TRABALHO DE PATOLOGIA

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CURSO DE FARMÁCIA
CENTRO DE ENSINO SUPERIOR DE FOZ DO IGUAÇU – CESUFOZ
INSTITUTO DE ENSINO SUPERIOR DE FOZ DO IGUAÇU - IESFI
ESCLERÓSE MÚLTIPLA
 Alessandra Zoche[1: Acadêmico (a) do Curso de Farmácia do Centro de Ensino Superior de Foz do Iguaçu.]
 Glaucia Cavalcante Vaz1
Márcia Regina dos Santos Moreira1 
Simone Puchalski1
Thamaíne Assis dos Passos1 
Aline Preve da Silva [2: Mestre em Neurociências, Docente da Disciplina de Fisiopatologia de Graduação em Farmácia do Centro de Ensino Superior de Foz do Iguaçu. ]
RESUMO 
A Esclerose múltipla é uma doença crônica que afeta o sistema nervoso central, principalmente a bainha de mielina, uma proteína essencial no processo do impulso nervoso. A esclerose múltipla é uma das principais causas de incapacidade neurológica em jovens e adultos em diversas regiões do mundo. A evolução da doença é extremamente variável e imprevisível. Identificam-se dois cursos bem distintos: o primeiro se denomina curso remitente/recorrente, mais comum no adulto jovem, onde os sintomas e sinais neurológicos são transitórios, sendo imprevisível o momento e a característica do próximo surto; e o segundo, denominado curso progressivo, no qual os sintomas e sinais neurológicos instalados se intensificam, sem remissão sendo o quadro neurológico mais sistematizado, geralmente com comprometimento motor e manifesta-se mais frequente após os 40 anos. Este trabalho de cunho bibliográfico busca levantar um breve histórico da Esclerose múltipla, além de definir o seu conceito, epidemiologia, fisiopatologia, sinais e sintomas, diagnósticos e o tratamento medicamentoso mais indicado nos casos da doença, visa instigar cada vez mais, a busca sobre a doença que vem se tornando tão comum. A avaliação clínica e evolução da doença se baseiam em escalas de incapacidade, e o tratamento é realizado com imunomoduladores. Contudo, devido às características da doença, há uma exigência de adaptação e compreensão do paciente e de familiares, visto que a patologia geralmente se instala na fase juvenil da vida, onde a base familiar se torna muito importante no processo da doença.
Palavras chave: Esclerose Múltipla; doença desmielizante; Reabilitação; neurologia.
1. INTRODUÇÃO 
"A esclerose múltipla (EM) é uma enfermidade autoimune que afeta o sistema nervoso central, cérebro e medula espinhal por uma falha do sistema imunológico, que confunde células saudáveis com invasoras” (esclarecimento múltiplo, 2017). O corpo as ataca provocando danos ao corroer a bainha de mielina, camada protetora que envolve os nervos. O processo de desmielinização influência diretamente na comunicação entre sistema nervoso e todas as outras áreas do corpo, levando a dificuldades motoras, sensitivas, cerebelares e cognitivas.
A doença se manifesta em surtos, sendo o intervalo entre cada surto variável. Há pacientes que têm surtos espaçados e discretos, enquanto outros podem apresentar surtos mais intensos que podem até trazer prejuízos permanentes.
De acordo com o Ministério da Saúde (2015): 
“O quadro clínico se manifesta, na maior parte das vezes, por surtos ou ataques agudos, podendo entrar em remissão de forma espontânea ou com o uso de corticosteroides (pulsoterapia). Os sintomas mais comuns são neurite óptica, paresia ou parestesia de membros, disfunções da coordenação e equilíbrio, mielites, disfunções esfincterianas e disfunções cognitivo-comportamentais, de forma isolada ou em combinação. Recomenda-se atentar para os sintomas cognitivos como manifestação de surto da doença, que atualmente vem ganhando relevância neste sentido. O tratamento é preconizado apenas para as formas EM-RR e EM-SP, pois não há evidência de benefício para as demais. O tratamento inicial deve ser feito com uma das opções dentre o glatirâmer e as betainterferonas, que são igualmente eficazes no controle das recidivas. A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos”.
