduzido em adultos, a duração do efeito foi de 14 horas. (27)
Aproximadamente 75% dos pacientes apresentam respostas favoráveis ao uso de estimulantes. (26)
Alguns estudos apontam a eficácia do uso de antidepressivos tricíclico em crianças com TDAH. São indicados nos casos em que não há resposta aos estimulantese na presença de comorbidade com transtornos de tique ou enurese. Além dos tricíclicos, também há alguma evidência de melhora do TDAH com uso de bupropiona. (17)
A atomoxetina, inibidor de recaptação da noradrenalina também é aprovada pelo FDA no tratamento do TDAH. No entanto, não está disponível no Brasil. (26)
Em 1999, uma metanálise publicada sobre o uso da clonidina no TDAH, equiparou a efetividade desta à dos antidepressivos tricíclicos. (28)
Referências bibliográficas
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