2. OBJETIVO GERAL 
Pretende-se reconhecer a importância da esclerose múltipla como doença neurológica que agridem jovens e adultos e assim conhecer as principais características clínicas, percebendo a fisiopatologia dos sintomas e sinais, além de compreender a importância da influência dos diferentes profissionais de saúde na reabilitação desses doentes. 
3. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura, compreendendo artigos científicos e livros pesquisados na biblioteca do Centro de ensino superior de foz do Iguaçu - CESUFOZ, e em sites eletrônicos como Abem, Esclarecimento múltiplo, Esclerose múltipla, Ministério da Saúde. As palavras chave utilizadas foram Esclerose Múltipla, Doença Desmielizante, Reabilitação, Neurologia. A busca para os artigos e sites foram limitados entre os anos de 2012 a 2017, no idioma português.
4. ESCLOROSE MULTIPLA: O QUE É ESSA DOENÇA?
	De acordo com Robbins (apud 2013, p. 832) A esclerose múltipla (EM) é uma “doença desmielinizante autoimune caracterizado por episódios distintos de déficits neurológicos, separados no tempo, atribuíveis a lesões na substância branca separadas no espaço”. É a doença desmielinizante mais comum, tendo prevalência de aproximadamente 1 caso para 1.000 pessoas na maior parte dos EUA e da Europa. A doença pode se tornar clinicamente aparente a qualquer idade, porém, é relativamente raro início na infância ou após os 50 anos. As mulheres são duas vezes mais afetadas do que os homens.
Para a Associação Brasileira de Esclerose Múltipla, ABEM (2017), 
“A esclerose múltipla (EM) pode causar diversos sinais e sintomas, constituindo muitas vezes um grande desafio o seu reconhecimento tanto para a própria pessoa que os está apresentando – por serem brandos e não valorizados, como os quadros de alterações na sensibilidade – quanto para o médico, que deve realizar uma suspeita correta e encaminhamento apropriado”.
5. FORMAS CLÍNICAS
	
A esclerose múltipla (EM) pode apresentar variações em sua apresentação clínica, desde quadros silenciosos por toda a vida (descobertos apenas por estudos de necropsia) até as formas mais severas e sintomáticas. (esclerose múltipla, 2017)
Também o mesmo cita [...] “a forma clinica ‘Surto’ – também denominados de ataque, exacerbação ou recidiva – é a ocorrência, recorrência ou agravamento de sintomas de disfunção neurológica com duração igual ou superior a 24 horas, na ausência de febre, aumento de temperatura do ambiente e/ou infecção”.
Tomando-se em consideração a ocorrência de surtos e progressão,
[...] “a EM pode ser classificada em: recorrente-remitente, primariamente progressiva, secundariamente progressiva, progressiva com surtos, benigna e maligna. A diferenciação entre as várias formas clínicas é importante para uma estimativa do prognóstico e tratamento”. (esclerose múltipla, 2017)
 
5.1 Forma Recorrente-Remitente (EMRR) Ou Surto-Remissão
Esta forma é a predominante entre pacientes com EM, ocorrendo em 70 a 80% dos casos. Caracteriza-se por exacerbações seguidas por um grau variável de melhora do déficit neurológico, podendo ser completa ou evoluir com uma disfunção sintomática residual. Não há progressão dos déficits entre os surtos. Estatísticas iniciais indicam que em 85% dos casos, a forma RR evolui após 10 anos para a forma EM secundariamente progressiva. Entretanto acredita-se que este cenário venha mudando com os tratamentos atuais.
 
5.2 Forma Primariamente Progressiva (EMPP)
Ocorre em 10 a 15% de todos os casos de EM, onde atingem igualmente ambos os sexos e em uma faixa etária mais tardia. O diagnóstico desta forma é mais difícil, pois não há os critérios clássicos de disseminação temporal, sendo necessária uma progressão de 12 meses para seu estabelecimento. Nesta forma,há a progressão desde o início da doença, com velocidade variável ocorrendo períodos de estabilização e discretas melhoras, embora nunca ocorram surtos bem definidos.
 
5.3 Forma Secundariamente Progressiva (EMSP)
Presente em 15 a 20% das formas de EM. Sua caracterização depende de análise retrospectiva, pois a confirmação da progressão mantida após seis meses é preconizada para sua definição. Inicialmente, o curso apresenta-se como a forma EMRR com posterior progressão, com ou sem surtos, discretas remissões e estabilizações. Há uma progressão contínua dos déficits independentemente da presença de surtos.
 
5.4 Forma Progressiva Com Surtos (EMPS)
É a mais rara dentre as formas clínicas, acometendo cerca de 5% ou menos dos pacientes. Apresenta início progressivo com presença posterior de surtos bem definidos e evolução progressiva. O período entre os surtos também cursa com contínua progressão.
6. SINAIS E SINTOMAS
Estas áreas de mielina que sofreram com a inflamação são referidas como “lesões” ou “placas”. Às vezes, o dano é temporário e sem sintomas, mas em outras vezes o dano é mais grave e se torna permanente. Daí a importância de se buscar tratamento o quanto antes.
Na EM o sistema imunológico passa a atacar a cobertura dos nervos, denominada de mielina. É, por esta razão, classificada como uma doença “desmielinizante”. O dano à mielina interfere na comunicação entre o cérebro, a medula espinhal e outras partes do organismo, ocasionando os muitos sintomas que a EM pode causar. (ABEM, 2017)
Diante de alguma condição de saúde precisa estar tentado em pensar que qualquer alteração no organismo esteja relacionada à doença. Sintomas da EM são imprevisíveis e variam de pessoa para pessoa, mas o tipo e a gravidade dos sintomas também serão afetados pelo fato de se estar cansados, com calor, em tratamento de algum processo infeccioso, etc. Bom lembrar que os sintomas podem não estar necessariamente ligados à EM.
“Geralmente os sintomas variam de acordo com a intensidade e a localização das áreas de inflamação no sistema nervoso. Desenvolvem-se ao longo de dias ou mesmo semanas, sendo comuns a ocorrência de alterações da visão, fraqueza ou formigamento nos membros, desequilíbrio, fadiga e queixas cognitivas”. (ABEM, 2017)
A ABEM (2017) lista abaixo os principais sintomas da EM.  
DESEQUILÍBRIO: O processo de nos manter em pé é complexo e envolve quase todas as partes de nosso cérebro. O cerebelo desempenha um papel importante nesta tarefa e se for comprometido na EM o cérebro pode não ser capaz de compensar adequadamente o dano, gerando dificuldade em caminhar, por falta de equilíbrio. Outras estruturas além do cerebelo podem justificar alterações no equilíbrio. O termo médico para a perda de coordenação chama-se ataxia.
ALTERAÇÕES NA BEXIGA E NO INTESTINO: Os problemas da bexiga e / ou intestino são muito comuns ao longo da vida, não somente daqueles com EM. Na EM, as mensagens entre o cérebro e bexiga ou o intestino podem tornar-se diminuídas. Uma interrupção das mensagens entre o cérebro e a bexiga / intestino pode resultar tanto em não se sentir a necessidade de ir ao banheiro, ou sentimentos de extrema urgência ou frequência.
TREMOR: Acredita-se ser o tremor devido principalmente a lesões no cerebelo ou em suas vias, responsáveis também pelo equilíbrio e coordenação. É um movimento involuntário, rítmico, alternado, que em geral acomete os membros superiores, inferiores e a cabeça. Muitas pessoas com EM podem desenvolver tremor, em geral tardiamente, especialmente nos casos com uma resposta parcial ao tratamento. O tremor pode surgir lentamente ou se desenvolver de forma rápida, ocorrendo durante recaída (surto). A EM progressiva pode cursar com tremor que se torna mais acentuado ao longo do tempo. 
ESPASMOS: Espasmos são contrações involuntárias súbitas de um músculo ou um grupo muscular resultante de nervos danificados. A maioria dos espasmos ocorre nas pernas e braços. Os espasmos podem ser dolorosos, necessitando de uma abordagem específica tanto à base de medicamentos quanto não medicamentosa. 
ALTERAÇÕES DA FALA: Podem existir alterações na fala quando ocorrem lesões nas áreas do cérebro que facilitam a expressão da linguagem. Essas dificuldades podem variar desde quase imperceptíveis a muito graves. Em geral ocorrem mais tardiamente no curso da doença, sendo a fala arrastada o problema mais comum. A voz pode tornar-se mais fraca, especialmente no final do dia, nos casos de fadiga, quando você está cansado ou durante períodos de recaída. Outros problemas de fala incluem fraqueza na voz, pausas longas entre as palavras ou sílabas; falta de compreensão do que está sendo dito e uma incapacidade de recordar o vocabulário e gramática, conhecido como disfasia. Quando o entendimento está intacto, mas a pessoa tem dificuldade em articular as palavras, denomina-se de disartria.
ALTERAÇÕES COGNITIVAS: As alterações cognitivas são comuns na EM, mas raramente ocasionam incapacidade permanente. As principais funções cognitivas afetadas são a atenção, memória, velocidade de processamento de informações e a capacidade de perceber a posição de dois ou mais objetos no espaço. Na maior parte das vezes apenas uma das funções cognitivas está acometida e normalmente nem mesmo o paciente a percebe, necessitando de testes específicos para o seu reconhecimento. 
ALTERAÇÕES DA SENSIBILIDADE: São muito frequentes os distúrbios sensoriais de alguma natureza, como dormência, sensação de alfinetadas e ardor. Às vezes estas queixas são brandas, mas em outras vezes elas podem ser muito incômodas. Quando um estímulo que não causa dor é capaz de fazê-lo, como por exemplo, uma sensação de aperto ou faixas no abdome, é chamada de disestesia e sua classificação como sintomas de dor neuropática. Muito comumente uma alteração sensorial em uma das pernas é o principal sintoma da EM. Por ser branda, pode o indivíduo não dar a devida importância e atribuí-la a “estresse”. Como a forma recorrente remitente é a mais comum forma de EM, o sintoma em geral desaparece espontaneamente, perdendo-se a chance de se fazer o diagnóstico precocemente, na ocasião do primeiro surto. 
DOR: Este é outro sintoma relativamente frequente, sendo em geral de moderada intensidade. Pode ocorrer como sintoma da neurite óptica (dor ao movimentar os olhos para os lados), na neuralgia trigeminal (uma dor aguda bem intensa de um lado da face), ou por espasmos ou problemas musculares gerais que conduzem à dor musculoesquelética. É desencadeada por uma irritação das vias sensoriais que levam estímulos para o cérebro e pode ocorrer com mais frequência em pessoas idosas ou naqueles com uma longa história de EM. 
A dor é classificada como dor neuropática quando ela é decorrente do próprio nervo, ou como dor nociceptiva, quando ela é de origem musculoesquelética. Em relação à duração pode ser aguda ou crônica: dor aguda é mais intensa, de curta duração ou intermitente e pode se iniciar e terminar também rapidamente. Já a dor crônica é aquela que dura mais de um mês, possui início gradual, flutua em intensidade e às vezes não desaparece completamente, necessitando avaliação por um especialista em dor. Os tratamentos variam em geral de acordo com sua classificação, existindo abordagens para cada uma delas. 
PROBLEMAS VISUAIS: As queixas visuais podem ocorrer em função da neurite óptica, nistagmo e diplopia (visão dupla). Alguns indivíduos podem apresentar perda temporária da visão, dor com os movimentos dos olhos ou pontos cegos. Todos são causados ​​por danos na bainha de mielina que envolve os nervos do olho e / ou sistema nervoso central. 
FRAQUEZA MUSCULAR: A fraqueza muscular é um sintoma comum na EM. O problema está relacionado à dificuldade do estimulo em transitar ao longo de vias que foram acometidas por lesões inflamatórias, não sendo um problema dos músculos, mas do sistema nervoso. Apesar disso, uma rotina de exercícios físicos é importante, por ajudar na manutenção do tônus ​​muscular.
Fraqueza em ambas as pernas (paraparesia)ou uma das pernas (monoparesia) podem levar a problemas para caminhar e no equilíbrio. A falta do exercício físico pode agravar um quadro de obstipação e ainda a fadiga, por estarem intimamente ligados. 
LHERMITTE: Este sinal recebe o nome do neurologista francês que publicou um artigo sobre essa condição em 1924. Refere-se a uma sensação de choque elétrico, que irradia para as costas e para as pernas quando o pescoço é flexionado. Este é um sinal de lesão do nervo que pode ser vista quando o pescoço está numa posição de flexão e os nervos correspondentes são esticados. A condição está associada com a EM, mas não é considerada como diagnóstico, pois pode ter diversas outras causas, como compressões medulares, trauma medular, deficiência de vitamina B12 dentre outras. Importante que seja sempre avaliado quando da sua ocorrência para se identificar a causa e o neurologista possa tomar as medidas necessárias.
INTOLERÂNCIA AO CALOR: Esta é uma queixa quase universal na EM. Essa intolerância é tão comum em pessoas com EM que no passado foi utilizado o teste do “banho quente” para diagnosticar a doença. A pessoa mergulhava em uma banheira quente e testava-se para ver se os sintomas neurológicos apareciam ou pioravam. O aumento da temperatura tende a promover uma desaceleração da transmissão nervosa. Danos à mielina significam que os impulsos nervosos já estão sob tensão e, portanto, condições de calor podem provocar uma piora dos sintomas. Estes efeitos podem ser causados ​​por uma mudança na temperatura corporal de muito menos do que 1 grau de diferença. 
Pode a visão ficar turva (conhecido como sintoma de Uhthoff), fadiga, tremor e queixas cognitivas. É importante lembrar que, embora o calor e a umidade possam piorar os sintomas da EM, este agravamento é apenas temporária e nenhum dano tecidual real está sendo causado. 
Beber líquidos para evitar a desidratação, de preferência água ou suco de frutas diluído é em geral recomendado. Procurar por um ambiente com ar condicionado ou tomar um banho frio também ajudam. 
FADIGA: Este é outro sintoma comum da EM. Pode ser dividida em dois tipos. Um deles, a fadiga primária, é um efeito direto da doença e é causada em parte pelo dano à mielina no sistema nervoso, promovendo a sensação de esgotamento físico ou mental. Fadiga secundária ocorre quando o organismo tenta compensar alguns sintomas como espasmos, dor ou problemas de bexiga que podem resultar em perda de sono. Alguns medicamentos, estresse e depressão também pode causar fadiga, classificada como secundária neste caso. Para algumas pessoas com EM, é o sintoma que os afeta mais. No entanto, para muitos o cansaço vai e vem e um período de intensa exaustão pode ser seguido por um período com muito mais energia. Algumas pessoas apresentam cansaço súbito e extremo, enquanto outros percebem seus membros pesados. Mesmo a visão e a fala podem piorar, mas temporariamente. Pioras que duram mais de 24h devem ser sempre avaliadas.
A lista completa dos sintomas atribuídos à EM é extensa. Entretanto, ​​existem tratamentos para ajudar a gerenciar quase todos os sintomas. Quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento, menores as chances de que novos sintomas se desenvolvam.
7. TRATAMENTO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA
De acordo com Esclerose Múltipla (2017)
 “O tratamento da esclerose múltipla (EM) sofreu grande evolução nas últimas duas décadas a ponto de, nos dias de hoje, permitir ao especialista passar tranquilidade e esperança para pacientes recém-diagnosticados e mesmo para aqueles com sintomas e diagnóstico há mais tempo.”
Ainda segundo o mesmo: 
“[...] Além de abordagem ampla envolvendo estilo de vida, nutrição, atividade física e aspectos emocionais – que vale para todos – para aqueles com as formas recorrentes da esclerose múltipla estão aprovados para uso medicamentos denominados de imunomoduladores (drogas modificadoras de doença), assim chamados por atuarem no desarranjo existente no sistema imune”. (2017)
Outro grande avanço que merece destaque no tratamento se deu com a descoberta da necessidade de se corrigir adequadamente a deficiência do hormônio vitamina D que, quando em níveis baixos, pode contribuir sobremaneira para o processo inflamatório da EM. As doses empregadas variam de paciente para paciente, almejando-se um nível adequado deste hormônio.
“Os imunomoduladores diminuem a ocorrência dos surtos e muitos indivíduos deixam inclusive de apresentá-los após o início da medicação, sendo alguns destes candidatos a terem seus medicamentos suspensos após cinco ou mais anos de tratamento. Em outros casos, entretanto, o medicamento pode não surtir qualquer efeito, sendo em geral substituído após um período de 6 a 12 meses de uso” (ESCLEROSE MULTIPLA, 2018).
Ainda segundo Esclerose Múltipla (2017) foi listado as drogas modificadoras de doença disponíveis para uso no Brasil:
Interferona beta 1a (Avonex, Rebif)
Interferona beta 1b (Betaferon)
Acetato de glatiramer (Copaxone)
Natalizumabe (Tysabri)
Mitoxantrona (Novantrone)
Fingolimode (Gilenya)
Teriflunomida (Aubagio)*[3: *Fármacos ainda não disponíveis para dispensação na rede pública (SUS).]
Alemtuzumabe (Lemtrada)*[4: *Fármacos ainda não disponíveis para dispensação na rede pública (SUS).]
Drogas modificadoras de doença em vias de liberação para uso no Brasil:
Dimetil fumarato (Tecfidera): Ambos os fármacos interferonas e acetato de glatiramer (Copaxone) são empregados há muitos anos e consideradas bastante seguros. A maioria dos efeitos colaterais que ocorrem se dão em função da própria injeção, incluindo vermelhidão, calor, prurido ou ondulações na pele no local da injeção. Com as interferonas é comum ter sintomas gripais (dores, fadiga, febre e calafrios) após as aplicações, entretanto, estes podem ser evitados com uso de analgésicos e tendem a desaparecer com o passar do tempo, com alguns meses de tratamento.
Gilenya: foi a primeira droga modificadora de doença utilizada por via oral liberada para uso. Antes de tomar este medicamento você vai precisar tomar vacina contra varicela, se você ainda não apresentou varicela. Efeitos colaterais mais comuns incluem dor de cabeça, diarreia, dor nas costas, tosse e alteração da função hepática. Em função do fato do fingolimode (Gilenya) poder causar diminuição da frequência cardíaca na primeira administração, esta é sempre feita sob supervisão médica.
Aubagio: é outro medicamento oral, tomado uma vez por dia. Os efeitos colaterais mais comuns de Aubagio incluem diarreia, alteração da função hepática, náuseas e perda de cabelo. Aubagio possui ainda uma advertência por causa de problemas no fígado e defeitos de nascimento. Os médicos devem fazer periodicamente testes de função hepática em pessoas em uso da medicação. O medicamento não deve ser tomado por mulheres grávidas.
Lemtrada: é um anticorpo monoclonal usado por via intravenosa. A dose recomendada é administrada durante 2 ciclos de tratamento. O primeiro ciclo tem duração de 5 dias consecutivos (dose total de 60 mg) e o segundo 3 dias consecutivos (dose total de 36 mg). O segundo ciclo é administrado apenas após 12 meses do primeiro. Neste intervalo não são administrados medicamentos adicionais e o paciente é monitorado por meio de exames laboratoriais.
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com este trabalho pode-se concluir que são necessárias mais pesquisas para que se tenha uma definição exata da causa da EM, avançar em estudos que busquem a obtenção de procedimentos e diagnósticos precoces, além de estudos que envolvam a melhoria de medicamentos e outras medidas terapêuticas, pois assim, seria possível chegar a projetos de tratamento mais apropriados para melhorar a qualidade de vida destes pacientes. Um erro comum de alguns pacientes é aceitar os sintomas, especialmente os novos, como se não houvesse tratamentos. Deixar de falar com seu médico sobre um novo sintoma é um enorme erro. Que se busque sempre ajuda e esclarecimento.
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Associação Brasileira de Esclerose Múltipla – Abem. www.abem.org.br.Acesso em 19 mar 2018.
Esclarecimento múltiplo. https://www.esclarecimentomultiplo.com.br/. Acesso em 19 mar. 2018
Esclerose múltipla. https://www.esclorosemultipla.com.br/. Acesso em 19 mar. 2018.
Ministério da Saúde. portalms.saude.gov.br/images/pdf/2015/.../PCDT-Esclerose-Multipla-06-05-2015.pdf). Acesso em 19 mar. 2018
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C.: Robbins Patologia Básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.